Восстановление после удаления камней на желчном пузыре
Традиционная холецистэктомия (удаление желчного пузыря) открытым доступом – весьма травматичное вмешательство, после которого лечение требует значительного объема времени. К счастью, медицина не стоит на месте, и обширные травматические операции почти полностью заменили малоинвазивные лапароскопические вмешательства. Лапароскопический метод позволяет восстанавливаться гораздо быстрее. Тем не менее, операция остается операцией, и восстановление после лапароскопии занимает некоторое время.
Первый день после операции
Первые 2 часа после лапароскопии желчного пузыря пациент проводит в реанимационном отделении, где за ним наблюдает врач анестезиолог-реаниматолог. Если все в порядке и нет сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить послеоперационный период, пациента переводят в обычную палату.
Первые 4-6 часов нельзя даже пить. Потом разрешена обычная вода без газа комнатной температуры, по нескольку глотков за прием. Всего до конца дня можно выпить не более полулитра воды.
Через 6 часов после операции можно вставать. В первый раз лучше сделать это в присутствии персонала (если резко встать после долгого лежания, возможен ортостатический коллапс – обморок из-за того, что кровь не успевает перераспределиться). Подниматься лучше плавно, а перед тем, как встать, нужно посидеть в кровати.
Второй день после операции
Удаляется дренаж – специальная трубка, которая обеспечивала отток из области вмешательства. В некоторых случаях дренажная трубка не ставится. Это несложная процедура, которая не требует специального обезболивания. Но в целом в первые 2-3 дня обезболивающие могут понадобиться. В зависимости от интенсивности болевого синдрома пациентам назначаются парацетамол, дексалгин, кетанов или другие препараты.
Можно начинать есть. В послеоперационный период при желчнокаменной болезни разрешены:
- кисломолочные продукты (обезжиренные);
- каши на воде;
- супы — рекомендуется на овощном бульоне;
- нежирное мясо — отварное (говядина, курица, индейка – лучше постное, а у птиц — грудки);
- пюре из овощей (отварных);
- из фруктов допускаются бананы.
Пить разрешается в привычном режиме. Можно свободно передвигаться по отделению. «Прогулки» по коридору не только разрешены, но и рекомендованы: физическая активность не только предотвращает тромбоэмболические осложнения, но и сокращает период полного восстановления.
Третий день после операции
Если все в порядке, пациент выписывается домой и начинается реабилитация после выписки из стационара. При необходимости выдается больничный лист, на время пребывания в больнице плюс три дня, — обычно после операции методом лапароскопии этого бывает достаточно. В случае, когда работа пациента связана с физической нагрузкой, больничный нужно продлить в поликлинике.
Если есть сопутствующие заболевания, требующие врачебного контроля, или же возникают осложнения, выписывать после удаления камней путем лапароскопии приходится позже – в этом случае конкретные сроки врач определяет индивидуально.
Дома можно принять душ. Прозрачные наклейки на раны можно не отклеивать, они водонепроницаемы, белые лучше снять. Область послеоперационных ран ни в коем случае не обрабатывать гелями для душа и не тереть мочалкой. Аккуратно промокнув (не растирая!) полотенцем, их нужно смазать бриллиантовым зеленым или раствором бетадина, или 5% раствором йода (главное, не увлекаться: слишком обильное смазывание спиртовыми растворами может вызвать ожог).
Далее до конца недели реабилитация после удаления камней идет своим чередом, не требуя специальных мер.
Вторая неделя после операции
На 7-8 день после операции снимают швы. Чтобы минимизировать последствия операции и избежать формирования грубых рубцов и келлоидов можно начинать использовать гели на основе силикона («Дерматикс», «Кело-Кот») или силиконовые окклюзионные повязки («Дерматикс», «Мепиформ»). Средства на основе силиконовых полимеров входят в стандарты лечения и профилактики гипертрофических рубцов. Также неплохую (хотя и ожидаемо меньшую, чем у силиконовых повязок) эффективность показали препараты относительно недорогой линейки «Контратубекс». Любые средства можно наносить только на чистый и сухой рубец после снятия швов и при условии отсутствия патологического отделяемого из послеоперационной раны.
Примерно в это же время большинству пациентов можно выходить на работу. Тем же, чьи условия труда подразумевают физические нагрузки, больничный может быть продлен до 28 дней – более точные рекомендации даст хирург поликлиники.
