Бластома желчного пузыря мкб
Желчно-каменная болезнь — образование в желчном пузыре камней, различных по размеру и структуре. Желчно-каменной болезнью страдает примерно каждый десятый человек старше 40 лет, женщины страдают в два раза чаще. Реже болеют дети. Иногда предрасположенность к заболеванию передается по наследству. Чаще встречается у коренных жителей Америки и у людей испанского происхождения. К факторам риска относится избыточный вес, a также рацион питания с большим содержанием жиров.
Камни формируются из желчи (жидкости, с помощью которой осуществляется пищеварение). Желчь вырабатывается в печени, а затем скапливается в желчном пузыре. Выработка желчи происходит в основном за счет холестерина, пигментов и различных солей. Изменение химического состава желчи может стать причиной образования камней. Примерно каждый пятый камень состоит только из холестерина и примерно каждый двадцатый — только из пигментов. Обычно в желчном пузыре образуется большое количество камней, некоторые из них могут достигать значительных размеров.
Часто желчно-каменная болезнь развивается без каких-либо объективных причин. Тем не менее, камни, состоящие из холестерина, скорее образуются у людей со значительным избыточным весом.
К образованию пигментных камней может привести слишком интенсивный процесс разрушения красных кровяных телец, что бывает при гемолитической анемии и серповидно-клеточной анемии. Затрудненное опорожнение желчного пузыря, которое может привести к сужению желчных протоков, также повышает риск развития заболевания.
Желчно-каменная болезнь часто протекает без симптомов. Тем не менее, симптоматика может развиться, если один или более камней преграждают пузырный проток или общий желчный проток. Камень, частично или полностью преграждающий поток желчи, вызывает приступ, известный под названием желчной колики, которая проявляется следующими симптомами:
— боль в верхней правой части живота, варьирующаяся от умеренной до острой;
— тошнота и рвота.
Приступы обычно оказываются быстро проходящими. Обычно возникают после приема жирной пищи, которая заставляет желчный пузырь сжиматься. Застрявшие в желчных протоках камни преграждают выход желчи. Это может привести к сильному воспалению или инфицированию желчного пузыря и желчных протоков. Закупорка желчных протоков также может быть причиной развития желтухи.
Если на основе имеющихся симптомов врач заподозрил у пациента желчно-каменную болезнь, необходимо сдать анализ крови. Кроме того, пациент должен пройти ультразвуковое обследование. Если установлена закупорка желчного протока, точное местонахождение камня в желчном пузыре может быть обнаружено с помощью специальной процедуры — эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, в ходе которой с помощью эндоскопа в желчные протоки вводится контрастное вещество, а затем делается рентгеновский снимок.
Желчно-каменная болезнь, протекающая без симптомов, не требует специального лечения. Если симптомы не постоянны или же носят мягкую форму, возникновения дальнейших эпизодов дискомфорта можно избежать с помощью диеты с низким содержанием жиров. Тем не менее, если симптомы не проходят или же состояние пациента ухудшается, возможно, необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения (удаление желчного пузыря с помощью традиционных хирургических методов или же щадящей хирургии). Удаление желчного пузыря обычно приводит к полному выздоровлению. Отсутствие желчного пузыря в большинстве случаев никак не отражается на здоровье пациента, желчь продолжает бесперебойно поступать через проток непосредственно в кишечник. Существуют медикаменты, с помощью которых можно добиться рассасывания камней, полностью состоящих из холестерина, но для полного их исчезновения могут потребоваться месяцы или даже годы. Альтернативный метод — лечение достигается с помощью ударного действия ультразвуковой волны, когда камни разбиваются на небольшие части, и в дальнейшем они безболезненно проходят в тонкий кишечник, а затем выводятся из организма с каловыми массами. Использование медикаментов и литотрипсии делает необязательным применение хирургических методов.
Рубрика МКБ-10: C23
МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения
Определение и общие сведения[править]
Рак желчного пузыря
Эпидемиология
Рак жёлчного пузыря — наиболее распространённая опухоль жёлчевыводящих путей, однако среди всех злокачественных новообразований на его долю приходится только 2%. Для рака жёлчного пузыря характерны быстрый рост и низкая 5-летняя выживаемость — менее 10%. Лишь в четверти случаев опухоли жёлчного пузыря резектабельны и излечимы.
