Чресфистульная эндоскопическая санация желчного пузыря
1)Холецистостомия по Прудкову (формирование губовидного желчного свища), дно желчного пузыря выводится через отдельный разрез (1см) в правом подреберье и фиксируется швами к апоневрозу наружной косой мышцы; стенка желчного пузыря вскрывается и в его полость вводится дренажная трубка. ЛХС по Прудкову является наиболее надежным методом, но выполнить его удается только при:
1) увеличенном желчном пузыре, не ограниченном в подвижности воспалительным инфильтратом;
2) расположение желчного пузыря ниже реберной дуги;
3) толщине передней брюшной стенки не более 4 см.
Поэтому в условиях острого холецистита чаще используется ЛХС баллон-катетером. Оба метода относятся к «контактной» ЛХС, позволяющей использовать сформированный наружный желчный свищ для проведения в «холодном» периоде калькулезного холецистита чресфистульной эндоскопической санации желчного пузыря.
2)Холецистостомия с помощью баллонного катетера-троакара Фаллея или Ингрема. Последние вводятся в полость желчного пузыря через троакар или на стилете по контролем лапароскопа; фиксируют дно желчного пузыря к передней брюшной стенке раздувающимся латексным баллончиком («подвесная» холецистостомия при малоподвижном, глубоко расположенном желчном пузыре).
3)Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (при внутрипеченочном расположении желчного пузыря, спаечном процессе в подпеченочном пространстве).
Показаниями к выбору лапароскопической холецистостомии являются:
ü Сопутствующий острый панкреатит.
ü Недостаточная визуализация органа – «мишени» на УЗИ.
ü В отсроченном периоде планируется радикальная операция
3.Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под сонографическим контролем /ЧЧМХС/ (пункция желчного пузыря производится под УЗ-контролем чрескожно чреспеченочно через его ложе, минуя свободную брюшную полость, что достигается проведением манипуляций при поперечном сканировании вдоль наибольшей его продольной оси).
Имеет ряд преимуществ перед ЛХС:
1. ЧЧМХС не требует наложения пневмоперитонеума.
2. ЧЧМХС менее продолжительна, чем лапароскопическая холецистостомия.
3. Для ЧЧМХС под УЗ контролем не имеет значения наличие перивезикального инфильтрата.
4. УЗ наведение при ЧЧМХС позволяет контролировать дренажный канал на всем его протяжении, что предотвращает конфликт с крупными сосудисто-секреторными структурами печени.
Показаниями к выбору чрезкожной чрезпеченочной микрохолецистостомии под сонографическим наведением являлись:
ü Сопутствующая декомпенсированная сердечно — легочная патология.
ü Достаточно хорошая визуализация органа – «мишени» при УЗИ.
ü Наличие перивезикального инфильтрата.
ü В анамнезе операции на верхнем этаже брюшной полости.
ü В отсроченном периоде планируется радикальная операция.
Доказано, что стихание островоспалительных изменений в желчном пузыре после его декомпрессии наступает: при катаральном холецистите — через 1-2 недели, при флегмонозном холецистите — через 3-4 недели; при очаговой гангрене желчного пузыря — через 5-6 недель.
ЧЭСЖП выполняется в следующей последовательности:
1) бужирование свищевого хода;
2) удаление камней из полости желчного пузыря под контролем эндоскопа;
3) закрытие желчного свища.
Процесс бужирования занимает обычно около 2 недель и складывается из поэтапной смены стомических трубок. После ЛХС по Прудкову бужирование свищевого хода выполняется с помощью трубок, значительно различающихся по диаметру (на 4 номера по шкале Шарьера). Вызываемый при этом некроз слизистой пузыря в дистальной части свищевого хода способствует формированию трубчатого, а не губовидного наружного желчного свища. Свищевой ход бужируется до 1,0 см в диаметре для прохождения в полость желчного пузыря операционного лапароскопа, под контролем которого осуществляется основная часть ЧЭСЖП: дробление, захват и удаление конкрементов. Для предотвращения создания ложного хода замена дренажных трубок при бужировании производится только по проводнику.