Через 5 дней после снятия швов можно принимать ванну, плавать в бассейне, купаться в открытых водоемах.
Первый месяц после операции
Реабилитация после удаления желчного пузыря путем лапароскопии практически закончена. Необходимо строго соблюдать диету. Оптимально соблюдать диету всю жизнь, превратив ее в правильное питание. Но, учитывая реальное положение вещей, рекомендуется выдержать хотя бы месяц. После чего можно постепенно добавлять в рацион «недиетические» продукты, внимательно прислушиваясь к реакции организма.
В течение первого месяца ограничиваются физические нагрузки: нельзя поднимать более 3-4 кг, категорически запрещены любые упражнения на брюшной пресс. Разрешается ходьба в спокойном темпе, плавание.
Через месяц можно постепенно возвращаться к физической активности, но силовые упражнения запрещены еще минимум полгода. Несоблюдение этих условий может спровоцировать развитие послеоперационной грыжи. Возобновлять интимную жизнь можно минимум через 2 недели после вмешательства.
Осложнения после лапароскопии и их лечение
1. Синяки, или, говоря языком медицины, подкожные кровоизлияния. Специального лечения не требуют, но можно смазать гепариновой мазью.
2. Раневая инфекция. Проявляется покраснением, болезненностью, иногда – нагноением. Требует антибактериальной терапии, иногда – хирургической санации (вскрытия) ран.
3. Резидуальный холедохолитиаз. Примерно у 0,5% пациентов не удается выявить камни в желчных протоках до и во время операции. После операции эти камни могут закрыть желчные пути, что чаще всего проявляется желтухой. В этом случае по возможности проводится эндоскопическое (при помощи гастродуоденоскопа – медицинского эндоскопа с освещением) вмешательство: протоки санируются из места их впадения в двенадцатиперстную кишку. Но иногда приходится делать повторную лапароскопию.
4. Повреждение желчных протоков. Случается примерно 1 раз на тысячу и требует повторной операции.
Некоторые возможные осложнения в послеоперационном периоде нуждаются в немедленном лечении. Немедленно обратиться к врачу нужно в следующих случаях: если края раны опухли, покраснели, стали горячими на ощупь, особенно если из них выделяется гной. А также если поднялась температура (выше 37,5 градусов), появились озноб, головная боль, общее недомогание. Или же если появились тошнота, рвота либо боль в животе.
Часто задаваемые вопросы
Каковы последствия лапароскопии желчного пузыря?
Холецистэктомия, как правило, проходит без каких-либо последствий. Лишь у 10-15% пациентов развивается состояние под названием «постхолецистэктомический синдром». Проявляется патология болями в правом подреберье, тошнотой, горькой отрыжкой, изжогой, диареей. Проблема может возникнуть как в ранний послеоперационный период, так и спустя длительное время после лапароскопии. Для профилактики заболевания важно не тянуть с операцией до появления осложнений холецистита, а после операции – выполнять рекомендации врача, особенно касающиеся диеты.
На какой день можно вставать после лапароскопии?
Самостоятельно подниматься – это то, что можно делать после операции на в первый же день. Такой подход называется «ранняя мобилизация», и это очень важно для профилактики тромбоэмболических осложнений, которые вызываются длительной неподвижностью.
Через сколько выписывают после операции?
То, на какой день выписывают после вмешательства, зависит как от политики клиники, так и от состояния здоровья пациента. Некоторые клиники считают достаточным однодневный стационар. Чаще всего пациента выписывают на 3 день после операции. Но если у него есть хронические болезни, которые могут обостриться после вмешательства и потребовать врачебного контроля, либо при развитии осложнений, в стационаре придется задержаться на несколько дней дольше.
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
«Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых хронических заболеваний у взрослых, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета,» — пишет доктор медицинских наук Ильченко А. А., один из ведущих специалистов по этому вопросу в стране. Причинами ее развития является ряд факторов, в частности наследственность, прием женщинами оральных противозачаточных средств, ожирение, употребление в пищу большого количества холестерина.
Консервативная терапия может быть эффективна только на предкаменной стадии заболевания, которая на данном этапе диагностируется только с помощью УЗИ. На следующих этапах показано хирургическое вмешательство. Операция при камнях в желчном пузыре может сводиться к полному удалению желчного пузыря, выведению конкрементов инвазивно или естественно (после дробления, растворения).
