Желчный пузырь система желчевыводящих путей реферат
Èçó÷åíèå àíàòîìèè è ãèñòîëîãèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Îïèñàíèå ëàáîðàòîðíûõ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ åãî èññëåäîâàíèÿ. Ðàññìîòðåíèå ïàòîëîãèé, ïîâðåæäåíèé, âîçìîæíûõ çàáîëåâàíèé æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Õàðàêòåðèñòèêà îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ƨË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
Ƹë÷íûé ïóçûðü (vesica fellea) — ïîëûé îðãàí, â êîòîðîì íàêàïëèâàåòñÿ è êîíöåíòðèðóåòñÿ æåë÷ü, ïåðèîäè÷åñêè ïîñòóïàþùàÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ÷åðåç ïóçûðíûé è îáùèé æåë÷íûé ïðîòîêè.
ÀÍÀÒÎÌÈß È ÃÈÑÒÎËÎÃÈß
Æåë÷íûé ïóçûðü èìååò ãðóøåâèäíóþ èëè êîíè÷åñêóþ ôîðìó, íàõîäèòñÿ íà íèæíåé ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè, ìåæäó ïðàâîé è êâàäðàòíîé åå äîëÿìè. Äëèíà æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ êîëåáëåòñÿ îò 5 äî 14 ñì, øèðèíà — îò 2 äî 4 ñì, åìêîñòü — îò 30 äî 70 ìë; ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ôîðìà, âåëè÷èíà è åìêîñòü æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ìîãóò çíà÷èòåëüíî èçìåíÿòüñÿ.  æ¸ë÷íîì ïóçûðå ðàçëè÷àþò äíî, òåëî è øåéêó, êîòîðàÿ ïåðåõîäèò â ïóçûðíûé ïðîòîê. Ñòåíêà æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ñîñòîèò èç ñëèçèñòîé, ìûøå÷íîé è ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé îáîëî÷åê; íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòü æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ïîêðûòà ñåðîçíîé îáîëî÷êîé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ èìååò ìíîãî÷èñëåííûå ñêëàäêè. Îäíà èç íèõ, èäóùàÿ â îáëàñòè øåéêè, íàçûâàåòñÿ êëàïàíîì Ãåéñòåðà è âìåñòå ñ ïó÷êàìè ãëàäêîìûøå÷íûõ âîëîêîí îáðàçóåò òàê íàçûâàåìûé ñôèíêòåð Ëþòêåíñà. Ìåæäó ïó÷êàìè ìûøå÷íûõ âîëîêîí è â ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé îáîëî÷êå ðàñïîëîæåíû òðóá÷àòûå êàíàëû, íå ñîîáùàþùèåñÿ ñ ïîëîñòüþ ïóçûðÿ, — õîäû Ëóøêè.
Ðàñïîëîæåíèå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ çàâèñèò îò âîçðàñòà è òåëîñëîæåíèÿ. Îáû÷íî îí ïðîåöèðóåòñÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó â ìåñòå ïåðåñå÷åíèÿ ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ñ ëèíèåé, ñîåäèíÿþùåé êîíöû äåñÿòûõ ðåáåð, à ïî îòíîøåíèþ ê ïîçâîíî÷íèêó — íà óðîâíå LI—LII.
Èííåðâàöèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ èç ïå÷åíî÷íîãî íåðâíîãî ñïëåòåíèÿ (plexus hepaticus), îáðàçîâàííîãî âåòâÿìè ÷ðåâíîãî ñïëåòåíèÿ, ïåðåäíåãî ñòâîëà áëóæäàþùåãî íåðâà, äèàôðàãìàëüíûõ íåðâîâ è æåëóäî÷íîãî íåðâíîãî ñïëåòåíèÿ.
Êðîâîñíàáæàåòñÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ èç æåë÷íî-ïóçûðíîé àðòåðèè (a. cystica), îáû÷íî îòõîäÿùåé îò ïðàâîé âåòâè ñîáñòâåííîé ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè. Âåíû æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ (v. v. cysticae), êàê ïðàâèëî, ìíîæåñòâåííûå (3—4), ôîðìèðóþòñÿ èç èíòðàìóðàëüíûõ âåíîçíûõ ñïëåòåíèé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ; îíè âïàäàþò âî âíóòðèïå÷åíî÷íûå âåòâè âîðîòíîé âåíû. Îòòîê ëèìôû èç æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ñîâåðøàåòñÿ â ïå÷åíî÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (nodi lymphatici hepatici), ðàñïîëîæåííûå ó øåéêè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, â âîðîòàõ ïå÷åíè, âäîëü îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà.
 ðåçóëüòàòå ñîêðàùåíèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè äàâëåíèå â íåì ïîâûøàåòñÿ äî 200—300 ìì âîäÿíîãî ñòîëáà è êîíöåíòðèðîâàííàÿ æåë÷ü ïîñòóïàåò â îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê. Íàèáîëåå èíòåíñèâíîå ïîñòóïëåíèå æåë÷è ïðîèñõîäèò ïîñëå ïðèåìà ÿè÷íûõ æåëòêîâ, ðàñòèòåëüíûõ è æèâîòíûõ æèðîâ. Âñëåä çà ñîêðàùåíèåì íàñòóïàåò ðàññëàáëåíèå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, è îí çàïîëíÿåòñÿ ïå÷åíî÷íîé æåë÷üþ (íàèáîëåå èíòåíñèâíî â íî÷íûå ÷àñû).