Способ удаления конкрементов определяется их размерами. Мелкие камни (до 3 мм) отходят самостоятельно с током желчи по холецистостомической трубке или удаляются под контролем эндоскопа корзинкой Дормиа. Средние камни (до 10 мм) извлекаются, чаще всего, цанговым захватом. Для удаления крупных конкрементов (более 10мм) предварительно выполняется электрогидравлическая литотрипсия (возможно использование аппарата «Урат-1М»). Наиболее ответственным моментом является санация шеечно-проточного отдела желчного пузыря. При безуспешности нескольких попыток удаления мелких камней или осколков указанной локализации, ввиду опасности их вколачивания или прохождения в общий желчный проток, целесообразно придерживаться выжидательной тактики. Обычно через 1-3 недели при функционирующей холецистостоме камни из шеечно-проточного отдела током желчи вымываются в полость желчного пузыря и удаляются при последующей чресфистульной холецистоскопии.
С целью профилактики резидуального холецистолитиаза и выявления органической патологии желчных протоков после завершения санации желчного пузыря показано контрольное обследование, включающее рентгенологическую чресфистульную холецистохолангиографию и эндоскопическую чресфистульную холецистоскопию.
Критериями полноты санации желчного пузыря являются:
1) клинически — желчеотток по холецистостоме не более 250мл в сутки;
2) рентгенологически:
a) отсутствие теней конкрементов в полости желчного пузыря;
b) свободное поступление контрастного вещества в холедох;
3) эндоскопически:
a) отсутствие камней в полости желчного пузыря;
b) поступление желчи из пузырного протока.
Эндоскопическое лечение острого калькулезного холецистита можно считать завершенным и удалить холецистостомическую трубку только после полной ликвидации холецистолитиаза и восстановления адекватного пассажа желчи в кишечник. При соблюдении указанных условий наружный желчный свищ закрывается после удаления холецистостомической трубки самостоятельно не позднее, чем через 1 неделю после ЛХС баллон-Катетером и через 3-4 недели после ЛХС по Прудкову.
Н
аличие
у ряда больных тяжелых сопутствующих
заболеваний и пожилой возраст нередко
затрудняют проведение операции
из-за высокого операционно-анестезиологического
риска, а быстрое нарастание деструктивного
процесса в желчном пузыре еще более
усугубляет и без того тяжелое состояние
(«синдром взаимного отягощения»).
Необходимо раннее купирование приступа
острого холецистита, которое выполняется
под местной анестезией. Противопоказанием
к наложению холецистостомы является
общий перитонит (показание к экстренной
операции), плотный перивезикальный
инфильтрат (проводится консервативная
терапия).
1.Открытая холецистостомия
В
правом подреберье параректальным
разрезом послойно вскрывается брюшная
полость. Дно пузыря подшивают к
париетальной брюшине и апоневрозу
поперечной мышцы живота несколькими
кетгутовыми швами с одной и другой
стороны от дренажа (рис.4). Чтобы
предупредить образование губовидного
свища, не следует подшивать стенку
пузыря к мышцам и коже. Трубку для лучшей
фиксации подшивают одним шелковым швом
к коже.
Показаниями
к выбору микролапаротомическойхолецистостомии
являются:
Наличие
местного перитонита.Гангренозный
холецистит.Желчный
пузырь, туго наполненный конкрементами.«Висячий»
желчный пузырь.Сопутствующая
декомпенсированная сердечно-легочная
патология.Спаечный
процесс в брюшной полости.Холецистостома
является окончательным оперативным
вмешательствомНевозможность
выполнения малоинвазивных пункционных
методик.
2. Лапароскопическая холецистостомия
1)Холецистостомия
по Прудкову
(формирование губовидного желчного
свища), дно желчного пузыря выводится
через отдельный разрез (1см) в правом
подреберье и фиксируется швами к
апоневрозу наружной косой мышцы; стенка
желчного пузыря вскрывается и в его
полость вводится дренажная трубка. ЛХС
по Прудкову является наиболее надежным
методом, но выполнить его удается только
при:
увеличенном
желчном пузыре, не ограниченном в
подвижности воспалительным инфильтратом;расположение
желчного пузыря ниже реберной дуги;толщине
передней брюшной стенки не более 4 см.
