Выполнить доступ к желчному пузырю
Для
обнажения печени, желчного пузыря и
желчных протоков предложено свыше 30
хирургических доступов. Эти доступы
можно разделить на три группы: передние,
задние и верхние.
Передние
доступы наиболее многочисленны; их
можно подразделить на косые, вертикальные
и угловые (рис.
562).
562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.
1
— косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез
(С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез
(Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез
(Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен);
6 — верхний срединный разрез; 7 —
трансректальный разрез; 8 — параректальный
разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез
(Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный
разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный
разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез
(Бруншвиг); 13 — углообразный разрез
(Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез
(Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный
разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный
разрез (Райфершайд).
К
косым разрезам передней брюшной стенки
относятся следующие: разрезы Кохера
(Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram),
Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое
распространение получили разрезы Кохера
и С. П. Федорова, так как они создают
наиболее прямой путь и наилучший доступ
к желчному пузырю, желчным протокам и
нижней поверхности печени.
Разрез
Кохера
начинают от срединной линии и проводят
на 3—4 см ниже и параллельно реберной
дуге; длина его 15—20 см.
Разрез
по С. П. Федорову
начинают от мечевидного отростка и
проводят вначале книзу по срединной
линии на протяжении 3—4 см, а затем
параллельно правой реберной дуге; длина
его 15—20 см.
К
вертикальным разрезам передней брюшной
стенки
относятся: верхний срединный, параректальный
и трансректальный.
Из
этой подгруппы наиболее часто пользуются
срединным разрезом, проведенным между
мечевидным отростком и пупком. При
недостаточности этого доступа его можно
расширить, произведя дополнительный
правый поперечный разрез.
Параректальный
разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный
разрез О. Э. Гаген-Торна
применяют редко, хотя некоторые клиники
отдают им предпочтение (В. А. Жмур).
Угловые
и волнообразные разрезы
— Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко
(Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева,
Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского
и др. — дают свободный доступ к желчным
протокам и печени и находят широкое
применение.
Из
этой подгруппы разрезов чаще других
применяют разрез Рио-Бранко,
который проводят по срединной линии от
мечевидного отростка вниз и, не доходя
на два поперечных пальца до пупка,
поворачивают вправо и вверх к концу X
ребра.
Широкое
обнажение печени обеспечивают
торакоабдоминальные
доступы
Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига
(Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.
Задние
(поясничные) доступы А. Т. Богаевского,
Н. П. Тринклера
применяются главным образом при
повреждениях, кистах или абсцессах
задней поверхности печени.
Верхние
доступы: внеплевральный А. В. Мельникова
и чресплевральный Фолькмана-Израэля
(Folcman, Israel) применяют
для обнажения верхнезаднего отдела
диафрагмальной поверхности печени
(рис. 563,
564).
Этими доступами пользуются при операциях
по поводу абсцессов, кист и поврежденний
печени.
Соседние файлы в папке Желчекамен. болезнь
- #
- #
содержание ..
6
7
8
9 ..
Лапароскопическая холецистэктомия. Начальные показания, включали
только случаи симптоматической ЖКБ при отсутствии острого
холецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-
лять эту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих
камни, локализованные в общем желчном протоке. Теоретические
преимущества этого метода по сравнению с традиционной открытой
холецист-эктомией заключаются в уменьшении срока госпитализации и в
связи с этим в снижении стоимости лечения, раннем возвращении на
работу уменьшении боли и отсутствии косметического дефекта.
Неразрывная проблема, которая беспокоит хирурга несмотря на
надежность этого вмеша-тельства, связана с частотой опасных
осложнений, таких как повреждения желчных протоков, вероятность
возникновения которых во время лапароскопической холецистэктомии
возрастает. Частота повреждений, вероятно, служит индикатором опыта
хирурга и проявлением кривой обучения, ассоциированной с любым
новым методом.
ЧТО ИМЕННО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ
ОПЕРАЦИИ?………………………………………………
Наиболее часто выполняемая операция на желчном пузыре —
лапароскопия, которая использует инструменты, изначально
разработанные для гинекологической хирургии в брюшной полости.
Лапароскопия осуществляется дистанционно при помощи тонкой
волоконно-оптической наблюдательной и осветительной трубки (эндо-
скопа), который вводится через крошечное отверстие в брюшной стенке.
Эндоскоп имеет один или несколько дополнительных портов, через
которые можно проводить другие инструменты. Большое преимущество
этого метода состоит в том, что живот не вскрывается традиционным
образом, а предполагается лишь очень маленький разрез. Ниже описана
именно лапароскопическая холецистэктомия.
