Затруднение глотания при раке желудка
Дисфагия — это затруднения, возникающие при акте глотания. Акт глотания
происходит в три стадии. В первой, или буккальной, фазе пища и жидкость
произвольно проталкиваются в заднюю часть глотки действиями языка и неба. Во
время второй, или фарингеальной, фазы начинается действие глотательного
рефлекса, заключающееся в закрытии верхних дыхательных путей для предотвращения
вдоха и аспирации в трахею пищевых масс. В третьей, или эзофагеальной, фазе
пища продвигается вниз по пищеводу при помощи рефлекторной перистальтики. В
процессе акта глотания может возникать дисфагия, обусловленная различными
причинами, наиболее характерными для определенной его фазы. В буквальной фазе
— собственно раковая опухоль, обусловливающая внутреннюю обструкцию; воспаление,
сопровождающееся стоматитом в результате инфекции, химио-, лучевой терапии;
ксеростомия; нейромышечная дисфункция, возникающая вследствие: осложнений
хирургических манипуляций, дисфункции черепных нервов; церебральных или
стволовых нарушений; при общей слабости. В фарингеальной фазе развитию
дисфагии способствует: сама опухоль, создавая или внутреннюю обструкцию, или
внешнее сдавление; фарингит вследствие инфекции, облучения; нейромышечная
дисфункция в результате хирургических манипуляций, при дисфункции черепных
нервов, церебральных или стволовых нарушениях, при развитии общей слабости,
вследствие постлучевого фиброза, развития стриктур. В эзофагеальной фазе
дисфагию также может вызвать опухоль, обусловливая внутреннюю обструкцию или
внешнее сдавление. Кроме того, этому могут способствовать: эзофагит вследствие
инфекции, облучения, рефлюкса; дислокация эндоэзофагеального зонда;
нейромышечная дисфункция, вызванная неосторожными хирургическими
манипуляциями, инфильтрацией внутритканевого сплетения, постлучевым фиброзом,
стриктурами, общим беспокойством.
Таким образом, в каждой фазе дисфагия при раке может быть вызвана воспалением, обструктивным поражением
или нейромышечной дисфункцией. Нейромышечная дискоординация может быть вызвана
либо физическими дефектами, либо местным повреждением нервов вследствие
локальной опухолевой инфильтрации или оперативного вмешательства. Признаки
неврологической дисфункции также наблюдаются при параличах черепно-мозговых
нервов и поражениях ствола мозга.
Клинические признаки. Уровень и причина дисфагии при раке зачастую
могут быть установлены при сборе анамнеза. Нарушения буквальной фазы глотания
ведут к неспособности доставить пищу к ротоглотке, пища остается во рту, и
зачастую при этом развивается слюнотечение. При фарингеальной дисфагии пища
застревает в глотке, и при попытках глотания возникает рвотный рефлекс,
кашель, поперхивание и регургитация пищи через нос. Пациенты с пищеводными
нарушениями жалуются, что пища застревает на уровне грудины. Боль, связанная с
дисфагией (odynophagia), предполагает наличие воспаления, но может быть
вызвана злокачественной инфильтрацией. Обструкция, вызываемая опухолью, обычно
способствует развитию дисфагии, которая в начале больше манифестирует при
глотании твердой пищи, а в процессе прогрессирования трудности начинаются и
при глотании жидкости. Вследствие нейромышечной патологии при глотании твердой
пищи и жидкости дисфагия развивается практически одинаково.
Диагностика обязательно должна включать обследование ротоглотки на
определение каких-либо признаков опухоли или инфекции. Следует выяснить
функцию черепных нервов. Тест глотания воды часто может позволить пациентам
выявить большую специфичность в отношении этих симптомов. Функции глотки и
пищевода могут оцениваться с помощью эндоскопии, а если есть риск аспирации,
применяется разведенный раствор бариевой смеси. Пациентам с пищеводной
дисфагией требуются рентгенография органов грудной клетки или компьютерная
томография, чтобы выявить заболевание средостения, а эндоскопия может использоваться
для дифференциации внутритканевой патологии от внешнего сдавления.
Лечение дисфагии при раке зависит от уровня и причины обструкции, а также от стадии болезни пациента.
