Узи показывает полип в желчном пузыре
Полипы желчного пузыря (ЖП) являются частой находкой при ультразвуковой диагностике брюшной полости. Их также обнаруживают уже после холецистэктомии, при гистологическом исследовании. Самый распространенный вопрос при постановлении такого диагноза: «Опасно ли это?», на этот и другие важные вопросы ищите ответ ↓
Виды полипов желчного пузыря
Псевдополипы
Псевдополипы случаются — до 70% всех выявленных изменений, они не имеют злокачественного потенциала и чаще развиваются у мужчин. Холестериновые псевдополипы бывают множественными и мелкими (до 10 мм). Сочетаются с холестерозом желчного пузыря, что образуется в результате ненормального накопления эфиров холестерина и триглицеридов в макрофагах эпителия.
Очаговый аденомиоматоз — невоспалительные образование, что возникают преимущественно у женщин среднего возраста, они составляют до 25% всех полипов желчного пузыря и оказываются в 8% удаленных во время холецистэктомии. Это поражение может быть диффузным по всей слизистой или очаговым, чаще всего в форме солитарных полипов. Такая форма связана с повышенным риском рака ЖП у лиц пожилого возраста.
Воспалительные полипы составляют до 10%, преимущественно меньше 10 мм, в их основе лежит грануляционная воспалительная ткань, что развивается в ответ на хроническое воспаление.
Настоящие полипы
Настоящие полипы желчного пузыря могут быть доброкачественными (аденомы) и злокачественными (аденокарциномы). Аденомы обнаруживают сравнительно редко — до 0,5% всех холецистэктомий. Они связаны с желчнокаменной болезнью, семейным аденоматозным полипозом и синдромом Пейтца-Егерса. Как и в кишечнике, аденомы могут быть:
- «сидячими» (на широком основании) и на ножке,
- тубулярными,
- папиллярными,
- тубуло-папиллярными.
Чаще бывают тубулярные аденомы из желез кишечного или пилорического типа, последние имеют особое значение в развитии рака ЖП. Однако молекулярно-генетические исследования показали, что не все случаи рака желчного пузыря развиваются из аденом.
К злокачественным полипам относят карциномы различных типов. Наиболее частой из них является аденокарцинома. Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание (среди белых жителей США частота 1,5 на 100 тыс.). Сопровождается плохим прогнозом: считают, что 5-летняя выживаемость не превышает 5%, а средняя ожидаемая продолжительность жизни — 6 мес. В то же время, если рак на ранних стадиях (не прорастает l. Muscularis mucosa — I стадия) — 5-летняя выживаемость улучшается до 100%.
Важную роль, кроме женского пола, возраста, аномалий развития желчных путей и генетической предрасположенности, играют такие факторы, как желчнокаменная болезнь, хроническое воспаление и паразитарные поражения. Изредка возникает цистаденокарцинома желчного пузыря и плоскоклеточный рак.
Редкими поражениями является мезенхимальные опухоли (липомы, миомы, гемангиомы), нейроэндокринные опухоли, лимфомы и метастазы.
Клинические проявления
Большинство полипов желчного пузыря являются бессимптомными, поэтому их обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу или при гистологических исследованиях удаленных ЖП. В основном клиника обусловлена наличием конкрементов. Проявление изолированных полипов желчного пузыря неспецифическое и заключается в абдоминальном дискомфорте и диспепсии.
Однако фрагменты полипов могут отрываться и приводить к:
- эпизодам билиарной боли,
- тошноты,
- рвоты,
- таких осложнений, как острый холецистит, холангит или механическая желтуха (при миграции в общий проток).
Диагностика полипов желчного пузыря
Оценка важна с точки зрения, есть ли место раку или не имеют ли потенциала малигнизации, одновременно с учетом факта, что полипы желчного пузыря являются частой находкой, а рак — редкость. Необходимо определить, нуждается ли пациент в холецистэктомии, а если нет, то необходимо наблюдать за динамикой протекания заболевания.