Предварительные шаги. Ваш хирург убедится, что в груди у вас нет
инфекции, и наверняка проверит состояние кишечного тракта посредством
рентгеноскопии, после того как вы проглотите непрозрачную для радиа-
ции порцию бариевой взвеси. Хирург также, вероятно, осмотрит нижнюю
часть толстой кишки прямым визуальным наблюдением через
сигмоидоскоп — прямую металлическую наблюдательную трубку,
которую вводят в кишечник через задний проход.
Как и при всех операциях, проводимых под общим наркозом, вам
примерно за час до операции сделают предоперационную инъекцию,
чтобы высушить внутренние жидкости и вызвать сонливость.
Хирургическая процедура по этапам. После анестезирования вас
положат на операционный стол и тщательно протрут кожу живота
антисептическим раствором. Вас обернут хирургическими полотенцами,
оставив открытыми только три маленьких участка: пупок, верхний правый
квадрант и срединную линию ниже грудной кости.
Хирург начинает с того, что вводит через пупок толстую полую иглу,
через которую будет накачан углекислый газ, чтобы живот слегка вздулся
и кишечник не мешал работать. Затем в пупке делается маленькое отверс-
тие, достаточное для прохождения трубки, имеющей 1 см в поперечнике:
она называется портом и используется как проводник для операционного
лапароскопа. Другое портальное отверстие такого же размера делается в
срединной линии чуть ниже окончания грудины, и еще два порта — вдвое
меньшие первых двух — вводятся в правый верхний участок живота сразу
под ребрами. Через центральный порт подаются препаровальный пинцет,
ножницы и аппликатор скобок. Оба маленьких порта используются для
ретракторов, которые будет держать ассистент хирурга.
Операция выполняется под прямым наблюдением, часто используя
видеокамеру, прикрепленную к лапароскопу и подающую изображение на
телемонитор. Таким образом, и хирург и ассистент могут ясно видеть
происходящее и потому способны полноценно сотрудничать.
В первую очередь желчный пузырь освобождается от всего, что с ним
связано, а именно от желчного протока и артерии. Для этого проток и
артерия туго пережимаются в двух местах и перерезаются между
пережатыми местами. Затем хирург отделяет пузырь от печени и за-
печатывает кровоточащие сосуды электротоком или лазером. Когда
желчный пузырь полностью освобожден, лапароскоп переносится в
верхний порт, а через пупочный порт вводится пинцет для захвата пузыря.
Затем пузырь можно аккуратно вытащить через пупочный порт для
прямого обозрения. Как только часть пузыря показывается на поверхности,
хирург осторожно вскрывает его; его содержимое вытекает, так что он
уменьшается в размере, и его можно легко вытащить через порт.
Теперь хирург убирает порты и, при необходимости, зашивает
отверстия в коже одним или двумя швами.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ
И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ
Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено
свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три
группы: передние, задние и верхние.
Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на
косые, вертикальные и угловые (
рис. 562
).
На сегодня удаление желчного пузыря остается основным методом лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Операция проводится несколькими способами и имеет различия по оперативному доступу к пораженному органу. «Золотым стандартом» признана лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая с помощью специального оборудования. При наличии противопоказаний резекция осуществляется традиционно (через большой разрез в брюшной стенке) или с использованием минидоступа.
Что такое холецистэктомия
Пузырь служит хранилищем для желчи, которая выводит из организма излишки холестерина, токсины и билирубин. Он является важнейшей составляющей в пищеварительной цепочке. От слаженности работы желчного зависит качество расщепления и всасывания питательных веществ.
Нарушение функциональности полостного органа приводит к развитию патологических процессов. На определенном этапе помогает прием медикаментов и диетическое питание. Но в большинстве случаев требуется незамедлительное применение радикальных мер по удалению полостного органа.
Операция называется холецистэктомией и назначается, как планово, так и по экстренным показаниям. Предпочтительнее плановое проведение с предоперационной подготовкой пациента. Но существуют ситуации, при которых даже незначительное промедление грозит развитием тяжелых осложнений.
Почему проводится операция
Для лечения камней в органе используются различные методы. Это диета, литолитическая терапия или экстракорпоральное дробление камней ультразвуком. Каждый из них имеет свои недостатки и не является гарантией излечения.
Лекарственные средства для растворения камней токсичны, требуют длительного применения и плохо переносятся большинством пациентов. Экстракорпоральная литотрипсия разбивает крупные конкременты на мелкие фрагменты, но существует опасность перекрытия желчного протока крупным камнем и появления механической желтухи, а также других осложнений.
