Вич воспаление желчного пузыря

Вероятно, В И Ч не оказывает прямого воздействия на печень. Однако у лиц, страдающих иммунодефицитом, развивается много различных заболеваний, которые создают запутанную картину. Патологические изменения наблюдаются во всех частях гепатобилиарной системы. Поражение печени может быть обусловлено несколькими патологическими процессами. Поражение печени, наблюдающееся при СПИДе у гомосексуалистов, наркоманов или лиц, заразившихся при переливании крови и её компонентов, довольно сходно, за исключением частоты выявления маркёров вирусного гепатита В и С.

При СПИДе поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфекции; изолированное вовлечение печени наблюдается редко. Более чем у двух третей больных наблюдается гепатомегалия, у 80% — изменение функциональных печёночных проб. В большинстве случаев посев крови может оказаться более информативным, чем биопсия печени.

Гистологическая картина печени редко бывает нормальной. Обычно обнаруживают крупнокапельное ожирение гепатоцитов, слабовыраженную портальную и перипортальную лимфоцитарную инфильтрацию. В отдельных случаях клетки Купффера содержат железо; могут наблюдаться очаговые некрозы. Количество лимфоцитов уменьшено. Биопсия печени особенно эффективна для диагностики гранулёматоза, вызванного Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare. Могут выявляться признаки вирусного гепатита В или С. Несмотря на большую распространённость, поражение печени не определяет прогноз (осложнения и смертность вследствие болезни печени). Как правило, поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфекции или неопластического процесса. Лечение обычно неэффективно, за исключением инфекции, вызванной M. tuberculosis и поражения жёлчных путей, связанного со СПИДом, при котором можно уменьшить их обструкцию.

Высокая активность ЩФ служит показанием для проведения УЗИ или КТ. При расширении жёлчных протоков для подтверждения обструкции жёлчных путей необходимо провести ЭРХПГ. У больных с очаговым поражением печени необходимо произвести прицельную биопсию печени. Если очаговое поражение паренхимы печени или изменение жёлчных протоков отсутствует, следует произвести биопсию печени, чтобы исключить микобактериальную инфекцию.

У больных с преимущественным повышением активности сывороточных трансаминаз следует предположить гепатотоксическую реакцию на лекарственные вещества и отменить терапию. Может потребоваться биопсия печени.

Инфекции

Поражение печени вызывается главным образом условно-патогенными микроорганизмами и представляет собой одно из проявлений генерализованной инфекции. У больных с гепатомегалией, лихорадкой и изменёнными биохимическими показателями биопсия печени в 25% случаев позволяет определить причину заболевания.

Наиболее часто диагностируют поражение, вызванное Mycobacterium avium intracellulare. Обнаруживают незрелые гранулёмы без лимфоцитов, гигантских клеток или казеозного некроза в центре. В клетках Купффера или скоплениях пенистых гистиоцитов обнаруживаются кислотоустойчивые бактерии. Если при биопсии печени выявляют М. avium intracellulare, средняя продолжительность жизни составляет в среднем только 69 дней. Поражение печени Mycobacterium tuberculosis приводит к развитию гранулём и представляет собой одно из проявлений милиарного туберкулёза.

Поражение печени цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса обычно представляет собой одно из проявлений диссеминированного заболевания. При этом в печени выявляют гранулёмы. Диагноз подтверждают обнаружением больших внутриядерных и малых цитоплазматических включений в клетках Купффера, эпителиальных клетках жёлчных протоков и иногда в гепатоцитах.

Вирус Эпштейна-Барр может вызвать гепатит, особенно у детей. Иногда может наблюдаться выраженный холестаз.

В редких случаях наблюдается гепатит, вызванный Pneumocystis carinii.

