Желчный перитонит и перфорация желчного пузыря
Желчный перитонит — это тяжелое воспалительное заболевание брюшины, вызванное поступлением желчи в полость живота. Клинические проявления развиваются стремительно: возникает острая интенсивная боль в левом подреберье, рвота, вздутие живота, гипотония и тахикардия, нарастают симптомы интоксикации. Общее состояние пациента ухудшается вплоть до нарушения сознания (сопора, ступора). Диагностика заключается в проведении хирургического осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Лечение комбинированное. В экстренном порядке выполняют хирургическое вмешательство с устранением источника перитонита, назначают антибиотики, обезболивающие и противошоковые препараты, парентеральные растворы.
Общие сведения
Желчный перитонит — осложнение воспалительных и деструктивных заболеваний органов билиарной системы, вызванное излитием желчи в брюшную полость. Распространённость патологии составляет 10-12% от всех перитонитов. Болезнь относится к жизнеугрожающим состояниям, встречается в практике врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, реаниматологов. Пристальное внимание к данной патологии связано с высоким уровнем смертности, тяжелым состоянием пациентов и сложностью ранней диагностики. Несмотря на бурное развитие хирургии, летальность остается высокой, варьирует от 20 до 35% в зависимости от причин перитонита. У мужчин заболевание регистрируется в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин.
Желчный перитонит
Причины
Среди предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития деструктивной патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, выделяют: длительное течение сахарного диабета, атеросклероз сосудов, анемию, пожилой и старческий возраст, системные и аутоиммунные заболевания, частые обострения хронического панкреатита. К непосредственным причинам формирования билиарного перитонита относят:
- Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
- Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
- Травмы печени или желчевыводящих путей. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
- Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.
Крайне редко заболевание развивается без определенной причины в результате повышения давления и микронадрывов в желчных протоках на фоне тяжелого воспаления поджелудочной железы, спазма сфинктера Одди, эмболии сосудов, кровоснабжающих желчный пузырь и холедох.
Патогенез
Желчь образуется в клетках печени и по пузырному протоку поступает в желчный пузырь. В ее состав входят желчные кислоты, пигменты (билирубин, лецитин и др.), небольшое количество ферментов (амилаза, липаза), аминокислоты и неорганические вещества (натрий, калий и др.). Желчь имеет агрессивную щелочную среду. При попадании в брюшную полость вызывает вначале раздражение и воспаление брюшины, а затем и некроз стенок брюшной полости, паренхиматозных органов. Дальнейшее воздействие желчи приводит к всасыванию ее компонентов в кровь и развитию интоксикации. В печени и почках формируются дегенеративные процессы: возникает отек, белковая и жировая дистрофии с исходом в некроз.
Классификация
Желчный перитонит может быть прободным и пропотным. В последнем случае заболевание развивается вследствие фильтрации желчи через стенку желчного пузыря в брюшную полость. В абдоминальной хирургии выделяют острую, подострую и хроническую форму болезни. Исходя из распространённости патологического процесса, различают:
- Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
- Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.
Симптомы желчного перитонита
Клиническая картина болезни зависит от скорости проникновения и количества поступившей в брюшную полость желчи, площади поражения. Медленное излитие билиарного содержимого приводит к развитию хронического и подострого перитонита со слабовыраженными симптомами. Быстрое проникновение желчи в перитонеальное пространство приводит к ярко выраженной симптоматике с резким ухудшением состояния больного. В течение заболевания выделяют несколько стадий.
1 стадия (начальная) манифестирует через несколько часов после выхода желчи из желчных путей. В этот период развиваются воспалительные изменения брюшины, формируется серозный или серозно-фибринозный выпот. Появляются острые режущие или колющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, ключицу. Отмечается рефлекторная рвота, отрыжка, изжога. Состояние больного резко ухудшается: пациент принимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами, лицо бледное, выступает холодный пот, повышается ЧСС, появляется одышка. Температура тела может оставаться нормальной или слегка повышенной. При пальпации живот болезненный во всех отделах, выявляется напряжение мышц. Отмечаются диспепсические явления: вздутие живота, запор.
2 стадия (токсическая) развивается через 1-2 суток после начала болезни. Нарастает интоксикация, воспалительный процесс приобретает генерализованную форму. Общее состояние больного ухудшается: уровень сознания — ступор-сопор с периодами возбуждения, возникает частая рвота, сухость во рту. Рвотные массы имеют бурый цвет и неприятный запах. Кожа влажная и бледная, отмечается акроцианоз. Дыхание становится поверхностным, частым. Отмечается гипотония, умеренная тахикардия. Повышается температура тела до 39-40° С, язык сухой с бурым налетом. Живот при пальпации напряжен, резко положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси и др. Стул отсутствует, газы не отходят, появляется олигурия.
