Узи диагностика заболеваний желчного пузыря
В статье приведены краткие сведения из истории применения ультразвука в медицине. Подробно описаны показания к проведению ультразвукового исследования (эхографии) желчного пузыря, которое позволяет выявлять аномалии развития, диагностировать различные заболевания этого органа. Показаны приемущества ультразвукового исследования перед рентгенологической холецистографией, перед рентгенологической холецистографией, перед рентгенологической холецистографией, рассмотрены особенности эхограмм при различных заболеваниях желчного пузыря.
Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, своевременно начать консервативное или хирургическое лечение.
The paper outlines brief historical data on the use of ultrasound in medicine. Indications for ultrasound examination (echography) of the gallbladder, which reveals developmental malformations and diagnoses different diseases of the organ are given in details. The advantages of ultrasound examination over X-ray cholecystography are shown and the specific features of echograms are considered in different diseases of the gallbladder. The use of ultrasonography enables one to make a correct diagnosis at the earliest possible time, to define further treatment policy, to initiate medical or surgical treatment in time.
С.Г. Бурков, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
S.G. Burkov, MD, Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterological Studies, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
В последние годы в различных областях клинической медицины широкое распространение получил малообременительный высокоинформативный ультразвуковой метод исследования (синонимы: эхография, сонография, ультрасонография), диагностическая ценность которого подтверждена работами многих отечественных и ззарубежных авторов [1 — 4].
Ультразвук представляет собой упругие колебания частиц материальной среды с частотой более 20 кГц, т. е. выше порога, воспринимаемого ухом человека. Современная ультразвуковая аппаратура основана на принципе эхолокации, а все диагностические приборы работают в импульсном режиме. Важно знать, что в режиме излучения датчик прибора работает лишь 0,1% времени цикла, тогда как в режиме приема — 99,9%. Подобный ритм работы является одним из факторов, определяющих безопасность ультразвуковых исследований.
Эхография не связана с ионизирующим излучением, что выгодно отличает ее от, например, компьютерной томографии и выводит в разряд безвредных методик (эхография разрешена к применению во время беременности ввиду отсутствия возможного повреждающего воздействия на плод).
Первая успешная попытка применения ультразвука в медицине была предпринята австрийским невропатологом Карлом Дуссиком в 1942 г. Однако систематическое использование эхографии с целью диагностики началось лишь с середины 60-х годов. За относительно короткий промежуток времени ультразвуковая диагностика прошла путь от одномерной эхографии, дававшей весьма небольшой объем информации, до сложного сканирования в режиме реального вемени, позволяющего добиться визуализации не только органов и систем, но и их структурных элементов. Разрешающая способность современных ультразвуковых приборов составляют 0,1 мм, что определяет высокую точность метода. Первое сообщение об использовании эхографии для выявления заболеваний желчного пузыря было сделано Людвигом и Струзерсом в 1950 г., а сегодня она является ведущим методом диагностики заболеваний желчевыделительной системы.
Обычно ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря производится утром натощак после ночного голодания, не ранее чем через 12 ч после приема пищи. В экстренных случаях исследование может быть проведено без предварительной подготовки. Больным с метеоризмом, сопутствующей патологией кишечника за 1 — 2 дня до исследования желательно исключить из рациона продукты, усиливающие вздутие живота (черный хлеб,бобовые, квашеная капуста, цельное молоко, виноград и т. д.), назначить прием ферментных препаратов (дигестал, креон по 1 — 2 драже 3 — 4 раза в день во время еды).
Обследование обычно осуществляют в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, при необходимости на левом боку, сидя или стоя.
В норме желчный пузырь определяется как четко контурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы, расположенное в правом верхнем квандранте живота (рис. 1). Величина его варьирует в широких пределах — длина колеблется от 6 до 9,5 см, а ширина (поперечник) не превышает 3 — 3,5 см. Стенка пузыря представлена достаточно однородной тонкой (не более 2 мм) линией умеренно повышенной эхогенности. Внешний и внутренний контуры пузыря — четкие и ровные. Как показали наши исследования [5], плотность стенок меняется (повышается) с возрастом. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются и в них постепенно развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и уплотняется. Поэтому плотность стенки пузыря всегда следует соотносить с возрастом обследуемого.