Поражение печени грибами, как правило, представляет собой одно из проявлений диссеминированного заболевания и включает инфекции Cryptococcus neoformans; при этом в печени можно обнаружить дрожжевые клетки. Вовлечение печени возможно и при кандидозе, вызванном Candida albicans, гистоплазмозе и кокцидиоидозе. У больных с низким уровнем CD4 под действием криптоспоридий может развиться поражение жёлчных путей с летальным исходом в течение 1 года.

Гепатит, вызванный простейшими рода Microsporidia, диагностируют только при электронной микроскопии.

Поражения жёлчных путей

Поражения жёлчных путей представлены внутри- и внепеченочным склерозирующим холангитом, папиллярным стенозом и бескаменным холециститом.

Обычно возбудителями являются криптоспоридии, цитомегаловирус или микроспоридии. Вероятно, возбудитель поражает эндотелий сосудов, вызывая ишемический васкулит и повреждение жёлчных протоков. Механизм развития заболевания напоминает изменения после трансплантации печени. Микроорганизмы можно обнаружить в стенке жёлчного пузыря и в жёлчи.

Отмечаются болезненность при пальпации и приступообразные боли в верхней части живота, диарея, холестатические изменения функциональных проб печени при нормальном уровне билирубина в сыворотке. Заболевание может манифестировать холестазом или острым бактериальным холангитом.

При УЗИ и КТ обнаруживаются дилатация жёлчных путей и утолщение стенки жёлчных протоков и/или жёлчного пузыря. Дефекты наполнения в тканях, прилежащих к жёлчным протокам, имитируют опухолевые метастазы.

На эхограмме можно обнаружить эхогенный узел в дистальном отделе общего жёлчного протока, вероятно, отёчный большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

При ЭРХПГ обнаруживают неравномерно расширенный общий жёлчный проток с папиллярным стенозом. Для успешного выделения возбудителя рекомендуются многократная биопсия (дуоденальная и папиллярная) и исследование жёлчи.

Прогноз и лечение. В целом прогноз у больных с поражением печени и жёлчных путей такой же, как и у контрольной группы больных (средняя продолжительность жизни составляет 7,5 мес). Только 14% больных живут дольше 1 года.

Для лечения папиллярного стеноза производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия, приводящая к исчезновению болей. Могут потребоваться баллонная дилатация и установка стента.

Бескаменный холецистит может быть вызван цитомегаловирусом или криптоспоридиями. Он может быть гангренозным. На эхограмме обнаруживаются утолщение стенки жёлчного пузыря, воздух в его просвете и слой жидкости вокруг него.

Бактериальный ангиоматоз и пелиоз

Дилатация и нарушение структуры синусоидов, а также пелиоз печени, вероятно, обусловлены поражением эндотелиальных клеток.

Пелиоз может сопутствовать кожному бактериальному ангиоматозу, при котором из пораженных участков кожи и печени больных выделяют грамотрицательные бактерии рода Rochalimaea. Наблюдается выраженная гепатомегалия. Анемия может быть обусловлена секвестрацией крови в поражённых участках.

Эффективно лечение эритромицином.

Связь с коинфекцией вирусами гепатита В и С

У мужчин-гомосексуалистов или наркоманов, страдающих СПИДом, приблизительно в 80% случаев обнаруживаются маркёры инфекции HBV, перенесённой в прошлом или имеющейся в настоящий момент. У HBsAg-положительных больных часто выявляют HBeAg, несмотря на минимальную выраженность биохимических и гистологических признаков воспаления. Несмотря на тяжёлый иммунодефицит, может наблюдаться анти-НВе-сероконверсия. В некоторых регионах обнаруживается HDV. Такие больные плохо реагируют на вакцинацию против гепатита В и на противовирусную терапию.

У больных, зараженных ВИЧ, которые одновременно являются носителями HCV, наблюдается тенденция к развитию хронического гепатита или даже фульминантной формы заболевания. Печёночная недостаточность наблюдалась у 9% больных гемофилией, инфицированных ВИЧ и HCV, по сравнению с ВИЧ-инфицированными больными без коинфекции, у которых она не наблюдалась. Вероятность передачи инфекции детям от матерей, заражённых ВИЧ и HCV, велика.