3 стадия (терминальная) желчного перитонита формируется на 2-3 сутки. Характеризуется крайне тяжелым состоянием. Пациент в сопоре, периодически вскрикивает, лицо землистого цвета, глаза впалые, черты заострены. Дыхание аритмичное, поверхностное, пульс нитевидный, выраженная гипотония. Живот вздут, пациент не реагирует на пальпацию, при аускультации перистальтика отсутствует, развивается анурия.
Осложнения
Длительное течение желчного перитонита приводит к проникновению желчных кислот в кровь, возникновению холемии. Распространение инфекции и генерализация воспалительного процесса ведет к формированию сепсиса и инфекционно-токсического шока. Билиарный перитонит вызывает нарушение работы почек и печени с развитием почечно-печеночной недостаточности.
Диагностика
Постановка правильного диагноза осуществляется абдоминальным хирургом, часто вызывает трудности из-за стремительного развития симптомов болезни и отсутствия специфической клинической картины. Заболевание относится к неотложной патологии, требует проведение быстрой рациональной диагностики и экстренного лечения. Диагностика желчного перитонита состоит из нескольких этапов:
- Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.
- УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
- Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
- МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
- Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.
Дифференциальная диагностика проводится с перитонитом, вызванным панкреонекрозом, прободной язвой 12-перстной кишки и желудка и др. Часто причину развития перитонита удается обнаружить только интраоперационно. Боли в животе часто дифференцируют с острым аппендицитом, холециститом, правосторонним паранефритом и желчнокаменной коликой.
Лечение желчного перитонита
Тактика лечения зависит от первоначального заболевания, объема поражения и общего состояния пациента. На всех стадиях болезни проводят экстренное хирургическое вмешательство, направленное на избавление от патологии, приведшей к развитию перитонита (прободение желчного пузыря, несостоятельность операционных швов и др.). При поражениях желчевыводящих путей выполняют холецистэктомию или холедохотомию, дренирование билиарного протока, наложение повторного анастомоза, обязательное дренирование и ревизию брюшной полости.
При идиопатической форме заболевания ограничиваются санацией и дренированием абдоминальной полости. Наряду с операцией пациенту показано проведение дезинтоксикационной, комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Больные должны находиться в условиях реанимационного отделения.
Прогноз и профилактика
Прогноз желчного перитонита зависит от распространённости и запущенности патологического процесса. При выполнении операции на начальном этапе болезни прогноз чаще благоприятный. Формирование разлитого перитонита с развитием сепсиса может привести к летальному исходу даже после проведенного вмешательства. Профилактика билиарного перитонита заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний желчевыводящих путей, тщательном наблюдении за больными, проведении УЗИ-контроля в период реабилитации после операций на брюшной полости.
Также:
Перфорация стенки желчного пузыря; Прободной холецистит;Gallbladder perforation; GBP.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Прободение желчного пузыря (K82.2)
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Прободной холецистит развивается у пациентов с его гангренозной формой либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем при калькулезном холецистите. В первом случае прободение возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором — в области шейки.
Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам:
· Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой.
· Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют.
· В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия.
· В последующем артериальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается.
· При исследовании живота выявляется картина распространенного перитонита.
Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.
Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом:
· В момент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье
· и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
· Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.
Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного абсцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.
Классификация
Общие положения.
1. не существует всеобъемлющей классификации перфорации стенки ЖП
2. чаще всего (в 90% случаев) перфорация связана с острыми или хроническими с калькулезными или некалькулезными холециститами.
3. обычно перфорация стенки происходит в области дана ЖП или Гартмановского кармана. Это связано с наименьшим кровоснабжением дна и с локализацией камней в области шейки ЖП.
А.) По этиологии
1. Вследствие холецистита
1.1. калькулезного
1.2. некалькулезного
2. Травматическая
2.1. ятрогенная
2.2. неятрогенная
3. Другие причины
3.1. опухоли ЖП и прилежащих органов
3.2. прочие причины (аномалии, завороты и др.)
4. Идиопатический
Б.) Различают прикрытую и открытую (свободную) перфорацию стенки ЖП.
1. Перфорация может быть прикрыта поджелудочной железой или кишечником или сальником.
2. Открытая перфорация желчного пузыря по Niemeier классифицируется в зависимости от развивающихся осложнений следующим образом.
Тип 1 (острый) с развитием разлитого желчного перитонита;
тип 2 (подострый) с локализацией воспалительного экксудата и желчи в месте перфорации, с перихолецистическим абсцессом, с локализованным (местным) перитонитом;
Тип 3 (хронический) включает в себя формирование внутреннего (c ДПК, с тонкой кишкой, с ободочной кишкой) или внешнего свищей.
Недавние исследования показали преобладание перфораций второго типа по сравнению с другими.