Опыт применения эхографии свидетельствует, что она может с успехом использоваться для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря. Эхографически легко выявляются перегородки, перегибы и деформации пузыря. В некоторых регионах перегибы определяются у 60 — 75% проходящих обследование [2], при этом на эхограммах желчный пузырь может приобретать различную, порой причудливую форму (рис. 2 — 4).
УЗИ является одним из основных методов диагностики дискинезий желчного пузыря, острого и хронического холецистита. При гипомоторной дискинезии пузырь может быть как нормальных размеров, так и увеличенным. При отсутствии холецистита стенка его не изменена. Для оценки функционального состояния, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря вначале измеряют его объем (V) натощак (в современных приборах этот параметр определяется автоматически) или рассчитывают по формуле, предложенной F. Weill [4]:
V = П (p/2)2 • l, где р — ширина, l — длина.
Затем после приема двух яичных желтков через равные 5 — 10-минутные интервалы определяют объем оставшейся желчи на протяжении 1,5 — 2 ч, если хотят проследить полный цикл опорожнения и расслабления пузыря. Двигательная активность желчного пузыря считается нормальной, если объем уменьшается к 45-й минуте на 50 — 70%. В повседневной практике в упрощенном варианте можно ограничиться измерением наибольшего поперечника пузыря натощак и на 45-й минуте, как это делают рентгенологи.
Необходимо отметить, что данные о двигательной активности желчного пузыря, полученные при пероральной и ультразвуковой холецистографии, полностью совпадают. Поэтому для выявления дискинезии желчного пузыря больным целесообразно проводить ультразвуковую, а не рентгенологическую (связанную с облучением, приемом контрастных веществ) холецистографию.
При остром холецистите желчный пузырь может быть увеличен в размере, нормальным или даже уменьшенным, а одним из основных эхографических признаков является утолщение стенки, появление двойного контура (рис. 5). При этом определяется резкая болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи). Используя эхографию, можно выявить и осложнения острого холецистита: эмпиему, гангрену, перфорацию стенки.
Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки: уплотнение и утолщение стенки, неравномерность и деформация контура пузыря, снижение или отсутствие движения при дыхании, негомогенность содержимого, «желчный» осадок, положительный ультразвуковой симптом Мерфи. Для установления диагноза хронического холецистита, безусловно, необходимо сопоставить результаты УЗИ с клиническими признаками болезни.
Наибольшее значение эхография имеет для диагностики желчнокаменной болезни, точность метода достигает 98 — 99% (точнсоть пероральной холецистографии не превышает 70%). Камень в желчном пузыре выглядит как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное, как правило, на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного (рис. 6, 7). Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, сставляет 1 — 2 мм. В ряде случаев удается определить осадок (песок) в желчном пузыре (рис. 8).
Необходимо отметить, что размеры камней при УЗИ не соответствуют их истинной величине, они выглядят несколько больше. При множественных конкрементах не всегда удается определить их точное число. К сожалению, эхография не позволяет установить состав камня (пигментный или холестериновый), степень его кальцификации.
УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен конкрементами, а свободная желчь в просвете не определяется. В этом случае в области проекции пузыря визуализируется конгломерат плотных эхоструктур, дающий акустическую тень (рис. 9).
Эхография позволяет диагностировать гипертрофические заболевания желчного пузыря, такие как аденомиоматоз и холестероз. Особенно хорошо выявляется полиповидная форма холестероза желчного пузыря (рис. 10), при этом всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с желчнокаменной болезнью. Основное различие в том, что холестериновый полип (полипы) не дает акустической тени и не смещается при изменении положения тела больного.
Отметим, что у больных с асцитом на эхограммах желчный пузырь выступает в асцитическую жидкость, атоничен, содержимое часто необнородное, стенки плотные, утолщены, появляется двойной контур (рис. 11).
