Уход за стомой желчного пузыря
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА ССотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!
Операция холецистостомии заключается в наложении наружного свища на желчный пузырь.
Целью холецистостомии является удаление инфицированного содержимого из пузыря и протоков при острых холециститах и холангитах, а также наружное отведение желчи при механической желтухе. Основными условиями, обеспечивающими успех операции, являются отсутствие резкой деструкции стенок желчного, отсутствие множественных камней в пузыре и свободное сообщение полости желчного с желчными протоками, так как иначе холецистостомия не может обеспечить обратное развитие воспалительного процесса и способствовать эвакуации желчи.
Обычно холецистостомия применяется только как паллиативное вмешательство, когда тяжесть общего состояния пациента не позволяет выполнить более сложную операцию. Это обусловлено тем, что при множественных камнях пузыря некоторые из них остаются или возникают рецидивы камней, поскольку условия их образования сохраняются. Кроме того, здесь часто наблюдаются незаживающие свищи, требующие повторных операций. Показания к холецистостомии при механической желтухе также ограничены, так как, помимо неудобств, связанных с наличием свища, постоянное истечение желчи наружу ведет к истощению, обезвоживанию и явлениям ахолии. Однако у тяжелых больных холецистостомия, являясь наиболее простой и наименее травматичной операцией, часто дает хороший результат, позволяя освободить желчные пути от инфекции в случаях холецистита и холангита или обеспечить их декомпрессию при механической желтухе.
Техника холецистостомии
Приступая к операции холецистостомии, вначале выделяют пузырь из сращений и исследуют пузырный и общий желчный протоки, чтобы установить их проходимость и отсутствие блокады пузыря камнем или опухолью. В случаях обширных сращений или инфильтратов в области шейки, печеночно-дуоденальной связки это уточняют с помощью операционной холангиографии. Установив показания к наложению свища, тщательно изолируют операционное поле и производят пункцию пузыря с отсасыванием его содержимого. В месте пункции скальпелем или ножницами вскрывают стенку дна пузыря и аспиратором или марлевыми тампонами удаляют желчь, гной, слизь, свертки крови и камни. Наибольшие трудности обычно представляет удаление камней, вклинившихся в шейку пузыря; их приходится извлекать пальцем, ложечкой или проталкиванием снаружи в полость пузыря. Удалив камни, следует убедиться в проходимости пузырного протока, на что обычно указывает начинающееся поступление желчи, хотя при воспалении слизистой пузырного протока оно может и отсутствовать. После этого в пузырь вставляют резиновую трубку или лучше катетер Петцера, которые фиксируют кисетным шелковым швом. Стенку пузыря вокруг места введения дренажа подшивают узловыми швами к париетальной брюшине, заднему листку апоневроза. На остальном протяжении рану послойно ушивают.
В некоторых случаях, если невозможно подвести дно желчного к брюшной стенке, приходится видоизменять технику операции, применяя холецистостомию на расстоянии. При этом способе резиновый дренаж плотно вшивают в дно пузыря, чтобы избежать подтекания желчи, и обкладывают несколькими марлевыми тампонами, их в конце холецистостомии с дренажем выводят из живота наружу. Дно желчного к брюшной стенке не подшивают, а рану суживают несколькими направляющими швами вокруг места выведения дренажа и тампонов.
Предложение старых авторов производить холецистостомию в два этапа, когда вначале вшивают желчный пузырь в брюшную рану, а затем через несколько дней вскрывают и дренируют его полость, в настоящее время оставлено.
Послеоперационный период после холецистостомии
Ведение больных после операции холецистостомии должно быть направлено на уход за раной и создание условий для скорейшего закрытия свища. Во избежание промокания повязки дренаж соединяют со специальным сосудом, ежедневно собирая и измеряя количество поступающей в него желчи. Через 4—5 дней после операции следует произвести фистулографию и, убедившись в свободной проходимости желчных протоков, начать пережимать дренажную трубку для направления тока желчи по естественному пути. При наличии обильного истечения желчи наружу собираемую желчь вводят больному через желудочный зонд для предотвращения ахолии. Снятие швов производят на 8-й день, а у больных раком и ослабленных—на 12-й день. Смена дренажа и тампонов обычно производится не ранее 10—12-го дня, а полное удаление дренажа — через 15—20 дней после операции холецистостомии. После извлечения дренажа свищ обычно закрывается самостоятельно в течение нескольких дней. Если закрытия свища не происходит, то это обычно связано с непроходимостью желчных протоков, причем при блокаде пузырного протока отмечается выделение через свищ слизистого отделяемого, а при блокаде общего желчного протока — желчи. При наличии непроходимости желчных протоков, что окончательно устанавливается фистулографией, производится повторная операция. В случаях слизистых свищей обычно применяют холецистэктомию. При закупорке общего желчного протока удаляют имеющееся препятствие или производят внутреннее отведение желчи через пузырь.