Виды операции, показания к проведению
На данный момент существует несколько вариантов хирургического вмешательства:
- Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
- Холецистолитотомия. Это малоинвазивный вид вмешательства, предполагающий сохранение желчного пузыря и извлечение только отложений.
- Литотрипсия. Это процедура сводится дробление камней ультразвуком или лазером и удалению фрагментов.
- Контактный литолиз – растворение камней путем непосредственного введения в полость желчных пузыря определенных кислот.
В большинстве случаев проводится именно холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Достаточным показанием является обнаружение камней и характерные симптомы заболевания. Главным образом, это сильная боль и нарушения в работе ЖКТ.
Важно! Однозначно операция проводится при остром холецистите (гнойном воспалении) или холедохолитиазе (наличие камней в желчных протоках).
При бессимптомной форме операция может не проводиться за исключением случаев, когда в желчным пузыре обнаружены полипы, обызвествлены его стенки или камни превышают в диаметре 3 см.
При сохранении органа отмечается высокий риск рецидивов – по некоторым данным, до 50% пациентов сталкиваются с повторным образованием камней. Поэтому холецистолитотомия назначается только, если удаление органа является неоправданным риском для жизни пациента.
Холецистолитотомия и холецистэктомия могут быть проведены через разрез или лапароскопически. В втором случае не происходит нарушения герметичности полости тела. Все манипуляции осуществляются через проколы. Такая методика используется чаще, чем обычная, открытая.
Литотрипсия может быть показана при одиночных мелких камнях (до 2 см), стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнений в анамнезе. При этом врач должен убедиться в сохранности функций желчного пузыря, его сократительной способности, проходимости путей оттока жидкого секрета.
Контактный литолиз применяется как альтернативный метод при неэффективности или невозможности проведения других. Он разрабатывается и используется главным образом на Западе, в России можно встретить лишь единичные сообщения об успешно проведенной операции. Он позволяет растворить только камни холицестериновый природы. Большим плюсом является, что его можно применять при их любом размере, количестве и расположении.
Подготовка к операции
Если состояние пациента позволяет, то лучше удлинить время перед хирургическим вмешательством до 1 – 1.5 месяца. В этот период пациенту назначают:
- Специальную диету.
- Прием средств с антисекреторной активностью и спазмалитиков.
- Курс полиферментных препаратов.
Перед операцией пациент должен сдать общие анализы крови, мочи, ЭЭГ, флюорографию, пройти исследование на наличие ряда инфекций. Обязательными является заключение врачей-специалистов, на учете у которых состоит больной.
Полостная (открытая) холецистэктомия
Операция проводится под общим наркозом. Ее длительность составляет 1-2 часа. В желчный проток вводится контрастное вещество для лучшей визуализации. Необходимо контролировать отсутствие в нем камней. Разрез производится или под ребрам или по срединной линии в районе пупка. Сначала хирург зажимает металлическими клипсами или зашивает саморассасывающимися нитями все сосуды и протоки, которые связаны с желчным пузырем.
Сам орган тупым способом (для исключения порезов) отделяется от печени, жировой и соединительной ткани. Все перевязанные протоки и сосуды иссекаются, и желчный пузырь удаляется из организма. В рану устанавливается дренажная трубка, из которой будет стекать кровь и прочие жидкости организма. Это необходимо для того, чтобы врач мог следить не развился ли в полости тела гнойный процесс. При благоприятном исходе она удаляется через сутки.
Все ткани послойно зашиваются. Пациент переводится в реанимационное отделение. Пока действие наркоза не закончилось, нужен строгий контроль за его пульсом и давлением. Когда он очнется, в его желудке будет находиться зонд, а в вене – капельница. Важно! Необходимо расслабиться, не пытаться двигаться, вставать.
Лапароскопия
Операция холецистэктомия также осуществляется под общим наркозом, ее время проведение несколько меньше, чем при открытой – 30-90 минут. Пациент укладывается на спину. После начала действия анестезии хирург совершает несколько проколов в стенке брюшной полости и вводит туда троакары. Отверстия создаются разного размера. Самый крупный служит для визуализации при помощи камеры, присоединенной к лапароскопу, и извлечения органа.
Примечание. Троакар – инструмент, при помощи которого можно осуществить доступ к полости тела и сохранить герметичность ее стенок. Он представляет собой тубус (трубку) со вставленным в нее стилетом (заостренным стержнем).