Ðåãóëÿöèÿ ôóíêöèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ íåéðîãóìîðàëüíûì ïóòåì. Õîëåöèñòîêèíèí, âûäåëÿåìûé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé è òîùåé êèøîê, âûçûâàåò ñèëüíîå òîíè÷åñêîå ñîêðàùåíèå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ è îäíîâðåìåííî ðàññëàáëåíèå ñôèíêòåðà Îääè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïîñòóïëåíèþ æåë÷è â êèøå÷íèê.
ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
 äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ïîìèìî èçó÷åíèÿ àíàìíåçà, õàðàêòåðà, ëîêàëèçàöèè è èððàäèàöèè áîëåé áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò ëàáîðàòîðíûå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå ïîçâîëÿåò îöåíèòü òîíóñ è ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíóþ ôóíêöèþ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, óñòàíîâèòü õàðàêòåð èìåþùåéñÿ â ïóçûðå ìèêðîôëîðû, íàëè÷èå ïàðàçèòîâ îïóõîëåâûõ êëåòîê, õèìè÷åñêèé ñîñòàâ è ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà æåë÷è.
 çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ïðåäïîëàãàåìîãî äèàãíîçà èñïîëüçóþò ñîîòâåòñòâóþùèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû — îáçîðíóþ ðåíòãåíîãðàôèþ, èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ âåùåñòâ (õîëåöèñòîãðàôèþ, õîëåãðàôèþ), õîëàíãèîãðàôèþ, öåëèàêî- è ãåïàòîãðàôèþ), à òàêæå êîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ìåòîäîâ ìîæíî âûÿâèòü ðàçëè÷íûå âàðèàíòû è ïîðîêè ðàçâèòèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, à òàêæå íåîáû÷íîå ïîëîæåíèå åãî, íàëè÷èå ïåðåãèáîâ è ïåðåòÿæåê. Õîëåöèñòîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü âåëè÷èíó æåë÷íûõ êàìíåé, èõ ôîðìó, êîëè÷åñòâî, ðàñïîëîæåíèå; åñëè êàìíè ñîäåðæàò ñîëè êàëüöèÿ, îíè ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû è ïðè îáçîðíîì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Ïðè õîëåöèñòèòå óñòàíàâëèâàþò óâåëè÷åíèå èëè óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, åãî äåôîðìàöèþ, à òàêæå áëîêàäó ïóçûðÿ (îòêëþ÷åííûé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ). Ïîñëåäíÿÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà îáòóðàöèåé ïóçûðíîãî ïðîòîêà êàìíåì, ðóáöàìè è äð. Ïðè áåñêàìåííîì õîëåöèñòèòå è äèñêèíåçèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ñ ïîìîùüþ ñåðèéíîé õîëåöèñòîãðàôèè âûÿâëÿþò íàðóøåíèå äâèãàòåëüíîé è êîíöåíòðàöèîííîé ôóíêöèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Âíóòðåííèé æåë÷íûé ñâèù îáíàðóæèâàþò ïî ðÿäó ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ: íàëè÷èå ãàçà â æ¸ë÷íûé ïóçûðü è æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, ïîñòóïëåíèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â æ¸ë÷íûé ïóçûðü èëè æåë÷íûå ïðîòîêè è äð. Ñ ïîìîùüþ ôèñòóëîãðàôèè â ñëó÷àÿõ íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâèùà ìîæíî îïðåäåëèòü åãî èñòî÷íèê, íàïðàâëåíèå, îöåíèòü ñîñòîÿíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Ïðè õîëåñòåðîçå íà ôîíå òåíè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ âûÿâëÿþò íåáîëüøèå íåïåðåìåùàþùèåñÿ äåôåêòû íàïîëíåíèÿ, ðàñïîëàãàþùèåñÿ ïðèñòåíî÷íî. Ðàê æåë÷íîãî ïóçûðÿ äèàãíîñòèðóþò ïî äåôåêòó íàïîëíåíèÿ ïðè õîëåöèñòîãðàôèè; â áîëåå ïîçäíåé ñòàäèè ïðè öåëèàêî- èëè ãåïàòîãðàôèè îáíàðóæèâàþò äîïîëíèòåëüíûå, òàê íàçûâàåìûå îïóõîëåâûå ñîñóäû èñõîäÿùèå èç ïóçûðíîé àðòåðèè, åå ðàñøèðåíèå, àìïóòàöèþ îäíîé èç àðòåðèàëüíûõ âåòâåé.
Ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå (ðàäèîõîëåöèñòîãðàôèþ) îñóùåñòâëÿþò ñ ïîìîùüþ ñêàíèðîâàíèÿ è äèíàìè÷åñêîé ñöèíòèãðàôèè. Ïîñëå âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàäèîôàðìàöåâòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà îí âûäåëÿåòñÿ ñ æåë÷üþ, íàêàïëèâàÿñü â æ¸ë÷íîì ïóçûðå. Ðåãèñòðàöèÿ èçëó÷åíèÿ ðàäèîíóêëèäà ïîçâîëÿåò ñóäèòü î òîïîãðàôèè, ôîðìå è âåëè÷èíå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïðè íåïðîõîäèìîñòè ïóçûðíîãî ïðîòîêà ðàäèîôàðìàöåâòè÷åñêèé ïðåïàðàò â æ¸ë÷íîì ïóçûðå íå ïîñòóïàåò — îòêëþ÷åííûé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Äèíàìè÷åñêàÿ ñöèíòèãðàôèÿ äàåò âîçìîæíîñòü ïðîñëåäèòü ïðîöåññ ïîñòóïëåíèÿ è âûâåäåíèÿ æåë÷è èç æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, ÷òî èìååò çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå äèñêèíåçèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ.
Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ýõîãðàôèÿ) ÿâëÿåòñÿ èíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äðóãèå ìåòîäû íå ýôôåêòèâíû èëè ïðîòèâîïîêàçàíû (îòêëþ÷åííûé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðåïàðàòàì éîäà). Ýõîãðàôèÿ íàèáîëåå ðåçóëüòàòèâíà ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè. Ñ åå ïîìîùüþ ìîæíî âûÿâèòü óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, îáóñëîâëåííîé îáòóðàöèåé îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà êàìíåì èëè îïóõîëüþ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû, óìåíüøåíèå ïîëîñòè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå, èçìåíåíèå åãî ôîðìû ïðè âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Ëàïàðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò âèçóàëüíî îöåíèòü ñîñòîÿíèå ñòåíêè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, óñòàíîâèòü ïðèçíàêè îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ (ãèïåðåìèÿ, óòðàòà áëåñêà, ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ, ñïàå÷íûé ïðîöåññ âîêðóã æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ), à òàêæå èçìåíåíèå ïàðåíõèìû ïå÷åíè âáëèçè ïóçûðÿ (áåëåñîâàòûé öâåò, íàëè÷èå âòÿæåíèé, ó÷àñòêè ôèáðîçà). Íàïðÿæåíèå è óâåëè÷åíèå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î áëîêàäå ïóçûðíîãî ïðîòîêà; çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïóçûðÿ ïðè íàëè÷èè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè (ñèìïòîì Êóðâóàçüå) õàðàêòåðíî äëÿ ðàêà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïîä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïèè ìîæíî ïðîâîäèòü ÷ðåñïå÷åíî÷íóþ èëè ÷ðåñïóçûðíóþ õîëàíãèîãðàôèþ, ïðèöåëüíóþ áèîïñèþ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ è åãî äðåíèðîâàíèå.
ÏÀÒÎËÎÃÈß
Äëÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è çàáîëåâàíèé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ õàðàêòåðíà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðåæå â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó, êëþ÷èöó, ïëå÷åâîé ñóñòàâ, èíîãäà çà ãðóäèíó, â îáëàñòü ñåðäöà — õîëåöèñòîêàðäèàëüíûé ñèíäðîì. Áîëü ïîÿâëÿåòñÿ èëè óñèëèâàåòñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé èëè îñòðîé ïèùè, æàðåíûõ áëþä, ÿèö, ãàçèðîâàííûõ íàïèòêîâ, âèíà, ïèâà, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïåðåíîñêè òÿæåñòåé, îñîáåííî â ïðàâîé ðóêå, ïðè òðÿñêîé åçäå, íåðâíî-ïñèõè÷åñêîì íàïðÿæåíèè. Ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè áîëü ìîæåò âîçíèêíóòü è áåç âèäèìîé ïðè÷èíû, èíîãäà â íî÷íîå âðåìÿ. Ïîñòîÿííûå òóïûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íàáëþäàþòñÿ ïðè ðàêå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îçíîáîì è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, óêàçûâàþò íà ðåöèäèâèðóþùèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò, à ïîÿâëåíèå ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î äåñòðóêòèâíîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Òèïè÷íûé áîëåâîé ñèíäðîì, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ âåãåòàòèâíûì êðèçîì (õîëîäíûé ïîò, áëåäíîñòü êîæè, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, ãîëîâíàÿ áîëü è äð.), íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ ïðè äèñêèíåçèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. ×àñòî çàáîëåâàíèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ïðîòåêàþò ñ äèñïåïòè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè — òîøíîòîé, îòðûæêîé, ãîðå÷üþ âî ðòó è äð.
Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî îæèðåíèå ñîïóòñòâóåò êàëüêóëåçíîìó õîëåöèñòèòó, à èñõóäàíèå — çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà íàëè÷èå æåëòóõè, âûïÿ÷èâàíèÿ áðþøíîé ñòåíêó â çîíå ðàñïîëîæåíèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ åãî ðàçìåðîâ, ó÷àñòèå æèâîòà â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïðè îñòðîì âîñïàëåíèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ðåçêî áîëåçíåííà; áîëè óñèëèâàþòñÿ ïðè âäîõå (ñèìïòîì Êåðà) è â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñèäÿ (ñèìïòîì Ìåðôè), íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ëåãêîì ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå (ñèìïòîì Îðòíåðà) è â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, à òàêæå ïðè íàäàâëèâàíèè ñïðàâà îò VIII—Õ ïîçâîíêîâ (ñèìïòîì Áîàñà), íà äèàôðàãìàëüíûé íåðâ ìåæäó íîæêàìè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû (ñèìïòîì Ìþññå). Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû âîçíèêàþò â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà. Ïðè âîäÿíêå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ïàëüïèðóåòñÿ óâåëè÷åííûé, íàïðÿæåííûé è çíà÷èòåëüíî áîëåçíåííûé ïóçûðü.
Ïðè õðîíè÷åñêîì âîñïàëåíèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ îáû÷íî íå ïðîùóïûâàåòñÿ, ïàëüïàöèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â ðàçëè÷íûõ áîëåâûõ òî÷êàõ áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîìû õîëåöèñòèòà îòñóòñòâóþò; ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè (Çàõàðüèíà — Ãåäà) â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïîä ïðàâîé ëîïàòêîé. Óâåëè÷åííûé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, è îäíîâðåìåííîå íàëè÷èå æåëòóõè (ñèìïòîì Êóðâóàçüå) ñâèäåòåëüñòâóþò îá îïóõîëè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè áîëüøîãî ñîñî÷êà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ôàòåðîâà ñîñêà).