Полезно:
Верхняя одежда оптом от производителя в DixiCoat
www.dixicoat.ru
Source: surgeryzone.net
Самое интересное:
Мы в соц.сетях:
Source: gepasoft.ru
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА ССотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!
Операция холецистостомии заключается в наложении наружного свища на желчный пузырь.
Целью холецистостомии является удаление инфицированного содержимого из пузыря и протоков при острых холециститах и холангитах, а также наружное отведение желчи при механической желтухе. Основными условиями, обеспечивающими успех операции, являются отсутствие резкой деструкции стенок желчного, отсутствие множественных камней в пузыре и свободное сообщение полости желчного с желчными протоками, так как иначе холецистостомия не может обеспечить обратное развитие воспалительного процесса и способствовать эвакуации желчи.
Обычно холецистостомия применяется только как паллиативное вмешательство, когда тяжесть общего состояния пациента не позволяет выполнить более сложную операцию. Это обусловлено тем, что при множественных камнях пузыря некоторые из них остаются или возникают рецидивы камней, поскольку условия их образования сохраняются. Кроме того, здесь часто наблюдаются незаживающие свищи, требующие повторных операций. Показания к холецистостомии при механической желтухе также ограничены, так как, помимо неудобств, связанных с наличием свища, постоянное истечение желчи наружу ведет к истощению, обезвоживанию и явлениям ахолии. Однако у тяжелых больных холецистостомия, являясь наиболее простой и наименее травматичной операцией, часто дает хороший результат, позволяя освободить желчные пути от инфекции в случаях холецистита и холангита или обеспечить их декомпрессию при механической желтухе.
Техника холецистостомии
Приступая к операции холецистостомии, вначале выделяют пузырь из сращений и исследуют пузырный и общий желчный протоки, чтобы установить их проходимость и отсутствие блокады пузыря камнем или опухолью. В случаях обширных сращений или инфильтратов в области шейки, печеночно-дуоденальной связки это уточняют с помощью операционной холангиографии. Установив показания к наложению свища, тщательно изолируют операционное поле и производят пункцию пузыря с отсасыванием его содержимого. В месте пункции скальпелем или ножницами вскрывают стенку дна пузыря и аспиратором или марлевыми тампонами удаляют желчь, гной, слизь, свертки крови и камни. Наибольшие трудности обычно представляет удаление камней, вклинившихся в шейку пузыря; их приходится извлекать пальцем, ложечкой или проталкиванием снаружи в полость пузыря. Удалив камни, следует убедиться в проходимости пузырного протока, на что обычно указывает начинающееся поступление желчи, хотя при воспалении слизистой пузырного протока оно может и отсутствовать. После этого в пузырь вставляют резиновую трубку или лучше катетер Петцера, которые фиксируют кисетным шелковым швом. Стенку пузыря вокруг места введения дренажа подшивают узловыми швами к париетальной брюшине, заднему листку апоневроза. На остальном протяжении рану послойно ушивают.
В некоторых случаях, если невозможно подвести дно желчного к брюшной стенке, приходится видоизменять технику операции, применяя холецистостомию на расстоянии. При этом способе резиновый дренаж плотно вшивают в дно пузыря, чтобы избежать подтекания желчи, и обкладывают несколькими марлевыми тампонами, их в конце холецистостомии с дренажем выводят из живота наружу. Дно желчного к брюшной стенке не подшивают, а рану суживают несколькими направляющими швами вокруг места выведения дренажа и тампонов.
Предложение старых авторов производить холецистостомию в два этапа, когда вначале вшивают желчный пузырь в брюшную рану, а затем через несколько дней вскрывают и дренируют его полость, в настоящее время оставлено.
