Чем опасна грыжа желчного пузыря
Наши эксперты – заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 МГМСУ, профессор Олег Луцевич, кандидат медицинских наук Юрий Прохоров, доцент медицинской академии имени И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Сергей Гордеев.
На грани жизни и смерти
К сожалению, большинство наших граждан попадают на стол хирурга не в плановом порядке, а в экстренных ситуациях, буквально на грани жизни и смерти. И виноваты в этом не только сами больные, но, зачастую, и врачи-терапевты, на прием к которым ходят такие пациенты. Многие из этих горе-специалистов «разрешают» своим подопечным долгое время сосуществовать с их смертельно опасными болезнями и не торопиться с операциями. Хирурги уверены: за такую мнимую доброту этих докторов надо лишать права заниматься врачебной деятельностью. Ведь холецистит (или желчнокаменная болезнь), а также брюшные и паховые грыжи – не просто болезни, а мины замедленного действия, которые носят в себе люди, страдающие этими недугами. Когда рванет – никто не знает, но если это произойдет – мало не покажется.
Коварный орган
Желчный пузырь в организме играет вспомогательную роль: в нем отстаивается желчь, которая при употреблении человеком жирной пищи поступает оттуда и помогает усваивать съеденные шашлыки или копченую колбасу. Но по разным обстоятельствам в этом органе могут образовываться камни.
К сожалению, нет ни одного другого, кроме хирургического, способа борьбы с этой болезнью. И лечение препаратами желчных кислот, и введение в желчный пузырь (через прокол) специальных химических веществ, и дробление камней ультразвуком (литотрипсия) не приводят к излечению. Даже если в желчном пузыре завелся всего один камешек – это означает, что орган уже никогда не сможет справляться со своей функцией как прежде. Поэтому основной метод лечения холецистита на сегодня – это операция по удалению всего желчного пузыря (холецистэктомия).
Грозный сценарий
Образования в желчном пузыре могут какое-то время и не беспокоить своего хозяина (в медицине такое явление поэтично называют «молчащими камнями»). Но, увы, гораздо чаще их движение приводит к воспалению стенки желчного пузыря (холециститу).
Если к воспалению добавляются микробы – возникает острый холецистит, который требует срочного оперативного лечения. Особенно опасно, если камень закупоривает желчный проток. При этом возникают желтуха, озноб, боли – это следствие быстрого разрушения печени. Камни могут преградить отток секрета из поджелудочной железы, отчего происходит смертельно опасный недуг – острый панкреатит. Это означает только одно: пациент опоздал с операцией.
Разумеется, не факт, что камни в желчном пузыре обязательно «заговорят», но если это случится, хорошего ждать не приходится, особенно если это произойдет где-то далеко от дома, а то и в чужой стране. Поэтому лучше не ждать опасной развязки. Кстати, количество камней в развитии болезни тоже не играет никакой роли. Даже один-единственный камень в желчном пузыре может для человека стать надгробным. Маленький размер конкремента тоже не должен успокаивать – как раз именно такие камни самые опасные, поскольку они могут застрять в протоке.
Без шрамов и боли
Удаление по существу уже бесполезного желчного пузыря – холецистэктомия – сегодня проводится максимально щадящим способом, с помощью лапароскопии, всего через 3–4 прокола на теле. Через считаные часы после операции больной уже может встать, а спустя 2 дня отправляется домой. При этом болей он не испытывает, шрамов после вмешательства не остается – лишь еле заметные следы от проколов. Никаких ограничений после операции тоже не предусматривается.
Конечно, объедаться жирными блюдами и упиваться алкоголем не стоит, но это не полезно не только для прооперированных, но и для всех остальных людей. Качество жизни больных после холецистэктомии ничуть не страдает – просто желчь уже не отстаивается в пузыре, а напрямую проступает в двенадцатиперстную кишку.
