Желтуха механическая после операции по удалению желчного пузыря

Механической желтухой называют синдром проявления желтушности кожных покровов и глазных склер из-за нарушения вывода желчи из организма по желчным протокам. Состояние опасно для пациента, поскольку в крови сильно повышена концентрация билирубина, пигмента, входящего в состав желчи. Он меняет цвет кожи, при этом отравляет весь организм, особенно головной мозг. Развитие патологии может быть при проблемах с печенью, распадов эритроцитов, но особенно опасно появление механической желтухи при непроходимости желчевыводящих путей.

Почему возникает механическая желтуха?

При заболеваниях органов ЖКТ часто развивается механический вид желтухи. В том числе, возможно образование опухолей злокачественной этиологии, о которых пациент узнает только при проявлении пожелтения склер и кожи. Все причины появления механической желтухи можно разделить на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественная этиология

• желчнокаменная болезнь с перекрытием камнями и конкрементами просвета в пузырном протоке или желчевыводящих путях. Возникает застой желчи, она становится более вязкой и концентрированной, развивается воспаление и рубцевание тканей;
• холангит склерозирующего типа в иммунной системе. Характеризуется патологиями желчных протоков из-за аутоиммунных атак;
• патологии билиарной системы врожденного типа;

• панкреатит в хроничческой или острой стадии. Близкое расположение поджелудочной железы к желчным протокам влияет на их работу при наличии отечности и воспалительных процессов;
• киста в зоне головки поджелудочной железы сдавливает снаружи холедох и мешает естественному пассажу желчи;
• паразитарное поражение эхинококками или другими гельминтами. Они размножаются в путях вывода желчи и нарушают их проходимость;
• воспаление дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки с последующим сужением просвета в канале.

Злокачественная этиология

Патогенез механической желтухи

Закупоренные желчевыводящие протоки провоцируют изменение химических качеств желчи. Она становится вязкой и концентрированной, происходит сбой желчных кислот, развивается холемия. Все системы и жизненно важные органы подвергаются мощной интоксикации. При поступлении пищи в кишечник всасывание белков, витаминов А, D и K, жиров нарушено из-за недостаточности работы печени.

Главной задачей при обследовании становится определение вида механической желтухи, поиск доказательств ее механического характера. Также ищут причину, вызвавшую патологию, и оценивают степень поражения желчевыводящих путей.

Как диагностируют механическую желтуху?

При наличии желтых склер и кожных покровов заподозрить наличие у пациента механический вид желтухи несложно. Но для подтверждения диагноза и установления причины необходимо сделать ряд обследований. Их перечень зависит от возможностей больницы или клиники, в которую обратился пациент, а также от клинической картины и общего самочувствия больного. В некоторых случаях обойтись консервативной терапией не удастся, поскольку необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Первичный осмотр

Важно знать! У 78% людей имеющих заболевания желчного пузыря страдают от проблем с печенью! Врачи настоятельно рекомендуют пациентам с заболеваниями желчного пузыря проходить чистку печени хотя бы раз в полгода… Читать далее…

При осмотре врачом узнается анамнез, собираются данные о деуринации и дефекации. Этот момент особенно важен, поскольку желчные пигменты окрашивают каловые массы. При механической желтухе пациенты отмечают обесцвеченный кал и темную урину. Среди симптомов отмечаются боли в правой половине живота под ребрами, иррадиация в правое предплечье и лопатку, отсутствие аппетита, рвоту и тошноту, кожный зуд от переизбытка желчи. Острая боль перед желтухой бывает при холедохолитиазе, а также при опухолевых поражениях билиарной системы.

Визуальный осмотр

Врачом оценивается при механической желтухе степень повреждения кожных покровов, расчесы и эктеричность кожи, пальпацией отмечается увеличение размеров печени, болезненный желчный пузырь, симптомы Курвуазье, напряженные мышцы живота, тахикардия и повышенная потливость.

Лабораторные исследования

Кровь на общем анализе исследуется на предмет исключения анемии, которая часто бывает при механической желтухе. Биохимия показывает уровень АСТ и АЛТ, показатель щелочных фосфатаз. Механическая желтуха после удаления желчного пузыря выявляется при величине билирубина более 26 ммоль/л, в сыворотке этот показатель более 1,5мг. При этом уровни АСТ и АЛТ в пределах нормы. В анализах урины пациента отсутствует уробилиноген, который возникает при обмене билирубина.

Инструментальные методики

• При подозрениях на иммунный холангит выполняются иммунологические тесты. Обязательно проводят исследование на ультразвуковом оборудовании, при этом записи лечащего врача отмечают изменения в билиарной системе;
• механический вид желтухи подтверждается и при проводимой лапароскопической операции. Внутрипеченочные протоки и проходящие каналы под печенью сильно увеличены, их стенки утолщены, все содержимое внутри неоднородно. Становится видна причина обструкции или обтурации протоков. К такому способу прибегают, когда на других обследованиях не удается выявить причину застоя;

• современным диагностическим способом является ультрасонография, выполняемая эндоскопически. Датчик ультразвукового оборудования вводится в кишечник через анус, что позволяет увидеть ткани и состояние слизистых поверхностей;
• холангиопанкреатография ретроградного типа выполняется методом впрыскивания в дуоденальный сосок контраста, после чего делается рентген брюшины. Это позволяет диагностам получить изображение поджелудочных и желчных путей;
• фиброгастродуоденоскопия является обязательным методом обследования, в ходе которого изучается состояние двенадцатиперстной кишки и её большого соска;
• МРТ и КТ выполняют с контрастом для большей информативности;
• берут образцы тканей на биопсию и цитологию, если выявлены новообразования.