Поэтому
в условиях острого холецистита чаще
используется ЛХС баллон-катетером. Оба
метода относятся к «контактной»
ЛХС, позволяющей использовать
сформированный наружный желчный свищ
для проведения в «холодном» периоде
калькулезного холецистита чресфистульной
эндоскопической санации желчного
пузыря.
2)Холецистостомия
с помощью баллонного катетера-троакара
Фаллея или
Ингрема.
Последние вводятся в полость желчного
пузыря через троакар или на стилете по
контролем лапароскопа; фиксируют дно
желчного пузыря к передней брюшной
стенке раздувающимся латексным
баллончиком («подвесная» холецистостомия
при малоподвижном, глубоко расположенном
желчном пузыре).
3)Чрескожная
чреспеченочная холецистостомия (при
внутрипеченочном расположении желчного
пузыря, спаечном процессе в подпеченочном
пространстве).
Показаниями к
выбору лапароскопической холецистостомии
являются:
Сопутствующий
острый панкреатит.Недостаточная
визуализация органа – «мишени» на
УЗИ.В
отсроченном периоде планируется
радикальная операция
3.Чрескожная
чреспеченочная микрохолецистостомия
под сонографическим контролем /ЧЧМХС/
(пункция желчного пузыря производится
под УЗ-контролем чрескожно чреспеченочно
через его ложе, минуя свободную брюшную
полость, что достигается проведением
манипуляций при поперечном сканировании
вдоль наибольшей его продольной оси).
Имеет ряд преимуществ
перед ЛХС:
ЧЧМХС
не требует наложения пневмоперитонеума.ЧЧМХС
менее продолжительна, чем лапароскопическая
холецистостомия.Для
ЧЧМХС под УЗ контролем не имеет значения
наличие перивезикального инфильтрата.УЗ
наведение при ЧЧМХС позволяет
контролировать дренажный канал на
всем его протяжении, что предотвращает
конфликт с крупными сосудисто-секреторными
структурами печени.
Показаниями
к выбору чрезкожной чрезпеченочной
микрохолецистостомии под сонографическим
наведением являлись:
Сопутствующая
декомпенсированная сердечно — легочная
патология.Достаточно
хорошая визуализация органа – «мишени»
при УЗИ.Наличие
перивезикального инфильтрата.В
анамнезе операции на верхнем этаже
брюшной полости.В
отсроченном периоде планируется
радикальная операция.
Доказано,
что стихание островоспалительных
изменений в желчном пузыре после его
декомпрессии наступает: при катаральном
холецистите — через 1-2 недели, при
флегмонозном холецистите — через 3-4
недели; при очаговой гангрене желчного
пузыря — через 5-6 недель.
ЧЭСЖП выполняется
в следующей последовательности:
бужирование
свищевого хода;удаление
камней из полости желчного пузыря под
контролем эндоскопа;закрытие
желчного свища.
Процесс
бужирования занимает обычно около 2
недель и складывается из поэтапной
смены стомических трубок. После ЛХС по
Прудкову бужирование свищевого хода
выполняется с помощью трубок, значительно
различающихся по диаметру (на 4 номера
по шкале Шарьера). Вызываемый при этом
некроз слизистой пузыря в дистальной
части свищевого хода способствует
формированию трубчатого, а не губовидного
наружного желчного свища. Свищевой ход
бужируется до 1,0 см в диаметре для
прохождения в полость желчного пузыря
операционного лапароскопа, под контролем
которого осуществляется основная часть
ЧЭСЖП: дробление, захват и удаление
конкрементов. Для предотвращения
создания ложного хода замена дренажных
трубок при бужировании производится
только по проводнику.
Способ
удаления конкрементов определяется
их размерами. Мелкие камни (до 3 мм)
отходят самостоятельно с током желчи
по холецистостомической трубке или
удаляются под контролем эндоскопа
корзинкой Дормиа. Средние камни (до 10
мм) извлекаются, чаще всего, цанговым
захватом. Для удаления крупных
конкрементов (более 10мм) предварительно
выполняется электрогидравлическая
литотрипсия (возможно использование
аппарата «Урат-1М»). Наиболее
ответственным моментом является санация
шеечно-проточного отдела желчного
пузыря. При безуспешности нескольких
попыток удаления мелких камней или
осколков указанной локализации, ввиду
опасности их вколачивания или прохождения
в общий желчный проток, целесообразно
придерживаться выжидательной тактики.
