Аскариды в желчном пузыре лечение

Костюченко Марина Владимировна, д.м.н, доцент кафедры хирургии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП, Долотова Вера Николаевна, врач ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М.Филатова

Поступление пациента с клинической картиной механической желтухи, как правило, заставляет нас думать о холелитиазе, рубцовых и опухолевых стриктурах в желчных протоках и папиллитах. Однако это далеко не единственная этиология подобной хирургической проблемы. Ранее нередко остававшиеся незамеченными глистные инвазии как причина острой билиарной патологии в настоящее время выходят из тени с широким и повсеместным внедрением современных ультразвуковых и эндоскопических технологий в структуре экстренной круглосуточной хирургической помощи. В некоторых регионах именно глистные инвазии занимают лидирующие позиции в формировании билиарной патологии, среди которых практически 1/3 занимает аскаридоз. Так, в Индии и Южной Африке в более чем 36% случаев аскаридоз является причиной всех заболеваний желчной системы, на Филипинах – в 20%, а на Среднем Востоке только лишь в 13% [8]. В отечественной литературе наибольшее число наблюдений билиарного аскаридоза принадлежит К.Т. Овнатяну, в 1956–1962 гг. проанализировавшему 76 клинических случаев [4].

Аскариды (Ascaris lumbricoides) являются наиболее широко распространенными гельминтами как в странах с теплым, так и с умеренным климатом и паразитируют, как правило, в тонкой кишке человека. Распространенность аскаридоза в мире достигает 38,6–61,4% и более в зависимости от региона, ежегодно регистрируется от 8 до 100 тыс. летальных случаев в связи с развитием его осложнений, особенно среди детского населения [2, 8]. Таким образом, по оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире заражены гельминтами более 4,5 млрд человек, а в России ежегодно выявляются от 60 до 100 тыс. заболевших аскаридозом, пик заболеваемости приходится на весенний и осенний сезоны [3].

Аскаридоз как заболевание включает две основные фазы в соответствии с классификацией А.М. Бронштейна и А.К. Токмалаева (2002 г.): раннюю (повреждения органов личинками аскарид и сенсибилизация организма продуктами их жизнедеятельности) и позднюю (в результате паразитирования гельминта в тонкой кишке).

В ранней фазе вышедшие из проглоченных яиц личинки проникают через стенку кишки в кровеносные сосуды, разносятся с током крови в органы и ткани (легкие, головной мозг, печень, глаза и др.), вызывая аллергический васкулит и воспалительные летучие эозинофильные инфильтраты, сохраняющиеся в среднем от 3 до 10 дней. Эта фаза сопровождается симптомами общего недомогания, снижения аппетита и субфебрильной температурой. Иногда (при заражении большим количеством яиц) изменения более выражены с явлениями плеврита, пневмонии (рис. 1), кашлем, обильным выделением мокроты с кровью, температурой до 38°С, токсико-аллергическими реакциями, крапивницей, увеличением печени и селезенки. Развитие гранулематозного гепатита сопровождается гепатоспленомегалией, умеренной желтухой, повышением активности сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы и других печеночных проб [2, 13].

Аскариды в желчном пузыре лечение

Поздняя (кишечная) фаза обусловливается развитием личинок в просвете желудочно-кишечного тракта и формированием через 2–3 мес взрослых половозрелых особей 15–40 см длиной и 3–6 мм толщиной. Клинически тяжелой глистной инвазией считают наличие в кишечнике от 13 до 40 гельминтов [8]. В просвете тонкой кишки гельминт обитает, как правило, в течение года, после чего погибает и выходит с калом. Наиболее часто поздняя фаза протекает субклинически: больные чувствуют повышенную утомляемость, диспептические явления, нарушение аппетита, тошноту, периодическую боль в животе (в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области), иногда сопровождающуюся чередованием поносов и запоров, обострением хронических заболеваний. Более выраженная клиническая симптоматика возникает вследствие развития осложнений аскаридоза как острая кишечная непроходимость, перфорация стенки кишки с развитием перитонита, миграция гельминтов в желчные и панкреатический протоки с развитием острого панкреатита, острого холецистита, механической желтухи (рис. 2), а также развитие абсцессов печени вследствие заноса гельминтами бактерий из кишечника в желчные ходы; более редкие осложнения – некроз и перфорация стенки желчного пузыря и желчных протоков [7, 13].