Ïîðîêè ðàçâèòèÿ. Ðàçëè÷àþò àïëàçèþ (àãåíåçèþ) — îòñóòñòâèå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ; ãèïîïëàçèþ — óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ; àòðåçèþ — îòñóòñòâèå ïîëîñòè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, êîòîðûé èìååò âèä ôèáðîçíîãî òÿæà; óäâîåíèå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ (ïóçûðíûå ïðîòîêè ñëèâàþòñÿ èëè ïðîõîäÿò ðàçäåëüíî); äèâåðòèêóëû æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, êîòîðûå îáðàçóþòñÿ ðåäêî ïðè âðîæäåííûõ äåôåêòàõ ìûøå÷íîãî ñëîÿ; äèñòîïèþ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, ïðè êîòîðîé îí ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ â îáëàñòè ëåâîé äîëè èëè çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè, êðóãëîé ñâÿçêè, âíóòðèïå÷åíî÷íî.
Àíîìàëèè ðàçâèòèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ìîãóò ïðîòåêàòü áåññèìïòîìíî, íî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà èëè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò íà îñíîâàíèè äàííûõ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî è ðàäèîèçîòîïíîãî èññëåäîâàíèé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïðè âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß
Èçîëèðîâàííûå ïîâðåæäåíèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Èõ ðàçäåëÿþò íà îòêðûòûå (íîæåâûå è îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ) è çàêðûòûå (ðàçðûâû è îòðûâû ïóçûðÿ), âîçíèêàþùèå ïðè òóïîé òðàâìå æèâîòà. Áîëü â æèâîòå ïðè çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîæåò âñêîðå ïðåêðàòèòüñÿ, îäíàêî çàòåì âîçîáíîâëÿåòñÿ — ðàçâèâàåòñÿ êàðòèíà ïåðèòîíèòà.  äèàãíîñòè÷åñêè íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò ëàïàðîöåíòåç èëè ëàïàðîñêîïèþ. Îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ äî îïåðàöèè ìîãóò áûòü çàïîäîçðåíû ïî èñòå÷åíèþ æåë÷è èç ðàíû è ïî ëîêàëèçàöèè åå â ïðîåêöèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ îïåðàòèâíîå. Ïðè íåáîëüøîì ðàçðûâå ñòåíêè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ âîçìîæíî åãî óøèâàíèå. Ïðè ðàíàõ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ, à òàêæå ïðè ïîëíîì îòðûâå ïóçûðÿ îò ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè ïîêàçàíà õîëåöèñòýêòîìèÿ.
ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Âûäåëÿþò äèñêèíåçèè, õîëåñòåðîç, õîëåöèñòèò, æåë÷íîêàìåííóþ áîëåçíü, ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ.
Äèñêèíåçèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ïðîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèåì åãî ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè; íåðåäêî ñî÷åòàåòñÿ ñ äèñêèíåçèåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, â ÷àñòíîñòè ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ñôèíêòåðà Îääè. Äëÿ äèñêèíåçèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ õàðàêòåðíà ñâÿçü ïîÿâëåíèÿ áîëåé ñ íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì âîçáóæäåíèåì. Ïðè ãèïîòîíèè è ãèïîêèíåçèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ áîëè ÷àùå áûâàþò òóïûìè è ïðîäîëæèòåëüíûìè, â ñëó÷àå ãèïåðòîíèè è ãèïåðêèíåçèè ïðåâàëèðóþò êðàòêîâðåìåííûå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè. Ïðè ïàëüïàöèè âûÿâëÿþò óìåðåííóþ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè. Äèàãíîç ñòàâÿò íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, ðåçóëüòàòîâ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî è ðàäèîèçîòîïíîãî èññëåäîâàíèé, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î íàðóøåíèè ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå.
Ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå èíâàçèè âîçáóäèòåëåé ëÿìáëèîçà, îïèñòîðõîçà, ôàñöèîëåçà, àñêàðèäîçà, êëîíîðõîçà, ñòðîíãèëîèäîçà è äð. Íàõîæäåíèå èõ â æ¸ë÷íîì ïóçûðå âûçûâàåò íàðóøåíèÿ åãî ôóíêöèè èëè âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ åãî ñòåíêè, à òàêæå íåðåäêî ïîðàæåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ïðîÿâëÿþùååñÿ õîëàíãèòîì, áèëèàðíûì öèððîçîì ïå÷åíè. Ñèìïòîìû ïàðàçèòàðíîãî ïîðàæåíèÿ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ íå ñïåöèôè÷íû — óìåðåííûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, äèñôóíêöèÿ êèøå÷íèêà, ëèõîðàäêà, îçíîá, êîæíûé çóä, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, ýîçèíîôèëèÿ è äð. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò ïðè îáíàðóæåíèè ïàðàçèòîâ â äóîäåíàëüíîì ñîäåðæèìîì èëè â êàëå. Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå; ïðè âûðàæåííûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ïðîâîäÿò õîëåöèñòýêòîìèþ.
Îïóõîëè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ äåëÿò íà äîáðîêà÷åñòâåííûå — ïàïèëëîìà, ôèáðîìà, ìèîìà, àäåíîìà, ìèêñîìà è äð. è çëîêà÷åñòâåííûå — ðàê, ñàðêîìà. Äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, îáû÷íî ïàïèëëîìû, âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, ëîêàëèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè äíà æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ è êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþòñÿ. Äèàãíîç ñòàâÿò ïî äàííûì õîëåöèñòîãðàôèè èëè ýõîãðàôèè. Ëå÷åíèå îïåðàòèâíîå (õîëåöèñòýêòîìèÿ).