Смотрите также: Что можно есть после удаления желчного пузыря →
Опасная брешь
Другая распространенная хирургическая проблема – грыжа. Это дефект, а проще говоря, дырка на передней брюшной стенке, через которую под кожу вываливаются внутренние органы. По статистике, этим недугом страдают 4 человека из тысячи. У мужчин чаще возникают паховые грыжи, у женщин – пупочные. У людей любого пола могут появиться послеоперационные грыжи. Они-то и являются самыми распространенными – возникают у трети пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости.
Как известно, брюшная стенка состоит из мышц, которые в норме поддерживают внутренние органы, не давая им выпячиваться наружу. Но стоит этому естественному каркасу ослабнуть, как перед человеком встает угроза грыжи. Заболевание провоцируют врожденные аномалии брюшной стенки, слабость соединительной ткани, травмы (во время операций), чрезмерные физические нагрузки. Кроме того, причиной грыж часто является повышение внутрибрюшного давления при ожирении, беременности и заболеваниях толстой кишки, особенно тех, что сопровождаются запором. Не последнюю роль играет и наследственная предрасположенность.
Не ущемляйте себя
До поры до времени грыжа может и не беспокоить больного. Да и визуально выпячивание заметно не всегда, а, как правило, лишь при надавливании и тогда, когда человеку приходится напрягаться и натуживаться. Однако даже «молчаливая» грыжа может представлять собой большую опасность. Если по какой-то причине произойдет ущемление внутренних органов, то исход может быть самым печальным. Ущемление происходит из-за сдавливания кровеносных сосудов. Всего нескольких часов задержки кровообращения достаточно для того, чтобы в тканях стала развиваться гангрена, поэтому промедление с операцией может стоить больному жизни. Никто не знает, когда может произойти это грозное осложнение. По статистике, ущемляется до 40% грыж. Часто это случается после поднятия тяжестей и непомерной физической нагрузки.
Единственный выход при ущемлении– немедленная операция. Однако летальность после такого экстренного вмешательства в 5–6 раз выше, чем при плановой хирургии. Поэтому лучше не ждать опасной развязки и прооперировать грыжу вовремя. Чем раньше это будет сделано, тем лучше будут результаты, в том числе и отдаленные.
В Средневековье существовал единственный метод лечения грыж – прижигание каленым железом. Нашим современникам повезло гораздо больше – сегодня такие дефекты можно просто «залатать». Пластика с применением сетчатых композитных протезов, похожих на заплатку, – современный и эффективный способ лечения грыж.
Осложнений после имплантации такой «заплатки» практически не бывает, так как синтетический материал не вызывает реакции отторжения. После нее практически не возникает и рецидивов, поскольку протез образует в прохудившихся тканях брюшной стенки особо прочный каркас, гораздо прочнее, чем естественная мышечная ткань. Таким образом, этот метод – не только лечебный, но и профилактический. Благодаря своей сетчатой структуре, полипропиленовый лоскут в скором времени прорастает собственными клетками пациента и уже через некоторое время его нельзя отличить от родных тканей.
Имплантацию сетчатых протезов можно проводить всем пациентам старше 16–18 лет. Даже сахарный диабет не является противопоказанием для этого метода – просто такие пациенты нуждаются в более тщательной предоперационной подготовке.
Эта операция также выполняется с помощью лапароскопии, через три мало заметных прокола. Ни боли, ни каких-то неприятных ощущений впоследствии пациенты не испытывают. После такого вмешательства не нужно ни в течение полугода носить бандаж, ни ограничивать подъем тяжестей, как это положено при традиционных операциях по поводу грыж. Уже через 2–3 дня после установки «заплатки» пациент выписывается домой, а через месяц можно заниматься даже тяжелой атлетикой.
Смотрите также:
- Под наркозом. Четыре важных правила общей анестезии для пациента →
- Боль в животе? Острый аппендицит может протекать атипично →
- Главное – решиться! Стоит ли бояться колоноскопии? →
После операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия) определенное количество пациентов встречается с ранними, поздними или отдаленными осложнениями. Одно из таких состояний – послеоперационная грыжа. Это выпячивание, которое образуется в районе проводимого хирургического вмешательства, возникшее в результате дефекта операционного рубца. Появляется грыжа посредством выхода внутренних органов за пределы брюшной стенки.