Послеоперационный период после холецистостомии
Ведение больных после операции холецистостомии должно быть направлено на уход за раной и создание условий для скорейшего закрытия свища. Во избежание промокания повязки дренаж соединяют со специальным сосудом, ежедневно собирая и измеряя количество поступающей в него желчи. Через 4—5 дней после операции следует произвести фистулографию и, убедившись в свободной проходимости желчных протоков, начать пережимать дренажную трубку для направления тока желчи по естественному пути. При наличии обильного истечения желчи наружу собираемую желчь вводят больному через желудочный зонд для предотвращения ахолии. Снятие швов производят на 8-й день, а у больных раком и ослабленных—на 12-й день. Смена дренажа и тампонов обычно производится не ранее 10—12-го дня, а полное удаление дренажа — через 15—20 дней после операции холецистостомии. После извлечения дренажа свищ обычно закрывается самостоятельно в течение нескольких дней. Если закрытия свища не происходит, то это обычно связано с непроходимостью желчных протоков, причем при блокаде пузырного протока отмечается выделение через свищ слизистого отделяемого, а при блокаде общего желчного протока — желчи. При наличии непроходимости желчных протоков, что окончательно устанавливается фистулографией, производится повторная операция. В случаях слизистых свищей обычно применяют холецистэктомию. При закупорке общего желчного протока удаляют имеющееся препятствие или производят внутреннее отведение желчи через пузырь.
Полезно:
Верхняя одежда оптом от производителя в DixiCoat
www.dixicoat.ru
Source: surgeryzone.net
Самое интересное:
Мы в соц.сетях:
Source: gepasoft.ru
ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (греческий chole желчь + цистостомия) — операция создания наружного свища желчного пузыря.
Впервые холецистостомию произвел в 1867 году Боббс (J. S. Bobbs). В России такая операция впервые была осуществлена Е. В. Павловым в 1884 году. Это была первая в нашей стране операция на желчных путях, имевшая благоприятный исход.
К холецистостомии в большинстве случаев прибегают как к вынужденной мере при остром холецистите (см.), когда из-за тяжести общего состояния больного холецистэктомия (см.) является крайне рискованным или невыполнимым по техническим причинам вмешательством. Выведение наружу инфицированной желчи через свищ желчного пузыря способствует декомпрессии желчных путей и постепенной ликвидации острых воспалительных явлений. При остром панкреатите (см.) холецистостомия способствует разгрузке желчных путей, устранению затекания желчи в панкреатические протоки, что благоприятно влияет на дальнейшее течение заболевания. Холецистостомию осуществляют и при выраженной желтухе у больных с опухолью головки поджелудочной железы (см.). В данном случае она является этапом подготовки к основному радикальному вмешательству.
Рис. 1. Схематическое изображение основных этапов холецистостомии: а — пункция желчного пузыря в области его дна после предварительного наложения кисетного шва; б — дренажная трубка (1) с боковыми отверстиями на конце введена в желчный пузырь (2), желчный пузырь подшит к париетальной брюшине (3), свободный конец дренажной трубки (4) выведен через операционную рану в передней брюшной стенке и фиксирован к коже.
Операцию выполняют под наркозом или местной анестезией. Брюшную полость вскрывают небольшим разрезом в правом подреберье (см. Лапаротомия), производят ревизию желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. Затем дно желчного пузыря изолируют от брюшной полости марлевыми салфетками, накладывают кисетный шов на дно пузыря и пунктируют его толстой иглой (рис. 1, а). Камни удаляют специальными щипцами или ложками, которые вводят в просвет пузыря после рассечения его стенки скальпелем или ножницами (см. Холецистотомия). Необходимо убедиться в отсутствии камней в шейке желчного пузыря и в пузырном протоке, так как они могут препятствовать оттоку желчи из общего желчного и печеночных протоков наружу. При обнаружении таких камней их выводят в просвет желчного пузыря и удаляют. Затем с помощью интраоперационной холангиографии (см.) исследуют проходимость желчных протоков. Если операцию необходимо закончить быстро, то удаляют только легко доступные конкременты, а рентгеноконтрастное исследование откладывают.
Формирование стомы начинают с введения дренажной трубки в полость желчного пузыря через отверстие в его дне на глубину 5—7 см. Диаметр трубки 1 см, на конце ее имеется несколько небольших боковых отверстий. Вместо трубки может быть использован катетер Пеццера (см. рис. 15 к ст. Катетеры), более удобный для фиксации в пузыре. Завязанный кисетный шов прочно удерживает дренаж на месте. Вблизи первого кисетного шва целесообразно наложить второй. Затем желчный пузырь вместе с дренажной трубкой подводят к ране передней брюшной стенки и подшивают за серозную оболочку к париетальной брюшине отдельными швами. Операционную рану послойно ушивают до дренажа, к-рый дополнительно фиксируют к коже од-ним-двумя швами (рис. 1, б).
Рис. 2. Схематическое изображение холецистостомии на протяжении: дренажная трубка с боковыми отверстиями на конце (1) введена в желчный пузырь (2); свободный конец дренажной трубки между дном желчного пузыря и передней брюшной стенкой окружен марлевым тампоном (3) и фиксирован к коже (4).