Ðàê æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ îáíàðóæèâàåòñÿ â îñíîâíîì ó ëèö ñòàðøå 50 ëåò, ãëàâíûì îáðàçîì ó æåíùèí íà ôîíå êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà. Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîìó ñòðîåíèþ ÷àùå íàáëþäàåòñÿ àäåíîêàðöèíîìà, çàòåì ñêèðð, ñëèçèñòûé, ñîëèäíûé, ïëîñêîêëåòî÷íûé è íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííûé ðàê. Õàðàêòåðíî ðàííåå ëèìôîãåííîå ìåòàñòàçèðîâàíèå â ïåðâóþ î÷åðåäü â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âîðîò ïå÷åíè, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ îáòóðàöèîííîé æåëòóõè è àñöèòà çà ñ÷åò ñäàâëåíèÿ âîðîòíîé âåíû.
 íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ïðàêòè÷åñêè áåññèìïòîìíî. Ïðè ðàçâèòèè ðàêà æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ó áîëüíûõ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ âíà÷àëå ïðåâàëèðóþò ñèìïòîìû ïîñëåäíåé. Âûðàæåííûå ïîñòîÿííûå áîëè è íàëè÷èå ïëîòíîé, áóãðèñòîé îïóõîëè, ïàëüïèðóåìîé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà, èñõóäàíèå, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, àñöèò — ïðèçíàêè äàëåêî çàøåäøåãî ðàêîâîãî ïîðàæåíèÿ.
Äèàãíîç ìîæíî óñòàíîâèòü íà îñíîâàíèè äàííûõ õîëåöèñòîãðàôèè, ýõîãðàôèè, êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè, à òàêæå îáíàðóæåíèÿ îïóõîëåâûõ êëåòîê ïðè äóîäåíàëüíîì çîíäèðîâàíèè. Ñäàâëåíèå, ñìåùåíèå èëè äåôîðìàöèÿ ðÿäîì ðàñïîëîæåííûõ îðãàíîâ, âûÿâëÿåìûå ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ÿâëÿþòñÿ ëèøü êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè îïóõîëè æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïðîðàñòàíèÿ åå â ïå÷åíü èëè ìåòàñòàçèðîâàíèå îïðåäåëÿþò ïðè ðàäèîèçîòîïíîì, óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèÿõ, öåëèàêî- èëè ãåïàòîãðàôèè, êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè, ëàïàðîñêîïèè. Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå. Ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ óäàåòñÿ âûïîëíèòü òîëüêî ïðè ðàííèõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé, ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ íå ïðåâûøàåò 1%. Ïðîôèëàêòèêîé ðàêà Æ. ï. ÿâëÿåòñÿ ñâîåâðåìåííàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà è æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.
ÎÏÅÐÀÖÈÈ
æåë÷íûé ïóçûðü àíàòîìèÿ ïàòîëîãèÿ
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà æ¸ë÷íûé ïóçûðü ðàçíîîáðàçíû ïî ñâîåìó õàðàêòåðó, òåõíèêå è ïîêàçàíèÿì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ õîëåöèñòîòîìèÿ (âñêðûòèå ïðîñâåòà æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ), õîëåöèñòîëèòîòîìèÿ (âñêðûòèå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ, óäàëåíèå æåë÷íûõ êàìíåé è óøèâàíèå ñòåíêè ïóçûðÿ íàãëóõî); õîëåöèñòýêòîìèÿ (óäàëåíèå æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ); õîëåöèñòîñòîìèÿ (ôîðìèðîâàíèå íàðóæíîãî ñâèùà æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ ); ñîçäàíèå ñîóñòüÿ ìåæäó æ¸ë÷íûì ïóçûðåì è æåëóäêîì (õîëåöèñòîãàñòðîñòîìèÿ), æ¸ë÷íûé ïóçûðü è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé (õîëåöèñòîäóîäåíîñòîìèÿ), æ¸ë÷íûì ïóçûðåì è òîíêîé êèøêîé (õîëåöèñòîýíòåðîñòîìèÿ). Íàèáîëåå ÷àñòîé îïåðàöèåé ÿâëÿåòñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Îíà ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ âìåøàòåëüñòâîì íà æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, à òàêæå ñî÷åòàòüñÿ ñ îïåðàöèÿìè íà äðóãèõ îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Âûïèñûâàþò áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ õîëåöèñòýêòîìèþ, îáû÷íî ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ — íà 8—10-é äåíü. Áîëüíûå ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà ïðè îòñóòñòâèè îñëîæíåíèé è ñ èõ ñîãëàñèÿ ìîãóò áûòü âûïèñàíû íà 4—5-é äåíü ïîñëå îïåðàöèè ïðè óñëîâèè îáÿçàòåëüíîãî ðåãóëÿðíîãî íàáëþäåíèÿ íà äîìó èëè â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè, ãäå è ñíèìàþò øâû íà 10—12-é äåíü. Íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèåì, âñòðå÷àþùèìñÿ ïðè íàáëþäåíèè â ïîëèêëèíèêå çà áîëüíûì, ïåðåíåñøèì õîëåöèñòýêòîìèþ, ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû èëè íàãíîåíèå åå. Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ áîëü è ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ðàíû, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ñëàáîñòü è äð. Ëå÷åíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü òîëüêî â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè, êóäà áîëüíîé äîëæåí áûòü ýêñòðåííî ãîñïèòàëèçèðîâàí, êàê è ïðè âîçíèêíîâåíèè äðóãèõ îñëîæíåíèé ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè (æåëòóõè, æåë÷åèñòå÷åíèÿ èç ðàíû)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Скачать реферат [11,6 Кб] Информация о работе
Лекция по внутренним болезням.