При буккальном или фарингеальном уровне (стоматит, фарингит, ксеростомия)
рекомендуется проведение стандартной терапии этих состояний. При обструкции
опухолью рассматриваются возможности выполнения хирургических методов лечения,
радиотерапии, применения физических методов лечения (лазеротерапия). Если
диагностируется сдавление извне или нейромышечная дискоординация — назначается
терапия кортикостероидами, определяется целесообразность радиотерапии. Кроме
того проводится обучение правильному питанию с рекомендациями по диете,
обучение систематическому соблюдению общей гигиены полости рта. Эзофагеальный
уровень дисфагии определяется развитием эзофагита, образованием хронических
стриктур, возникновением так называемой нейромышечной дискоординации, а также
может быть следствием сдавления пищевода извне. При эзофагите рекомендуется
проведение так называемой стандартной терапии. Хронические стриктуры лечатся
дилатационными методами. Рекомендациями по диете, назначениями препаратов
кортикостероидного ряда корректируется нейромышечная дискоординация.
Нивелированию проявлений эзофагеальной дисфагии, обусловленной сдавлением
извне, способствует назначение препаратов кортикостероидного ряда, сеансов
радиотерапии, системной терапии. Если опухоль распространяется внутритканно в
стенке пищевода или растет в его просвет — рассматривается возможность питания
посредством пищеводного зонда, с применением методов радиотерапии, системной
терапии, эндоскопической лазерной резекции, эндоскопической лучевой терапии,
паллиативного протезирования просвета пищевода.
Если определяется полная обструкция орофарингоэзофагеальной зоны
пищеварительного тракта, а по психолого-социальным показаниям целесообразно
продолжение питания — проводится парентеральное питание, питание через
назогастральный зонд, выполняются: фарингостомия, гастростомия или еюностомия.
Пациенты с орофарингеальной дисфагией при раке нуждаются в обучении принятию пищи, включая помощь в
выборе правильного положения тела, способствующего более легкому глотанию и
меньшей вероятности аспирации. Рекомендации по диете, включающие частое
дробное питание мягкой сочной пищей, очень важны. Кортикостероиды могут помочь
в лечении дисфагии, вызванной наружной компрессией, местной инфильтрацией
нервов или дисфункцией черепно-мозговых нервов. При этом можно рассматривать
вопрос о радиотерапии и системной терапии. Пациентам с тяжелой
орофарингеальной дисфагией или прецедентом аспирации, для которых продолжение
питания представляется целесообразным и важным, требуется альтернативный метод
кормления. Альтернативой в данной ситуации являются: кормление через
назогастральный зонд, чрескожную фарингостому, хирургически выполненную гастростому или еюностому и
чрескожную эндоскопически выполненную гастростому. Длительная назогастральная
интубация может привести к осложнениям со стороны носа или пищевода; кроме
того, это — не вполне эстетично и удобно. Эндоскопическое наложение чрескожной
гастростомической трубки под местной анестезией — более простая процедура, чем
хирургическая гастростомия; также доказано, что она может быть вполне надежным
средством поддержания питания. Этот метод имеет низкую частоту осложнений, но
не годится для пациентов с асцитом, пептической язвой или геморрагическим диатезом.
Обструкция пищевода на некоторое время может положительно ответить на
лечение кортикостероидами. Может быть рассмотрено применение радиотерапии или
системной терапии по чувствительности. Эндоскопическая лазерная резекция
является методом выбора при экзофитно растущей опухоли, когда это технически
достижимо. Она имеет преимущество в том, что снятие явлений дисфагии при раке происходит
сразу после манипуляции (по сравнению с лучевой терапией, когда получение
положительного эффекта приходится ожидать в течение периода от одной до
нескольких недель) и может повторяться так часто, насколько это клинически
требуется.
Последнее время нередко применяется введение эндопищеводных трубок при
обструкции пищевода экзофитной опухолью. Протез может устанавливаться при
помощи эндоскопа или через небольшой разрез в верхней области передней брюшной
стенки. Последняя процедура предпочтительнее, так как позволяет использовать
трубку большего диаметра и надежно ее фиксировать. Преимущество интубации
заключается в немедленном снятии дисфагии (включая способность пациента глотать
слюну) и в способности принимать полужидкую пищу. После введения трубки очень
важны положение тела и поведение пациента, так как трубка допускает
относительно свободный желудочно-пищеводный рефлюкс. Диета пациенту
рекомендуется сначала жидкая, далее в течение недели постепенно можно
переходить на полужидкую или твердую диету. Пациентам советуют многократный
прием пищи мелкими порциями и сопровождать это аэрированным питьем. Пищу,
которая может вызывать обструкцию трубки (рыба; пища, содержащая комки; свежий
хлеб) следует избегать. Если происходит блокада протеза, пациент может
попытаться прочистить трубку с помощью аэрированного напитка. Если это не
помогает, прием жидкости ограничивается глотками разведенной 3% перекиси
водорода, которые принимаются каждые полчаса. Это обычно прочищает трубку в
течение нескольких часов, хотя может потребоваться эндоскопическое очищение.