Обычно через 1-3 недели при функционирующей
холецистостоме камни из шеечно-проточного
отдела током желчи вымываются в полость
желчного пузыря и удаляются при
последующей чресфистульной холецистоскопии.
С
целью профилактики резидуального
холецистолитиаза и выявления органической
патологии желчных протоков после
завершения санации желчного пузыря
показано контрольное обследование,
включающее рентгенологическую
чресфистульную холецистохолангиографию
и эндоскопическую чресфистульную
холецистоскопию.
Критериями
полноты санации желчного пузыря
являются:
клинически
— желчеотток
по холецистостоме не более 250мл в сутки;рентгенологически:
отсутствие
теней конкрементов в полости желчного
пузыря;свободное
поступление контрастного вещества в
холедох;
эндоскопически:
отсутствие
камней в полости желчного пузыря;поступление
желчи из пузырного протока.
Эндоскопическое
лечение острого калькулезного холецистита
можно считать завершенным и удалить
холецистостомическую трубку только
после полной ликвидации холецистолитиаза
и восстановления адекватного пассажа
желчи в кишечник. При соблюдении
указанных условий наружный желчный
свищ закрывается после удаления
холецистостомической трубки самостоятельно
не позднее, чем через 1 неделю после ЛХС
баллон-Катетером и через 3-4 недели после
ЛХС по Прудкову.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
81
11) При милиарных абсцессах печени ведущее место принадлежит антибактериальной терапии. Ранняя терапия антибиотиками широкого спектра действия последних поколений (карбопенемы, фторхинолоны, цефалоспорины) приводит к снижению частоты осложнений и летальности при инфекции, вызванной грамотрицательной, грамположительной и грибковой флорой.
12) Лечение тяжелых форм ОГХ и его осложнений должно быть мультидисциплинарным (хирурги, эндоскописты, реаниматологи, специалисты по антибактериальной терапии и экстракорпоральной детоксикации) и проводиться в отделении интенсивной терапии.
Виды декомпрессии желчевыводящих путей.
Самопроизвольная
Медикаментозная
Хирургическая
Хирургические способы декомпрессии Традиционные
Лапаротомия+
-холецистостомия
-холедохолитотомия, холедохостомия
-холедоходуоденоанастомоз
-холецистодуоденоанастомоз
-трансдуоденальная папиллотомия
Малоинвазивные
1)Из мини доступа
холецистостомия холедохолитотомия, холедохостомия холедоходуоденоанастомоз холецистодуоденоанастомоз трансдуоденальная папиллотомия
2)Лапароскопические
-холецистостомия (чреспеченочная пункционная, инцизионная, пункционная с баллон-катетером)
-холедохолитотомия, холедохостомия 3)Пункционные (как правило под контролем УЗИ или
рентгентелевидения)
-холецистостомия (чрескожная чреспеченочная пункционная, пункционная с баллон-катетером)
-холангиостомия (чрезкожная чрезпеченочная пункционная)
4)Эндоскопические
-назобилиарное дренирование
-папиллотомия
82
-сопряженные с деструкцией и удалением конкремента (контактная эндоскопическая литотрипсия с литоэкстракцией, аппаратная контактная или бесконтактная, лазерная, ударно-волновая гидравлическая, пьезоэлектрическая)
-без деструкции и удаления конкремента – различные способы эндопротезирования
Основные этапы лапаротомной или минилапаротомной операции :
*операционный доступ
*ревизия желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и дифференцировка ее элементов
*пересечение и перевязка пузырной артерии
*катетеризация пузырного протока и выполнение интраоперационной холангиографии (ИОХГ).
ИОХГ позволяет выявить клинически непроявляющиеся камни ОЖП, особенно при атипичном холедохолитиазе;
решить вопрос о холедохотомии при относитель ных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множест
венных мелких | камнях в | желчном | пузыре, | панкреати | |||
те; | |||||||
установить | количество | и | положение | камней в | |||
протоках | при | абсолютных | показаниях к | холедохото | |||
мии, что является профилактикой | неполного | удале | |||||
ния конкрементов; | |||||||
верифицировать | анатомическое | строение | ВЖП | ||||
до начала манипуляций на них.