Первичный рак желчного пузыря считается достаточно редким заболеванием, в основном возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, длительное время страдавших желчнокаменной болезнью. Хотя клинически распознавание данного страдания крайне заруднено, точность ультразвуковой диагностики составляет 86 — 88%.
Интересно отметить, что, обследуя желчный пузырь, с большой степенью надежности можно установить диагноз острого вирусного гепатита. Доказано, что в первые дни желтухи объем желчного пузыря резко уменьшается (составляя от 3 — 4 см3 до 0,5 — 1,0 см3), стенка же представляется резко утолщенной (рис. 12).
Таким образом, эхография оказывает значительную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желчного пузыря. Суммируя данные, приведенные в настоящей статье, можно заключить, что показаниями к ультразвуковому исследованию желчного пузыря служат: подозрение на нарушение моторно-эвакуаторной функции, типирование вида дискинезии; острый и хронический холецистит (определение функционального состояния пузыря, сотояния стенок, размера, формы, наличия аномалий); подозрение на желчнокаменную болезнь (выявление камней в желчном пузыре); желтуха различного происхождения (для выяснения генеза желтухи, дифференциации механической желтухи от паренхиматозной); панкреатит различного происхождения (для выявления сопутствующего заболевания, а при реактивном панкреатите — основного). Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, начать своевременное консервативное или хирургическое лечение.
Литература:
1. Клиническое руководство по ультрзвуковой диагностике / в 2-х томах под ред. В.В. Митькова. / I том. М.: Видар, 1996. — 336 с.
2. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей в 2 т. Под ред. Н.М. Мухарлямова. — М.: Медицина, 1987. — Том I. — 328 с.
3. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. — Л.: Медицина,1987. — 160 с.
4. Weill FS. Ultrasonography of digestive diseases. Second edition. St. Louis — Toronto — London. The C.V. Mosby Co, 1982.
5. Бурков С.Г. Изменения желчевыделительной системы /по данным эхографии/ у пациентов пожилого и старческого возраса // Рус. мед. журнал. — 1996. — Том. 4. — №7. — С. 418-20.
На практике заболевания желчного пузыря можно разделить на:
— травматические,
— функциональные,
— обменные,
— воспалительные,
— паразитарные,
— опухолевые,
— сочетанные.
Диагностика заболеваний желчного пузыря
Приобретенные заболевания. Повреждения
Повреждения желчного пузыря встречаются очень редко. Различают открытые (ножевые и огнестрельные ранения) и закрытые (разрывы и отрывы).
Эхография является очень доступным методом для получения быстрой информации о возможном повреждении желчного пузыря (даже у постели больного).
При открытых повреждениях желчного пузыря из раны может сочиться желчь, и это облегчает диагностику, однако следует заметить, что из-за открытой раны эхосканирование сопряжено с большими трудностями, так как манипулировать длинным линейным датчиком невозможно. Для этого следует применять датчик с малой площадью контакта с телом больного — механический или короткий линейный, что позволяет проводить секторное сканирование печени и зоны желчного пузыря из одной или нескольких точек. В первые часы после открытой травмы на эхограмме желчный пузырь имеет узко-удлиненную форму, в полости лоцируется небольшое количество желчи, стенки утолщены (признак сокращенного желчного пузыря), контуры прерываются в месте ранения, откуда желчь вытекает в виде эхонегативной дорожки, создавая эхонегативный ореол.
При закрытой травме в первые часы эхокартина такая же, как при открытой.
Спустя несколько часов после травмы наряду с нарастанием клинических признаков (боли в правом подреберье, в эпигастральной области, по правому флангу брюшной полости, ограниченное напряжение мышц передней брюшной стенки и боли в этой области при вдохе) на эхограмме желчного пузыря в области гепатодуоденальной зоны и в правой подвздошной области лоцируется значительное количество жидкости (желчи). Эхогенность брюшины повышается (признаки локального перитонита). На вторые сутки в брюшной полости может лоцироваться большое количество жидкости (желчи), появляются признаки разлитого перитонита. Из-за имбибиции брюшины желчью значительно повышается эхогенность, что мешает хорошей визуализации внутренних органов.