Помимо визуального выпячивания, пациенты могут жаловаться на появление боли справа под ребрами, возникновение тошноты и рвоты, нарушение отхождения газов и отсутствие дефекации. По результатам проведенных диагностических мероприятий решается вопрос о подтверждении диагноза и необходимости дополнительного оперативного вмешательства, поскольку именно хирурги занимаются устранением послеоперационных грыж.
Помимо холецистэктомии, спровоцировать возникновение вентральной грыжи могут следующие операции:
- срединная лапаротомия;
- аппендэктомия, вмешательства на слепой кишке;
- резекция печени;
- операции на селезенке;
- вмешательства на почках и мочеточниках;
- гинекологические и урологические операции.
Вероятность появления грыжи после холецистэктомии
Сперва нужно разобраться, зачем же пациентам удаляют желчный пузырь. Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются следующие патологии:
- наличие конкрементов в билиарном тракте;
- острый или хронический холецистит;
- «фарфоровый пузырь» — состояние, при котором эластичность стенок органа резко снижена из-за отложения в них солей кальция;
- тяжелая форма дискинезии желчных протоков;
- онкологические процессы т.д.
Основной причиной развития послеоперационных грыж специалисты считают отсутствие необходимого времени для тщательной подготовки пациента к вмешательству. Обычно это связано с необходимостью экстренной операции. В результате наблюдается повышение внутрибрюшного давления, замедление моторики кишечного тракта, возникают нарушения со стороны органов дыхательной системы. Перечисленные факторы провоцируют ухудшение условий для правильного формирования послеоперационного рубца.
Следующими причинами появления грыжи после удаления желчного пузыря считаются отсутствие высокой квалификации бригады хирургов, а также использование оборудования и материалов низкого качества. В результате могут развиваться ранние осложнения в виде бактериального осеменения хирургической раны, возникновения гноя, гематом и т.д. Все эти факторы провоцируют появление послеоперационной грыжи в отдаленном периоде восстановления. Проведение дренирования брюшной полости, длительная тампонада также считаются распространенными причинами возникновения патологии.
Другие распространенные причины:
- снижение регенерации тканей у пациента на фоне соматических заболеваний, например, при сахарном диабете;
- системные патологии, приводящие к структурным изменениям со стороны соединительной ткани;
- чрезмерная физическая активность в период реабилитации;
- повреждение сосудов или нервных стволов во время хирургического вмешательства;
- общее снижение иммунитета;
- развитие воспаления органов дыхательной системы в послеоперационном периоде;
- ожирение;
- беременность и роды.
Удаление желчного пузыря проводится несколькими способами. На современном этапе предпочтение отдают лапароскопии, но при наличии осложнений или на фоне определенных анатомических особенностей желчного пузыря и желчевыводящих протоков специалисты проводят лапаротомию (операцию с обширным доступом). Чаще послеоперационные грыжи формируются именно после лапаротомии, однако существуют так называемые «троакарные грыжи». Эти выпячивания характерны для лапароскопических операций, они формируются в точках постановки портов.
Важно! 5-7% лапаротомий на протяжении первых пяти лет с момента хирургического вмешательства осложняются развитием послеоперационной грыжи.
Классификация
Наиболее обоснованной признана классификация Chevrel J.P., Rath А.М., представленная в 1999 году. Согласно этой классификации, послеоперационные грыжи разделяют по нескольким параметрам:
- Локализация: срединная, боковая, сочетанная. Для выпячиваний после удаления желчного пузыря характерно сочетанное или срединное расположение.
- Частота рецидивов: от 1 и более. Рецидив в медицинской документации обозначается как «R», соответственно, в зависимости от частоты рецидивирования рядом с латинской буквой указывается определенная цифра. Например, если грыжа возникла на одном и том же месте второй раз, то этот момент фиксируется как R2.