Пациенту при помощи иглы вводят в полость тела углекислый газ. Это необходимо для создания достаточного пространства для хирургических манипуляций. Как минимум, дважды в течение операции врач будет наклонять стол с больным – сначала, чтобы сдвинуть органы с целью снизить риск их повреждения, и потом для смещения вниз кишечника.
Пузырь зажимается автоматическим зажимом. Проток и сам орган выделяются при помощи введенных в один из проколов инструментов. В проток вводят катетер для предупреждения его сжатия или выбрасывания его содержимого в брюшную полость.
Исследуют функции сфинктера. Осматривают проток, чтобы убедиться, что в нем нет камней. Совершают разрез микроножницами. Также поступают с кровеносными сосудами. Пузырь аккуратно выделяют из его ложа, одновременно следя за наличием повреждений. Все они запаиваются электрокаутером (инструмент с нагретой электрическим током петлей или наконечником).
После полного извлечения желчного пузыря проводят аспирацию. Из полости отсасывают все скопившиеся там жидкости – секреты желез, кровь и пр.
При холецистолитотомии вскрывают сам орган и удаляют камни. Стенки зашивают, а поврежденные сосуды коагулируют. Соответственно, перерезку протоков не проводят. Оперативное удаление камней без удаления желчного пузыря практикуют довольно редко.
Литотрипсия
Полное название процедуры – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Оно говорит о том, что проведение операции осуществляется наружно, вне тела, а также что используется определенный вид волны, который и разрушает камень. Это происходит из-за того, что ультразвук имеет разную скорость перемещения в разных средах. В мягких тканях он распространяется быстро, не нанося какие-либо повреждения, а при переходе в твердое образование (камень) возникают деформации, которые приводят к возникновению трещин и разрушению конкремента.
Это операция может быть показана приблизительно в 20% случаях при желчекаменной болезни. Важно! Ее не проводят, если у пациента есть какие-то еще образования по ходу движения ударной волны или если он должен постоянно принимать антикоагулянты. Они тормозят образование тромбов, что может усложнить заживление возможных повреждений, восстановление после операции.
Операция проводится под эпидуральной анестезией (введение обезболивающего в позвоночник) или внутривенной. Перед проведением врач в ходе УЗИ выбирает оптимальное положение пациента и подносит к выбранному месту аппарат-излучатель. Пациент может ощущать легкие толчки или даже боль. Важно при этом сохранять спокойствие и не двигаться. Часто может понадобиться несколько подходов или сеансов проведения литотрипсии.
Операция считается успешной, если не остается камней и их частей крупнее 5 мм. Это происходит в 90-95% случаев. После проведения литотрипсии больному назначают курс приема желчных кислот, которые помогают растворить оставшиеся фрагменты. Это процедура называется пероральный литолиз (от слова per os – через рот). Ее длительность может составлять до 12-18 месяцев. Удаление песка и мелких камней из желчного пузыря осуществляется по протокам.
Возможен вариант растворение камней при помощи лазера. Однако эта новая методика пока находится на стадии разработки и пока мало информации о ее последствиях и эффективности. Лазер в качестве ударной волны проводится к камню через прокол и непосредственно на нем фокусируется. Эвакуация песка происходит естественным способом.
Контактный литолиз
Это операция по удалению камней с полной сохранностью органа. При излечении основного заболевания она имеет очень хороший прогноз. В России методика находится в стадии разработки, большая часть операций осуществляется за рубежом.
Она включает в себя несколько этапов:
- Наложение микрохолецистотомы. Это дренажная трубка, по которой удаляется содержимое желчного пузыря.
- Оценка путем введения контрастного вещества количества и размеров камней, что позволяет рассчитать точное количество литолитика (растворителя) и избежать его попадания в кишечник.
- Введение метил-трет-бутилового эфира в полость желчного пузыря. Это вещество эффективно растворяет все отложения, но может быть опасно для слизистых соседних органов.
- Эвакуация по дренажной трубке желчи с литолитиком.
- Введение в полость желчного пузыря противовоспалительных препаратов для восстановления слизистой его стенок.
Осложнения
Многие хирурги полагают, что холецистэктомия устраняет не только последствия заболевания, но и ее причину. Врач Карл Лангенбух, впервые в XIX веке проведший данную операцию, говорил: «Нужно [удалять желчный пузырь] не потому, что в нём находятся камни, а потому, что это он их образует». Однако некоторые современные специалисты уверены, что при невыясненной этиологии хирургическое вмешательство не решит проблему, а последствия болезни будут беспокоить пациентов долгие годы.