Накопление слюны у пациентов с полной обструкцией как фарингеальной, так и
пищеводной, может вызывать слюнотечение и привести к аспирации. Это может быть
преодолено, если обструкция пищевода будет устранена, но назогастральный зонд и
гастростомия не смогут снять данную проблему. Слюноотделение может снизить
назначением антихолинэргических препаратов или фенотиазина.
Терминальный уход. Пациенты с орофарингеальной дисфагией должны быть
обеспечены консервативным лечением с целью оптимизации питания. Если
развивается полная обструкция пищевода, следует рассмотреть вопрос об установлении
искусственной пищеводной трубки. Это обычно не сопровождается какими-либо
серьезными осложнениями и может значительно улучшить качество последних недель или
дней жизни, если позволит проглатывать слюну.
Нарушение или затруднение глотания (дисфагия) — чувство мучительного и неприятного ощущения за грудиной, «комка в горле», напрямую связанного с процессом глотания и употребления пищи, или спровоцированного стрессорными или психотравмирующими ситуациями.
Дисфагия встречается в виде изолированного симптома, либо может сочетаться с болью по ходу пищевода, изжогой и жжением, тяжестью за грудиной, регургитацией (обратным забросом содержимого в пищевод). При дисфагии (при проглатывании пищи), больной может ощущать весь путь прохождения пищевого комка вплоть до его попадания в желудок. Дисфагия значительно влияет на качество жизни, что заставляет больного искать решение проблемы и обратиться за медицинской помощью.
Описано множество заболеваний и патологий, при которых одним из определяющих симптомов является затруднение глотания или дисфагия. Не подлежит сомнению тот факт, что большая часть случаев дисфагии наблюдается при органических и воспалительных заболеваниях собственно пищевода, желудка, то есть непосредственно при изменениях в органах пищеварения верхнего этажа.
Тем не менее, в ряде случаев, дисфагия может не иметь характер первичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта, а носить неврогенный и иной функциональный характер, когда, по крайней мере, на начальных этапах болезни, не удаётся выявить структурных изменений в пищеводе, желудке. Иногда дисфагия напрямую вовсе не связана с заболеваниями пищеварения, что, например, имеет место при системной склеродермии, миопатии, дистрофии, сахарном диабете, истерии.
Наиболее частые причины дисфагии и симптомы затруднения глотания, сопровождающие эти состояния:
1. Новообразования пищевода или опухолевые образования смежно лежащих органов, внутригрудных лимфоузлов, щитовидной железы, способных вызвать сдавление пищевода. Рак пищевода – одна из частых причин дисфагии. Дисфагия при опухолевых онкологических заболеваниях – довольно ранний симптом, появляющийся до развёрнутых системных проявлений. Симптом дисфагии при раке пищевода в поздних стадиях сочетается с болями во время, после еды, нарушением аппетита, потерей веса, анемией.
Дисфагия при раке сочетается с симптомами повышенного слюноотделения, распиранием в эпигастральной зоне, мучительной некупирующейся тошнотой, многократными рвотными позывами и собственной рвотой. В последующем, характерным симптомом является прогрессирующая охриплость и осиплость голоса, непродуктивный, малоэффективный сухой кашель, затруднение и учащение дыхания, лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов), астенические симптомы.
2. Стенотическая трансформация просвета пищевода (сужение пищевода органической природы) часто приводит к симптомам дисфагии. Одной из причин стеноза пищевода у взрослых могут быть поствоспалительные склеротические изменения в результате рубцеваний язвенного дефекта. В некоторых случаях сужение пищевода формируется как следствие фиброза при системных склеротических процессах (системный склероз), при ревматических болезнях, что проявляется множественными симптомами, в том числе дисфагией.