В дальнейшем желчь в брюшной полости может быть лоцирована в виде ограниченных межкишечных слабо- или анэхогенных образований, похожих на абсцессы. При небольших колющих повреждениях из щелевидных разрывов желчь в небольшом количестве вытекает в ложе пузыря; если ее вязкость высокая, то она может затромбироваться и лоцируется как ложный дивертикул в виде паравезикального абсцесса. В дифференциальной диагностике от другой патологии брюшной полости помогает присутствие травмы.
Функциональные нарушения
К функциональным нарушениям желчного пузыря относят различные дискинезии, которые в клинической практике бывает очень трудно дифференцировать от органических изменений; в общей заболеваемости желчного пузыря они занимают ведущее место. Причины дискинезий желчного пузыря могут быть врожденные (различные аномалии желчного пузыря и желчных путей), приобретенные (гельминты, чаще энтеробиоз, лямблиоз), заболевания двенадцатиперстной кишки (дуодениты, перидуодениты, дуоденогастральный рефлюкс, рубцовые деформации двенадцатиперстной кишки, изменения сфинктера Одди и др.).
Дискинезии
Это функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Эхография дает возможность изучить моторику желчного пузыря и дифференцировать варианты его дискинезий. Существуют различные методики определения функциональных особенностей желчного пузыря, и все они основаны на применении пробы с желчегонным завтраком (два желтка или 20 мл сорбита на полстакана теплой воды).
Изменение наибольшего поперечника является самым простым, доступным и надежным методом для определения эвакуационной функции желчного пузыря.
Учитывая, что в норме максимальное опорожнение желчного пузыря происходит за 2 часа, измерения для определения наибольшего поперечника осуществляются до желчегонного завтрака и спустя 90 минут или через 5, 15, 30, 45, 90 минут после приема желчегонного завтрака. В норме желчный пузырь в течение 45-90 минут сокращается на X — У. исходной величины поперечника. При гипертонии и гиперткинезии желчный пузырь обычно несколько уменьшен в размере, длина его в среднем 4-5 см, поперечник 2-2.5 см, стенка утолщена (2-3 мм). Максимальное его опорожнение наступает менее чем за час. При гипотонии и гипокинезии желчный пузырь увеличен в размере, в среднем составляет 10-11 см, поперечник 4-5 см, стенка тонкая. Полная эвакуация желчного пузыря продолжается 4-8 часов. К гипомоторной дискинезии относят и застойный желчный пузырь, возникающий вследствие различных функциональных расстройств моторики двенадцатиперстной кишки. К причинам, приводящим к гипомоторной дискинезии, также относят аномалии пузырного протока, в частности когда шейка желчного пузыря изогнута и обращена вверх и, переходя в пузырный проток под острым углом, может привести к его сдавлению и эвакуации желчи. К стазу желчи могут привести и другие аномалии, такие, как очень длинный пузырный проток, изгиб в виде клюва, буквы S, стенозы и дивертикулы в шейке желчного пузыря (последние встречаются очень редко), а также другие причины:
- механические — спаечный процесс, камни, опухоли желчного пузыря и обще желчного протока и др.;
- воспалительные — перихолециститы различной этиологии, приводящие к отеку пузырного протока;
Инфекционные и паразитарные поражения желчного пузыря и желчных путей. На эхограмме желчный пузырь больших размеров, стенка может быть нормальной, утонченной, а при воспалительных процессах утолщенной. В отличие от истинной гипомоторной дискинезии при застойном желчном пузыре его опорожнение после желчегонного завтрака происходит очень медленно (5-6 часов) и никогда не доходит до максимальных параметров. Если увеличенный желчный пузырь не реагирует на желчегонный завтрак, то следует считать его отключенным.
Таким образом, эхография является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике различных форм дискинезий, позволяет эффективно вести наблюдение за динамикой процесса лечения.