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО
ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
В последние 10 лет частота этой
патологии резко увеличилась. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей
занимают 11% из общего числа заболеваний органов пищеварения (отметим, что в
структуре всех заболеваний, заболевания органов пищеварения составляют 35-37%).
Классификация.
Существует более 40 различных
классификаций. Рассмотрим одну из них:
1. Дискинезия желчевыводящих
путей и желчного пузыря:
1. Гипотоническая гипокинезия
2. Гипертоническая гиперкинезия
2. Дискинезия желчного пузыря —
нарушение состава желчи: нарушается соотношение холестерина , фосфолипидов и
лецитина.
Диагноз дискинезии может быть
поставлен только после зондирования.
3. Воспалительные заболевания:
1. Холецистит
а. Калькулезный (каменный)
б. Некалькулезный (бескаменный)
2. Холангит — воспаление внутри
и внепеченочных желчных ходов.
4. Нарушение обмена веществ —
желчно-каменная болезнь
5. Постхолецистэктомический
синдром.
6. Врожденные дефекты и опухоли
желчного пузыря, опухоль в области сфинктера Одди.
Рассмотрит подробно
вышесказанную патологию.
ДИСКИНЕЗИИ.
Обособленно встречаются лишь в
6% случаев. Чаще всего сопровождают другие заболевания: хронический дуоденит и
др. Встречаемость дискинезий — 170 на 1000 населения. Заболевание
характеризуется моторно-тоническими нарушениями сфинктера желчевыводящих путей.
Отметим, что в регуляции билиарного тракта участвует парасимпатическая нервная
система — n. Vagus и симпатическая нервная система, таким образов, происходит
спазм и расслабление желчного пузыря.
Этиопатогенетические факторы
дискинезий.
1. Психоэмоциональные.
2. Нейрогуморальные.
3. Нейрорефлекторные.
4. Органические
изменения желчных путей или двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.
Причины гипокинетической
дискинезии:
·
холецистостомия
·
недостаточность сфинктера Одди, который является воротами в
гепатобилиарную систему.
Причины гипертонической
гиперкинезии:
·
гипертония желчного пузыря
·
гипертония пузырного протока
·
спазм сфинктера Одди.
Хронический холецистит.
Подразумевает наличие
воспалительных изменений желчного пузыря. В патогенез играют роль:
·
фактор инфекции
·
застой желчи
Оба эти фактора действуют
одновременно. Хронический холецистит может быть результатом ранее перенесенного
острого холецистита. Хронический некакулькулезный холецистит признается не
всеми учеными. Моржакко, Рысс — не признают. Скуйя, Галкин — признают.
Считается, что некалькулезный холецистит является предстадией (преморбидным
состоянием) калькулезного холецистита. Некалькулезный холецистит развивается
вследствие ретроградного заброса панкреатического сока в желчный пузырь, что
приводит к ферментативному хроническому холециститу (ферменты проникают из
вирсунгова протока).
Основные причины развития
хронического холецистита.
·
Колибациллярная и кокковая инфекция. Пути распространения: чаще
всего ретроградный путь из двенадцатиперстной кишки, реже — гематогенный и
лимфогенный.
·
Дополнительные причины:
·
дискинезии
·
гиподинамия , редкие приемы пищи или сочетанная патология ЖКТ
·
паразитарные инфекции. Необходимо учитывать, что воспалительная
инфильтрация слизистой желчного пузыря может вовлекать париетальные листки
брюшины, что приводит к образованию спаек с соседними органами и изменению
клиники хронического холецистита.
·
Кроме того причинами хронического холецистита , как калькулезного
так и некалькулезного могут быть: ожирение и беременность, так как при этих
состояниях сдавливается желчный пузырь.
Клиника холецистита.
При калькулезном холецистите
клиника более выражена, чем при некалькулезном. В основе патологических
проявлений лежит боль, которая зависит от типа дискинезии. При гипотонической
дискинезии боли постоянные, тупые, ноющие. При гипертонической дискинезии боли
интенсивные, схваткообразные, кратковременные, недлительные, связанные с
приемом острой, жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. При вовлечении
брюшины в патологический процесс и развитии перихолецистита боль
распространяется на всю правую половину (болит “ вся печень”). Кроме того, боль
усиливается при поворотах, подъемах тяжести. Иррадиация болей: вправо, в
подключичную, подлопаточную области, в область сердца. Рвота: при обострении,
при гипомоторной дискинезии приносит облегчение, при гипермоторной дискинезии
рвота облегчения не приносит. Отмечается чувство горечи во рту, отрыжка горьким
при гипомоторной дискинезии. Может быть кратковременная желтуха за счет спазма
сфинктера Одди + болевому синдрому сопутствует субфебрилитет и подзнабливания.
Часто отмечаются астенический жалобы.
Основные симптомы.
Сбор анамнеза у больного с
некалькулезным холециститом занимает главное место.
Желчный пузырь пальпируется в
следующих случаях:
·
осложненный желчный пузырь по типу водянки
·
выраженная гипотония
·
симптом Курвуазье, то есть рак головки поджелудочной железы (как
правило) вызывает сдавление холедоха и вызывает желтуху без каких-либо
болезненных проявлений.