Данные статистики это во многом подтверждают:
- Практически 100% пациентом испытывают после операции проблемы в работе желудочно-кишечного тракта.
- Четверть больных отмечает, что их состояние не улучшилось, а практически 30% говорят об ухудшении.
- Инвалидность после операции присваивают от 2% до 12% пациентов.
- У трети пациентов развивается так называется постхолецистэктомический синдром. Этим термином обозначают дисфункцию сфинктера Одди после операции – кольцеобразная мышца, пережимающая проток, идущий в желудок от печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Осложнение проявляется в сильных продолжительных болях.
- У некоторых больных повреждается слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки из-за постоянного выброса желчи без ее накопления в пузыре, что приводит к развитию рефлюкса, дуоденита и пр.
Повышают риск осложнений следующие факторы:
- Лишний вес пациента, его отказ соблюдать предписания врача, диету.
- Ошибки в ходе операции, повреждение соседних органов.
- Пожилой возраст пациента, наличие в анамнезе других заболеваний ЖКТ.
Основная опасность операций, не предполагающих удаление желчного пузыря – это рецидив болезни, а соответственно и всех ее неприятных симптомов.
Восстановительный период после операции
В течение нескольких месяцев пациентам предстоит соблюдать определенные рекомендации, а указаниям врача относительно питания придется следовать всю жизнь:
- В первые месяцы после хирургического вмешательства (даже малоинвазивного) нужно ограничить физические нагрузки. Полезны упражнения типа «велосипед», махи руками из положения лежа. Точную гимнастику может порекомендовать лечащий врач.
- Первые недели нужно мыться только под душем, не допуская намокания раны. После гигиенических процедур ее нужно обрабатывать антисептиком – йодом или слабым раствором марганцовки.
- В течение 2-3 недель больному необходимо придерживаться диеты №5 (исключение жареного, соленого, жирного, сладкого, острого), принимать желчегонные средства. После окончания этого срока принимать подобные продукты разрешается только в очень ограниченном количестве.
- Желательно привыкнуть питаться дробно, 5-6 раз в день с перерывами в первый месяц после операции в 1.5-2 часа, впоследствии – 3-3.5 часа.
- Рекомендуется ежегодное посещение санаториев, особенно желательно через 6-7 месяцев после операции.
Стоимость хирургического вмешательства, проведение операции по полису ОМС
Самыми частыми операциями из описанных является открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Их цена при обращении в частную клинику будет приблизительна одинаковой – 25 000 – 30 000 рублей в медицинских учреждениях Москвы. Обе этих разновидности входят в базовую программу страхования и могут быть проведены бесплатно. Выбор в пользу государственной или частной компании лежит целиком на пациенте.
Литотрипсия желчного пузыря проводится далеко не в каждом медицинском центре и только за деньги. Средняя стоимость составляет 13 000 рублей за один сеанс. Контактный литолиз массово в России пока не проводится. Холецистолитотомия может стоить от 10 000 до 30 000 рублей. Однако далеко не все медицинские учреждения занимаются оказанием такой услуги.
Отзывы пациентов
Главный вопрос на форумах, посвященных желчекаменной болезни – стоит или не стоит проводить операцию. К сожалению, органосохраняющие методы вмешательство еще не доведены до совершенства, и приходится сопоставлять риски и принимать непростое решение. У разных врачей может быть свое мнение о необходимости операции, сроках, которые она должна быть осуществлена.
Лапароскопия заслужила множество положительных отзывов. Пациенты довольны отсутствием швов, быстрым сроком восстановления. Те, кто пережил колики и сильную боль, связанную с попаданием камня в проток, с удовольствием отмечают чувство легкости и комфорта.
Операция сегодня, к сожалению – единственный действенный способ избавиться от желчекаменной болезни. Несмотря на развитие малоинвазивных и органосохраняющих хирургических вмешательств в большинстве случаев приходится прибегать к удалению пузыря. Операция имеет ряд осложнений, некоторые симптомы могут преследовать больных всю жизнь, но они не идут ни в какое сравнение с болью, вызываемой камнями.
Видео: желчнокаменная болезнь, когда обязательно нужна операция?
Source: operaciya.info