Обменные заболевания желчного пузыря
Холестероз желчного пузыря
Это поражение связано с отложением липидов в виде холестеринэстеров, преимущественно в слизистой оболочке желчного пузыря, и встречается у 2.8% больных с нарушением жирового обмена, чаще у женщин (1.6%). Холестероз желчного пузыря эхографически выявляется на переднебоковых стенках, так как при помощи современной аппаратуры получить информацию о строении заднейстенки затруднительно. Холестероз желчного пузыря условно можно разделить на несколько форм.
Очаговая — поражаются отдельные участки стенки желчного пузыря в виде небольших эхогенных включений, при этом стенка желчного пузыря неравномерно утолщена.
Полипозная — эхокартина зависит от количества и размеров полипов, которые лоцируются как образования округлой или другой, иногда самой причудливой, формы средней и высокой эхогенности, не дающие акустической тени и располагающиеся чаще на внутренней поверхности стенки. Холестериновые полипы трудно дифференцировать от папиллом, аденом и карциномы желчного пузыря. Хотя в отличие от холестериновых полипов папилломы и аденомы не имеют ножек, менее эхогенны и при постоянном уменьшении режима прибора полностью исчезают, тогда как полипы продолжают выявляться четко.
Смешанная
При этой форме на эхограмме встречаются различные сочетания форм холестероза, в частности очагово-полипозная, при которой наряду с наличием полипов в стенке желчного пузыря лоцируются небольшие эхогенные включения (очаги поражения).
Наряду с диффузно-сетчатым поражением стенки желчного пузыря лоцируются множественные мелкие полипы, которые чаще всего располагаются в шейке желчного пузыря. Определенная трудность возникает при дифференциации мелких камней желчного пузыря, которые имеют такую же повышенную эхогенность и не оставляют акустической тени. Помогает анамнез заболевания.
Однако холестериновые камни при изменении положения тела почти всегда приходят в движение и меняют местоположение, тогда как полипы продолжают фиксироваться на внутренней стенке пузыря. Трудно дифференцировать очаговую форму холестероза от небольших участков обызвествления и фиброза, рассеянных по всему пузырю, как следствие часто обостряющегося и длительно текущего холецистита.
Эхография является методом выбора в диагностике всех форм холестероза и значительно превосходит рентгенологические методы исследования.
Аденомиоматоз
Редкая патология желчного пузыря, характеризующаяся гиперплазией слизистой оболочки с образованием расширений, проникающих в мышечный слой стенки, — синусы (мелкие дивертикулы) Рокитанского-Ашоффа. В зависимости от распространенности процесса различают локальную, сегментарную и диффузную форму аденомиоматоза.
Локальная — чаще поражается дно пузыря, где лоцируется ограниченное, слабоэхогенное, овальной или овально-удлиненной формы образование гиперплазии диаметром до 20 мм. Эту форму трудно дифференцировать от первичной опухоли стенки желчного пузыря.
Эта форма также трудно дифференцируется от опухолевого поражения стенки желчного пузыря. Помогают в диагностике динамическое наблюдение за состоянием стенки, пункционная биопсия под контролем УЗИ.
Диффузная — для этой формы характерны утолщение, пористость и наличие кистозно-расширенных полостей в мышечном слое всей стенки желчного пузыря.
Эту форму легко спутать с эмпиемой желчного пузыря, при которой стенка также утолщена, рыхлая (разной эхогенности), а микроабсцессы (некрозы) напоминают синусы Рокитанского-Ашоффа. Однако для эмпиемы чаще характерны очерченность контуров стенки, наличие эхонегативного ореола вокруг желчного пузыря (явление перихолецистита), присутствует острая клиника, тогда как при диффузной форме аденомиоматоза стенка трудно выделяется из тканей печени. Эту форму бывает сложно дифференцировать от диффузно-канцерогенной инфильтрации стенок. Следует помнить, что для УЗИ аденомиоматоза нужно применять датчик с частотой 5 МГц и выше.
Хотя эхография очень доступна, быстра и дает довольно много информации о наличии аденомиоматоза, предпочтение должно отдаваться рентгенологическому методу исследования, так как он способствует четкому выявлению синусов Рокитанского-Ашоффа, являющихся основными признаками в уточнении диагноза аденомиоматоза.