Ультразвуковое исследование
Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, наличие многочисленных искажающих факторов и неоднородность групп, рекомендации по тактике противоречивы. Новейшими есть междисциплинарные Европейские установки 2017 года.В его основе лежит ультразвуковое исследование, хотя многие авторы указывает на его недостаточную чувствительность (36-90%) в отношении мелких образований. При множественных полипах тактика определяется наибольшим из них.
Во время УЗИ полипы ЖП выглядят как фиксированные гипоэхогенные выпячивание стенки в его просвет. Они должны быть не мобильными и не давать акустической тени (которая наводит на мысль о камнях), могут быть «сидячими» или на ножке. Большие образования или изменения с инфильтрацией стенки должны расцениваться сразу как опухоли. Четкая реверберация или артефакт типа «хвоста кометы» дает основание идентифицировать изменение как псевдополипы (холестериновый или очаговый аденомиоматоз) и исключить ее из дальнейшего дифференциально-диагностического алгоритма (согласно Европейским установками). Однако не все псевдополипы имеют этот признак.
Полип желчного пузыря на УЗИ
Пороговый размер основывается главным образом на частоте рака ЖП в больших образованиях и преимущественно малых размерах псевдополипов. Поэтому большие образования если и не являются раком, то с высокой вероятностью являются аденомой и имеют потенциал малигнизации. Если пациенту не противопоказана холецистэктомия, но он от нее отказывается, проводят надзор с повторными УЗИ. Впрочем, некоторые авторы указывают на частоту рака от 6 до 13%.
| Если пациент имеет факторы риска рака желчного пузыря и полипы до 5 мм или не имеет факторов риска и полипы 6-9 мм, то контрольное УЗИ выполняют через 6 месяцев, год и в дальнейшем ежегодно до 5 лет. |
| Если пациент имеет полипы до 5 мм без факторов риска, то контрольное УЗИ выполняют через год, 3 и 5 лет. |
Если мелкий полип желчного пузыря является раком, то контрольное исследование через 6 месяцев обнаружит его увеличения. Если за время наблюдения он вырос на 2 мм и более, предлагается холецистэктомия. Более 90% образований ЖП за время наблюдения не увеличивается в размерах; ряд исследований показал, что среди полипов, которые растут, большая часть злокачественных. Порог 2 мм выбран потому, что меньшие изменения могут быть обусловлены различиями техники сканирования. Темп роста> 0,6 мм / месяц указывает на возможность злокачественного процесса.
Если за время наблюдения полипы исчезают, надзор прекращают. В таком случае это, вероятно, псевдополипы
Первичным методом исследования является УЗИ, рутинное применение других техник визуализации не рекомендуется. В некоторых центрах с соответствующим оснащением и опытом альтернативные методики (например, эндоскопический ультразвук) могут помочь выбрать тактику в сложных случаях.
Показания к холецистэктомии
При обоснованном подозрении на малигнизацию многие авторы рекомендуют открытый доступ для холецистэктомии. Если в удаленном желчном пузыре при гистологическом исследовании обнаружен рак T1a (в пределах слизистой оболочки), то лапароскопическая холецистэктомия считается радикальной, при T1b (инвазия в мышечный слой) рекомендуется повторная открытая операция с лимфодиссекциею гепатодуоденальной связки. Непреднамеренное раскрытие желчного пузыря в случае рака во время лапароскопической холецистэктомии увеличивает риск рецидива и метастазов в области лапароскопических портов.
При полиповидных образованиях размером ≥10 мм присутствует симптоматика, которую можно связать с ЖМ и не удается связать с другими причинами
Это утверждение касается малых полипов; маловероятно, что они сами по себе являются причиной жалоб. Однако есть данные, что эти образования могут быть индикаторами воспаления или желчнокаменной болезни, которую обнаружили во время УЗИ. Есть противоречивые данные, наличие симптоматики может указывать на малигнизацию образований, также сообщают об облегчении после холецистэктомии даже в случае, когда при полипах камней обнаружено не было. Поэтому общее мнение экспертов в пользу холецистэктомии, если она не противопоказана и нет другой явной причины клиники.
Если холецистэктомия не показана из вышеуказанных причин, принимают во внимание другие факторы риска развития рака, побуждающие к интенсивному надзору, это:
- возраст более 50 лет.,
- первичный склерозирующий холангит в анамнезе,
- происхождение из Индии (этническое),
- «сидячие» полипы (на широкой основе), с локальным утолщением стенки более 4 мм.