*пересечение и перевязка культи пузырного протока
*выделение желчного пузыря из ложа
*коагуляция или ушивание ложа желчного пузыря
*супрадуоденальная холедохотомия, ревизия холедоха, холедохоскопия
*санация холедоха (удаление конкрементов, замазки, сладжей желчи, слепков гноя и фибрина)
*контрольная хеледохоскопия, подтверждающая адекватность санации желчных протоков
*дренирование холедоха Т-образным тренажем
*дренирование подпеченочного пространства силиконовой трубкой
*ушивание раны передней брюшной стенки
Противопоказаниями к минилапаротомным операциям являются:
*распространенный перитонит
*наличие плотного инфильтрата в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки
83
*сочетание ЖКБ с другой патологией органов брюшной полости, требующей ревизии и хирургической коррекции
*аномалии развития желчной системы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Больные, перенесшие холецистэктомию, переводятся на полупостельный режим в первые сутки после операции. Пациенты, оперированные лапароскопически и из минилапаротомного доступа, начинают ходить через 6-8 часов после операции. Об этом больные предупреждаются до операции. Ранняя активизация больных служит профилактикой осложнений со стороны легочной системы, позволяет в более короткий срок справиться с послеоперационным парезом кишечника, уменьшить вероятность развития спаечной болезни, сократить период стационарного лечения.
Обязательным является профилактика тромботических осложнений. Наиболее эффективными мероприятиями являются: эластическая компрессия нижних конечностей, применение низкомолекулярных фракционированных гепаринов (клексан, фраксипарин, эноксипарин), аспирина (лучше в ректальных свечах).
Впервые сутки обезболивание больных проводится наркотическими аналгетиками (промедол), в последующие применяются ненаркотические обезболивающие средства по показаниям.
Контрольная дренажная трубка удаляется на 2 сутки при отсутствии отделяемого по ней.
Впервые сутки после операции пациентам позволяется пить воду, к вечеру кефир. Питание по диетическому столу № 1 разрешается на 2 сутки.
Швы снимаются 7-10 сутки, в зависимости от операционной раны.
Впослеоперационном периоде больные должны исключить из пищи жирные и острые продукты, алкоголь. Принимать пищу небольшими порциями 5-6 раз в сутки.
При жалобах больных на отрыжку, изжогу, горечь во рту, вздутие живота после приема пищи, необходимо проведение короткого курса поддерживающей терапии.
Целесообразно назначение препарата, регулирующего работу желудка
идвенадцатиперстной кишки: церукал, реглан, мотилиум, метаклопрамид, координакс, цизаприд. Препараты, улучшающие переваривающую функцию: фестал, панзинорм, мезим. Растительные желчегонные средства: кукурузные рыльца, зверобой, мята, ромашка аптечная, тысячелистник, пижма, аллохол. (применяются за 20-30 минут до еды).
Впослеоперационном периоде (на 3-5 сутки) исследуется амилаза желчи и берется ее посев. При нормальных показателях выполняется холеманометрия и фистулография. Т-образный дренаж удаляется не раньше 3-4 недели после операции при отсутствии патологии в гепатикохоледохе.
84
В случае выявления неустраненной во время операции патологии, начиная с 20-21 суток, проводится чресфистульная эндоскопическая санация гепатокохоледоха.
ЧРЕСФИСТУЛЬНАЯ САНАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Интерес к чресфистульным вмешательствам обусловлен частотой неполного устранения патологии желчных путей во время операции, особенно у пациентов старших возрастных групп, наличием современной эндоскопической аппаратуры и возможностью малотравматического пособия в отличие от классической лапаротомной операции. Свищевой ход формируется через 3 недели после установки в холедох Т-образного дренажа, после чего возможно проведение эндоскопической санации протоковой системы.
1. Методы чресфистульных санаций
Чресфистульные вмешательства подразумевают:
— эндоскопическое обследование билиарного тракта через свищевой
ход;
-рентгеноконтрастное обследование;
-холеманометрию;
-удаление, дробление камней в протоках и полости желчного пузыря;
-папиллотомию под двойным эндоскопическим контролем;
-наложение магнитных анастомозов.