Пик заболеваемости приходится на возраст 70-75 лет.
Этиология и патогенез[править]
Факторы риска
Рак жёлчного пузыря в три раза чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Заболеваемость увеличивается с возрастом, наиболее часто опухоль развивается на седьмом десятке жизни.
Считают, что предрасполагает к раку длительное воспаление, но точный патогенез неизвестен. Среди пациентов с раком жёлчного пузыря 90% страдают жёлчнокаменной болезнью, тогда как при опухолях других отделов жёлчевыделительного тракта жёлчные камни обнаруживают только в 13% случаев. Риск больше при крупных конкрементах, сопровождаемых яркой симптоматикой ЖКБ.
Бактериальное инфицирование жёлчи выявляют у 80% пациентов с раком жёлчного пузыря. Хроническое воспаление с участием брюшнотифозных бактерий в сочетании с холелитиазом увеличивает риск развития заболевания.
«Фарфоровый» жёлчный пузырь с интрамуральной кальцификацией считают предраковым состоянием. Большинство полипов жёлчного пузыря являются холестериновыми, хотя встречаются и истинные аденоматозные полипы. Убедительных данных в пользу того, что доброкачественные полипы подвергаются злокачественным изменениям, нет. Злокачественные полипы жёлчного пузыря обычно одиночные, крупнее 10 мм в диаметре и возникают у пациентов старше 50 лет. Заболеваемость раком жёлчного пузыря увеличивается в 14,7 раза в течение 20 лет после хирургической операции по поводу язвы желудка, однако повышения заболеваемости опухолями прочих отделов жёлчевыводящих путей не выявлено.
Существуют этнические группы высокого риска. Наибольшая заболеваемость отмечена среди индейского населения Юго-запада Америки. Есть и другие регионы с высокой заболеваемостью, причина которой не выяснена. Это Польша, Чешская Республика, Чили и северо-западная Индия. Описаны семейные случаи заболевания раком жёлчного пузыря.
Рак жёлчного пузыря сочетается с высоким значением индекса массы тела , высоким общим потреблением энергии, увеличенным потреблением углеводов, хронической диареей и аномалиями панкреатобилиарного соустья. Если аномалии не включают кистозных изменений общего жёлчного протока, частота рака жёлчного пузыря ещё выше. Из других, более редких, ассоциаций можно отметить воспалительную болезнь кишечника и полипоз толстой кишки.
Патоморфология
Большинство опухолей жёлчного пузыря представлено аденокарциномами (80-95%), обнаруживают также плоскоклеточные или аденосквамозные раки (2-10%). Редко выявляют недифференцированные, мезенхимальные и карциноидные опухоли. Большинство новообразований (60%) развивается в области дна, 30% — в области тела, 10% — в шейке.
Описано три макроскопических формы карциномы жёлчного пузыря: инфильтративная, нодулярная и папиллярная. Самая частая форма — инфильтративная; прогноз при папиллярных опухолях лучше. Карцинома жёлчного пузыря рано метастазирует гематогенным и лимфогенным путём, а также напрямую прорастает в печень. Описаны также распространение вдоль пункционного канала и диссеминация рака по ходу хирургической раны. Характерна диссеминация по брюшине.
Клинические проявления[править]
Рак жёлчного пузыря может протекать скрыто в течение длительного времени, при этом диагноз устанавливают после операции, выполненной по поводу жёлчнокаменной болезни. Сопутствующий рак обнаруживают примерно в 1 случае на 100 выполненных холецистэктомий. Это создаёт отдельную проблему при лапароскопической холецистэктомии, поскольку существует риск имплантации опухоли в области порта для удаления пузыря, а также риск интраоперационной утечки жёлчи.