- Ширина грыжевых ворот: менее 4 см (W1), 4-10 см (W2), 10-15 см (W3), свыше 15 см (W4).
Отдельно рассматриваются возможность вправления выпячиваний и количество камер (одно- и многокамерные).
Фото
Далее можно ознакомиться с тем, как выглядит послеоперационная грыжа после проведения холецистэктомии.
Вентральная грыжа после срединной лапаротомии
Симптомы грыжи
Основным признаком послеоперационной грыжи является появление выпячивания недалеко от области хирургического вмешательства, которое напоминает опухоль. Сразу после возникновения его размеры могут быть маленькими, далее со временем увеличиваются до десятков сантиметров.
Ранние стадии характеризуются возможностью достаточно легко вправлять пальцами грыжу, что не вызывает каких-либо болезненных ощущений. Немного позже уже появляется боль, размеры образования значительно увеличиваются. Выраженный болевой синдром может возникать при любых резких движениях, во время подъема тяжестей, при натуживании. Пациенты утверждают, что грыжа уменьшается или ее достаточно легко вправить в положении лежа.
На поздних стадиях боль может быть ноющей, постоянной, иногда имеет схваткообразный характер. Параллельно больные отмечают усиление газообразования, возникновение запоров, отрыжки, тошноты, резко снижается физическая активность. Иногда в зоне грыжевого выпячивания может возникать раздражение, воспаление, зуд кожных покровов.
Осложнения
Патология опасна своими возможными осложнениями, среди которых наблюдаются следующие состояния:
- развитие мацерации и воспаления;
- ущемление;
- развитие спаечного процесса в брюшной полости;
- перфорация оболочки органа.
Наиболее серьезным осложнением считают ущемление выпячивания. Это состояние распознается по резкому появлению болевого синдрома в области грыжи, которая ранее вправлялась. Выраженность и характер болевого синдрома могут различаться. Пациент не может свободно вправить грыжу, которая ранее вправлялась свободно. Грыжевое выпячивание значительно увеличилось в объеме, появляется напряжение в данной области, отсутствует передача «кашлевого толчка». В положении лежа грыжа не уменьшается, и для нее характерно появление четких контуров.
Может присоединяться развитие непроходимости без гангрены или с ее симптомами. В случае отсутствия гангрены пациенты с непроходимостью жалуются на сильные схваткообразные боли, жажду, сухость во рту, усиленное сердцебиение, повторяющуюся рвоту, задержку отхождения газов. Специалист определяет вздутие живота, появление «шума плеска» и усиленную перистальтику кишечника.
В случае присоединения гангрены возникают симптомы эндотоксикоза, появляется высокая температура. Грыжевое образование горячее на ощупь, визуально определяется появление отека в пораженной области. Ущемление послеоперационной грыжи необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:
- с лимфаденитом;
- опухолями различного происхождения;
- абсцессом;
- инфильтратом;
- варикозным расширением большой подкожной вены.
Важно! Если существует подозрение о наличии ущемления, запрещается самостоятельно вправлять выпячивание и принимать любые обезболивающие препараты.
Диагностика
В первую очередь врач осматривает место появления грыжи. Обязательно рядом визуализируется послеоперационный рубец. В редких случаях через истонченные кожные покровы можно определить наличие перистальтики петель кишечника, «шума плеска» и специфического урчания. Далее специалист назначает проведение ультразвукового исследования с целью определения следующих показателей:
- размер и форма грыжи;
- наличие или отсутствие спаечного процесса;
- наличие ущемления и других осложнений;
- состояние мышечно-апоневротических структур брюшной стенки.
Вентральные грыжи обычно устраняются хирургическим вмешательством
Также назначается комплексное рентгенологическое обследование, во время которого оценивают функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение расположения внутренних органов к вентральной грыже, наличие спаечного процесса. В некоторых случаях по показаниям проводят КТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию.