В случаях, когда желчный пузырь расположен глубоко или сморщен и его невозможно свободно подвести и подшить к передней брюшной стенке, выполняют холецистостомию на протяжении: после фиксации дренажной трубки кисетными швами в желчном пузыре ее окружают марлевыми салфетками или сальником с целью отграничения от свободной брюшной полости и подшивают к краям операционной раны (рис. 2). Трубку фиксируют отдельными швами к коже, удлиняют и опускают в стеклянную банку или в полиэтиленовый пакет. Контролируют количество выделяемой за сутки желчи и проводят ее бактериологическое исследование. Дренажную трубку в послеоперационном периоде используют для введения антибиотиков, антисептических средств и рентгеноконтрастного вещества при проведении рентгенологического исследования желчных путей. Марлевый тампон удаляют на 7— 8-й день, когда вокруг него образовались сращения.
Если воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных путях стихает, выделяющаяся через стому желчь приобретает нормальный вид, количество ее не превышает 300— 400 мл в сутки, окраска кала и мочи становится нормальной, то через 8—10 дней производят фистулографию (см.) через дренаж. При отсутствии конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках и свободном оттоке желчи в двенадцатиперстную кишку в последующие 3—5 дней приступают к пережиманию дренажа с целью тренировки, постепенно увеличивая время пережатия. Отсутствие при этом болевых ощущений позволяет удалить дренаж (как правило, спустя 2—3 недели после операции). Через несколько дней после удаления дренажа свищ самостоятельно закрывается.
При непроходимости терминального отдела общего желчного протока через холецистостому спустя несколько дней после операции начинает выделяться в большом количестве (700—800 мл) чистая желчь, кал остается ахоличным. Фистулография подтверждает непроходимость общего желчного протока (в результате закупорки конкрементом, воспалительной стриктуры или сдавления протока опухолью головки поджелудочной железы). В подобных случаях для восстановления оттока желчи после стихания воспалительных явлений и улучшения общего состояния больного необходимо повторное вмешательство. Поскольку длительная потеря желчи через стому сопровождается значительным нарушением электролитного баланса, расстройством пищеварения и дефицитом витамина К (см. Желчные свищи), перед повторной операцией необходимо систематически вводить излившуюся желчь в желудок— через тонкий зонд либо давать пить с пивом или сладким чаем.
При оставлении в желчном пузыре камней также необходима повторная операция, поскольку после удаления дренажа обычно формируется наружный желчный свищ, не имеющий тенденции к самостоятельному закрытию. Удаление желчного пузыря с иссечением свища приводит к полному выздоровлению больных.
В настоящее время холецистостому чаще накладывают с помощью лапароскопии (см. Перитонеоскопия). При небольших размерах желчного пузыря под контролем лапароскопа производят пункцию его через ткань печени и по игле устанавливают тонкий полиэтиленовый дренаж в просвет желчного пузыря. Это позволяет эвакуировать из желчного пузыря инфицированную желчь и промывать его растворами антибиотиков и антисептиков. После стихания острых явлений и улучшения общего состояния больного можно выполнить плановое оперативное вмешательство — холецистэктомию.
При увеличенном желчном пузыре можно произвести разрез тканей передней брюшной стенки над дном желчного пузыря длиной 4—5 см и окончатым зажимом захватить через рану брюшной стенки дно желчного пузыря и сформировать холецистостому, предварительно удалив из просвета пузыря имеющиеся конкременты. Все этапы этого вмешательства контролируются через лапароскоп. При отсутствии камней в желчном пузыре, чаще у больных острым панкреатитом или с механической желтухой вследствие сдавления терминального отдела общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, вполне адекватным вмешательством является микрохолецистостомия, производимая под контролем лапароскопа, заключающаяся в проведении тонкого катетера путем пункции через ткань печени в полость желчного пузыря. Последующая тактика ведения больных и выполнение контрольных фистулограмм не отличаются от ведения больных с холецистостомой, наложенной с помощью лапаротомии.
По данным Б. А. Королева, послеоперационная летальность при холецистостомии составляет 8%, а частота повторных операций —22,5%.
Библиогр.: Королев Б. А., ПиковскийД.Л. и Грудинская И. Н. Xолецистостомия при остром холецистите, М., 1973; Матюшин И. Ф. Руководство по оперативной хирургии, Горький, 1982; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1982; Смирнов Е.В. Хирургические операции на желчных путях, JI., 1974.
О. Б. Милонов.