Симптомы болезни могут быть неотличимы от симптомов жёлчнокаменной болезни и хронического холецистита. У некоторых пациентов болезнь проявляется признаками острого холецистита или эмпиемы жёлчного пузыря. Гистологическое исследование биоптата при холецистостомии обязательно для исключения злокачественного поражения. Болезнь может манифестировать обструкцией жёлчных путей, однако на этой стадии опухоль обычно имеет крупные размеры и неоперабельна.
Злокачественное новообразование желчного пузыря: Диагностика[править]
Методы исследования
Результаты лабораторных исследований неспецифичны. Возможно повышение концентрации опухолевых маркёров СЕА и CA19-9, что способствует постановке правильного диагноза при неоднозначных данных рентгенологического обследования.
Ценность обзорной рентгенографии органов брюшной полости невелика, однако метод позволяет выявить кальцификаты, указывающие на наличие жёлчных камней или кальцификацию стенки жёлчного пузыря («фарфоровый» жёлчный пузырь).
На злокачественное поражение в предоперационном периоде указывает обнаружение при УЗИ опухолевого образования. Другие ультразвуковые признаки рака жёлчного пузыря включают прерывистость слизистого слоя, его эхогенность, эхопрозрачность подслизистой оболочки и наличие полиповидных образований. УЗИ менее чувствительно в оценке степени распространённости поражения, особенно в обнаружении метастазов в брюшину и лимфатические узлы. Данные УЗИ могут быть подтверждены при КТ. Диффузное утолщение стенки жёлчного пузыря вследствие опухолевой инфильтрации и воспалительных изменений — частый признак поздней стадии рака. Изменения, позволяющие предположить злокачественное новообразование, включают расширение жёлчных протоков, инвазию в прилежащие структуры, а также наличие солидных образований в печени и лимфатических узлах.
МРТ при раке жёлчного пузыря выявляет локальное утолщение стенки с эксцентрическим опухолевидным образованием. Возможно обнаружение прорастания опухоли в паренхиму печени, лимфаденопатии и инвазии жёлчных протоков и сосудов.
При прямой холангиографии в случае рака жёлчного пузыря выявляют протяжённое сужение печёночного или общего жёлчного протока. Прорастание жёлчного протока в области V сегмента с высокой вероятностью указывает на рак жёлчного пузыря. На поздних стадиях заболевания при артериографии или при дуплексном УЗИ обнаруживают поражение сосудов.
ПЭТ с флюородезоксиглюкозой также используют при диагностике опухолевого поражения жёлчного пузыря. В небольшом исследовании T. Кoh и соавт. показали, что чувствительность этого метода диагностики составляет 75%, а специфичность — 87,5%. Более современные методы диагностики — эндоскопическое УЗИ и чрескожная или эндоскопическая холангиография [167].
Дифференциальный диагноз[править]
Злокачественное новообразование желчного пузыря: Лечение[править]
Профилактическая холецистэктомия
Профилактическая холецистэктомия при бессимптомном холелитиазе в отсутствие других факторов риска не показана. При «фарфоровом» жёлчном пузыре холецистэктомию выполняют даже у пациентов без симптомов заболевания, поскольку в 25% случаев он сочетается с раком жёлчного пузыря.
Случайно выявленные опухоли
При подозрении на опухолевое поражение жёлчного пузыря во время рутинной холецистэктомии следует выполнить гистологическое исследование замороженных срезов удалённого органа. При случайном обнаружении рака жёлчного пузыря во время открытой холецистэктомии хирург должен тщательно оценить интраоперационную ситуацию и решить, возможно ли радикальное удаление опухоли. Если выявлено локализованное отграниченное новообразование, возможно выполнение клиновидной резекции ложа жёлчного пузыря или удаление IVb и V сегментов печени. При случайном обнаружении опухоли, прорастающей слизистую оболочку (т.е. стадии T2 и выше) после лапароскопической холецистэктомии обязательны повторное вмешательство и более радикальная резекция.
Подозреваемый и установленный рак
При диагностированном раке жёлчного пузыря, а также при подозрении на него выполняют открытую лапаротомию. Лечение опухоли зависит от стадии и клинических проявлений. T-стадия опухоли прямо пропорциональна вероятности поражения лимфатических узлов или диссеминации по брюшине.