Эвакуация конкрементов из желчного не исключает повторного образования камней. Это означает, что после консервативного лечения сохраняются патологические изменения в органе и наличием факторов, которые ранее способствовали камнеобразованию.
Показания к проведению
Операция по удалению желчного пузыря требуется, если орган перестает функционировать и становится источником патологических процессов. Врач может назначить лапароскопическую или открытую холецистэктомию, если у больного:
- наличие камней в главном пузырном протоке;
- острый холецистит;
- обтурация (перекрытие) желчевыводящих путей;
- приступы печеночной колики;
- желчнокаменная болезнь с незначительными проявлениями или отсутствием признаков заболевания;
- отложение солей кальция в тканях желчного пузыря;
- холестероз – насыщение стенок органа холестерином на фоне ЖКБ;
- формирование полипов на слизистой органа;
- появление вторичного (желчного) панкреатита;
- новообразования различного генеза.
Все эти патологии представляют опасность для жизни пациента. Если операция холецистэктомия была проведена вовремя, это способствует выздоровлению больного и предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как:
- абсцесс;
- механическая желтуха;
- воспаление желчных путей;
- нарушение моторики 12-перстной кишки (дуоденостаз);
- почечная и печеночная недостаточность.
При развитии гангренозного холецистита, появлении сквозного дефекта в стенке желчного пузыря (перфорации), это значит, что требуется срочное проведение операции.
Противопоказания
В каких случаях не проводится холецистэктомия:
- сердечная и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации;
- деструкция желчного пузыря;
- тяжелые хронические заболевания;
- низкие показатели свертываемости крови;
- онкология;
- острые инфекционные патологии;
- обширный перитонит;
- скопление лимфоидной жидкости или крови в передней брюшной стенке;
- 1 и 3 триместр беременности;
- врожденные дефекты желчного пузыря;
- выраженное воспаление в области шейки ЖП.
При появлении показаний к холецистэктомии у пожилых пациентов, лапароскопия или лапаротомия проводится независимо от возраста.
Операцию могут отменить из-за риска послеоперационных осложнений при наличии:
- сопутствующих соматических болезней;
- блокирование пузырного протока;
- гной в полости пузыря;
- наличие ранее проведенных операций в брюшной полости.
Операция по удалению желчного пузыря откладывается, если:
- человеку более 70 лет и он страдает хроническим заболеванием, протекающее в тяжелой форме;
- холангит – воспалительные процессы в желчных протоках;
- образование множества спаек в брюшной полости;
- механическая желтуха;
- цирроз;
- склероатрофический желчный пузырь;
- язвенное поражение стенок двенадцатиперстной кишки;
- ожирение 3-4 стадии;
- хронический панкреатит на фоне разрастания опухолевой ткани.
Острый холецистит в первые трое суток лечится лапароскопической холецистэктомией, если время упущено, значит, операция противопоказана.
Типы оперативного вмешательства
В зависимости от показаний, операция может проводиться разными способами. В хирургии существует классификация, в основе которой лежит способ доступа к поврежденному органу в ходе операции.
Виды холецистэктомии и их описание:
- Лапаротомия – иссечение желчного открытым способом. Для этого делают большой разрез (15-20 см) на передней стенке живота.
- Лапароскопия – операция проводится через 3 аккуратных минипрокола с помощью эндоскопического оборудования.
- Холецистэктомия минидоступом – миниинвазивная манипуляция с незначительным травмированием тканей. Для резекции достаточно вертикального разреза 3-7 в области правого подреберья.
Какой тип операции применим в конкретном случае, определяет врач после получения результатов полного обследования пациента. Если противопоказаний нет, предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, у нее самые лучшие характеристики.
Подготовка к операции
Плановое хирургическое лечение предполагает проведение предоперационной диагностики. Это позволяет провести оценку общего функционального состояния, наличие инфекции, аллергии, воспаления и других противопоказаний. Успех оперативного вмешательства много значит от качества подготовки.
Перечень методов обследования перед резекцией желчного пузыря:
- общее и биохимическое исследование крови и мочи;
- реакция на RW;
- анализ на наличие гепатита В и С;
- гемостазиограмма;
- описание электрокардиограммы;
- определение группы крови и резус-фактора;
- УЗИ билиарной системы и органов брюшной полости;
- флюорография;
- ФГС или колоноскопия (по показаниям).
Дополнительно может понадобиться консультация кардиолога, аллерголога, гастроэнтеролога и эндокринолога. Подробная диагностика поможет определить оптимальный вид наркоза и предположить реакцию организма на ЛХЭ операцию.