3. Дисфагия как последствие травмы и повреждений пищевода, например при травматизации острым инородным телом, косточкой – нередкий симптом. Поствоспалительные или склеротические изменения пищевода после химических (термических) ожогов могут вызвать дисфагию и затруднение глотания. После химических ожогов пищевода нередки органические стенозы, в результате которых возможно употребление только жидкой пищи или пищевых продуктов в пюреобразной форме. Подобная дисфагия может быть ликвидирована часто только оперативным путём.
4. Ахалазия кардии. Ахалазия представляет собой моторно-нейрогенное нарушение двигательной функции гладких мышц пищевода. Ахалазия кардии — состояние, сущностью которого является отсутствие содружественного открытия пищеводного сфинктера при попадании пищи в нижнюю часть пищевода в процессе глотания, а также повышения его тонуса. В результате больным ощущается чувство «комка в горле», затруднения при глотании, то есть все проявления дисфагии.
Ахалазия кардия, главным симптомом которой является дисфагия, в своём развитии проходит ряд стадий. На начальном этапе болезни дисфагия и затруднение глотания непостоянны, расширения просвета пищеводной трубки ещё не наблюдается. При прогрессировании, просвет пищевода расширяется, в то время как дистальная часть его остаётся суженной. На последней стадии кардиальная часть постоянно сужена за счёт склерозирования, вышележащие отделы пищеводной трубки резко дилятированы (расширены), пассаж пищи по пищеводу крайне затруднителен.
Дисфагия и затруднение глотания на первых порах не носит постоянного характера. Чаще симптом дисфагии проявляется при спешной, быстрой еде, с недостаточным пережёвыванием. Дисфагия при данном заболевании вначале может проявляться парадоксально. Твёрдая пища не представляет трудности при проглатывании, в то время как употребление жидкости вызывает дисфагию. Стрессы, некоторые виды пищи, особенно с повышенным содержанием клетчатки, способны вызвать дисфагию.
Дисфагия при ахалазии кардии не является единственным симптомом. Часто одновременно наблюдается дискомфорт и тяжесть за грудиной, боль, локализующаяся за грудиной, ощущение переполнения в животе (в эпигастральной области). При наличии длительного застоя пищи в пищеводе, наряду с дисфагией наблюдается ее обратное поступление в полость рта (срыгивание). Способствовать этому может повышение внутрибрюшного давления, наклон вперёд, подъём тяжестей. Ночной заброс пищеводного содержимого чреват попаданием пищи в дыхательные пути (возможна пневмония, астма и бронхит).
Длительное нахождение пищи в пищеводе приводит к его воспалительной трансформации, что проявляется болями, отрыжкой тухлым, пищеводной рвотой, запахом изо рта, похуданием, дисфагия на этой стадии постоянна.
5. Эзофагоспазм (сегментарный или тотальный). Причина спазма — нарушение нервной регуляции миоцитов пищевода. При спазме пищевода на ограниченном участке органа больного беспокоит дисфагия и умеренные боли с различной локализацией. Дисфагия и боль начинаются и прекращаются не резко. Если пищевод спазмирован на всём протяжении, симптомы болезни более яркие, боли носят характер чрезвычайно выраженых, локализующихся за грудиной, отдающих в эпигастрий, напоминающих боли при стенокардии. Отличием является чёткая связь симптомов и болевых ощущений с приёмом пищи. Приступ болей и дисфагии может длиться несколько часов, уменьшаться при глотании воды и срыгивании. Жидкая пища и вода чаще вызывает дисфагию (парадоксальность дисфагии). Изменение положения тела, приём антацидов может уменьшать боль и дисфагию.
6. Дивертикулез пищевода (одиночный, либо множественный) часто приводит к дисфагии и другим тягостным симптомам (пищеводным болям, изжоге, срыгиванию и отрыжке). Дивертикул можно сравнить с мешковидным образованием, локализованным в любой области пищевода, стенкой которого являются все слои пищеводной трубки. Во время еды в дивертикуле депонируются остатки пищи, эпителия, защитной слизи. При длительном нахождении пищи в мешотчатом образовании создаются условия для размножения бактерий и последующего воспаления. Усугубляет воспаление механическое сдавление пищевода самим дивертикулом, что неизбежно проявляется дисфагией, симптомами затруднённого глотания.