Аскариды в желчном пузыре лечение

В настоящее время билиарный аскаридоз вследствие миграции гельминтов из просвета кишечника или как проявление поражения гепатопанкреатобилиарной зоны в личиночную фазу выявляется значительно чаще в связи с повсеместным внедрением ультразвуковой диагностики. В отечественной литературе наибольшее число наблюдений билиарного аскаридоза принадлежит К.Т. Овнатяну, в 1956–1962 гг. проанализировавшему 76 клинических случаев [4]. Яйца аскарид и незрелые гельминты в 10–66% случаев служат причиной камнеобразования [19]. Инвазия аскарид в фатеров сосок и общий желчный проток (рис. 3) наблюдается в 86,0%, в панкреатический проток (рис. 2, б) – в 7,0%, одновременно в желчный и панкреатический протоки – в 7,0%, аскаридоз желчного пузыря (рис. 4) обнаруживается лишь в 2,1% случаев ввиду весьма узкого пузырного протока [1, 11, 13].

Аскариды в желчном пузыре лечение

Ранее перенесенные вмешательства на желчных протоках, особенно сфинктеротомии, значительно повышают риск билиарного аскаридоза [10]. Миграция гельминтов в желчные протоки, по-видимому, объяснима также нарушением моторики желудочно-кишечного и билиарного трактов и изменением свойств желчи вследствие паразитирования аскарид. В литературе достаточно широко встречается описание моторной и секреторной дисфункции желудочно-кишечного тракта, множественных полиорганных изменений, носящих чаще функциональный характер и приходящих в норму после успешной противогельминтной терапии. Так, выявляемое у 50% больных значительное снижение секреции кислоты в желудке вплоть до ахилии с одновременным повышением секреции кишечных ферментов сопровождается частыми случаями миграции аскарид в желудок (рис. 5, 6) [9].

Аскариды в желчном пузыре лечение

Гипотезу о функциональных нарушениях билиарной системы, провоцирующих миграцию аскарид в желчные и панкреатический протоки, подтверждает факт, что 80% пациентов с билиарным аскаридозом ранее перенесли холецистэктомию и 77% – эндоскопическую сфинктеротомию [20].

Наиболее частым симптомом билиарного аскаридоза является боль в верхних отделах живота (чаще в эпигастрии и правом подреберье). Билиарный аскаридоз скрывается чаще за симптомами желчной и печеночной колики (98%), острого панкреатита (4,3–23%), механической желтухи (1,8–13,8%), холангита (16–23%), острого [олецистита (1–10%), абсцессов печени (1,4%), абсцессов поджелудочной железы (0,7%), цирроза (0,7%), гепатолитиаза (2,2%), стриктурой холедоха (1,4%) [20].

Наиболее эффективными и широко применяемыми в диагностике и динамическом наблюдении в процессе лечения билиарного аскаридоза являются ультразвуковые методы. Обнаружение живого паразита при ультразвуковом исследовании не вызывает сомнений в постановке диагноза. Ультразвуковая картина достаточно характерна (см. рис. 4): гельминт визуализируется в виде линейной гладкой или извитой гиперэхогенной структуры без акустической тени, подвижной или неподвижной (в случае выявления мертвого паразита), иногда можно видеть в центре гипоэхогенную полоску, а также сворачивание петлей в протоке или желчном пузыре [12, 13]. Для выявления движений гельминтов наиболее оптимальным является ультразвуковое исследование в В-режиме.

При необходимости дополнительной дифференциальной диагностики аскаридоза желчного пузыря рекомендуют использовать магнитно-резонансную томографию (рис. 7).

