Закупорка протоков желчного пузыря камнем
Закупорка желчных протоков – механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока. Симптомами патологии являются боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое – возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.
Общие сведения
Закупорка желчных протоков — опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи. Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь, поражающая до 20% людей. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины.
Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики, однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.
Закупорка желчных протоков
Причины
Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений. Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита; рубцов и стриктур протоков.
Патологическое состояние может возникать на фоне опухолей поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; панкреатита, гепатита и цирроза печени; увеличения лимфатических узлов ворот печени; паразитарных инвазий; травм и оперативных вмешательств на желчных путях. Факторами риска являются ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса; травмы правой половины брюшной полости; недавние оперативные вмешательства на желчных путях; инфекции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на фоне значительного ослабления иммунитета.
Патогенез
Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита.
Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) – это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках. Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток.
В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза. Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.
Симптомы
Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками — к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.
Осложнения
На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный. При отсутствии своевременного хирургического лечения патологии у больного может развиться сепсис, билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени.
Диагностика
Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии, КТ желчевыводящих путей.
Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря. Наиболее информативным методом диагностики является ретроградная холангиопанкреатография. Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия.
В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.
Лечение закупорки желчных протоков
Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.
После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.
Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии — наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.
Осложнением ЖКБ (желчнокаменной болезни) является холедохолитиаз, или камни в желчных протоках. Они проявляются как первичная патология (самостоятельное образование холециститных уплотнений), так и побочный результат основного заболевания. Конкременты в желчевыводящих путях – часто встречающееся явление. Диагностируются у каждого шестого человека в возрасте от 40 до 60 лет. Возникают камни в протоке в силу миграции, воспаления или образования спаек. Длительное течение приводит к негативным деструктивным процессам – язве, прободению, разрывам.
Основные причины
В желчные протоки камни попадают из пузыря (в 80% случаев). Перемещение конкрементов происходит из-за нарушенной сократительной функции органа. Давление утолщенных стенок в прямом смысле выталкивает камни в желчевыводящие пути. Маленький размер отложения увеличивает вероятность его попадания в проток. Это главные причины холедохолитиаза.
В самом холедохе образование камней происходит в 15-20% случаях желчнокаменной болезни. Их формирование обусловлено воспалительными процессами, паразитарными заражениями (гельминтозами), механическими повреждениями во время эндоскопических процедур или хирургическим вмешательством. Разрастание соединительной ткани в протоках способствует образованию спаек, которые в свою очередь задерживают прохождение билиарного сладжа. Осадок накапливается, уплотняется и шлифуется – классическая схема образования конкрементов.
В процессе миграции камней из пузыря в проходы стенки органа раздражаются, появляются отек, воспалительный очаг. Пока конкременты маленькие и повреждение тканей незначительно, твердые субстанции могут самостоятельно выходить в двенадцатиперстную кишку.
По мере роста камней, прогрессирования воспалительных процессов и разрастания спаек происходит полная или частичная закупорка желчевыводящих путей. В результате холедох аномально расширяется над пробкой, желчь застаивается, появляются абсцессы и гнойные папулы. В тяжелой стадии камни в протоках вызывают прободение желчных проходов, полное отключение циркуляции биологической жидкости.
Симптомы камней в протоках
В 20% случаев камень в протоке никак себя не проявляет, не вызывает увеличения объема желчи и дискомфорта. Такое возможно при небольшом размере конкремента, который не мешает оттоку жидкости. Патологические проявления начинаются после полной или частичной закупорки протока. В острой форме симптомы камней в желчных протоках усугубляются отечностью тканей в отдаленных отделах пузыря и сосочков двенадцатиперстной кишки.
Клинические признаки яркие, позволяют с высокой степенью точности диагностировать эту форму осложнения желчнокаменной болезни. Комплекс симптомов состоит из:
- интенсивных болей в области брюшины;
- повышенной общей температуры тела;
- озноба, лихорадки в ночное время суток;
- обесцвечивания кала с большим содержанием жира;
- темной, мутной мочи.