Лекарственное поражение печени

Больные СПИДом получают много потенциально гепатотоксичных препаратов, включая сульфаниламиды, антибиотики, противогрибковые препараты и транквилизаторы. Триметоприм-сульфаметоксазол наиболее часто вызывает гранулематозный гепатит и желтуху. Лечение ретровирусной инфекции аналогами нуклеозидов может привести к развитию гепатомегалии и стеатоза. Многообразие лекарственного воздействия на больных, страдающих СПИДом, у которых наблюдаются лихорадка и изменение функциональных проб печени, приводит к сложным диагностическим проблемам.

Опухоли

При саркоме Капоши часто поражается печень, однако диагноз обычно устанавливают при аутопсии, реже — при биопсии. Макроскопически опухоль представляет собой красно-коричневый мягкий узел. Микроскопически обнаруживают множественные участки пролиферации сосудистого эндотелия с плеоморфными веретенообразными клетками и эритроциты вне сосудистого русла. Течение обычно бессимптомное.

При УЗИ обнаруживаются гиперэхогенные мелкие узелки и плотные периферические участки в виде полос. При КТ выявляются участки низкой плотности, усиливающиеся после контрастирования.

Неходжкинская лимфома

В-клеточная лимфома обычно представлена метастазами, однако может быть и первичной.Опухоль может оказаться первым проявлением СПИДа при отсутствии симптомов, но может наблюдаться у больных со СПИД-ассоциированным комплексом или у больных с развёрнутыми проявлениями СПИДа. У больных с неходжкинской лимфомой наблюдаются лихорадка, уменьшение массы тела, боли в животе, потливость по ночам, повышение активности сывороточных трансаминаз и особенно ЩФ. Обширное поражение печени проявляется желтухой и зудом.

При УЗИ и КТ обнаруживаются большие, обычно множественные плотные объёмные образования. Прицельная биопсия печени позволяет установить диагноз.

Продолжительность жизни больных короткая, ответ на химиотерапию недостаточный.

Желтуха при инфекционных заболеваниях

Бактериальная пневмония

Развитие желтухи нехарактерно для пневмонии. Часто желтуха осложняет течение пневмонии у африканцев, возможно вследствие гемолиза, обусловленного дефицитом Г-6-ФД. Желтуха также обусловлена поражением печени и холестазом.

В биоптате печени обнаруживают неспецифические изменения, при электронной микроскопии — холестаз. Отмечаются признаки токсического поражения печени. В острой фазе пневмонии в печени наблюдается увеличение количества липоцитов, накапливающих жиры.

Септицемия и септический шок

У больных с тяжёлой инфекцией, септицемией, токсическим шоком и эндотоксемией нередко наблюдается нарушение функции печени, включая умеренное повышение активности ЩФ, сывороточных трансаминаз и уровня жёлчных кислот в сыворотке. В двух третях случаев наблюдается желтуха, что может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

При гистологическом исследовании печени обнаруживают неспецифический гепатит, сопровождающийся среднезональным и периферическим некрозом. Может наблюдаться выраженный холестаз, в тяжёлых случаях со сгущением жёлчи внутри расширенных и пролиферирующих портальных и перипортальных жёлчных протоков. Посевы ткани печени стерильны.

В развитии поражения печени играют роль многие факторы. Определённое значение имеет снижение печёночного кровотока. Холангиолярные повреждения могут быть связаны с нарушением обмена воды и электролитов в канальцах, с эндотоксемией, действием стафилококкового эндотоксина или с нарушением функций сосудов, снабжающих кровью жёлчные пути, в результате развития шока. Фактор некроза опухоли а участвует в развитии холестаза, вызванного эндотоксинами. Эндотоксин препятствует транспорту жёлчных кислот.