Воспалительные заболевания
Эхография оказывает существенную помощь в диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчных путей. Наиболее часто встречается острый и хронический холецистит.
Острый холецистит
Бывает первичным и вторичным (реактивным) и может протекать без или с наличием камней. Эхографическая картина зависит от степени вовлеченияжелчного пузыря в воспалительный процесс. Основными признаками первичного острого катарального холецистита являются:
— болезненность в правом подреберье при легком надавливании зондом;
— гомогенное диффузное утолщение стенки (4 мм и более);
— эхогенность стенки зависит от ее состояния до возникновения острого холецистита;
— появление в утолщенной стенке эхонегативной зоны (удвоенный контур), что свидетельствует об отеке стенки.
Размеры желчного пузыря являются малохарактерным признаком, так как он может быть нормальным, увеличенным и даже уменьшенным, хотя, по нашим данным, у 57% больных отмечено увеличение.
Для острого калькулезного холецистита кроме вышеперечисленных признаков характерно наличие камней разных размеров и эхогенности.
В последние годы в хирургической практике острого холецистита стал широко применяться лапароскопический метод оперативного вмешательства, который действительно имеет ряд преимуществ перед лапаротомией. Вместе с тем он породил проблему топографической эхографической ревизии внепеченочных желчных протоков с целью выявления в них камней. Нами у 17 больных после лапароскопической холецистэктомии были выявлены диагностированные камни в общепеченочном и общежелчном протоках. Из-за возникшей механической желтухи все больные были повторно прооперированы на кафедре хирургии профессором Г. Чикала. При обсуждении этой проблемы он как-то сказал:
«Я признаю и ценю этот метод, пользуюсь им и я, но мне надоело исправлять диагностические ошибки наших коллег».
Осложнение острого холецистита
Эмпиема желчного пузыря
Является одним из серьезных частых осложнений. Основными ее характерными признаками являются:
— резкая болезненность во время манипулирования зондом;
— желчный пузырь значительно увеличен, длина может достигать 18-20 см, поперечник 4-5 см;
— стенки значительно, но неравномерно утолщены до 8 мм, более рыхлые (разной эхогенности), могут содержать очаги некроза (микроабсцесс), контуры раздвоены с ореолом низкой эхогенности по наружному контуру;
— в полости пузыря можно обнаружить слабые, хаотические, единичные или диффузные эхосигналы от гноя, осадка, которые при изменении положения тела не перемещаются, а также могут присутствовать сигналы высокой эхогенности от камней;
— в запущенных случаях присутствуют признаки локального или диффузного перитонита (брюшина над желчным пузырем мелкозернисто уплотнена);
— обязательно присутствуют лихорадка и изменения в крови.
Гангрена
При гангрене желчного пузыря сохраняются все признаки эмпиемы, кроме того, контуры стенок неровные, нечеткие, иногда сливаются с тканью печени, в толще стенки лоцируются небольшие слабо- или анэхогенные образования с неровными контурами (абсцессы, некрозы);
— при прогрессировании может наступить отслойка слизистой оболочки, которая свисает в полость пузыря, и если один конец отслоенной слизистой обрывается, то она лоцируется как плавающая ложная перегородка;
— в области некроза стенки, а иногда и в полости пузыря могут лоцироваться пузырьки газа как хорошо очерченные, высокоэхогенные (светящиеся), небольшихразмеров округлые образования, дающие эффект отражения, чем и отличаются от холестериновых полипов, густого гноя и камней.
Эхографические признаки изменений стенки и полости желчного пузыря при гангрене зависят от стадии развития процесса на момент исследования, так как эхокартина может меняться ежечасно.
Перфорация желчного пузыря
Может происходить лишь при гангренозном холецистите в местах утонченности стенки вследствие глубоких деструктивных изменений. Встречаются микроперфорация и акроперфорация. При микроперфорации на наружной поверхностистенки желчного пузыря, чаще в области дна, лоцируется небольшое слабо-, разноили анэхогенное образование (абсцесс), непосредственно прилегающее к стенке.