Доказана высокая частота рака у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, однако следует учитывать повышенный риск осложнений холецистэктомии, обусловленный, например, циррозом. Большое исследование (более 2000 пациентов) показало, что индийское происхождение является независимым фактором риска рака (5,5% против 0,08%). Несколько исследований показали, что форма полипов — образования на широком основании («сидячие»), увеличивают риск наличия рака более чем в 7 раз. Локальное утолщение (более 4 мм) и неравенство стенки желчного пузыря являются независимыми факторами риска злокачественного процесса.
Гармоническая эндоскопическая ультрасонография
Ультразвуковая система Hitachi Aloka многоцелевая система, которая решает широкий спектр задач при ультразвуковом исследовании пациентов, в особенности гармоническую эндоскопическую ультрасонографию
Гармоничное изображение является новой методикой получения двумерного изображения (черно-белое или изображение серой шкалы), которое создано на принципе анализа отраженных от тканей гармонических ультразвуковых волн. Гармонические ультразвуковые волны имеют частоту, которая является кратной частоте фундаментальных переданных ультразвуковых волн. При обычном ультразвуковом изображении тот сам спектр частот, который излучает УЗ датчик, после отражения от тканей пациента снова воспринимается датчиком и на основе этого аппарат создает изображение.
При гармоничном изображении для создания сонографического изображения аппарат использует высшие гармонические частоты, возникающие при распространении ультразвуковых волн через ткани. Изображение имеет высокое качество, что является следствием нескольких потенциальных преимуществ, а именно лучшего латерального разрешения, меньшей частоты артефактов боковой доли, уменьшение шума на изображении, меньшей толщины ультразвуковых срезов, а также высшей контрастности изображения вследствие улучшения соотношения сигнал / шум.
При этой методике можно использовать контрастный средник для дополнительного усиления изображения. При этом количественный анализ перфузии позволяет объективно оценивать изображения и улучшается дооперационная диагностическая точность. Общая чувствительность, специфичность и точность для диагностики злокачественных полипов желчного пузыря гармоничной эндоскопической ультрасонографией на порядок выше стандартной УЗИ.
Несколько небольших исследований показали, что эндоскопическое УЗИ существенно точнее от традиционного по дифференциальной диагностике настоящих и псевдополипов желчного пузыря. Благодаря тому, что ЖМ прилегает к стенке антрального отдела желудка и в двенадцатиперстную кишку, датчик можно установить непосредственно у ЖМ и сканировать в высокочастотном режиме с высоким разрешением.
Считают также, что усиленная контрастом ультрасонография может быть полезной при дифференциальной диагностике полипов желчного пузыря: в исследовании в США применение контраста на основе галактозы позволило достичь чувствительности 100% и специфичности 77% при дифференциации доброкачественных изменений от злокачественных.
Компьютерная томография
Компьютерная томография брюшной полости часто непригодна для выявления полипов <10 мм. Большего размера полипы выглядят как мягкотканные выпячивание в просвет желчного пузыря с усилением. Более интенсивное усиление образования дает основания подозревать злокачественные изменения. Традиционная КТ показала чувствительность и специфичность в отношении злокачественных полипов желчного пузыря 72 и 44,4% соответственно. Лучшие результаты обеспечивает двухфазная спиральная КТ.
Магнитно-резонансная томография
Магнитный резонанс не нашел широкого применения для диагностики заболеваний желчного пузыря из-за недостаточной разрешающей способностью. Однако динамическая МРТ с последовательностью SPGR (spoiled gradient pulse sequence) может быть полезной для выявления злокачественных изменений, которые отличаются ранним и продолжительным усилением, тогда как из доброкачественных поражений после раннего усиления наступает быстрое вымывание. Указывают также на эффективность последовательности DWI (diffusion-weighted MR imaging).