Этиология и патогенез
В большинстве случаев к развитию перфорации стенки ЖП приводят локальные деструктивные её изменения, возникающие вследствие острого холецистита, ассоциированного с ЖКБ (эмпиема ЖП, гангренозная форма острого холецистита, эмфизематозная форма острого холецистита). Острый некалькулезный холецистит значительно реже приводит к прободению ЖП.
Хронический холецистит с большими желчными камнями также может приводить к перфорации стенки ЖП, вследствие пролежня.
Описаны случаи возникновения перфорации стенки ЖП на фоне брюшного тифа, травм
Перфорация в результате окклюзии пузырного протока (чаще камнем), вызывает рост внутрипузырного давления за счет внутренней секреции. Повышение внутрипросветного давления в свою очередь препятствует венозному и лимфатическому дренажу вызывая локальную сосудистую недостаточность и приводит к некрозу и перфорации стенки желчного пузыря. При хроническом калькулезном холецистите механизмом возникновения является пролежень стенки, особенно при большом камне, лежащем на дне пузыря.
Перфорация, может развиться стремительно в сроки от 48 часов до 2 недель (с момента приступа желчной колики) при остром холецистите, и в неопределенные сроки при хроническом. Чаще всего перфорация развивается а сроки до 5 суток с момента появления первых симптомов.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.65
Распространенность. Является редкой патологией. Наиболее часто связан с острым калькулезным холециститом. Случаи прободения по разным данным фиксируются в 2-10% случаев ОКХ. Медиана значений большинством хирургов оценивается на уровне 3%.
Пол. По имеющимся данным женщины страдают чаще, приблизительное соотношение 3:2, по другим данным соотношение обратное. Очевидно имеется в видк тот факт, что перфорации на фоне острого некалькулезного холецистита возникают чаще всего у мужчин, а калькулезного хронического и острого холециститов у женщин.
Средний возраст пациента около 60 лет (по некоторым данным старше 45 лет). Хотя описаны случаи острого калькулезного холецистита с перфорацией стенки ЖП у 19-летних пациентов и детей они читаются редкостью. В случае прободения ЖП другой этиологии (например травмы), возраст не играет роли, однако почти все случаи перфорации стенки ЖП связаны с ЖКБ или острым некалькулезным холециститом.
Факторы и группы риска
1. Для случаев ассоциированных с холециститом.
А.Для пациентов старшего возраста:
— Сахарный диабет;
— Тяжелая системная патология;
— Атеросклероз;
Б. Для пациентов молодого возраста:
— Иммуносупрессия любой этиологии (СПИД, прием СГКС, врожденная недостаточность иммунитета и прочее);
— Системные тяжелые инфекции.
2. Для травматической перфорации
— вмешательство на области печени и ЖП
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
лихорадка; тахикардия;боль в животе; боль в правом верхнем квадранте живота; напряжение в правой половине живота;слабость; недомогание; внезапное уменьшение боли в правом верхнем квадрате живота; тахикардия; артериальная гипотензия; симптомы раздражения брюшины.
Cимптомы, течение
Общие положения.
Клиническая картина перфорации может значительно варьироваться: от остро возникающей бурной симптоматики до единичного болевого приступа умеренной интенсивности. Это зависит от формы холецистита (острый или хронический), от места перфорации, от возраста пациента, от наличия иммуносупрессии и пр.
В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения
могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями
в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают
резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как
инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием
подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается
боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита.
На фоне хронического холецистита с хроническими непостоянными ноющими болями, пациенты могут ощущать кратковременный болевой приступ с последующим самопроизвольным его стиханием.
Желтуха встречается редко и обусловлена сдавлением желчных протоков перивезикулярным инфильтатом или камнем.
Диагностика
Общие положения.
Признаки перфорации ЖП при ЖКБ можно разделить на прямые и косвенные: обнаружение камней за пределами желчного пузыря или визуализация разрыва стенки желчного пузыря являются прямыми признаками. Косвенные признаки включают в себя наличие абсцесса вне желчного пузыря и наличие камней в желчном пузыре вместе с утолщением стенки желчного пузыря.
Обзорная рентгенография. У пациентов с крупными рентгеноконтрастными конкрементами удается их выявить , иногда вне проекции ЖП. Выявление уровней газа и жидкости в проекции ЖП и пневмобилии является скорее исключением, чем правилом. При обзорной рентгенографии можно вявить также признаки нижнедолевой пневмонии, что существенно для дифдиагностики.
УЗИ: утолщение стенки ЖП; наличие перихолецистической жидкости; наличие жидкости в правых отделах живота;положительный сонографический симптом Мерфи. Видимый дефект стенки ЖП является единственным достоверным признаком перфорации желчного пузыря. Однако при его отсутствии даже косвенные признаки (холецистит, перихолецистит, конкременты в ЖП, индуративный хронический панкреатит и пр.) могут сыграть свою положительную диагностическую роль, особенно у лиц старше 65 лет с выраженной нейтрофилиией и локальной болезненностью.