Аскариды в желчном пузыре лечение

Выявление аскаридоза в желчном пузыре и протоках, как правило, требует хирургического лечения (эндоскопического извлечения зажимом или корзинкой Дормиа, оперативного извлечения гельминтов из желчных протоков или холецистэктомии). Повторные миграции гельминтов в желчные протоки наблюдаются в 7,1%, для их профилактики рекомендуется замена сфинктеротомии при вмешательстве на большом дуоденальном сосочке выполнением баллонной сфинктеропластики [12]. Применение антигельминтных препаратов при билиарном аскаридозе считается менее эффективным в сравнении с эррадикацией при кишечном аскаридозе в связи с их низкой экскрецией в желчь – менее 1% [15], хотя есть сведения о достаточно успешном (в 80–95% случаев) консервативном разрешении неосложненного заболевания [10, 17]. Также в литературе описаны частые случаи самостоятельного покидания аскаридами билиарной системы в течение 24–144 ч [11, 16, 21]. Более длительное нахождение аскариды в желчных протоках или прием противоглистных препаратов при недиагностированном аскаридозе желчного пузыря часто приводят к гибели гельминта в просвете, эндотоксикозу, а в последующем фрагменты тела и яйца служат матрицей для литогенеза [8].

Ранее считалось, что наиболее весомыми методами диагностики аскаридоза могут служить анализ кала на яйца гельминтов, анализ крови на выявления иммуноглобулинов класса G к антигенам A. lumbricoides в сыворотке крови человека. Для подтверждения диагноза анализ кала на яйца глистов, как правило, рекомендуется проверять не менее 3 раз с промежутком в несколько недель, не ранее 2–3 мес от момента заражения, что более подходит для диагностики поздней хронической стадии заболевания. Для подтверждения билиарного аскаридоза рекомендуют для обнаружения яиц исследовать дуоденальное содержимое и желчь [1]. Более того, при паразитировании особей одного пола, что наблюдается в 5% случаев, или незрелых и старых особей гельминта анализ кала на яйца гельминтов будет отрицательным [5]. Иммуноферментный анализ крови зачастую также не дает достаточной для постановки диагноза точности, хотя и является более информативным в ранней фазе (стадии миграции личинок), за счет возможности ошибочного диагноза вследствие перекрестных иммунологических реакций, обусловленных наличием общих антигенных детерминант в гельминтах, вызывающих аскаридоз, описторхоз, токсокароз, трихинеллез и эхинококкоз [1, 5, 8]. Это определяет иммуноферментный анализ как дополнительный метод в комплексе с другими способами исследований, а также как метод для проведения эпидемиологических наблюдений.

Таким образом, учитывая достаточно широкое распространение аскаридоза как в мире, так и в России, необходимо более внимательно подходить к проблеме «билиарной» боли и механической желтухи. Именно современная ультразвуковая и эндоскопическая семиотика могут являться наиболее адекватными для установления диагноза «билиарный аскаридоз» и служить обоснованным показанием к проведению противогельминтной терапии. Ультразвуковые методы также являются наиболее удобными и информативными для динамического контроля в процессе лечения билиарного аскаридоза.

Источник: портал Consilium Medicum

Источник

Аскаридоз представляет собой возбуждаемое паразитами заболевание, которым страдают люди, в чьих организмах оказываются аскариды (глистные паразиты из группы нематодов).

Болезнь распространена повсеместно на земном шаре, исключая пустыни и районы вечной мерзлоты. Источником заражения является земля, загрязненная продуктами жизнедеятельности человеческого организма.

Самки аскариды в живом организме откладывают в день более 230 тысяч яиц, которые вместе с калом попадают в землю. Чтобы личинка развивалась в грунте, необходима подходящая температура и влажность воздуха. Так, при 25-30°С яйцо созревает за 17 дней. А при 13-20°С этот процесс займет от четырех до шести недель.

При более низкой температуре развитие личинки останавливается, но она не умирает. И, если благоприятные условия возникнут в будущем, она все еще сможет заразить человека аскаридозом.

Как можно заразиться?

Как можно заразиться аскаридиозом, и что это такое? Возбудителем аскаридоза является аскарида ascaris lumbricoides, крупный, длинный желто-белый червь, относящийся к семейству круглых червей. Типичный паразит живет только за счет своего хозяина. В организме человека аскариды живут парами, их всегда четное количество, самки достигают 20-30 см и более, самцы достигают 15-22 см. Механизм передачи аскарид как и большинства кишечных паразитов является фекально- оральным.

Причины аскаридоза – это заражение паразитами посредством немытых рук, плохо вымытых овощей (прежде всего зелени), путем перенесения яиц аскарид насекомыми. Напрямую передать взрослых червей от одного человека другому невозможно. Заболеваемости аскаридозом в большей мере подвержены дети, рабочие очистных сооружений, сельскохозяйственные работники, садоводы и др. Сезон повышенной опасности заражения длится с весны по осень.

Болезнь возникает из-за попадания в организм зрелых яиц паразитов, а такое бывает лишь после того, как они попадут в почву. Далее оральным путем яйца попадают в тонкую кишку, где вылупляются личинки, переносимые затем с кровотоком по всему организму.

Некоторые люди ошибочно считают, что можно заразиться аскаридозом от домашних животных (кошек, собак, свиней) и рекомендуют 1 раз в год проходить профилактическое лечение. Это утверждение в корне неправильное. Причиной аскаридоза у детей и взрослых является только аскарида человеческая. В организме домашних животных она может паразитировать, но не достигает половой зрелости и не выделяет яйца, а значит, животное не может стать источником заражения. А вот бесконтрольный прием антигельминтных препаратов, особенно в завышенной дозировке, оказывает губительное действие на печень.

Но при некоторых обстоятельствах общение с домашними животными может привести к заражению:

На шерсти животного могут быть яйца гельминтов, попавшие с грунта. С шерсти они попадают на руки и пищевые продукты, а оттуда в рот.
Инвазионные личинки паразитов могут быть в пасти животного, после того как оно поело корм с земли. Поэтому не стоит целовать животное и позволять ему лизать человеку лицо.
Животное может занести яйца гельминтов на лапах, и они окажутся на предметах быта.

Учитывая эти факторы, хозяева животных больше рискуют заразиться аскаридозом, но при выполнении правил личной гигиены эта опасность сводится к нулю.

Что происходит после заражения?

Человек, заглатывая зрелые яйца, заражается аскаридозом. Спустя 2 недели после инфицирования начинается их миграция в организме. Попадая в организм человека, они проходят в развитии несколько этапов, и оказываются в кишечнике, где происходит их превращение в личинок.

После чего они проникают в кровь через стенки кишечника, и мигрируют с кровотоком. Основой питания личинкам в это время служат эритроциты и плазма крови. Затем они попадают в прочие органы — сердце, печень и другие, где аскаридоз у человека образует инфильтраты с большим числом эозинофилов.

Личинки попадают в легкие, бронхи и глотку, куда они разносятся с мокротой и оттуда возвращаются в тонкий кишечник, где из личинок происходит формирование взрослых особей, выделяющие токсины и огромное количество яиц, выделяющихся с калом. Это тот этап, при котором проявляются явные симптомы заболевания. Яйца попадают в почву, заражая все вокруг, и человек вновь получает их через еду, не прошедшую термическую обработку.

Симптомы аскаридоза у взрослых

Попав в организм человека, аскариды вызывают ряд характерных симптомов. Ранние признаки аскаридоза у взрослых начинают наблюдаться только на этапе миграции личинок:

субфебрильная температура тела;
недомогание;
сухой кашель, иногда – со скудным количеством слизистой или гнойной мокроты;
аллергический дерматоз;
крапивница на кистях и стопах.

Находясь в тонком кишечнике, гельминты становятся причиной таких симптомов аскаридоза как затруднение продвижения пищи, нарушение всасывания питательных веществ. У больного наблюдаются боли в области живота, его беспокоят поносы или запоры, появляется тошнота, снижается или пропадает аппетит, возникает общая слабость, может усилиться восприимчивость к простудным заболеваниям, уменьшиться масса тела. Токсины, выделяемые паразитами, могут стать причиной аллергических высыпаний на коже.

В ряде случаев аскариды вызывают закупорку просвета кишечника или протоков, через которые выделяется желчь, вызывая кишечную непроходимость, колики, аппендицит, воспаление желчного пузыря и протоков.

В зависимости от общего состояния здоровья, перечисленные симптомы могут быть выражены или более интенсивно, напоминая интоксикацию организма, или проявляться слабо, практически отсутствовать.

Осложнения

В кишечную фазу необходимо опасаться развития серьёзных для здоровья больного осложнений:

Кишечная непроходимость, которая возникает из-за закрытия просвета кишечника клубком аскарид. Кишечная непроходимость при аскаридозе составляет 3% от всей случаев таких осложнений.
Перитонит (в результате жизнедеятельности взрослых особей может нарушиться целостность кишечной стенки).
Аскаридозный панкреатит (миграция аскарид в протоки поджелудочной железы приводит к развитию острого панкреатита). У больного резкие боли в животе, рвота, может быть коллапс, увеличение диастазы мочи.
Механическая закупорка дыхательных путей (аскариды заползают в желудок, пищевод, ротоглотку, дыхательные пути, могут вызвать заполнение просвета бронхо-легочного дерева, нарушение дыхания).
Аскаридоз печени (заползание аскарид в желчевыводящие ходы печени приведет к развитию механической желтухи). У больного распирающие сверлящие боли в правом подреберье, рвота, желтуха, увеличение печени. Может развиться гнойный холангит или воспаление желчных протоков (за счет присоединения бактериальной флоры), что может привести к множественным абсцессам печени.

Диагностика

В связи с тем, что на ранних стадиях развития аскаридоза клиническая картина характеризуется множественностью разнообразных симптомов, поставить правильный и точный диагноз зачастую бывает сложно. Диагностику данного паразитоза осуществляют, прибегая как, к помощи клинических и лабораторных данных, так и принимая во внимание данные эпидемиологического исследования.

Основные способы диагностики паразита:

Кал на яйца гельминтов – в условиях лаборатории проводится микроскопическое исследование кала, в котором при паразитировании взрослой особи аскариды в организме можно увидеть яйца – округлые (бочкообразные) образования. Для получения достоверного результата рекомендуется проводить это исследование несколько раз (обычно 3 раза) с интервалом в несколько дней.
Лабораторное микроскопическое исследование мокроты – проводится для выявления личинок в ней во время их миграции из альвеол в верхние дыхательные пути.
Клинический анализ крови – позволяет определить наличие аллергической реакции по увеличению количества эозинофилов. Также определяется степень анемии по уровню снижения гемоглобина и эритроцитов.
Рентгеноскопия кишечника с контрастным веществом помогает визуализировать взрослые аскариды в нем во время кишечной стадии патологии.
Иммунологическое исследование плазмы крови с целью определения специфических антител к личинкам аскариды.
Рентгенография легких – дополнительный метод инструментального исследования, который позволяет выявить характерные инфильтраты (область затемнения) в области выхода личинок аскариды из кровеносного русла в альвеолы.

Лечение аскаридоза

Приняв во внимание результаты всех анализов, и учитывая имеющиеся симптомы аскаридоза, врач назначает соответствующее лечение. Процесс изгнания из организма глистов данного вида включает в себя употребление современных антигистаминных медикаментов (см. лучшие таблетки от глистов). Лечение аскаридоза сопровождается приемом железосодержащих препаратов и поливитаминов. Также рекомендуется придерживаться диеты, содержащей повышенное количество белковой пищи.

При этом врачами запрещается самостоятельное лечение аскаридоза дома, так как неправильно рассчитанная доза медикамента может обернуться серьезной интоксикацией организма. Кратковременные побочные эффекты от применения препаратов настолько разнообразны, что могут привести к негативным последствиям для пациента.

Чем лечить аскардиоз? На ранних этапах при лечении аскаридоза взрослым пациентам назначают десенсибилизирующую терапию: Минтезол (50 мг/кг массы тела дважды в день в течение недели) или Мебендазол (принимается по 100 мг 2 раза в день в течение 3 – 4 дней). Лечение аскаридоза у детей и взрослых производится с помощью антигельминтиков: Декариса (после ужина), Комбантрина (во время еды), Вермокса (в случаях полиинвазии). Постоянное совершенствование данных препаратов и повышение их эффективности привели к тому, что в наши дни антигельминтики способны справиться с лечением аскаридоза в 85-100% случаев.

Когда аскаридоз находится в миграционной фазе, для лечения инвазии у детей и взрослых используют препараты от нематод универсального действия:

Мебендазол – Вормин, Мебекс, Вермокс (от 90 до 130 руб.), Термокс, Веро-Мебендазол, Вермакар;
Левамизол – Декарис (от 70 до 90 руб.);
Тиабендазол – Минтезол, Мертект, Арботект, Тресадерм, Минтезол, Текто.

Дополнительно назначаются бронхолитики при обструктивном бронхите и воспалении легких, а также кортикостероиды. Антигистаминные средства (Кларитин, Зиртек, Зодак, Эриус, Супрастин, Тавегил) – назначаются коротким курсом одновременно с противопаразитарными средствами во избежании аллергизации при уничтожении гельминта.

Кишечная стадия аскаридоза купируется следующими лекарствами:

Пирантела памоат – Гельминтокс (от 90 до 120 руб.), Пирантел (от 30 до 50 руб.), Комбантрин, Немоцид, все препараты рассчитаны на однократное применение;
Декарис – принимают в соответствии с инструкцией, ориентируясь на возраст и вес пациента.
Мебендазол – Вормин, Мебекс, Вермокс, Термокс, Веро-Мебендазол, Вермакар.

Также болеющим аскаридозом рекомендуется придерживаться диеты согласно лечебного стола №5. В рационе питания следует уменьшить присутствие алкоголя и жиров, а также увеличить количество пищи с богатым содержанием белка. Правила гигиены для больных аскаридозом должны соблюдаться неукоснительно, сырую воду пить им настоятельно не рекомендуется, а всю пищу перед употреблением необходимо основательно вымывать.

Контрольное исследование эффективности лечения рекомендуется проводить через 2-3 недели после лечения 3 дня подряд и повторно через 2 недели также 3 дня подряд. Диспансерное наблюдение за переболевшими аскаридозом длится 3 года с ежегодным обследованием испражнений у инфекциониста.

Прогноз

В неосложненных случаях прогноз благоприятный, лечение эффективно в течение 2 недель, без лечения и самозаражения глисты выводятся максимум через год.

Однако запрещено применять противогельминтные препараты для профилактики самостоятельно. Препараты токсичны, дозировки для детей подбирают индивидуально по весу, в процессе могут развиваться негативные реакции со стороны печени и нервной системы.

Профилактика

Основной мерой профилактики заражения аскаридами является соблюдение определенных правил:

тщательно мыть продукты, которые могли иметь контакт с землей (овощи, фрукты или зелень);
после контакта или работы с землей дважды вымыть руки с мылом;
не давать ребенку тянуть землю в рот и приучать его мыть руки после игр на улице;
разместить детские песочницы на солнце и регулярно рыхлить песок;
не давать детям играть уличной обувью;
еженедельно проводить влажную уборку дома.

Невзирая на достаточный санитарно-гигиенический уровень жизни населения, терапевтические и диагностические возможности, заболеваемость аскаридозом является высокой. Так на сегодняшний день ежегодно регистрируется около 1 млрд. случаев аскаридоза во всем мире.

Источник