Желтуха, связанная с внепеченочными инфекционными заболеваниями, носит функциональный характер и проходит при эффективном лечении инфекции.

Source: liver.su

Причины хронического холецистита

Непосредственное участие в развитии заболевания играет инфекция паразитарной, вирусной либо бактериальной природы. Чаще всего это условнопатогенная микрофлора – то есть микроорганизмы, постоянно присутствующие в кишечнике здорового человека и участвующие в пищеварении: стрептококк, стафилококк, энтерококк, эшерихия, синегнойная палочка и др. Опасными они становятся при наличии факторов, приводящих к нежелательному увеличению их количества – чаще всего этим фактором является неправильное питание.

Реже хронический холецистит вызывают патогенные бактерии – микроорганизмы, которых в организме здорового человека нет и попадающие в него извне: дрожжевые клетки, шигелла, палочка брюшного тифа, паратифозная палочка и др.

В ряде случаев причиной холецистита являются анатомические аномалии развития протоков и желчного пузыря (сдавление, перегибы), а также нарушение тонуса желчных путей и их двигательных функций на фоне:

эндокринных расстройств;
хронических воспалительных процессов в ЖКТ;
эмоциональных стрессов.

Изменение и состав желчи (дисхолия) также является одним из значимых факторов возникновения хронического холецистита. Возникает оно по причине избытка холестерина в пище, нарушении обменных процессов в организме и дискинезии (снижении двигательных функций) желчевыводящих путей и желчного пузыря. Способствуют развитию перечисленных нарушений:

малоподвижный образ жизни;
ожирение;
несбалансированное, высококалорийное питание;
прием некоторых лекарственных препаратов, побочным явлением которых является сгущение желчи;
у женщин – изменение гормонального фона во время беременности, прием оральных контрацептивов;
травмы желчного пузыря;
снижение иммунитета;
атеросклероз артерий, осуществляющих кровоснабжение желчного пузыря;
наличие очагов хронической инфекции в организме;
паразитарные заболевания.

В некоторых случаях воспаление стенок желчного пузыря может возникнуть без участия патогенной микрофлоры. Это возможно при аутоиммунных заболеваниях, аллергиях и атопическом дерматите и вызвано реакцией организма на аллергены различного происхождения. Замечено также, что хронический холецистит чаще поражает женщин.

Виды хронического холецистита

Заболевание характеризуется хроническим течением и склонностью к чередованию обострений и ремиссий. Учитывая их количество на протяжении года, специалисты определяют характер болезни: легкой, средней либо тяжелой формы.

Существуют 2 основных вида хронического холецистита:

некалькулезный (безкаменный) – (воспаление стенок желчного пузыря без образования камней);
калькулезный (с образованием твердых конкрементов – камней).

В зависимости от течения болезни различают 3 формы заболевания – вялотекущую, рецидивирующую и гнойноязвенную.

Безкаменный холецистит

Причинами возникновения безкаменного холецистита являются застой желчи и изменение ее состава, а также наличие инфекции. Оба эти фактора взаимно усиливают друг друга. Застой желчи способствует проникновению инфекции в желчный пузырь, а возникающее воспаление выводного протока и его стенок, в свою очередь, еще более усиливает это явление. Поверхность стенок постепенно разрушается.

Однако благодаря бактериостатическим свойствам желчи патогенная микрофлора в желчном пузыре человека может привести к развитию заболевания только при наличии факторов, ослабляющих организм:

дистрофия слизистой оболочки;
изменение состава желчи;
снижение иммунитета;
нарушение функций печени;
воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки.

Поверхность стенок желчного пузыря при безкаменном хроническом холецистите постепенно разрушается. Этот процесс может сопровождаться нарушением тонуса желчного пузыря, а в тяжелых случаях – наличием таких сопутствующих заболеваний, как панкреатит, перихолецистит, реактивный гепатит.

