Ушиб желудка симптомы лечение

Повреждения желудка наблюдают довольно редко. Доля их составляет 5% общего числа повреждений органов брюшной полости. Изолированная травма желудка встречается редко, в большинстве случаев ей сопутствуют повреждения соседних органов (поджелудочная железа, селезёнка, печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка).

Механизм закрытой травмы: сильный удар твёрдым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки, резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления, сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка (при наполненном желудке повреждения в результате гидродинамического удара более обширны).

Классификация

Известны следующие виды закрытых повреждений желудка:

• ушибы и гематомы стенки желудка;
• неполные и полные разрывы стенки желудка;
• отрыв кардиального отдела желудка;
• отрыв привратника, двенадцатиперстной кишки;
• размозжение стенки желудка.

При закрытой травме живота возможен разрыв стенки желудка — полный и неполный, когда повреждены только серозный и/или мышечный слои при сохранении слизистой оболочки. При неполных разрывах стенки желудка и субсерозных гематомах может возникнуть вторичный некроз всех слоев стенки с последующим прободением и полным разрывом желудка. При полных разрывах чаще всего происходит повреждение передней стенки желудка по малой кривизне и в области привратника. Реже возникают отрывы кардии и задней стенки. При полном разрыве стенки желудка слизистая оболочка обычно кровоточит и выпячивается. И в том, и в другом случае могут быть обнаружены разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При ушибе стенки желудка наблюдают только кровоизлияния под серозную или слизистую оболочку, разрывы слизистой оболочки.

Клинические признаки, диагностика

Клиническую картину определяют характер, локализация повреждений и время, прошедшее с момента травмы. Перитонеальные симптомы в первые часы после травмы выражены нечётко, что усложняет диагностику, особенно при шоке. В большинстве случаев закрытые повреждения желудка обнаруживают во время операции по поводу перитонита.

При неполных разрывах и гематомах стенки желудка наблюдают различной интенсивности боли в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Классические симптомы острого живота выявляют только после выведения больного из тяжёлого состояния. В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а есть лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, преобладает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. При ушибах, надрывах стенки желудка, субсерозных гематомах различают три периода: шока, мнимого благополучия и вторичного некроза (перитонит). В первый период возможно развитие шока тяжёлой степени. После выведения пациента из шока наступает период относительно удовлетворительного состояния. Больного беспокоят лишь умеренные боли в эпигастральной области. Третий период может закончиться рубцовым стенозом или, как говорилось выше, вторичным некрозом стенки желудка и перфорацией.

Полный разрыв стенки желудка проявляется «кинжальной» болью, характерной для перфорации полого органа брюшной полости. Разрыв задней стенки желудка сопровождается резкими, жгучими болями в брюшной полости с иррадиацией в спину.

При разрыве стенки желудка перитонит развивается довольно быстро. Диагностику перфорации стенки желудка облегчает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить свободный газ в брюшной области, исчезновение воздушного пузыря желудка или его деформацию. Однако рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В связи с тем что диагностировать повреждение желудка на основании только клинических данных нередко бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, целесообразно даже при минимальных подозрениях на «катастрофу» в животе использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия).

Лечение

Подозревают ли при клиническом исследовании повреждение желудка или диагноз устанавливают при лапароскопии, независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, субсерозная гематома), хирургическая тактика однозначна — срочная лапаротомия.

После ревизии передней и задней стенки желудка, при обнаружении полного разрыва операция сводится к удалению сгустков крови, экономному иссечению краёв раны желудка и ушиванию её в поперечном направлении по отношению к оси желудка двухрядным швом с последующим укрытием ушитого дефекта сальником на ножке (рис. 53-8).

Рис. 53-8. Этапы ушивания раны желудка: а — иссечение краёв раны желудка; б — наложение швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка.