При обострении положительными
будут следующие симптомы:
Симптом
смысл
Керра
болезненность в проекции желчного пузыря на вдохе
Мерфи
болезненность в проекции желчного пузыря при надутом
животе
Ортнера-Грекова
боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони.
Лепене
болезненность при покалачивании по правому подреберью.
Пекарского
болезненность при надавливании на мечевидный отросток
грудины
Френикус-симптом
болезненность при надавливании между ножками m.
sternocleidomastoideus
Зоны гиперестезии
(Захарьева-Геда) : боль возникает при надавливании на поперечные отростки 7, 8,
9 грудных позвонков.
Желчнокаменная болезнь — это
болезнь благополучия, болезнь нашего века. У каждого десятого после 60-70 лет
имеются камни в желчном пузыре. ЖКБ составляет 5-10%. Еще в 6 веке ЖКБ описал
Гален. В 1814 Шеврен (Франция) описал холестериновые камни — “холе” — желчь,
стерос — плотный. В России Федоров внес большой вклад в изучение ЖКБ.
ЖКБ = камень + движение камня +
инфекция.
Желчный пузырь находится под
гормональным воздействием. Стимуляция секреции желчи осуществляется
холецистокинином, гастрином, глюкагоном. Стимуляция и выделение желчи
осуществляется секретином и вазоактивным интестинальным гормоном (вазоактивный
интестинальный пептид). Торможение и выделение желчи осуществляется
соматостатином, панкреатическим полипептидом, вазоактивными интестинальными
пептидами.
Желчь представляет собой
коллоидный раствор, находится в растворенном состоянии активные вещества входят
в состав мицеллы. Основные вещества: холестерин, фосфолипиды, лецитин, соли
желчных кислот. Соотношение этих компонентов определяет растворимость и
мицеллярность. Холатохолестериновый коэффициент: 1.3 : 1. Если содержание
желчных кислот уменьшается, то повышается содержание холестерина и развивается
дискриния, а затем камни.
Схема литогенеза.
1. Повышается содержание
холестерина, то есть насыщение желчи холестерином резко возрастает.
2. Инициирующий фактор — пищевой
дисбаланс, что ведет к воспалению стенок желчного пузыря, затем происходит
выделение слизи с гликопротеидами и образование комочков слизи, в которых
откладывается холестерин.
3. Изменение баланса факторов,
ингибирующих выпадение холестерина: лецитина и желчных кислот.
Триангулярная схема (Mall)
При увеличении содержания
холестерина увеличивается угол треугольника.
Чем больше содержание
холестерина, тем быстрее он выпадает в осадок. Происходит слияние и рост
комочков слизи, что ведет к образованию камней. Холестериновые камни рыхлые.
Возникновение микротрещин при воспалении приводит к тому, что внутрь камня
проникает кальций, вода, билирубин, и образуется пигментный центр. Чисто
холестериновые камни рентген неконтрастны.
Если камень находится в дне или
теле желчного пузыря, то это немая зона. Клиники нет. Это камненосительство.
Если камень находится в пузырном протоке, то будут приступы печеночной колики,
которые могут быть при присоединении инфекции.
Отметим, что симптомы зависят
от места, где остановился камень при движении.
Осложнения.
1. Водянка
2. Эмпиема
3. Перфорация
4. Развитие
перитонита
5. Частичная
или полная закупорка холедоха, что ведет к развитию восходящей инфекции,
холангиту. Если не проводить терапию, то разовьется холангиогепатит, а затем
вторичный билиарный цирроз печени. Кроме того, если камень в холедохе, то он
создает препятствие оттоку желчи , нарушается отток ферментов поджелудочной
железы, так как в 80% субпапиллярный ствол находится между вирсунговым протоком
и холедохом, что ведет к развитию панкреатита.
Факторы риска ЖКБ,
·
чаще страдают блондинки
·
полные люди
·
гиподинамичные люди
·
после 40 лет
·
наличие генетической предрасположенности
·
дискинезия
·
прием гормональных препаратов, содержащих эстрогены.
Клиническая классификация ЖКБ.
1. Хроническая
болевая форма
2. Хроническая
диспепсическая форма
3. Печеночная
(желчная ) колика.
4. Латентная:
·
стенокардитическая. От этой формы умер Боткин.
·
Атралгическая
·
диэнцефальная
Триада Сеймта:
ЖКБ + хиатальная грыжа
+дивертикулез толстой кишки.
Постхолецистэктомический
синдром.
Причины его возникновения.
I.
1. Билиарная
диспепсия
2. билиарная
дискинезия
II Органические поражения
желчных путей
·
остаточный камень в холедохе
·
стриктура холедоха
·
стеноз сфинктера Одди
III Состояния, не обусловленные
патологией желчных путей:
·
синдром раздраженной толстой кишки
·
панкреатит
·
гепатит
·
дуоденит
·
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Дифференциальный диагноз: ЖКБ
дифференцируют с:
·
хроническим некалькулезным холециститом, острым гангренозным
холециститом — эмпиемой. При это буду острофазовые реакции, сильные боли,
лихорадка.
·
Правосторонней печеночной коликой: при этом будет иррадиация в
пах, бедро, то есть вниз.
·
Язвенной болезнью , локализованной в луковице: есть анамнез,
данные обследования.
·
Острым панкреатитом: иррадиация в спину, опоясывающие боли.