Калькулезный хронический холецистит

Несмотря на то, что безкаменный хронический холецистит встречается значительно чаще, чем желчекаменная болезнь, застой желчи в любом случае приводит к появлению конкрементов – это лишь вопрос времени. Способствуют этому процессу изменение состава желчи и наличие воспаления.

Желчь состоит из желчных кислот, липидов, пигментов и минеральных веществ. При изменении соотношения этих составляющих поступающий в организм с пищей холестерин выпадает в осадок и кристаллизуется – образуются твердые конкременты. Причинами таких изменений являются постоянные погрешности в питании и некоторые состояния:

избыток в пище жиров, холестерина, авитаминоз;
избыточный вес;
сахарный диабет;
инфекционные заболевания.

Величина камней может быть различной – от 1-2 мм до размеров куринного яйца, количество их может колебаться от единиц до десятков и даже сотен. Весьма разнообразна и форма конкрементов.

Различают и несколько видов калькулезного холецистита: типичный, атипичный, эзофагалгический, кардиалгический и кишечный. Заболевание может иметь острую и хроническую формы, нередко сопровождается нарушением функций желчного пузыря и появлением тяжелых осложнений, среди которых:

нарушение проходимости протоков желчного пузыря;
водянка;
склерозирование;
хронический абсцесс;
хронический холангит;
биллиарный цирроз печени;
гепатит;
рак желчного пузыря.

Существует четыре стадии развития калькулезного холецистита. Первая, предкаменная стадия характеризуется сгущением желчи и наличием микролитов в желчном пузыре. На последующих этапах происходит образование конкрементов (2 стадия), переход заболевания в хроническое (3 стадия) и появление осложнений (4 стадия).

Симптомы хронического холецистита

Основным симптомом хронического холецистита является боль в правом подреберье – длительная либо приступообразная, отдающая в лопатку и правое плечо. Она может распространяться на достаточно широкую область грудной клетки и спины. Иногда боль сопровождается слабостью, кардиалгией, лихорадкой и другими признаками:

боли в животе;
тошнота, рвота;
метеоризм, тяжесть в брюшной полости;
хронический запор либо диарея (понос);
металлический, горьковатый привкус во рту.

Вне обострений больной время от времени испытывают тупую боль в эпигастральной области и в правом подреберье. Во время обострений симптомы хронического холецистита сходны с признаками острой формы заболевания, поэтому рецидив рассматривают и лечат соответствующим образом.

Течение заболевания

Хронический холецистит чаще всего появляется как самостоятельное заболевание (первичный), особенно при наличии способствующих его развитию факторов. Случается также, что возникает оно после проявлений острого холецистита – воспаления стенок желчного пузыря (вторичный). Причиной его становятся:

инфекция,
закупорка протока камнем.

После эпизодов острого воспаления нормальное функционирование желчного пузыря ухудшается – он становится плотным, сжатым и утрачивает способность сохранять желчь, что в итоге приводит к хроническому течению заболевания.

Протекает хронический холецистит длительно, долгие годы. Если адекватное лечение было назначено вовремя, можно добиться длительной ремиссии болезни, в противном случае она приводит к сморщиванию желчного пузыря и, соответственно, утрате его функций.

Клинические варианты

Специалисты выделяют несколько различных клинических вариантов заболевания, отличающихся течением и симптомами:

кардиальный – характеризуется нарушением сердечного ритма;
субфебрильный – длительное повышение температуры тела до 37-38 градусов, озноб, признаки интоксикации;
артритический – болезненность в суставах;
гипоталамический – повышение артериального давления, тахикардия, слабость, стенокардия, гипергидроз;
неврастенический – вегетососудистая дистония, недомогание, бессонница, раздражительность.

В некоторых случаях может наблюдаться некоторая желтушность слизистых оболочек и кожных покровов больного, напряженность мышц в области правого подреберья, болезненность в области печени, желчного пузыря, их увеличение.