За 3 суток до плановой холецистэктомии рекомендуется перейти на щадящее питание, желательно не есть овощи, фрукты, хлебобулочные изделия. Накануне вечером можно поужинать йогуртом, кефиром или кашей, а также провести очищение кишечника с помощью клизмы. За 8 часов до оперативного вмешательства есть и пить запрещено.
Полостная холецистэктомия
Лапаротомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится через обширное трепанационное окно. Проводится после неудачно проведенной лапароскопии или по специальным показаниям:
- воспаление брюшины (перитонит);
- гангренозный холецистит;
- рак или малигнизация доброкачественных образований;
- наличие большого количества камней (более 2/3 объема);
- абсцесс;
- водянка живота (скопление лимфоидной ткани);
- травмы пузыря.
Лапаротомия может стать продолжением ЛХЭ, если:
- поврежден печеночный проток;
- началось внутреннее кровотечение;
- образовались свищи.
В момент установки от вводимых троакаров могут повредиться внутренние органы, что также исправляется с помощью открытой операции.
Этапы лапаротомии
Техника хирургического вмешательства в открытом доступе включает следующие действия:
- Выполняется разрез (15-30 см) посреди живота или под правым ребром.
- Желчный пузырь освобождается от окружающих его жировых тканей.
- Перекрываются кровеносные сосуды и желчевыводящие протоки.
- Пузырь отсекают от печени и удаляют.
- Ложе в месте удаленного органа ушивается саморассасывающейся хирургической нитью или прижигается хирургическим лазером.
- Операционная рана постепенно ушивается по слоям.
Открытая (полостная) холецистэктомия проводится под общей анестезией и может продолжаться до 2 часов. К данной технике прибегают редко из-за обширной травматизации тканей живота, большого косметического дефекта в месте разреза и риска спаечного процесса. Дополнительным минусом является длительное восстановление.
Лапароскопическая операция
К самому распространенному методу хирургического лечения относят эндоскопическую холецистэктомию. Это малоинвазивная процедура удаления желчного пузыря с минимальным повреждением передней стенки живота.
Пораженный орган извлекается через один из 3-4 разрезов, размер которых не превышает 10 мм. Впоследствии места проколов срастаются с формированием едва заметных рубчиков. Длительность хирургического вмешательства лапароскопически варьируется в пределах 30-90 минут и зависит от веса больного, продолжительности наркоза и наличии камней в протоках.
Преимущества и недостатки
Плюсы в видеолапароскопической эндоскопии:
- лапароскоп позволяет хорошо «видеть» место операции;
- отсутствие боли в послеоперационный период;
- наименьшая травматичность в сравнении с другими техниками;
- короткий срок пребывания в стационаре (1-4 дня);
- низкий риск формирования спаек и грыжевых образований;
- быстрое восстановление трудоспособности.
Как и любой другой медицинской манипуляции, минусы у эндоскопической операции тоже есть:
- вероятность присоединения инфекции;
- кровотечение;
- нарушение целостности внутренних органов медицинскими инструментами;
- отсутствие возможности удаление камней из протоков.
Если во время операции выявляется осложнение (инфильтрат, спайки), лечение продолжают через широкий доступ с выполнением традиционной техники.
Ход операции
Хирургическое лечение проводится в стерильных условиях под общим наркозом. Описание этапов ЛХЭ:
- В рамках подготовки в желудок устанавливают зонд, в мочевой пузырь – катетер. Для профилактики образования тромбов, на ноги надевают противоэмболические чулки.
- В полость живота через прокол ниже пупка нагнетается окись азот или углекислый газ, чтобы улучшить доступ хирургам за счет поднятия живота.
- В 3-4 точках вводятся троакары с микроинструментами на конце. Процедура проводится под мониторингом с помощью лапароскопа.
- Пузырь отодвигается от тканей, печеночный проток и артерия пережимаются скобами.
- Орган иссекается и извлекается через пупочный разрез. Поврежденные участки тканей удаляются, сосуды купируются.
- Осуществляется промывка полостей раствором с антисептиком.
- Инструменты удаляются, на разрезы накладывают швы.
На всех этапах операции манипуляции контролируются визуализацией происходящего на экране монитора за счет микроскопической камеры, которая передает изображение, находясь в животе.
Операционные риски
Вероятность осложнений в ходе операции по поводу холецистэктомии ничтожно мала. По статистике, ситуации зафиксированы у 1 из 100 оперируемых. Иногда наблюдаются случаи травмирования троакарами внутренних органов. Но причиной чаще всего служат аномалии расположения органов. В редких случаях есть риск развития внутреннего кровотечения или нарушения целостности протока желчного пузыря.