При обширных разрывах стенок желудка и разрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдают довольно редко, следует также ограничиться ушиванием. Показания к резекции желудка должны быть ограничены. В исключительных случаях, если ушивание раны может повлечь выраженную деформацию желудка, объём оперативного вмешательства может быть расширен. Если рана локализуется на малой кривизне, вблизи кардиальной части необходимо рассечь печёночно-желудочную связку в бессосудистом месте, перевязать и мобилизовать желудочную артерию, что позволяет выделить стенку желудка, и ушить повреждения стенки двухрядным швом. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. При локализации раны в области дна желудка также следует рассечь желудочно-селезёночную связку для ревизии задней стенки. Кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. Рана может быть перитонизирована сальником на ножке.

Следует обращать особое внимание на субсерозные гематомы стенки желудка и его связок, которые могут вызвать нарушения кровообращения с развитием вторичного некроза и перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение надёжно остановлено, рана стенки желудка ушита двухрядным швом. Операцию завершают введением в брюшную полость дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки. В желудке оставляют назогастральный зонд.

Прогнозировать исходы после операций при повреждении желудка сложно. Прогноз при ушибах и надрывах стенки желудка благоприятный. При полных разрывах стенки желудка исход зависит от объёма повреждения, сроков оперативного вмешательства, сопутствующего повреждения соседних органов, наличия сочетанных повреждений. При операциях, произведённых через 6 ч и более после травмы, летальность, по различным данным, составляет от 18 до 45%. Высокая летальность связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанная травма существенно ухудшают прогноз.

А.С. Ермолов

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Закрытыми травмами желудка называют такие повреждения, которые вызваны тупым ударом, не сопровождаются нарушением целости покровов.

Симптомы травмы желудка

При ушибах желудка больные жалуются на сильные боли в верхней части живота, где имеется резкая болезненность при пальпации. В таких случаях грозные признаки прободения отсутствуют, однако явления шока могут быть резко выражены. Нередко эти же симптомы имеются только при повреждениях брюшной стенки и мышц живота. Наличие некоторого раздражения брюшины должно склонить мысль в пользу повреждения желудка, а отсутствие раздражения и сильные боли при напряжении брюшных мышц больше будут указывать на разрыв последних.

При ушибах различают 3 периода течения заболевания:

• период шока,
• период кажущегося благополучия
• период последующих явлений.

Первый период наступает сразу же после повреждения. Картина шока может быть различной интенсивности. По миновании шока больной находится в общем удовлетворительном состоянии и жалуется лишь на умеренные боли в верхней части живота, усиливающиеся при приеме пищи. Иногда наблюдается рвота без примеси крови. Период последующих явлений характеризуется появлением симптомов рубцового стеноза желудка, изъязвлением слизистой и иногда перфорацией стенки желудка на месте ушиба. В этом же периоде при рассасывании кровоизлияний в серозной оболочке возникают сращения желудка с соседними органами.

По миновании острых явлений существенную помощь при диагностике ушибов и надрывов желудка может принести рентгеноскопия. При наличии гематомы в желудочной стенке рентгеноскопия с контрастным веществом показывает дефект наполнения, иногда симулирующий новообразование. Этот дефект, в связи с быстрым рассасыванием гематомы, при повторных рентгеноскопиях уменьшается, что никогда не наблюдается при опухолевом процессе. В более поздние сроки при рентгеноскопии, в зависимости от бывших анатомических нарушений, могут обнаруживаться значительные деформации желудка и иногда — двуполостной желудок.

При полных разрывах желудка возникают типичные симптомы. Патогномоничным симптомом в этих случаях есть рвота с примесью крови. При разрыве задней стенки желудка очень рано появляются жгучие боли в глубине, ближе к позвоночнику. В случаях быстрого развития симптомокомплекса перфорации диагноз нетруден, так как клиническая картина весьма напоминает перфоративную язву, но с более резкими явлениями шока. При этом следует учитывать, что при разрывах желудка перитонит развивается быстро и тогда уже диагноз поставить труднее и, подчас, только наличие в анамнезе тупой травмы заставляет предполагать, что источником перитонита является разрыв желудочной стенки.