Адъювантная терапия
В некоторых неконтролируемых исследованиях сообщают об удовлетворительных результатах и увеличении выживаемости после дистанционной лучевой терапии. Опухоли жёлчного пузыря традиционно рассматривают как устойчивые к химиотерапии, однако иногда они демонстрируют существенную чувствительность к комбинированной химиотерапии, похожей на применяемую при холангиокарциноме.
Паллиативная терапия
Средняя выживаемость у пациентов с нерезектабельными опухолями жёлчного пузыря составляет 2-4 мес, однолетняя выживаемость не превышает 5%. Развитие механической желтухи вследствие поражения жёлчных протоков в области ворот печени зачастую свидетельствует о нерезектабельности новообразования. В этом случае целесообразны паллиативные мероприятия — стентирование или формирование обходного анастомоза.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
«Хирургия печени и поджелудочной железы [Электронный ресурс] / Под редакцией Джеймса О. Гардена; пер. с англ. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.» — https://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2355.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Рак желчного пузыря.
Рак желчного пузыря
Описание
Рак желчного пузыря. Злокачественная опухоль (чаще аденокарцинома или плоскоклеточный рак) тканей желчного пузыря. Рак желчного пузыря протекает с болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, потерей массы тела, желтухой. При диагностике рака желчного пузыря учитываются данные УЗИ, пункции желчного пузыря, холецистографии, КТ, МРТ, РХПГ, диагностической лапароскопии. С целью радикального лечения рака желчного пузыря необходимо проведение холецистэктомии, резекции правой доли печени, иногда – панкреатодуоденэктомии.
Дополнительные факты
Рак желчного пузыря встречается в 2-8% наблюдений. В гастроэнтерологии, среди злокачественных новообразований органов ЖКТ, рак желчного пузыря занимает пятое место. Опухолевый процесс в желчном пузыре выявляется преимущественно у женщин старше 50 лет. По морфологическому типу первичный рак желчного пузыря в 70-80% представлен аденокарциномой различной дифференцировки, в остальных – плоскоклеточным или папиллярным раком.
Опухолевый рост обычно начинается в области дна пузыря или его шейки; в дальнейшем распространяется на холедох и пузырный проток, печень, прилежащие анатомические структуры (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстый кишечник). Рак желчного пузыря часто сочетается с раком внепеченочных желчных путей. Метастазирование рака желчного пузыря чаще всего происходит в регионарные лимфоузлы, печень, брюшину, сальник, яичники, плевру.
Рак желчного пузыря
Причины
Две трети случаев рака желчного пузыря развивается на фоне длительного предшествующего течения желчнокаменной болезни или хронического холецистита. Наиболее часто опухоль возникает в кальцифицированном желчном пузыре. Считается, что канцерогенезу способствует травмирование слизистого слоя пузыря перемещающимися желчными камнями.
К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к возникновению рака желчного пузыря, относят полипы и кисты желчного пузыря, кальциноз, сальмонеллез, хеликобактерную инфекцию. В группу повышенного риска по развитию рака желчного пузыря входят курильщики, люди, страдающие ожирением, злоупотребляющие алкоголем, контактирующие с химическими канцерогенами, питающиеся преимущественно жирной и жареной пищей.
Классификация
Клиническая классификация по системе TNM выделяет следующие стадии рака желчного пузыря.
• Tis – преинвазивный рак желчного пузыря.
• Т1 – прорастание опухолью слизистого (Т1а) или мышечного слоя (T1b) стенки желчного пузыря.
• Т2 – инвазия стенки желчного пузыря вплоть до серозного слоя; инфильтрация в печень отсутствует.
• ТЗ – прорастание опухолью серозной оболочки с распространением на висцеральную брюшину или печень (глубина инвазии до 2 см).
• Т4 – инвазия в печень на глубину более 2 см либо прорастание в другие органы (желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, сальник, поджелудочную железу, внепеченочные желчные пути).
• N0 — метастатическое поражение регионарных лимфоузлов не определяется.
• N1 – имеется поражение лимфатических узлов общего и околопузырного желчного протока либо ворот печени.