Послеоперационный период
Непосредственно после операции, в первые 4 часа, необходимо соблюдение постельного режима. После лапароскопии вставать и начинать ходить рекомендуется уже через 6-8 часов. Пациент может жаловаться на тянущие болезненные ощущения в месте введения инструментов. Сильный болевой синдром отсутствует.
В большинстве случаев срок восстановления занимает не более 7-14 дней. В течение этого периода важно соблюдать режим двигательной активности – 1-2 месяца избегать тяжелых физических нагрузок, что способствует:
- предупреждению застойных явлений в легких;
- нормализации работы кишечника;
- уменьшения риска появления спаек.
При появлении болей, диспепсических расстройств, врач назначает лекарственные препараты, устраняющие негативную симптоматику.
Диета
После операции лапароскопической или открытой холецистэктомии у взрослых большое значение имеет правильное питание. После удаления желчного пузыря желчь небольшими порциями поступает в 12-перстную кишку напрямую. Поэтому следует избегать еды с большим содержанием жиров.
В первый день можно пить только воду, на 2 день – обезжиренный кефир и чай. В дальнейшем рацион составляют с учетом разрешенных продуктов:
| Разрешено | Запрещено |
|
|
| Каша из риса, овсянки, гречки на молоке. Крупа обязательно должна быть хорошо проварена. | Пшенная, перловая, кукурузная крупа |
| Жирное мясо: свинина, баранина |
| Вермишель мелкого размера, картофельное пюре | Консервы копченые блюда |
| Жареная, соленая рыба |
| Обезжиренный творог без сахара, кефир | Острый сыр, молочные продукты с высокой жирностью |
| Недавно испеченный хлеб, сдобная выпечка, изделия с кремом |
| Вареные или паровые овощи: морковь, цветная капуста, кабачки, картофель, тыква | Чеснок, щавель, капуста белокочанная, огурцы, репа, шпинат, грибы |
|
|
Режим питания после лапароскопической холецистэктомии должен быть дробным (5-6 раз в день), а еда теплой. Жидкость должна поступать в организм в достаточном количестве – не менее 2 л в сутки.
Возможные осложнения
У большинства пациентов резекция органа проходит успешно. Негативные последствия проявляются у 2 из 10 взрослых пациентов. Чаще осложнения наблюдаются у пожилых больных или при деструктивных видах патологии.
После удаления органа происходят изменения, которые могут послужить толчком к развитию вторичных патологий:
- меняется состав желчного секрета;
- нарушается процесс поступления желчи в 12-перстную кишку;
- нарушение процесса переваривания пищи;
- избыточное газообразование в кишечнике;
- нарушение перистальтики;
- расширяются печеночные протоки.
Такие явления способствуют появлению осложнений, которые могут возникнуть на разных этапах реабилитации после холецистэктомии. Перечень возможных последствий:
- гастродуоденальный рефлюкс;
- дуоденит;
- послеоперационная грыжа;
- нарушение баланса микрофлоры в кишечнике;
- формирование спаек;
- рубцы, уменьшающие просвет желчных протоков;
- воспаление тонкой или толстой кишки;
- гастрит;
- диарея;
- кишечные колики.
Осложнения могут проявиться после лапароскопической холецистэктомии, что является показанием для изменения тактики лечения.
Тревожные симптомы:
- выраженные абдоминальные боли;
- повышение температуры;
- желтуха с характерным окрашиванием кожных покровов;
- тяжесть в правом подреберье.
Большинство пациентов после удаления поврежденного органа полностью выздоравливают. У небольшого числа могут сохраниться или усилиться признаки болезни: горечь во рту, плохое пищеварение. Такое состояние называется постхолецистэктомическим синдромом и встречается у взрослых:
- с хроническим воспалением слизистой желудка;
- язвенным поражением;
- грыжей пищевода;
- колитом с хроническим течением.
Профилактикой синдрома является лечение сопутствующих патологий перед операцией.
Заключение
Прогноз наиболее благоприятный, если операция будет проводиться без разрезов. Для этого желательно не запускать патологию и оперироваться в плановом порядке. Когда лапароскопическая холецистэктомия проведена с соблюдением всех норм, больной выздоравливает и чувствует себя хорошо. Неприятные ощущения не возникнут, если придерживаться правил диетического питания и соблюдать рекомендации врача.
Видео
Посмотрите видео о жизни после удаления желчного пузыря.