Диагностика хронического холецистита

В диагностике заболевания главная роль принадлежит дуоденальному зондированию и ультразвуковому исследованию. Зондирование позволяет получить для цитологического и бактериального исследования желчь, кишечный и панкреатический сок. УЗИ же дает возможность определить размеры желчного пузыря, состояние его стенок, выявить наличие конкрементов и других образований.

После осмотра и обследования гастроэнтерологом и хирургом проводятся также обязательные лабораторные исследования:

общий анализ мочи;
анализ крови (общий, на билирубин, на печеночные фрагменты, на холестерин, на содержание белка);
анализ кала.

В случае необходимости проводятся дополнительные исследования, такие как томография, рентгенологическое и радиоизотопное исследования.

Лечение безкаменного хронического холецистита

Лечение хронического холецистита комплексное. Оно включает в себя:

антибактериальную терапию;
диету;
желчегонные и спазмолитические препараты;
физиотерапия;
фитотерапию.

В амбулаторных условиях лечение хронического холецистита возможно в случае легкого течения болезни, однако в период выраженных обострений больной должен находиться в стационаре. В первую очередь ставится цель купировать болевой синдром и снять воспалительный процесс. После достижения нужного эффекта для нормализации функций образования, выделения желчи и продвижения ее по желчным путям врач назначает желчегонные и спазмолитические средства.

Достаточно широко в лечении хронического холецистита применяются и лекарственные растения – фитотерапия. Их использование в виде отваров и настоев желчегонных сборов позволяет усиливать и продлевать эффект принимаемых больным препаратов.

Лечение калькулезного холецистита

При лечении калькулезного холецистита консервативная терапия неэффективна. Поэтому основным методом лечения в данном случае является удаление желчного пузыря вместе с конкрементами хирургическим путем – холицистэктомия. В настоящее время для этого все чаще применяется лапароскопия – операция, выполняемая с использованием видеооборудования и специальных инструментов, вводимых в брюшную полость через небольшие отверстия (до 1 см). Такой метод имеет важные преимущества: отсутствие следов на коже, короткий послеоперационный период (3-4 дня) и, соответственно, быстрое возвращение к обычной жизни. В подавляющем большинстве случаев холицестэктомия позволяет избавиться от болезни.

Диета при хроническом холецистите

При хроническом холецистите показан дробный режим питания (4-5 раз в день), небольшими порциями. Для улучшенного желчеотделения прием пищи должен осуществляться приблизительно в одно и то же время. Суточный питьевой рацион составляет 2-2,5 литра жидкости. Температура блюд не должна превышать 60 С, и быть не ниже 15 С. Норма дневного потребления соли — не более 8-10 граммов.

В пищевой рацион пациента, страдающего хроническим панкреатитом, должны входить мучные изделия (черствый пшеничный хлеб, галетное печенье, белые сухари), творожные и крупяные запеканки. Разрешаются нежирные сорта мяса (отварного или запеченного), овощные, молочные и крупяные супы, мармелад, не шоколадные конфеты, нежирные и не острые сорта сыра, яйца (не более 1 в день), молочные продукты, свежие фрукты и овощи.

Продукты, запрещенные при холецистите

Сдобное, слоеное тесто, свежий и ржаной хлеб;
Жирные сорта мяса;
Бульоны (грибные, мясные, рыбные);
Жирные сорта рыбы, рыбья икра и рыбные консервы;
Субпродукты;
Макароны, бобы, пшено, рассыпчатые каши;
Острый, соленый и жирный сыр;
Молочные продукты высокой жирности;
Маринованные, соленые и квашеные овощи;
Редис, редька, капуста, шпинат, грибы, чеснок, лук, щавель;
Пряности;
Копчености;
Жареные блюда;
Холодные и газированные напитки;
Кофе, какао;
Мороженое, кремовые изделия;
Шоколад;
Кислые фрукты.

Источник