Лечение механической желтухи

Цель лечения механической желтухи – удаление преграды в желчевыводящих путях и нормализация естественного пассажа желчи. Это делается или консервативно при помощи лекарственных средств, или хирургической операцией.

Всех больных этой патологией лечат, придерживаясь следующих принципов:

• эти больные относят к категории острых хирургических патологий;
• устранение желтухи ( её механический вид) должно быть проведено первые 10 дней с момента её развития. Такие сроки обусловлены возможностью развития осложнений – холангита и недостаточности печени;
• лечение должно проводиться исключительно комплексно с регулярной сдаче анализов для контроля эффективности выбранной методики.

Медикаментозное лечение

Клиническая практика доказывает, что лечение медикаментозным путем возможно лишь в редких случаях, это исключение, нежели правило. Медикаментозное лечение при механической желтухе проводится кратковременной с обязательными клиническими исследования биоматериалов пациента на предмет нормализации его состояния.

Вылечить консервативно можно лишь ту патологию, которая возникла из-за панкреатита, воспалительного процесса в дуоденальном соске или при глистном поражении билиарной системы. В таком случае пациенту назначают антиглистные лекарственные средства, ферменты и препараты против воспаления. При механической желтухе необходима также общая детоксикация глюкозо-солевыми растворами. Лечение проводят в стационаре с постоянным отслеживанием эффективности на анализах.

Используемые препараты

Детоксикация при механической желтухе необходима в виде трансфузионной терапии, сформированного диуреза и гемодилюции. Проводится гипербарическая оксигенация, лимфосорбция, экстракорпоральная гемосорбция и экстракорпоральное присоединение печени в изолированном виде.

Для улучшения гомеостаза добавляют особое питание с белками и углеводами, с высоким содержанием витаминов. Также добавляется альбумин и Минозол, казеиновый нидролизат и Аминон, Альвезил. Специалисты особое внимание уделяют восстановлению водно-солевого баланса, вводы изотопные растворы с хлором, кальцием, калием и натрием.

Для улучшения обмена гепатоцитов назначаются витамины группы В, АТФ, аскорбинка, Коэнзим-А, Мексидол, Манитол, 10%-ный раствор глюкозы, Реолиглюкин. При механической желтухе необходимо снизить свертываемость крови и протромбиновое время, для этого используется Викасол и раствор хлористого кальция.

Противоинфекционные меры заключаются в стимлировании иммунной системы. В этом помогают препараты Левамизол, Продигивзон и Имунофан. Среди антибиотиков при этой патологии популярны Рифамицин, Ампицилин, Метранидозол, цефалоспориновые лекарства.

Оперативное вмешательство

Вмешательство хирургами делается только в экстренных случаях для сохранения жизни пациента. Операция может быть паллиативной или радикальной. Радикальные методы устраняют причины развития холестаза и сдавливания желчных путей. Паллиативная операция предполагает дренирование желчевыводящих протоков наружным или внутренним способом. Если механический вид  желтухи  выражен крайне ярко, более 100 ммоль на литр в результатах анализов, есть признаки холангита и ряд сопутствующих заболеваний, то вмешательство проводится в несколько этапов.

В первую очередь делается избавление от сдавливания холедоха на некоторое время, при этом проводится подготовка больного. После проводится лечение на основного этапа. Встречаются случаи, когда декомпрессия переходит в постоянный характер и становится паллиативным методом, тогда делается дуоденостомия и шунтирование наружного типа для возврата желчи в пищеварительную систему.

Выбор метода проведения операции напрямую зависит от причины механической желтухи. Это могут быть следующие патологии:

• желчнокаменная патология. Требуется удаление конкрементов или удаление жёлчного пузыря, холецистэктомия;
• кисты в поджелудочной железе. Необходимо провести иссечение образований;
• непроходимость желчевыводящих протоков, дискенезия. Проводится протезирование и/или пластика каналов;
• новообразования раковой этиологии. Требуется удаление опухоли вместе с тканями или всем органом и рядом расположенными лимфоузлами.

В запущенной форе болезни проводится хирургическая операция по устранению симптомов механической патологии и максимального продления жизни пациента. Эти методы называют паллиативными.

Какие бывают осложнения?

Среди возможных осложнений патологии чаще встречаются следующие заболевания:

• недостаточность почек и печени;
• энцефалопатия печени;
• недостаточность сердечно-сосудистой системы;
• кровотечения холемические;
• цирроз печени билиарного типа.

Особенности постоперационного восстановления

• Проведение режима восстановительного периода зависит от методики лечения. Если проводилось лапароскопическое вмешательство, то больной должен соблюдать постельный режим от3 до 5 суток. Если вмешательство было малоинвазивным, то достаточно 2х дней. Обязательно в это время проводить дыхательные упражнения и нетяжелую лечебную гимнастику;
• диета предполагает стол №0 в течение первых суток (если состояние тяжелое, то 48 часов). После этого до пятых суток питание по столу №20, с шестых суток рацион согласно лечебной диете №5;
• удаление дренажной системы из брюшины делается на 3…5 сутки. Дренаж в холедох ставят на режим сифона на десятые сутки, а удаляют после 2-х недель после фистулохолангионграфии;
• ещё около пяти дней необходимо наблюдать пациента, проводя гепатотропную, антибактериальную терапию и процедуры против интоксикации.