Больные отмечают, что после болевого приступа у них живот пучит, а также появляются метеоризм, горькая отрыжка. В тяжелых случаях возникает рефлекторная рвота, которая не приносит облегчения, болезненность в правом подреберье. Как только камень в протоке желчного пузыря меняет положение, все симптомы самоустраняются.
Окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет – типичный признак болезни, проявляется в случае длительной закупорки проходов. Если приступ длится менее 2-3 часов, механическая желтуха не успевает развиться. Но уровень билирубина незначительно повышается. В случае блокирования протоки камнем более чем на сутки симптомы становятся специфическими. Живот мягкий, боли проходят полностью, в правом боку ощущается дискомфорт.
Полная закупорка просвета протока приводит к усугублению симптоматики. Нарушается гомеостаз, свертывание крови, появляются гематомы в местах повреждений кожных покровов, сыпь. Накопление желтого пигмента в коже провоцирует зуд. Нарушается процесс пищеварения, который проявляется неустойчивым стулом, тошнотой, рвотой.
Методы обследования
Камни в протоках желчного пузыря диагностируются путем проведения лабораторных, инструментальных, оперативных исследований. Первый этап – сбор анамнеза и визуальный осмотр пациента. Выясняются время появления симптомов, развитие болезни, сопутствующие заболевания, образ жизни.
На основании первичных данных сдаются анализы крови, мочи и кала. Если камень в желчном протоке присутствует, билирубин и холестерин в крови имеют повышенный уровень. Но часто показатели биохимического анализа остаются в норме. Миграция конкрементов определяет состав биологического материала. Если в момент забора камни эвакуируются из холедоха, лабораторные исследования не выявят аномалий.
В обязательном порядке назначается УЗИ желчного пузыря и печени. Это позволяет обнаружить анатомические изменения в проходах, застой желчи, конкременты в просветах холедоха.
Если результаты исследования смазаны или вызывают сомнения лечащего врача, дополнительно назначается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Преимущество метода заключается в одновременной диагностике и удалении камней.
Для уточнения диагноза ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (камень в желчном протоке), применяется печеночная холангиография. В сложных случаях проводят МР-холедохопанкреатографию. КТ желчевыводящих путей используется редко в силу низкой информативности для данной патологии.
Методы лечения
Терапия камней в желчных протоках преследует сразу несколько целей – восстановить метаболические процессы, стабилизировать циркуляцию желчи, привести к природным показателям состав и предупредить образование конкрементов.
Медикаментозная терапия
Традиционное лечение камня в желчном протоке без операции является скорее поддерживающим методом, чем основным. Фармакологические средства назначаются для снятия первичной симптоматики – боли и воспаления, так называемая скорая помощь при камнях. Медикаментозный курс состоит из комплекса препаратов:
- антацидная группа – для понижения кислотности в ЖКТ;
- ферменты для пищеварения;
- нитроглицерин для восстановления сократительной функции оттока желчи;
- антибиотики для устранения воспалений, причиной которых является микроб или грибок;
- анестетики и спазмолитики для снятия сильных схваткообразных болей, при которых состояние больного оценивается как тяжелое.
Медикаменты не удаляют камни – об этом следует помнить при покупке широко рекламируемых препаратов.
Лапароскопия
Современный малоинвазивный метод, при котором операция на желчном пузыре проводится через проколы брюшной полости (как правило, 4 отверстия диаметром не более 1,5 см). Главным преимуществом лапароскопии является большой обзор для врача.
Хирургическое вмешательство осуществляется специальными инструментами, которые выводят визуальную картинку внутренних органов на монитор с увеличением до 40 раз. Это сравнимо с проведением пластических операций под микроскопом. Даже очень мелкие камни в желчном протоке становятся доступны для удаления лапароскопией.