7. Нередко к дисфагии может приводить эзофагит. Эзофагит может развиться в результате длительных алиментарных погрешностей (грубая, острая, горячая пища, крепкий алкоголь). Пептический фактор в виде постоянного раздражения слизистой пищевода соляной кислотой и пепсином – один из главных причинных моментов хронического эзофагита. Длительно протекающий эзофагит, особенно эрозивный, язвенный, приводит к гипертрофии и дисплазии пищеводного эпителия, отеку слизистого и подслизистого слоя. Эти патологические изменения находят отражения в виде дисфагии. Дисфагия ощущается как «комок в горле, за грудиной», переполнение, неприятные ощущения по ходу пищевода. В периоды обострений дисфагия усиливается и сочетается с другими симптомами (типичные боли, связанные с приёмом пищи, жжение и изжога).
8. Рефлюкс (обратный заброс) содержимого желудка, имеющего кислый характер, в просвет пищевода. Эпителий пищевода на всём своём протяжении обладает сниженной резистентностью по отношению к агрессивному соку желудка. Длительная агрессия соляной кислотой и веществом — пепсином пищеводного эпителия, неизбежно ведёт к гастроэзофагеальной болезни, в основе которой лежит рефлюкс (ГЭРБ), что часто проявляется симптомами дисфагии.
9. Грыжа отверстия диафрагмы, через которое пищевод из грудной полости попадает в брюшную (ГПОД). В норме через это физиологическое отверстие, имеющее небольшой размер, проходит только пищеводная трубка. Диафрагмальная грыжа формируется, если, по той или иной причине, отверстие в диафрагме становится больше и пропускает в грудную полость часть желудка (иногда довольно значительную). При грыже создается значительный дискомфорт, больные при этом испытывают симптомы тяжести за грудиной, болей по ходу пищевода, затруднения глотания, чувство комка, икоту, кислый вкус, затруднение дыхания и дисфагию.
Пищеводные грыжи формируются при длительно повышенном давлении в брюшной полости (ожирение, подъем тяжестей, длительные запоры и напряжение брюшной стенки) в сочетании со слабостью соединительнотканных образований указанной области.
10. Затруднение глотания в детском возрасте (с рождения) проявляется при врожденных дефектах закладки внутренних органов и формирования полых структур (пищевода). Из наиболее часто встречающихся подобных аномалий можно выделить стенозы, сужения, кисты, дивертикулы пищевода врожденного характера, свищи пищеводно-трахеальные. Дисфагия у младенцев проявляется с рождения неукротимой рвотой, невозможностью принимать пищу, потерей массы.
11. Истерия, неврозы и невротические реакции часто сопровождаются субъективными ощущениями затруднения глотания при отсутствии органической причины. Дисфагия чаще проявляется тем, что больной не может проглотить воду, употребление твёрдой пищи не сопровождается дисфагией.
12. Редкой причиной дисфагии может служить воспаление глотки, гортани различного генеза, при которых наряду с кашлем и болями в горле может присутствовать дисфагия. Как правило, дисфагия обратима после купирования воспаления и отека в этих органах.
13. Дисфагия при нахождении в пищеводе инородного тела – основной симптом этого патологического состояния, требующего ургентных (неотложных) мер.
14. Дисфагия при поражении мышц и нервной системы – состояния, не связанные с дисфункциями пищеварительной системы. Затруднение глотания часто осложняет инсульты (нарушение мозгового кровообращения), миопатии, нейродистрофии.
Лечение и диагностика дисфагии
Таким образом, каждая разновидность дисфагии требует индивидуального подхода и лечения в зависимости от причины, её вызывающей. Затруднение глотания, причиной, которого является органическое поражение (опухоль, стеноз, сужение, дивертикул), требует хирургического (комбинированного) лечения. В случае воспаления или язвенного поражения, лечение, направленное на купирование этого процесса, принесёт больному облегчение и исчезновение тягостных симптомов дисфагии. Функциональные патологии нервно-мышечной регуляции тонуса пищевода требуют комплексного лечения, в том числе с использованием фармакологических и психотерапевтических методов лечения.
Диагностические подходы для уточнения характера дисфагии диктуются сопутствующими жалобами больного. Используются рентгенологические (с помощью контрастирования барием) и эндоскопические (ЭФГДС) визуализирующие методики выявления причины дисфагии. Уточняют диагноз с помощью R- графии лёгких, УЗИ смежных органов, сосудов, исследования состава периферической крови.
Важно!!! Дисфагия может быть симптомом серьёзного заболевания, эффективность лечения которого зависит от своевременности обращения к врачу.