Лечение
Консервативная терапия рекомендована только тем пациентам, у которых присутствуют абсолютные противопоказания к проведению хирургического вмешательства. В таком случае специалисты рекомендуют полностью пересмотреть личный рацион питания, носить поддерживающий бандаж, отказаться от значительной физической активности и принимать все необходимые меры для предотвращения запоров.
Вентральная грыжа является показанием для проведения плановой операции. Чем раньше будет выполнено вмешательство, тем оно считается менее сложным и имеет более эффективный результат. Хирургия грыжи направлена на устранение самой грыжи, купирование симптомов, профилактику осложнений либо на борьбу с острыми осложнениями. Примерно 5-15% пациентов, имеющих вентральную грыжу, оперируется по поводу осложнений, к которым относят ущемление и непроходимость кишечника.
Противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства являются следующие состояния:
- патологии сердца и сосудов, дыхательной системы в стадии декомпенсации;
- грыжи у онкологических пациентов после паллиативных операций;
- сахарный диабет, который не корректируется инсулином;
- если предыдущая лапаротомия была проведена менее полугода назад;
- в случае наличия обширного нагноения при проведении прошлого вмешательства менее года назад;
- цирроз с асцитом.
Современные методы хирургического лечения послеоперационной грыжи основываются на использовании традиционных методов пластики брюшной стенки и современных методов с использованием эндопротезов. Различают несколько способов имплантации эндопротеза:
- Протез фиксируется поверх фасциального дефекта.
- Эндопротез размещается за мышцами.
- Располагают интраперитонеально и фиксируют его к передней брюшной стенке.
- Подшивают к краям фасциального дефекта по типу мостика.
Важно! Полезность проведения герниопластики лапароскопическим методом считается спорной. Данное утверждение основывается на проведении рандомизированных контролируемых исследований.
Если хирург принимает решение выполнять лапароскопическую пластику, необходимо учитывать, что наличие больших размеров дефекта, проведение герниопластики в анамнезе, ущемление грыжи, отдельные варианты ее локализации, а также наличие большого грыжевого мешка при узких воротах увеличивает не только продолжительность, но и сложность хирургического вмешательства. Также сложно делать подобные операции пациентам с ожирением и асцитом.
Абсолютными противопоказаниями являются:
- нарушение гемостаза;
- наличие внутричерепной гипертензии;
- глаукома тяжёлой формы;
- декомпенсация со стороны кардиореспираторной функции;
- мешок имеет более трети содержимого брюшной полости;
- наличие огромного дефекта с поперечным размером ворот более 15 см;
- состояние после повреждения живота;
- обширные абдоминальные операции в анамнезе.
А вот для пациентов с сахарным диабетом лучше использовать лапароскопический метод коррекции, поскольку в данном случае снижается частота хирургических инфекций. Возможными осложнениями лапароскопической герниопластики являются:
- ятрогенная энтеротомия;
- нераспознанная энтеротомия;
- наличие послеоперационной боли;
- кишечная непроходимость динамического и механического типа;
- послеоперационная серома;
- хирургическая инфекция;
- послеоперационное выпячивание, рецидив.
Эндопротез для выполнения герниопластики, который лишен антигенной составляющей и имеет полностью стабилизированный химический состав
Профилактика
Превентивные меры развития послеоперационной грыжи заключаются в следующем:
- наличие высокой квалификации у хирурга, который будет выполнять операцию;
- правильно выбранный оперативный доступ;
- соблюдение всех правил асептики на всех этапах хирургического вмешательства;
- использование качественного шовного материала;
- правильная подготовка пациента к операции;
- правильно выбранная тактика ведения больного в послеоперационном периоде.
От пациента требуется неукоснительно выполнять все рекомендации лечащего врача, носить бандаж, соблюдать диету, на время ограничить физическую активность, нормализовать массу тела, следить за регулярным опорожнением кишечника.