2.Показания к чресфистульным санациям
наличие хирургической патологии и сформированного чресфистульного доступа
взону патологических изменений;
-противопоказания к лапаротомии;
-возраст больного и тяжелая сопутствующая патология;
-послеоперационные осложнения.
3. Инструменты и оборудование
фиброволоконная эндоскопическая аппаратура (холедохоскопы, дуоденоскопы)
-рентгенотелевизионная хирургическая установка;
-видеоэндоскопический комплекс;
-инструментарий: жесткий и гибкий;
-ультразвуковая установка для дробления камней;
-эндоскопическая электрохирургическая установка;
-папиллотомические петли для чресфистульной папиллотомии через эндоскоп;
-электрогидравлический литотриптор с зондами (Урат-10″М»);
-устройство для введения жидкости;
-холеманометрический комплект;
85
— компьютерный шприц-автомат и др.
4. Выполнение методик
А. Рентгенотелевизионная холескопия Используем 15-30% водный раствор рентгеноконтрастных
препаратов. Вводим его через наружный свищ после предварительной холеманометрии (если Т- образный дренаж в холедохе). Контроль Ro-TV. Если протоки узкие, то остается контраст 15-30%-ый, если широкие, то переходим на введение 5-7%-го раствора контраста. С целью детализации изменений в протоках и лучшего контроля за функцией papilla phateri применяем в заключительной стадии обследования «двойное» пневмоконтрастирование.
B. Фиброэндоскопия Применяется для исследования:
-желчного пузыря
-внепеченочных желчных протоков
86
5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
5.1.Классификация ЖКБ.
5.2.Факторы коллоидной стабильности желчи.
5.3.Антибактериальная терапия при остром холангите.
5.4.Показания, методы и техника выполнения операций на желчных протоках.
5.5. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите.
6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:
На занятии студенту необходимо выполнить: 6.2. Сформулировать диагноз и его обосновать.
6.2.Воспроизвести на больном основные симптомы острого холецистита.
6.3.Заполнить лист назначений при остром холангите
6.4.Оценить результаты УЗ-исследования брюшной полости и лабораторных
тестов
7.ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:
7.1.Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):
7.1.1.Для холангита характерными являются а) лихорадка, проявляющаяся нередко высокой температурой гектического типа б) потрясающие ознобы
в) повышение потливости, жажда, сухость во рту г) увеличение селезенки
д) все перечисленное
7.1.2.Непосредственными причинами повреждений магистральных желчных протоков могут быть все перечисленные, кроме а) врожденных аномалий и вариабельности топографии протоков
б) воспалительно-инфильтративных изменений в области печеночнодвенадцатиперстной связки в) технических и тактических ошибок хирургов
г) исследования протоков зондами, бужами, ложками и другими инструментами
д) пальпаторного исследования протоков у больного с ущемленным в области папиллы камнем
7.1.3.Незамеченные ранения гепатикохоледоха могут привести в послеоперационном периоде ко всем перечисленным тяжелым осложнениям, кроме
87
а) ограниченного или разлитого желчного перитонита б) образования подпеченочных гнойников в) развития наружного желчного свища
г) тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии
д) развитии поддиафрагмального абсцесса
7.1.4.При операции по поводу острого холецистита, осложненного панкреатитом (отечная форма) наиболее целесообразной тактикой хирурга следует считать а) типичную холецистэктомию
б) после удаления желчного пузыря дренировать холедох через культю пузырного протока
в) после холецистэктомии дренировать общий желчный проток Т-образным дренажем г) после холецистэктомии дренировать сальниковую сумку
д) наложить холецистостому
7.1.5.При операции по поводу острого холецистита, осложненного панкреатитом (отечная форма) наиболее целесообразной тактикой хирурга следует считать а) типичную холецистэктомию
б) после удаления желчного пузыря дренировать холедох через культю пузырного протока
в) после холецистэктомии дренировать общий желчный проток Т-образным дренажем г) после холецистэктомии дренировать сальниковую сумку
д) наложить холецистостому
7.1.6.Во время операции по поводу желчно-каменной болезни обнаружен сморщенный желчный пузырь, набитый камнями и расширенный до 2.5 см общий желчный проток. Больному следует а) произвести холецистэктомию
б) произвести холецистэктомию, затем холаниографию