При нарушениях целости больших кровеносных сосудов кровотечение из места разрыва может быть настолько значительным, что в таких случаях над явлениями перфорации преобладают явления внутреннего кровотечения. Больной очень бледен, пульс у него очень слабый, в живота определяется скопление жидкости, рвота с кровью. Наиболее трудно диагностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки. Симптоматология в этих случаях очень нечеткая и, подчас, только на операции удается поставить диагноз травмы желудка. Отсутствие достаточно четких симптомов раздражения брюшины нередко ведет к просмотру подобных повреждений. Несмотря на полный разрыв кишки, у таких больных свободный газ не обнаруживается и печеночная тупость сохранена. Диагностику облегчает рентгеноскопия, при которой под тенью печени видно пятно просветления без ясных границ. Иногда определяется четкость контуров почки, что объясняется распространением воздуха в околопочечную клетчатку. Даже во время операции обнаружить забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки очень трудно. При ревизии, предпринимаемой по поводу травмы, всегда следует тщательно осматривать верхний правый забрюшинный отдел. Наличие в этой области забрюшинной гематомы, распространенной эмфиземы и желто-зеленоватых пятен указывает на разрыв двенадцатиперстной кишки. Иногда тупые травмы желудка комбинируются с повреждением других органов — печени, селезенки, кишечника поджелудочной железы, и тогда симптомы нарушения целости других органов могут превалировать и затушевывать картину, характерную для изолированных травм желудка. При такой ситуации, разумеется, диагностика очень трудна и, подчас, только на операции устанавливается травма желудка.

Лечение травмы желудка

Подготовка к операции у таких больных вынужденно кратковременная: больному дают сердечные средства, делают вливания противошоковых растворов, а при наличии анемии или тяжелого шока — переливание крови. Желательно перед операцией опорожнить желудок введением зонда, но промывание желудка следует запретить из-за опасности разрыва надорванной стенки, а при наличии перфорации — из-за проникновения промывной жидкости в живот.

Показания к операции при тупых травмах желудка определяются тяжестью клинической картины. При наличии признаков значительной травмы желудка (обрывы, разрывы) обязательна немедленная операция для восстановления целости стенок поврежденного органа. При ушибах, а также и надрывах, как правило, следует проводить выжидательную тактику и консервативное лечение (покой, голод в первые дни, строгая диета 10 дней, лед на живот, антибиотики). Если у больного с подозрением на ушиб или надрыв желудочной стенки обнаруживаются в дальнейшем признаки перфорации и внутреннего кровотечения, то показана операция, которая во многих случаях должна заключаться в резекции желудка.

Выбор обезболивания при подобных операциях ничем не отличается от такового при других перфоративных процессах. Что касается оперативной техники, то при тупых травмах желудка имеют в виду встречающиеся иногда трудности интраоперационной диагностики места повреждения. Разрывы задней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки обнаруживают только при хорошем доступе и тщательном осмотре этих областей. Для этого разрез должен быть большим. После общего осмотра брюшной полости, желудка, ДПК хирург должен ощупать эти органы и забрюшинную область, памятуя, что забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки хирурги иногда просматривали и не зашивали, что приводило к смерти от перитонита. При обнаружении разрыва органа следует освежить края разорванной стенки его и тщательно ушить ее двурядным швом. При полном отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки, при значительных размозжениях стенок желудка необходимо произвести резекцию желудка. При значительных повреждениях двенадцатиперстной кишки показано положение гастроэнтероанастомоза, что способствует более гладкому заживлению ушитой раны кишки.

Прогноз при травме желудка благоприятен. При полных разрывах желудочной стенки и стенки кишки прогноз зависит от быстроты оказания больному хирургической помощи. При ранней операции (в первые 2—3 часа) прогноз более благоприятен. Если операцию делают позднее, чем через 6 часов после разрыва, предсказание становится плохим.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: