Актуальность проблемы рак желудка

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии

Рак желудка АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В России рак желудка занимает второе место в структуре онколо- гической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. В 2005 г. в Российской Федерации выяв- лены 43 377 первичных больных раком желудка (в 1995 г. — 52 495). Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Средний возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится на 75—79 лет. В возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистрируют чаще. По запущенности у первичных больных эта форма уступает только раку пищевода. Летальность на первом году с момента подтверждения диагноза достигает 54,6%. Необходимость в повышении онкологической настороженности и принятии мер по раннему выявлению опухоли очевидна.

Схема А.В. Мельникова

1 бассейн – собирает лимфу от пилорического отдела желудка по большой кривизне. 1 этап- л/у в желудочно-ободочной связке по большой кривизне. 2 этап – л/у по нижнему краю головки панкреас. 3 этап – л/у в толще брыжейке тонкой кишки. 4- забрюшинные, парааортальные л/у. 2 бассейн – лимфа от пилороантрального отдела по малой кривизне и части тела желудка: 1 этап- ретропилорические л/у 2 этап – л/у в малом сальнике, у дистальной части малой кривизны, в области привратника и 12- перстной кишки. 3 этап- л/у в толще печёночно-желудочной связки. 4- л/у в воротах печени. 3 бассейн — самый большой и основной. По малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связке, по ходу левых желудочных сосудов. 1 этап- л/у в малом сальнике. 2 этап- л/у в толще желудочно-поджелудочной связке, по ходу левых желудочных сосудов. 3 этап- л/у по верхнему краю поджелудочной железы 4 этап- л/у параэзофагеальные выше и ниже диафрагмы. 4 бассейн — от вертикальной части большой кривизны, передней и задней стенок, свода желудка. 1 этап- л/у в желудочно-ободочной связке. 2 этап- л/у по ходу коротких артерий желудка. 3 этап- л/у в воротах печени. 4 этап- селезёнка.

Рис. Схема А.В. Мельникова – 4 основных бассейна лимфооттока

С 1998 г. Японское научное общество по изучению рака желудка рекомендует детальное ранжирование лимфатических узлов, формирующих 4 уровня -метастазирования рака желудка. Выделяют 16 групп регионарных лимфатических узлов — от N 1 до N 4 (не путать с де- скриптором системы TNM!). • Первый уровень: перигастральные лимфатические коллекторы связочного аппарата желудка (1— 6). • Второй уровень: лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (7), общей печёночной артерии (8а+р), чревного ствола (9), ворот селезёнки (10), селезёночной артерии (11). • Третий уровень: лимфатические коллекторы гепатодуоденальной связки (12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки ободочной кишки (14). • Четвёртый уровень: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

Общепризнанные факторы риска развития рака желудка

Высокое содержание соли в продуктах (солёная и вяленая рыба, различные консерванты). Высокое потребление нерафинированных масел. Низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов. Курение в сочетании с употреблением алкоголя. Употребление горячей пищи. Нерегулярное питание. Более сильным фактором, влияющим на частоту заболеваемости, является воздействие окружающей среды.

Рис. Схема метастазирования в зависимости от локализации поражения (по Пеку)

Фоновые заболевания, при которых рак желудка возникает с повышенной частотой

Хронический атрофический гастрит. Хроническая язва желудка и культи желудка после дистальной резекции. Аденоматозные полипы желудка. Кишечная метаплазия Гиперпластическая гастропатия. Пернициозная анемия. Основным предраковым заболеванием считают хронический гастрит (до 90% случаев), в том числе в оперированном желудке. Меньшее значение имеют аденомы (около 8%), гиперпластические полипы (до 3%) и язва желудка (менее 1%). Классификация Необходимо обратить внимание на трактовку первичной локализации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода. С 1997 г. по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению рака желудка выделено 3 типа поражений этой зоны: • I тип (рак нижней трети пищевода) — аденокарцинома нижнегрудного отдела пищевода; обычно возникает из пищевода Барретта на участке, расположенном выше зубчатой линии на 5 см, и инфильтрирует стенку пищеводно-желудочного перехода сверху вниз. • II тип (рак кардиального отдела желудка) — опухоль кардиального отдела или пищеводно-желудочного перехода на 1 см выше или на 2 см ниже зубчатой линии. • К III типу (субкардиальный рак) относят опухоль верхней трети желудка, расположенную на 2—5 см ниже зубчатой линии, с инфильтрацией стенки пищевода снизу вверх. Определение гастроэзофагеального рака влияет на статистические показатели при проведении клинических исследований и учёте результатов лечения. Если более 50% первичной опухоли располагается в пищеводе, её относят к раку нижней трети пищевода. Если 50% первичного очага находится ниже пищеводно-желудочного соединения, речь идёт о раке желудка. При поражении в одинаковой степени пищевода и желудка нозологическую принадлежность определяют с учётом гистологической структуры. Для пищевода характерны плоскоклеточный рак, мелкоклеточная и недифференцированная формы опухоли. Аденокарциному и перстневидно-клеточный типы относят к раку желудка. Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну • 1-й тип — грибовидный, или полиповидный; • 2-й тип — язвенный с чётко очерченными краями; • 3-й тип — язвенно-инфильтративный; • 4-й тип — диффузно-инфильтративный (linitis plastica); • 5-й тип — неклассифицируемые опухоли. Макроскопические типы раннего рака желудка Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории Т1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (рис. 13-1). • 1-й тип — возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки). • 2-й тип — поверхностный: — 2а — приподнятый тип; — 2Ь — плоский тип; — 2с — углублённый. • 3-й тип — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки). Гистологическая классификация • Папиллярная аденокарцинома. • Тубулярная аденокарцинома: — высоко дифференцированная; — умеренно дифференцированная. • Низкодифференпированная аденокарцинома. • Муцинозная аденокарцинома. • Перстневидно-клеточная аденокарцинома. • Аденоплоскоклеточный рак. • Плоскоклеточный рак. • Карциноидная опухоль. • Недифференцированный рак. • Другие формы рака. Объём лимфодиссекции Для обозначения объёма лимфодиссекции применяют буквенно- цифровой код. • DO — без лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов. • D1 (стандартная лимфаденэктомия) — удаление перигастральных лимфатических узлов. • D2 (расширенная лимфаденэктомия) — полное удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка. • D3 (расширенная лимфаденэктомия) — полное удаление лимфатических узлов 1-го, 2-го и 3-го порядка. • О4(сверхрасширеннаялимфаденэктомия, парааортальная лимфаденэктомия) — дополнительное удапение парааортальных лимфатических узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты. Клиническая картина До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией. Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом процессе. Наиболее характерны следующие жалобы: • дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%); • анорексия, потеря массы тела (50%); • рвота кофейной гущей, мелена (10—15%); • тошнота, рвота (40%); • прогрессирующая дисфагия (характерна для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода); • быстрое насыщение (может свидетельствовать о диффузной инфиль- тративной опухоли); • общая слабость, быстрая утомляемость; • чувство переполнения желудка после еды; • повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела). Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка. Симптомы запущенного заболевания: • объёмное образование в животе; • асцит; • гепатомегалия; • бледность кожи вследствие тяжёлой анемии; • желтуха; • увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (метастаз Вирхова); • увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел); • увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф); • объёмное образование яичников (метастаз Крукенберга); • крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном исследовании (выступ Блюмера), мтс Шницлера; • кахексия; • паранеопластический синдром. Осложнения: желудочное кровотечение и кишечная непроходимость.

