Боль при пальпации желчного пузыря



Пальпация жёлчного пузыря позволяет диагностировать заболевания, возникающие в органе. Из-за того, что он имеет небольшие размеры, лишь немного выдаётся под печенью и имеет мягкие стенки, пропальпировать орган у людей без патологий невозможно. Соответственно если пузырь прощупывается, можно делать вывод о наличии в нём отклонений от нормы. Но чаще пальпация позволяет определить не пузырь, а болевые точки, что являются показателем воспаления органа или протоков.

Когда увеличен пузырь

Пальпация жёлчного пузыря — самый информативный метод исследования органа. Но при этом довольно затруднённый.

Причина — в расположении жёлчного, как, собственно, и соседней печени: обычно пальпируют сразу оба органа, поскольку они связаны и анатомически, и функционально.

Так вот значительная часть их «спрятана» глубоко в подреберье, досягаемы для пальпации лишь небольшие их участки:

1. Передняя поверхность левой доли печени (чаще недоступная, чем доступная).
2. Передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии.
3. Частично нижняя поверхность правой доли печени.
4. Дно жёлчного пузыря.

Провести процедуру более легко у пациентов, у которых пузырь:

• со злокачественной опухолью;
• с водяным отёком;
• заполнен гноем;
• с конкрементами, закупоривающими билиарный тракт;
• с пониженным тонусом стенок.

Дело в том, что при наличии вышеперечисленных патологий орган сильно увеличен. Потому хорошо прощупывается.

Врач, проводящий осмотр, нащупывает орган под печенью рядом с прямой мышцей живота, находящейся справа. Он определяет его консистенцию и структуру.

Цели осмотра

Зачастую при пальпации жёлчный пузырь представляет собой большое уплотнённое грушевидное или яйцевидное образование, находящееся немного ниже печени. Тем не менее процедуру проводят и тогда, когда обследуемый орган сохраняет прежние размеры и форму, но у пациента есть другие симптомы, свидетельствующие о нарушениях.

Часто пальпацию проводят для пропедевтики заболеваний жёлчного пузыря или протоков. Специалист может назначить процедуру даже при отсутствии увеличения размеров органа.

Так, есть возможность определить симптом Ортнера посредством лёгкого надавливания на нижнюю часть рёбер. Появление болевых ощущений в подреберье при проведении процедуры свидетельствует о патологиях.

Кроме того, есть возможность диагностировать этим методом симптомы Образцова-Мерфи и Захарьина. Чтобы дифференцировать первый, кисть врача погружается под правое ребро пациента, а пациент вдыхает. Если есть симптом Образцова-Мерфи, у обследуемого появляются неприятные ощущения. Присутствие болей при лёгком постукивании над местом локализации жёлчного пузыря говорит о симптоме Захарьина. Пальпация помогает найти у пациента ряд болевых точек.

• подложечная область;
• зона рядом с ГКС-мышцей;
• область под лопаткой с правой стороны;
• точка на правом плече;
• зона на органе, находящаяся в точке соединения абдоминальной мышцы с хрящами нижней части рёбер.

Также болезненные ощущения могут возникать при давлении на точку, находящуюся справа между X и XII позвонками.

Это данные о:

• размерах;
• месте расположения;
• форме;
• характере стенок.

Порядок проведения пальпации

Из-за близкого расположения жёлчного пузыря к печени, их пальпацию проводят по одной методике.

Часто врачи при диагностике прибегают к помощи простого метода, описание которого нельзя найти ни в одном учебном пособии. Тем не менее он помогает правильно поставить диагноз пациенту.

Метод заключается в следующем:

1. Больной занимает сидячее положение и немного опирается на кушетку, слегка наклонившись вперёд. Это позволяет избавиться от напряжения в мышцах живота.
2. Врач берёт человека за плечо, при этом слегка наклоняя его корпус, и находит такое положение, при котором лучше всего пальпировать орган.
3. Затем врач устанавливает свою ладонь ребром на тело пациента и постепенно погружает свою кисть в его подреберье.
4. Больной делает глубокий вдох, благодаря чему печень и пузырь смещаются вниз. Врач получает возможность хорошо прощупать органы.

Есть и другой вид пальпации жёлчного пузыря, который называется классическим.

Процедура проходит следующим образом:

1. Больной принимает положение лёжа.
2. Специалист кладёт свою левую руку на тело пациента таким образом, чтобы все пальцы, кроме большого, находились на груди, а большой надавливал на орган.
3. Пациент делает вдох.
4. Врач ощупывает жёлчный пузырь большим пальцем.

Первый метод необходим для дифференциации причины болезненных ощущений в органе. Он считается универсальным, поскольку может использоваться как при наличии патологий в печени и жёлчном пузыре, так и болезнях двенадцатиперстной кишки.

Пальпация невозможна при:

• хорошо развитых мышцах живота;
• лишнем весе;
• вздутии живота.

Сильно увеличившийся жёлчный пузырь может ощущаться как округлое образование. Его упругость и структура поверхности определяются состоянием стенок и содержимого органа.

Если у больного жёлчнокаменная болезнь и орган закупоривается конкрементами, то редко достигает больших размеров. Однако его поверхность становится неравномерной, а растяжение стенок и надавливание причиняют боль.

При пальпации можно дифференцировать некоторые патологии заболеваний жёлчного пузыря.

К ним относятся симптомы:

1. Образцова-Мерфи (появляются болезненные ощущения в зоне правого подреберья после погружения кисти в брюшную область);
2. Лепене (возникают болезненные ощущения после удара ладонью в правую нижнюю часть рёбер, когда больной совершает вдох);
3. Сквирского (появляется боль при пальпации, производимой в области IX–XI грудных позвонков);
4. Ортнера-Грекова (характеризуется появлением боли при постукивании ребром ладони по рёберной дуге);
5. Боаса (появляются сильные боли при нажатии на XII позвонок);
6. Лидского (характеризуется атрофией мышц в зоне правого подреберья);
7. Мюсси-Георгиевского (возникают сильные болезненные ощущения во время надавливания на точку, находящуюся рядом с верхней частью ключицы);
8. Кера и Лепене (появление боли во время пальпации при вдохе).

Увеличение жёлчного пузыря происходит из-за:

• появления камней;
• увеличения объёма жёлчи в органе;
• скопления гноя в его полости.

Причиной увеличения в размерах может быть и водянка. Вместо жёлчи пузырь начинает заполняться отёчной жидкостью.

Упругость и плотность стенок зависит от патологий, вызывающих увеличение жёлчного пузыря:

1. Когда жёлчный проток закупоривается камнем, орган не увеличивается. Стенки не растягиваются, а становятся очень плотными и неоднородными. При этом надавливание вызывает у пациента болевые ощущения.
2. При закупоривании жёлчного протока опухолью орган сильно увеличивается, что обусловлено скоплением жёлчи в нём. Он приобретает груше- или яйцеобразную форму, при этом стенки остаются упругими.
3. Когда появляется опухолевое образование на головке жёлчного пузыря, стенки органа становятся напряжёнными. Они остаются упругими, а надавливание практически не причиняет боли. Орган немного смещается в сторону при дыхании.

Одновременно с пальпацией иногда применяют ещё одну методику исследования — перкуссию — простукивание и диагностирование по звуку. Соседство печени и жёлчного с воздухо(газо)носными органами — лёгкими, кишечником и желудком — создаёт благоприятные условия для перкуторного определения.

Виды пальпаторных приёмов

Существует несколько приёмов, применяемых при пальпации жёлчного пузыря:

1. Проникающая пальпация.
2. Постукивание ребром ладони по нижней части рёбер.
3. Надавливание указательным пальцем в области ключицы.

При проникающей пальпации специалист кладёт свою кисть на тело пациента так, чтобы его пальцы находились над проекцией жёлчного пузыря. Когда больной делает вдох, пальцы врача погружаются в область подреберья и соприкасаются с органом.

При постукивании ребром кисти по подрёберной дуге может появиться боль справа, что говорит о наличии симптома Грекова-Ортнера.

Надавливание указательным пальцем на ключицы зачастую вызывает боль у пациентов. Она свидетельствует о симптоме Мюсси-Георгиевского.

Таким образом, пальпация помогает выявить ряд заболеваний жёлчного пузыря. Для правильной диагностики необходимо посещение специалиста, который знает все методы, а также сам процесс проведения процедуры.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы — симптом Курвуазье — Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова — Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X—XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX—XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Желчный пузырь пальпируется под нижним краем печени, кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота, приблизительно в области пересечения продолженной на брюшную стенку правой срединно-ключичной линии с горизонтальной линией, проведенной на уровне IX ребер. В норме желчный пузырь не прощупывается. Прощупывание его всегда свидетельствует о патологии.