Полипы в желчном пузыре затрудняют качество жизни пациентов, особенно при локализации в желчных протоках или при перекрытии полипом просвета желчегонных путей. В отдельных случаях требуется радикальный метод устранения проблемы и удаление желчного пузыря. К сожалению, аденоматозы в желчном пузыре на ранних стадиях развития не характеризуются яркими симптомами. Однако, при выраженном росте, при угрозе раковой трансформации, ущемления или перекрытия просветов желчных протоков ухудшается функция всей гепатобилиарной системы в целом.
Что такое аденоматозный полип желчного пузыря?
Аденоматозный полип желчного пузыря — патологическое разрастание слизистого эпителиального слоя, устремляющееся внутрь полости. Аденоматозные полипы более всех новообразований склонны к раковым трансформациям клеток.
Обычно аденоматозы имеют широкое основание или небольшую ножку, локализуются в любой части органа.
Данные полипозные образования имеют небольшие размеры:
- в пристеночных отделах желчного пузыря едва достигают 2 см;
- при образовании в протоках максимальный размер не превышает диаметральных показателей.
В последнем случае вероятны риски застоя желчи, нарушения её прохождения по желчевыводящим путям.
Выделяют две больших группы желчнопузырных новообразований:
- Истинные, берущие основание из слизистого эпителия, наполненные мощным сосудистым компонентом;
- Ложные, сформированные на фоне конкрементоза, холестериновых отложений без сосудистого компонента.
Аденоматозные полипы встречаются в 2-3% всех случаев полипозного поражения желчного пузыря и протоков. Патология редко является самостоятельной, образуясь на фоне сопутствующих заболеваний органов гепатобилиарной системы.
Аденоматозные опухоли более характерны для мочеполовой системы у женщин и мужчин, органов желудочно-кишечного тракта. Что такое полип в мочевом пузыре подробнее здесь.
Аденоматозные полипы более всех новообразований склонны к раковым трансформациям клеток.
Диагностические мероприятия
Диагностика составляется для дифференциации некоторых других заболеваний гепатобилиарной системы, включая повышенный холестерин, конкрементоз, патологические изменения печени.
Сначала проводят ряд типичных исследований:
- Изучение анамнестических данных пациента;
- Физикальный осмотр и пальпация болезненной области;
- Тщательное исследование жалоб пациента.
После назначают серию общеклинических анализов, обязательными из которых являются:
- кровь (уровень билирубина, лейкоцитов, гемоглобина, креатинина и мочевины),
- моча (общий белок, плотность, воспалительные клетки),
- анализ кала (яйцеглист, скрытая кровь, признаки кишечного дисбактериоза, билирубин).
Одновременно назначают и инструментальное обследование, которое во многом дополняет клиническую картину, способствует быстрой оценки общего состояния пациента.
Эффективными являются:
- УЗИ-диагностика органов брюшной полости;
- Ультрасонография (для уточнения очагов кровотечения);
- Рентген-диагностика;
- МРТ или КТ-исследование для послойного изучения мягких тканей (рекомендовано при разрастании аденоматозных опухолей внутрь);
- Эндоскопический метод исследования (изучение отделов двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря при помощи оптического зонда).
Последняя манипуляция позволяет провести не только диагностику, но и некоторые типы лечения:
- удаление полипов,
- купирование очагов кровотечения,
- лечение язвенно-эрозивных очагов на слизистой полости,
- устранение спаек,
- сужения просветов желчных протоков.
Особенной ценностью является возможность проведения биопсии, когда во время эндоскопии производят забор материала для гистологического исследования.
Признаки на УЗИ
Основным доступным методом в выявлении полипов желчного пузыря, включая другие опухолевидные образования и анатомические изменения органов всей гепатобилиарной системы, является ультразвуковое исследование. При помощи ультразвука можно первично определить характер полипозного очага, природу его возникновения.
Большинство всех желчнопузырных полипов представляют собой холестериновые отложения. На УЗИ холестериновые отложения визуализируются диффузной сеточкой, а сами новообразования — элементами по 1-3 мм. Холестериновые полипы имеют ровные контуры, не дают акустической тени. Большие холестериновые полипы — около 10-15 мм в диаметре, имеют более плотную структуру и неровные края.