Отдалённые метастазы желудка

Вирховский метастаз (или симптом Труазье)- в левом венозном углу, над левой ключицей. Крукенберговский метастаз- в яичники. Карциноматоз брюшины. Шницлеровский метастаз — в Дугласовом пространстве. Метастаз в пупок (узелок медсестры Джозеф) Метастаз в подмышечную область —

Синдром малых признаков А.И. Савицкого, 1966

Изменение общего самочувствия больного, выражающееся в беспричинной слабости, снижения трудоспособности, быстрой утомляемости; Немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище; Явления «желудочного дискомфорта»: потерю физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота и рвота; Беспричинное прогрессирующее похудание больного, замечаемое им или окружающими, сопровождающееся бледностью покровов и другими явлениями анемизации, необъяснимыми иными, нежелудочными расстройствами; Психическую депрессию – потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчуждённость. Эти признаки, однако далеко не ранние, а результат тяжёлого и далеко зашедшего поражения. Они не специфичны.

Клиническая классификация рака желудка по стадиям

Классификация рака желудка

В настоящее время в практической онкологии применяют 2-е наиболее часто используемые классификации рака желудка. Классификация японской Ассоциации по раку желудка (JGCA) –более детальна и практична. Она даёт детальный подход в описании самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии, в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных л/коллекторов. Классификация международного противоракового союза (UICC) и американского Объединённого противоракового комитета (AJCC).

Диагностика рака желудка

ФГДС Рентгенологическое исследование. На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обязательным методом в предоперационном стадировании рака желудка и должно рутинно выполняться всем пациентам. Ультразвуковое исследование –обязательно. Достаточно высока эффективность экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предоперационного определения ст. Место компьютерной томографии остаётся неопределённым. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) Дифференциальный диагноз Клинические варианты течения

Клиника заболевания зависит от:

Анатомической формы опухоли, Локализации, Темпа роста, Метастазирования, Местного распространения по желудочной стенке Перехода опухоли на соседние органы.

Обязательные моменты операции при раке желудка

Необходимо удалять малую кривизну ( в ней главный лимфатический коллектор). Независимо от стадии опухолевого процесса обязательным является удаление желудочно-поджелудочной связки с расположенными в ней л/узлами. При любом виде радикального вмешательства обязательно удаление регионарных л/узлов III бассейна.

Макроскопические признаки злокачественной язвы

Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края. Неправильная форма (амёбоподобная). Зернистость слизистой вокруг язвы, утолщение слизистой. Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции. Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое. Слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая кровоточит. Изъязвления краёв язвы. Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краёв.

Дифференциальная диагностика каллёзной язвы и изъязвившейся опухоли

1- Характер лимфоузлов в большом и малом сальниках: — большие, мягкие подвижные л/у характерны для язвенного процесса, Малые, плотные и малоподвижные или крупные, плотные, белесоватого цвета характерны для карциномы. 2- Плоскостные воспалительные спайки брыжейки поперечной ободочной кишки со стенкой желудка, поддающиеся разъединению, характерны для язвенного процесса, Прорастание желудочной опухоли в mesocolon характерно для рака, но встречается и при язве.

Дифференциальная диагностика каллёзной язвы и изъязвившейся опухоли (продолжение)

3- Механическое раздражение путём трения марлевым шариком стенки желудка в области сомнительной опухоли вызывает сосудистую реакцию, выражающуюся в покраснении типа «пламени пожара» при язве язве (симптом Hacker), тогда какпри раке эта реакция не наступает. 4- При впячивании в язвенную нишу здоровой слизистой, она прилипает и удерживается до ближайшей перистальтической волны, тогда как при раковой язве такого прилипания не наблюдается (симптом Payr).

Рак или полип?

Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2см), широкое основание,переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» м.б.эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т.е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно гворят об аденоматозном полипе.