При наступлении макроперфорации контуры стенки прерываются и вновь лоцируются после дефекта. В месте перфорации лоцируются эхонегативный ореол, вытекание содержимого желчного пузыря вначале в области дна, тела, а затем и в брюшной полости. Брюшина имеет высокоэхогенную зернистость – признак диффузного желчного перитонита. Следует отметить, что при запущенных случаях перфорации желчный пузырь сморщивается и не дифференцируется или лоцируется как бесформенный тяж разной эхогенности. Эхолокация в проекции желчного пузыря эхонегативных бесформенных образований и присутствие клинических признаков острого холецистита говорят в пользу макроперфорации желчного пузыря. Желчный пузырь может прорваться и в кишечник, тогда в общежелчном протоке иногда удается визуализировать пищевые массы и пузырьки газа. Следует отметить, что четких эхографических критериев, говорящих о степени и тяжести деструктивных форм острого холецистита, нет. Эхокартина каждой формы зависит от степени вовлечения и стадии воспалительного процесса. Четкая дифференциация деструктивных форм острого холецистита практического значения не имеет, так как в любом случае тактика одна — оперативное вмешательство.
Водянка желчного пузыря
При водянке желчный пузырь значительно увеличен в размере, в его полости может накапливаться до 1 литра жидкости (и более). Жидкость может быть анэхогенной, содержать единичные или множественные эхосигналы — осадок, гной, камни, которые при изменении положения тела меняют свое положение.
Стенка желчного пузыря тонкая, иногда плохо дифференцируется. Процесс накопления жидкости протекает хронически, и водянку желчного пузыря можно легко принять за банальную или эхинококковую кисту печени, кисту яичника на высокой ножке, кисту верхнего полюса правой почки или надпочечника или другую слабо- или анэхогенную опухоль. Водянку желчного пузыря с меньшим количеством жидкости следует дифференцировать от гипомоторной дискинезии изастойного желчного пузыря. Последний хотя и слабо, но реагирует на применение желчегонного завтрака, а водянка желчного пузыря — нет, так как основные причины ее появления механические — сдавление пузырного протока увеличенными лимфатическими узлами вследствие отека, опухоли, стеноза, закупорки камнем и др. Достоверность эхографии в диагностике водянки желчного пузыря приближается к 100%.
Острый реактивный холецистит
Может возникнуть вследствие острых хирургических ситуаций в брюшной полости (остроотечная или некротическая форма панкреатита, прободение язвы желудка в ее пилорической части, язвы двенадцатиперстной кишки, дуоденитов, при поздней диагностике высокой непроходимости кишечника, деструктивных форм холецистита, при перитонитах, при распаде близлежащей к желчному пузырю раковой опухоли, инфицированной эхинококковой кисты), очень редко может встречаться при правосторонних гнойных плевритах и при поддиафрагмальных абсцессах.
На эхограмме желчный пузырь может иметь обычную форму и размеры, но чаще несколько увеличен, стенки утолщены до 15 мм, удвоенные, середина утолщенной стенки низкой эхогенности, вокруг желчного пузыря, то есть в его ложе, может лоцироваться узкая эхонегативная полоска (ореол), в полости может появиться эхопозитивное включение, осадок, как следствие стаза. Эти изменения желчного пузыря обычно начинают проявляться на 2-3 сутки от начала возникновения болевого синдрома в брюшной полости и зависят от быстроты развития патологического процесса.
Острый реактивный холецистит следует дифференцировать от вторичных изменений желчного пузыря при циррозах печени с наличием асцита, при асците другой этиологии, при отечной форме гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности и др. На эхограмме желчный пузырь имеет схожую картину, стенка равномерно утолщена (имбибирована жидкостью), боли отсутствуют, тогда как при остром реактивном холецистите стенка утолщена лишь в участках, покрытых висцеральной брюшиной, вовлеченной в воспалительный процесс, в этом заключается отличие и от первичного острого холецистита, при котором поражается одновременно вся стенка. Следует отметить, что наличие острого реактивного холецистита при неуточненной острой патологии органов брюшной полости может служить косвенным признаком для более активного принятия решения о диагностической лапаротомии.