КТ является предпочтительным методом при подозрении на прободение ЖП. Неровная стенка ЖП, спавшийся ЖП в окружении жидкости имеют характерный внешний вид, который можно увидеть в некоторых случаях перфорации по типу 1. Исследовании показали, что растяжение желчного пузыря и отек его стенок может быть ранними признаками надвигающейся перфорации. КТ имеет некоторое преимущества по чувствительности и специфичности симптомов, но в целом оба метода считаются равнозначными. При оценке КТ все признаки условно разделяют на 3 большие группы:
— изменения собственно ЖП;
— изменения в околопузырном пространстве, связанные с перихолециститом;
— изменения рядом расположенных органов.
УЗИ и КТ не могут сами по себе, вне отрыва от клиники, анамнеза и лабораторных тестов помочь в ранней диагностике, однако совокупность всех методов делает диагностику значительно точнее.
ЭКГ выполняется всем пациентам взрослого возраста, особенно с выраженной артериальной гипотензией, нарушениями ритма, признаками ИБС в анамнезе.
Лабораторная диагностика
Не существует никаких специфических тестов для лабораторной диагностики перфорации ЖП.
Принято считать, что лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, С-реактивного белка и прочих маркеров воспаления являются достаточным подтвержднием диагноза только в совокупности с анамнезом, клиникой и методами визуализации.
В зависимости от возраста пациента, типа перфорации, наличия иммуносупрессии показатели тестов могут значительно варьироваться. Описаны единичные случаи слабой гипербилирубинемии и незначительного повышения печеночных тестов, но они свидетельствуют лишь о наличии сопутствующего холангита или другой патологии и не играют существенной роли.
Дифференциальный диагноз
Общая информация.
Дифдиагностика очень сложна. Основной вопрос возникающий пр этом имеется холецистит с или без перфорации стенки ЖП. Ответ на этот вопрос определяет методику инструментальной диагностики (использование контрастных методов исследования) и вмешательства: выбор лапароскопической или открытой (лапаротомной) холецистэктомии.
Дифференциальный диагноз следует проводить с
— острым калькулезным и некалькулезным холециститами без перфорации стенки ЖП.
— перихолциститом и подпеченочным абсцессом другой этиологии;
— панкреатитом,
— тупой травмой живота (что не исключает перфорации), опухолевыми процессами области ЖП;
— прободной язвой ДПК без выраженного кровотечения
— опухолями области ЖП.
Единственным достоверным средством дифдиагностики при подозрении на перфорацию стенки ЖП при сомнительной клинике являются КТ, МРТ и диагностическая лапароскопия.
Осложнения
желчный перитонит
печеночный абсцесс
подпеченочный абсцесс
тазовый абсцесс
пневмония
панкреатит
острая почечная недостаточность
холецистокишечный свищ
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Общие положения.
Лечение заключается в хирургическом вмешательстве с целью холецистэктомии. Чаще всего применяется открытый доступ, лапароскопические техники по ряду причин практически не используются. В зависимости от осложнений объем вмешательства варьируется.
Эмпирическая АБТ должна быть начата до оперативного вмешательства и продолжена после него на необходимый срок.
Препараты выбора:
— ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол;
— амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим или цефоперазон) + метронидазол.
— амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) + метронидазол;цефоперазон/сульбактам.
Альтернативные препараты:
— фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; цефоперазон/сульбактам;
— ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол.
Прогноз
Прогноз зависит от многих факторов (состояние организма, возраст, тип прободения, сопутствующая патология, сроки поступления и пр.).
Летальность оценивается в целом как 12-16%. По некоторым данным до 27% (для отдельных групп пациентов, для отдельных регионов). Считается, что задержка оперативного вмешательства на 48-72 часа приводит к 4 кратному возрастанию летальности.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Лечение основного заболевания. Своевременная холицистэктомия.
Информация
Информация
1.JPMA 2010 March, 2010 «Gall bladder perforation: A rare complication of Acute Cholecystitis» Saad Akhtar Khan Gulfam, Abdul Wahid Anwer, Zeeshan Arshad, Khalid Hameed, Mustafa Shoaib
2. World J Gastroenterol 2006 December 28; 12(48): 7832-7836
Diagnosis and treatment of gallbladder perforation
Hayrullah Derici, Cemal Kara, Ali Dogan Bozdag, Okay Nazli, Tugrul Tansug, Esra Akca
3. Gut, 1991,32,956-958
Acute gall bladder perforation — a dilemma in early
diagnosis
C L Ong, T H Wong, A Rauff
4. «Acute gallbladder perforation with gallstones spillage in a cirrhotic patient». Costanza Chiapponi, Stephan Wirth and Matthias Siebeck / World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:11
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