Холедохотомия
Операцию применяют, когда камни в протоке желчного пузыря намного превышают размер прохода и могут не только полностью отключить орган, но и спровоцировать разрыв тканей. В 30% случаев холедохотомию проводят в рамках холецистэктомии для исключения развития опухолей, в том числе злокачественных.
Несмотря на высокую частотность подобного хирургического вмешательства, показания к нему имеют спорный вопрос. Вмешательство на фоне сомнительной диагностики расценивается как грубейшая врачебная ошибка.
Полный отказ – упущение возможности сохранить функциональность желчного пузыря. Поэтому в современной гастроэнтерологии холедохотомия проводится только после дифференцированной диагностики и когда альтернативное лечение не принесло ожидаемых результатов.
Вскрытие желчных протоков осуществляется путем рассечения кожных покровов брюшной полости. Кюреткой удаляются все камни, проводится тест на проходимость соска двенадцатиперстной кишки для предупреждения отмирания тканей. Не менее чем на 14 дней устанавливается дренаж для отвода желчи из организма.
Ультразвуковая терапия
Лечение относится к физиотерапевтическим процедурам. Камни разбиваются посредством ударно-звуковой волны. Раздробленные в песок конкременты выводятся естественным путем через кишечник и лимфатическую систему. Длительность неинвазивной операции составляет 30-40 минут, количество сеансов определяется лечащим врачом по результатам контрольной диагностики. Эффективность оценивается через 6 месяцев. Если произошел рецидив, больному показан повторный сеанс.
Контактная литотрипсия
Это операция в случае, когда обнаружены камни в протоках после удаления желчного пузыря. На сегодняшний день является самым эффективным методом для дробления конкрементов. Твердоимпульсный гольмиевый лазер воздействует непосредственно на образования при помощи аппарата, введенного через разрезы в брюшной полости.
Процедура длится не более получаса, реабилитационный период – 10-14 дней. В течение двух месяцев проводится еженедельный мониторинг для выявления рецидивов.
Оперативное удаление камней в протоках
Классическая хирургическая операция показана, когда камни в желчном протоке невозможно удалить малоинвазивным эндоскопическим способом. Операция сочетается с холедохотомией или полным удалением придаточного органа. Показаниями является рецидив холедохолитиаза с образованием множественных камней.
Народная медицина
Домашние способы лечения не могут способствовать рассасыванию камней. Но помогают предупредить их рост путем нормализации состава желчи, уменьшения уровня холестерина и стабилизации циркуляции жидкостей в организме. Регулярное употребление простых и доступных продуктов, отваров, настоек продлевает ремиссию желчнокаменной болезни. Хорошим эффектом обладают:
- лимонная вода – 4 столовых ложки свежевыжатого сока лимона развести в 250 мл кипяченой воды. Пить натощак каждое утро;
- овощной сок – отжать 1 свеклу, 4 моркови, 1 огурец. Употреблять 2 раза в день в течение 14 дней;
- яблочный уксус – 1 столовую ложку уксуса развести в 250 мл яблочного сока (можно консервированного). Применять в период возникновения болевого симптома.
Для облегчения состояния также применяют чай из перечной мяты, отвары лекарственных трав, настойку корня одуванчика.
Профилактика камнеобразования
При высоком риске образования конкрементов в протоках желчного пузыря (генетическая предрасположенность, ожирение, малоподвижный образ жизни) необходимо принимать безотлагательные меры по предупреждению опасного заболевания:
- регулярно очищать организм при помощи лечебной диеты №5;
- полностью пересмотреть режим питания, исключив продукты с большим содержанием жиров;
- приемы пищи раздробить на маленькие порции;
- привести вес к нормальным физиологическим показателям;
- своевременно и тщательно пролечивать все заболевания, особенно сезонные.
Сохранить природную функциональность ЖКТ, избежать длительной терапии, предупредить развитие нарушений в организме по силам каждому человеку. Тело постоянно дает подсказки о своем состоянии. Проявить внимание, не игнорировать первичные симптомы – единственное условие для снижения риска опасных патологий.