Так, пропальпировать желчный пузырь удается в тех случаях, когда уплотнены его стенки, т.е. при хронических воспалительных процессах (холецистит), когда вокруг пузыря много спаек (перихолецистит), или при опухолях. Он становится доступным пальпации при водянке, камнях желчного пузыря, при раке поджелудочной железы. Инфильтрация стенок пузыря и скопление в нем конкрементов позволяют прощупать его в виде небольшого овального тела.

Пальпация желчного пузыря

Как пальпируется желчный пузырь?

В случаях закупорки общего желчного протока опухолью желчь переполняет пузырь, растягивая его. Тогда желчный пузырь пальпируется в виде эластичного грушевидного мешка (положительный симптом Курвуазье – Терье). При закупорке общего желчного протока камнем такого растяжения пузыря не происходит, так как стенка его обычно уплотнена вследствие сопутствующего воспалительного процесса.

Во всех случаях, за исключением сдавления желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, пальпация желчного пузыря сопряжена с возникновением весьма значительных болевых ощущений, имеющих характерную иррадиацию в правую лопатку и правое плечо. Если же при наличии стойкой желтухи, подчас зеленоватого оттенка, желчный пузырь пальпируется в виде безболезненного, гладкого, эластичного, часто напряженного тела грушевидной формы, смещающегося при дыхании больного, необходимо, в первую очередь предположить наличие опухоли головки поджелудочной железы.

Чаще пальпация, не обнаруживая самого желчного пузыря, может выявить в его области напряжение мышц живота и значительную болезненность. Известен ряд симптомов и болезненных точек, характеризующих наличие воспалительного процесса в желчном пузыре или крупных желчных ходах.

Так, мышечное напряжение в проекции желчного пузыря указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины. Наиболее характерными зонами болезненности являются область желчного пузыря и зона Шоффара, расположенная между срединной линией и биссектрисой верхнего квадранта передней брюшной стенки.

Симптомы воспаления желчного пузыря

Какими симптомами проявляется воспаление желчного пузыря?

Известны следующие симптомы, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря при пальпации:

• симптом Лидского – при хроническом холецистите дряблость и атрофия мышц в области правого подреберья;
• симптом Лепене – усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ладони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением при выдохе;
• симптом Кера – усиление болевой чувствительности при обычной пальпации желчного во время вдоха;
• симптом Мерфи – прерывание дыхания на фазе глубокого вдоха из-за возникшей острой боли в животе под большим пальцем исследователя (кисть правой руки кладут так, чтобы большой палец находился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы размещаются по краю реберной дуги). Существует модификация последнего симптома: больной находится в положении сидя, врач стоит сзади него и пальцы своей правой руки устанавливает в области желчного пузыря. На фазе глубокого вдоха при наличии резкой болезненности больной прерывает дыхание при пальпации. Иногда наблюдается самостоятельное усиление боли в области желчного пузыря на высоте вдоха.
• О воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует также симптом Ортнера – Грекова – поколачивание ребром ладони по нижнему краю реберной дуги вызывает боль.
• При заболеваниях желчного пузыря, а также печени, если процесс лежит близко к диафрагме, может наблюдаться так называемый симптом Мюсси – Георгиевского (френикус-симптом) при пальпации – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы у верхнего края ключицы. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который оказывается раздраженным при заболеваниях желчного пузыря и печени.
• Симптом Боаса – болезненность при надавливании в области XII грудного позвонка, со смещением отступя на 4 – 5 см вправо.
• Признак Сквирского – появление боли при пальпации или легкой перкуссии ребром кисти несколько правее позвоночника на уровне IX – XI грудных позвонков.

При исследовании печени может быть применена и аускультация. При перигепатитах и реже при перихолециститах выслушиванием можно иногда обнаружить перигепатический шум трения, порой ощущаемый и пальпирующей рукой.

Источники: https://pechen1.ru/zhelchnyj-puzyr/palpatsiya.html, https://www.plaintest.com/digestion/palpation/vesica-fellea, https://www.medmoon.ru/bolezni/palpacija_zhelchnogo_puzyrja_1442.html

Источник