Аденоматозы же проявляются повышенной эхогенностью, отличаются подвижностью, размерами до 1 см. Очертания такого полипа ровные, внутри нередко визуализируются очаги с кистами, железистым наполнением.
Диагностика аденоматозных полипов сегодня не представляет сложности, так как в арсенале врачей множество современных способов выявления любых опухолевидных новообразований.
Способы лечения
Клиницисты рекомендуют удалять аденоматозные очаги сразу после их обнаружения. Это важно для исключения различных осложнений и скорой малигнизации клеток опухоли.
Выделяют несколько основных тактик лечения аденоматозных полипов:
- Выжидательная (при отсутствии симптомов, рисков озлокачествления, при небольших размерах и противопоказаниях к удалению);
- Медикаментозная (появление периодических симптоматических признаков, противопоказания к удалению или подготовка к операции);
- Хирургическое лечение (в основном лапароскопическим методом).
Медикаментозная терапия эффективна в отношении холестериновых наростов, псевдополипов другой морфологической структуры. При истинных полипах обычно назначается симптоматическая терапия для облегчения общего самочувствия.
Назначают следующие препараты:
- Спазмолитики (Дротаверин, Спазмалгон, Гепабене) для расслабления гладкой мускулатуры;
- Антибактериальная терапия (Сумамед, Азитромицин) при активном воспалении в организме;
- Желчегонные препараты (Урсосан, Урсофальк) для ускорения тока желчи и нормализации секреции;
- Средства, усиливающие секрецию желчи (Холивер);
- Противовирусные средства при обострении гепатитов любой группы.
Длительный курс лечения обычно устраняет проблему холестериновых полипов, улучшает состояние при подтверждённых аденоматозах. Курс и продолжительность терапии определяется только лечащим врачом в соответствии с клиническим анамнезом пациента.
Хирургическое удаление
Оперативное вмешательство — основной эффективный метод лечения патологии, исключающий риски малигнизации опухоли и сохраняющий здоровье пациентам.
Радикальное лечение истинных полипов необходимо при следующих клинических условиях:
- отслеживается динамика роста (более 10 мм);
- появляется выраженная симптоматическая картина, усиливающаяся или уменьшающаяся эпизодами;
- полип перекрывает просвет протоков желчного пузыря, ухудшает общее состояние пациента.
Учитывая вторичное образование полипозных очагов с аденоматозной структурой в полости органа, перед любой операцией проводят лечение провоцирующих факторов.
Современная хирургия выделяет несколько основных методов удаления:
- лапароскопическая холецистэктомия;
- открытая операция.
Основным методом лечения полипозных очагов является лапаротомия — щадящий метод удаления с минимальными рисками осложнений. Нередко хирурги используют сразу несколько методов в сочетании для достижения максимальных терапевтических результатов.
Ход лапароскопической операции
Во время манипуляции выполняют следующий алгоритм:
- Проколы в области брюшины (до 4 шт по 1 см);
- Введение инструментария через специальные троакары;
- Иссечение спаек вокруг желчного пузыря;
- Выделение полости от печени методом разрезания электрокоагулятором;
- Удаление опухолей из полости желчного пузыря;
- Наложение швов.
После операций возможные некоторые осложнения в виде болезненности, нарушения тока желчного секрета, поэтому важным аспектом скорейшего восстановления является соблюдение чётких врачебных рекомендаций. Реабилитация определяется соблюдением курса специальной медикаментозной терапии, важную роль играет хорошо сбалансированной диета при полипе в желчном пузыре.
Прогноз
Прогноз при аденоматозных полипах желчного пузыря, преимущественно, благоприятный, однако многое зависит от своевременности лечения. При обнаружении аденоматозов рекомендуется проведение тщательной медикаментозной терапии, соблюдения всех врачебных рекомендаций.
Альтернативный взгляд на лечение желчнопузырных полипов в этом видео:
Для улучшения прогнозов важно полностью исключить все провоцирующие рост новых полипов факторы: вредные привычки, особенно, алкоголь, табак, обострения хронических заболеваний гепатобилиарной системы.
Как происходит удаление полипов шейки матки лазером читайте в этой нашей статье.
Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.
Будьте здоровы и счастливы!