·
Острым аппендицитом: если боли в правой подвздошной области
уменьшаются, то это деструкция отростка.
·
Раком желчных путей и желчного пузыря. Начало постепенное,
постепенно развивается желтуха.
Диагностика заболеваний желчного
пузыря.
Холециститы: лейкоцитоз,
ускоренная СОЭ, эозинофилия, если есть паразитарная инфекция, то в моче:
увеличение желчных пигментов и уробилина, в биохимическом анализе крови:
признаки холестаза, увеличение щелочной фосфатазы,
гамма-глутаминтранспептидазы, лецинаминопептидазы, альфа2 и гамма-глобулиновых
фракций, снижение альбумина при длительной желтухе, умеренное увеличение АЛТ и
АСТ.
Дуоденальное зондирование.
Трехфракционный метод Мейцера и
Лайона.
Порции:
А — содержимое
двенадцатиперстной кишки
В — содержимое желчного пузыря
С- пузырная желчь.
Важно обращать внимание на
количество желчи в порции В. Нормальное количество желчи — 30-35 мл. Если
порция В не получена, то желчный пузырь отключен или сестра делает что-то
неправильно.
Пяти фракционный уругвайский
метод.
Определяют количество полученной
желчи, состояние сфинктера Одди.
1 фаза — фаза холедоха — фаза
общего желчного протока. Количество желчи 20-35 мл.
2 фаза — фаза закрытого
сфинктера Одди. Время 3-5 минут. Если меньше — гипотония. Если время больше —
гиперкинезия.
3 фаза — аналогична фазе А при
трехфракционном методе. Это фаза открытого сфинктера Одди или дуоденальной
желчи. Время 2-4 минуты. Желчь светлая. Эта фаза до появления темной желчи.
Количество желчи — 3-5 мл.
4 фаза — фаза желчного пузыря.
Время 20-30 минут. Количество желчи 30-50 мл.
5 фаза — фаза С. Печеночная
фаза. Время 20-30 минут. Количество не более 50 мл (примерно 20).
Кроме того, определяют
лейкоциты, но главное — эпителиодные клетки. По их количеству судят о наличии
воспалительного процесса в различных зонах. Если эпителиодные клетки мелкие, то
воспалительный процесс во внутрипеченочных желчных путях. Если эпителиодные
клетки удлиненные, то воспалительный процесс в холедохе. Если эпителиодные
клетки широкие, то воспалительный процесс в желчном пузыре. Чистых лейкоцитов в
желчи нет, так как они там погибают.
Количество эпителиоидных клеток:
А — 200- 300
В — 300 — 400
С — 300
У больных в порции В до 8-9
тысяч эпителиоидных клеток.
Ранее использовалось
хромотическое дуоденальное зондирование с метиленовым синим. Сейчас этот метод
не применяют.
·
Рентген: определяются функциональные особенности желчного пузыря,
спайки, конкременты и др. С помощь обзорной рентгенограммы определяют
конкременты.
·
Холецистография: сейчас применяется редко.
·
Холангиография: внутривенно дают контраст, который выявляет
патологию желчевыводящих путей.
·
Сонография
·
КТ
·
ЯМРТ
·
ЧЧХ — чаще делают хирурги. Выявляют конкременты и др.
·
Ретроградная панкреатохолангиография.
Лечение.
Главная задача — устранить
симптомы заболевания и предотвратить образование камней на стадии дискринии.
Диета: стол №5. Прием пищи 4-6
раз в день. Диета молочно-растительная. Исключают жирную пищу. Необходимы
блюда, богатые овощами и фруктами, желчегонные средства: при некалькулезном
холецистите назначают холекинетики и холеретики. При калькулезном холецистите
эти препараты противопоказаны.
Холекинетики: ксилит, сорбит,
английская соль, смесь Бурже , 20 мл — 40% глюкозы — слепое зондирование.
Натощак за 1 час до еды выпивается 50 г 40% глюкозы. Затем ложатся на правый
бок с грелкой.
Холеретики — аллохол, холосас,
холензим, травма берберина, сульфаты. Минеральная вода — Ессентуки — 4,
Боржоми. Если есть повышение температуры и воспаление, то назначают
антибиотики. Делают посев желчи. При кокковой флоре назначают фурозолидон. При
смешанной флоре — трихопол не более 5 дней. Палочки — бисептол 2 раза в день.
Холангит — антибиотики широкого
спектра действия: тетрациклин по 0.2 4 раза, гентамицин — 80 мг 2 раза в день.
Для растворения камней используют литолитические препараты, содержащие
хемодезоксихолевую и хемоурсодезоксихолевую кислоту. Препараты — хемодиол,
хемофальк. Растворимы только холестериновые камни.
Кроме этого, используются
хирургические методы лечения:
·
холецистэктомия
·
дробление камней с помощью ультразвука
При дискринии назначают натощак
100-150 г свежих фруктов или овощей — морковь, кислая капуста.
Мансуров для улучшения
желчеоттока и секреции желчных кислоты назначают фенобарбитал, зиксорин, так
как они иницируют оксидазную систему.
Лиобил назначают для
профилактики камней.
Показания к госпитализации:
·
острый холецистит
·
частые обострения с лихорадкой
·
обтурационная желтуха
·
некупируемые в течение нескольких дней приступы печеночной колики
Показания к операции:
·
если человеку до 50 лет, стадия ЖКБ латентная
·
если выраженный болевой синдром, обтурационная желтуха, то
проводят консервативную терапию, а затем — операция.
Скачать полную версию реферата [11,6 Кб] Информация о работе