в) сразу произвести холецистэктомию и ревизию протока
г) наложить холецистостому д) произвести дуоденотомию с ревизией большого дуоденального сосочка
7.1.7.Желчный камень, вызвавший обтурационного кишечную непроходимость, попадает з просвет кишки чаще всего через фистулу между желчным пузырем и а) слепой кишкой
б) малой кривизной желудка
в) двенадцатиперстной кишкой
г) тощей кишкой д) ободочной кишкой
88
7.1.8.Для холангита характерна: а) Тетрада Фалло
б) Пентада Рейнольда
в) Триада Вирхова
7.1.9.Возникновение гнойного холангита наиболее часто связано
а) с желчнокаменной болезнью
б) со стенозирующим папиллигом в) с забросом кишечного содержимого через ранее наложенный билиодигестивный анастомоз
г) с псевдотуморозным панкреатитом д)с опухолью головки поджелудочной железы
7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:
7.2.1.ЖКБ: этиология и патогенез камнеобразования.
7.2.2.ЖКБ: выбор метода оперативного лечения. Роль малоинвазивных методов лечения.
7.2.3.Холедохолитиаз: причины развития, клиника, дооперационная и интраоперационная диагностика, лечение.
7.2.4.Рубцовый стеноз БДС: причины развития, клиника, дооперационная и интраоперационная диагностика, лечение.
7.2.5.Механическая желтуха как осложнение ЖКБ: причины развития, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
7.2.6.Механическая желтуха как осложнение ЖКБ: медикаментозная терапия, эндоскопические и хирургические методы лечения.
7.2.7.Эндоскопические методы в диагностике и лечении патологии гепатикохоледоха.
89
8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:
8.4.Основная литература:
10.Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. М.И.Кузина.- М. Медицина . 2006.
11.Хирургические болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов // Под ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко.- М. — Гэотар . 2005.
12.Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. А.Ф. Черноусова — М. ГЭОТАР-Медиа.
2010.
8.2.Дополнительная литература:
15.Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М. — ГЭОТАР-Медиа. – 2009.
16.Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учебное пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В. В. Левановича. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
17.Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии/ В. Н. Чернов [и др.]. — 4-е изд., перераб. и доп.. — Элиста: АОр НПП Джангар, 2006.
18.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. — М., 2005.
19.80 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. — М., Media Medica. — 2008.
20.Клиническая хирургия (для последипломного образования) /Евтихов P.M., М.Е. Путин, А.М. Шулутко / ГЭОТАР-Медиа, 2005.
21.Материалы XVI Международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ Екатеринбург, Россия, 16-18 сентября 2009 г.
9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА:
Составители:
доцент кафедры хирургических болезней лечебно–профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Бабушкин Д.А.
Откорректирована:_________________________________________________
Обсуждена на заседании кафедры «__» ________________________________
90
УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ
Факультет общего лечебного дела Курс 4,5,6
Семестр 1,2
1.ТЕМА: ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПХЭС)
2.ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: показать значимость проблемы постхолецистэктомического синдрома, ознакомить студентов с понятием ПХЭС, причинами его развития, классификацией, эндоскопическими методами в диагностике постхолецистэктомического синдрома, показаниями к операции, выбором метода оперативного лечения. Ознакомить студентов с эндоскопическими методами санации желчных протоков.
3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
Студент должен знать
3.1.определение понятия и структуру ПХЭС
3.2.этиологию и патогенез ПХЭС
3.3.классификацию ПХЭС
3.4.эндоскопические методы диагностики ПХЭС
3.5.показания к операции, методы оперативного лечения ПХЭС
3.6.эндоскопические методы санации желчных путей
Студент должен уметь
3.7.установить причину возникновения ПХЭС
3.8.сформулировать и аргументировать диагноз
3.9.разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования
3.10.разработать оптимальную схему лечебной тактики
4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ: 4 часа – 180 минут