• N2 – метастазы в лимфоузлы 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, воротной вены, верхней мезентериальной или чревной артерий.
• М0 — отдаленные метастазы не выявляются.
• M1 — определяются отдаленные метастазы рака желчного пузыря.
Симптомы
На ранних этапах рак желчного пузыря развивается бессимптомно. Чаще всего местнораспространенный рак желчного пузыря является случайной гистологической находкой при холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита.
По мере увеличения образования появляются малоспецифические проявления: слабость, снижение аппетита, периодически возникающая тупая боль в правом подреберье и эпигастрии, похудание, повышение температуры тела до субфебрильных значений. В дальнейшем присоединяется желтуха, тошнота, рвота, кожный зуд, изменяется окраска кала (светлеет) и мочи (темнеет). При закупорке опухолью желчных протоков возникает водянка или эмпиема желчного пузыря, холангит, вторичный билиарный цирроз печени.
Вовлечение печени в опухолевый процесс сопровождается нарастанием признаков печеночной недостаточности — вялости, адинамии, замедления психических реакций. В поздних стадиях рака желчного пузыря у пациентов выявляется канцероматоз брюшины, асцит, кахексия. В редких случаях клиника рака желчного пузыря разворачивается молниеносно и протекает с явлениями тяжелейшей интоксикации, сепсиса.
Диагностика
Ввиду длительной бессимптомности рака желчного пузыря и малоспецифичности его проявлений до 70% случаев заболевания диагностируются уже в поздних неоперабельных стадиях. При пальпации живота определяется гепатомегалия, увеличенный желчный пузырь, спленомегалия, иногда — инфильтрат в брюшной полости. Характерными изменениями биохимических проб служат повышение значений билирубина крови, трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы. Специфическим лабораторным тестом на рак желчного пузыря является определение в крови маркера — ракового антигена 19-9 (СА 19-9).
УЗИ печени и желчного пузыря выявляет увеличение размеров органов, утолщение и неравномерную плотность стенок пузыря, дополнительные эхо-сигналы в его просвете При первичном раке желчного пузыря в печени могут определяться метастазы. В сомнительных случаях прибегают к прицельной чрескожной биопсии желчного пузыря или биопсии печени с последующей морфологической верификацией материала. Для выяснения заинтересованности других органов выполняется расширенное УЗИ брюшной полости.
С целью уточняющей инструментальной диагностики может применяться холецистография, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная холангиопанкреатография, КТ и МРТ, холесцинтиграфия. С целью определения операбельности рака желчного пузыря в ряде случаев показано проведение диагностической лапароскопии.
Лечение
Радикальное лечение рака желчного пузыря предполагает раннее хирургическое вмешательство. При местнораспространенном раке желчного пузыря (Т1-Т2) адекватным объемом может служить простая или расширенная холецистэктомия. При необходимости удаления желчных протоков производится наложение гепатикоеюноанастамоза. При стадии Т3 объем оперативного вмешательства будет включать холецистэктомию, резекцию правой доли печени, по показаниям — панкреатодуоденэктомию.
В случае неоперабельного рака желчного пузыря проводятся паллиативные вмешательства, направленные на уменьшение желтухи. Они могут включать реканализацию протоков (эндоскопическое стентирование), наложение холецистодигестивных анастомозов, наложение наружного желчного свища путем чреспеченочной пункции и тд После хирургических вмешательств, а также при нерезектабельном раке желчного пузыря применяется лучевая и химиотерапия.
Прогноз
Отдаленный прогноз при раке желчного пузыря в целом неблагоприятен, поскольку заболевание в большинстве случаев диагностируется довольно поздно. Неблагоприятный исход наблюдается при выявлении отдаленных метастазов, невозможности радикального удаления опухоли. Результаты выживаемости после радикальных вмешательств противоречивы: имеются данные о 5-летней выживаемости 12-40% пациентов.
Профилактика
Профилактикой рака желчного пузыря является устранение и ослабление действия факторов риска: своевременное лечение ЖКБ, отказ от нездоровых привычек и питания, достаточная физическая активность, поддержание оптимального веса и тд.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