Радикальность хирургических вмешательств при раке желудка

Радикальные операции (Тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного выздоровления. Условно-радикальные (Тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов. Паллиативные операции (Тип С) – надичие резидуальной опухоли. Тип А – радикальные операции –отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятность полного излечения. Тип В – условно-радикальные операции – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов. Тип С – паллиативные операции – наличие резидуальной опухоли. Лечение больных ранним раком В Западной Европе ранний рак желудка выявляют у 10-12% первичных больных, в Японии этот показатель превышает 40%. Среди ранних форм преобладают опухоли кишечного типа (50-70%), I—II (а, Ь) типов. Однако ранний рак диффузного типа характеризуется большей глубиной инвазии и обычно соответствует Пс—III типам. Вышеперечисленные особенности открывают возможности эндоскопического лечения раннего рака желудка. Критерии отбора боль- ных для эндоскопической резекции: рак желудка, морфологически со- ответствующий папиллярной или тубулярной аденокарциноме, типов I—Па и lib размерами до 2 см или типа Пс без изъязвления размером до 1 см. При планировании эндоскопической резекции обязательно выполняют эндоскопическое УЗИ для оценки глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. При ФЭГДС используют окраску метиленовым синим для выявления очагов дисплазии. Перед выполнением резекции под основание опухоли вводят физиологический раствор и таким образом приподнимают её над остальной слизистой оболочкой , что уменьшает риск перфорации. Далее опухоль иссекают электрокоагулятором единым блоком до мышечного слоя. В послеоперационном периоде назначают ингибиторы протонного насоса (омепразол). Удалённый фрагмент исследуют, при обнаружении инвазии подслизистого слоя планируют резекцию желудка. Общая 5-летняя выживаемость после эндоскопических резекций составляет 86%, что соответствует результатам стандартного хирургического лечения. Частота местных рецидивов достигает 4,5%, однако повторные резекции нередко позволяют получить полную ремиссию. Альтернативные методы включают фотодинамическую терапию и лазерную деструкцию, однако опыт их применения пока недостаточен. Общим недостатком этих методов считают невозможность полного гистологического исследования удалённой опухоли, что не позволяет достоверно судить об истинной глубине инвазии.

Выбор объёма удаления желудка

Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является локальный неинфильтративный тип опухоли, локализованной в антральном отделе желудка, без перехода на угол желудка (который рассматривается как нижняя треть желудка). Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализации экзофитных опухолей с переходом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомии. При лечении рака желудка более 80% должна составлять гастрэктомия. При выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объёмом операции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением диссекции D2.

Выбор объёма удаления желудка

Проксимальная субтотальная резекция желудка м.б. выполнена лишь при небольшой опухоли менее 4см, локализующейся в проксимальном отделе желудка , без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных о метастатическом поражении л/у правых отделов большой кривизны, а также супра- субпилорических.

Рис. Основные модификации резекции желудка по Бильрот II

Рис. Гастростомия по Сапожкову К.П.

Рис. Гастростомия по Топроверу Г.С.

Рис. Гастростомия по Stamm-Senn-Kader

В настоящее время признана целесообразность скрининга лиц из группы повышенного риска (видеоэндоскопия и двухконтрастная рентгенография). К ним относятся: • Лица с предраковыми заболеваниями желудка: — хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori; — пернициозная анемия; — аденоматозные полипы желудка; — язвенная болезнь желудка; — гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие); — пищевод Барретта; — лица, оперированные на желудке по поводу доброкачественных заболеваний более 10—15 лет назад. • Лица с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка, а также относимые к следующим наследственным синдромам: — синдром наследственного рака желудка диффузного типа; приблизительно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1, ведущую к инактивации Е-кадгерина; — наследственный неполипозный колоректальный рак; один из типов этого заболевания (синдром Lynch If) ассоциирован с повышенным риском развития рака желудка; — семейный аденоматозный полипоз толстой кишки сопровожда- ется формированием гастродуоденальных полипов у 40—100% больных, в том числе и аденоматозных, что приводит к необходимости регулярно выполнять ФЭГДС; — синдром Гарднера; — синдром Пейтца-Егерса; — семейный ювенильный полипоз; — синдром наследственного рака, при нём у 70% больных обнару- живают мутацию р53 гена. • Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка.
перейти в каталог файлов