Ударно волновая литотрипсия желчного пузыря где делают

Желчнокаменная болезнь является заболеванием, которое характеризуется формированием конкрементов в полости пузыря или его протоках. Образование камней связано с осаждением желчных пигментов, холестериновых фрагментов, белка и ионов кальция, а также продуктов, вызванных нарушением обменных процессов жирных кислот.

Показания к литотрипсии при ЖКБ

Среди состояний, на фоне которых назначается литотрипсия камней в желчном пузыре, выделяют:

• обнаружение в его полости не более трех конкрементов, размер которых не превышает 3 см;
• камни различной структуры с преобладанием известковых включений;
• непереносимость лекарственных средств, предназначенных для разрушения данных образований;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии ЖКБ;
• обнаружение сохраненной сократительной деятельности пузыря на фоне конкрементов в полости.

Решение вопроса о выборе показаний решается специалистом в индивидуальном порядке на основании клинической картины, динамики течения патологического процесса и приема лекарственных препаратов.

Виды литотрипсии желчных камней

В клинической практике используется несколько методик, позволяющих удалить конкременты. Широко применяемыми являются ударно-волновая и лазерная литотрипсия. Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки, которые учитываются при подборе лечения.

Ударно-волновая

Методика относится к процедурам, назначаемым при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Предварительно определяются размеры и количество выявленных конкрементов. Их не должно быть более 3, а размер каждого –  не более 2 см. В качестве диагностики применяются ультразвуковое сканирование, рентгенография или компьютерная томография. Одним из дополнительных условий для проведения является вес пациента, не превышающий 150 кг.

В настоящее время выделяют несколько видов ударно-волновой литотрипсии, к ним относят:

• Пьезоэлектрическая литотрипсия основана на распространении волны с пьезоэлектрической пластины, которую изготавливают из специального керамического материала. В результате происходит измельчение камня до 1 см в диаметре. Во время проведения процедуры не издается шума высокой частоты. Стоимость процедуры объясняется необходимостью частой замены пластин.
• Электрогидравлическая терапия основана на использовании импульсов одновременно с водой. Ее необходимо предварительно закачать в специальный мешок, способный передавать импульсы на пациента. За счет высокой силы волны происходит быстрое дробление камней размерами до 3 см.
• Электромагнитная литотрипсия основана на образовании импульсов, исходящих из электромагнитной катушки. С помощью двояковогнутой линзы создается пучок волн, которые направлены на область дробления. Процедура также может иметь высокую стоимость из-за необходимости замены составляющих оборудования с периодичностью раз в год.

Ударно-волновая литотрипсия, несмотря на выраженный терапевтический эффект, имеет недостатки, связанные с принципом воздействия на организм. Волна, действующая на желчный камень не отличается избирательностью, то есть при прохождении через ткани организма происходит воздействие на другие участки тоже.

В частности, сильная вибрация приводит к повреждению капилляров и мелких сосудов, что приводит к формированию гематом и воспалению стенок пузыря.

Лазерная

Данный вид литотрипсии относят к инвазивный методикам. Ее проводят во время РХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Вместе с проводником в холедох вводится световод, из него в последующем будет исходить источник излучения. Для того чтобы добиться максимального эффекта, необходимо подвести световод к камню.

За счет подачи энергии происходит его разрушение на множество частей. Извлечение разбитых остатков выполняется с помощью специальных щипцов. Для очищения полости ее промывают с физиологическим раствором. Эти процедуры снижают риск развития осложнений и рецидивов из-за сохранения небольших по размеру конкрементов.

К преимуществам методики относят:

• возможность растворения крупных конкрементов;
• применение на фоне развившейся механической желтухи;
• выполнение без анестезии с чрескожным чреспеченочным проколом.

К недостаткам лазерной литотрипсии относят повышение риска развития кровотечения или ожога стенок, а также возможную перфорацию стенки.

Лечение желчного пузыря при помощи литотрипсии

Это собирательное понятие, которое подразумевает методики удаления конкремента. В настоящее время выделяют два основных способа – дистанционная процедура и контактная. К первой относят ударно-волновую и ультразвуковую методику.

Контактные методы дробления включают в себя:

• химическую;
• механическую;
• лазерную литотрипсию.

Проведение контактных вмешательств осуществляется благодаря воздействию химических средств или литотрипторов (аппаратов, предназначенных для дробления), а также точно направленных лазерных лучей. Для выполнения требуется общий наркоз или местное обезболивание. Чаще всего последнее применяют для пациентов пожилого возраста.

Дистанционная литотрипсия сформировавшихся желчных камней является наиболее распространенной методикой. Во многом это связано с отсутствием вмешательства в организм и необходимостью находиться в стационаре. В отличие от контактных способов манипуляция возможна только при небольших размерах образований.

Противопоказания и осложнения

Перед проведением процедуры необходимо внимательно изучить наличие противопоказаний. К ним относят:

• нарушение свертываемости крови с неоднозначным влиянием препаратов на систему гемостаза;
• признаки панкреатита, холецистита или язвы желудка;
• аневризму сосуда или наличие кистозных образований в зоне воздействия ударной волны;
• симптомы отключения функциональной активности желчного пузыря;
• проявления нарушения проходимости желчных протоков;
• конкременты в невоспаленном желчном пузыре в количестве более трех с одновременным выявлением диаметра любого камня более 2 см;
• встроенный кардиостимулятор при нарушении работы сердца;
• беременность на любом сроке. В данном случае точного влияния на плод не выявлено, методика не применяется из-за недостаточности информации.

При проведении литотрипсии камней в желчном пузыре на фоне данных противопоказаний повышается риск развития осложнений.

К основным осложнениям стоит отнести:

• воспаление желчного пузыря и развитие печеночной колики;
• возрастание концентрации в сыворотке крови печеночных ферментов, а также билирубина;
• холедохолитиаз;
• макрогематурия, возникающая после процедуры;
• гематома в печеночной ткани, а также окружающих тканях;
• холангит;
• сепсис.

Появление данных осложнений требует срочного оказания медицинской помощи для облегчения самочувствия и улучшения прогноза. Несмотря на удобство использования и быстрое восстановление организма после проведенных процедур, требуется регулярно посещать специалиста с целью предотвращения рецидива.

Видео

Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?

Рассказывает заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург 31-ой ГКБ г. Москвы доктор медицинских наук, профессорСергей Георгиевич Шаповальянц.

— Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?

— Это вопрос задают многие пациенты, ведь мало кому хочется сразу идти на радикальные меры. Они полагают, что мелкие желчные камни не представляют никакой опасности и за ними можно просто наблюдать. И иногда такая тактика действительно применяется. Однако надо признать ее весьма и весьма опасной. Ведь даже мелкие камни могут вызывать серьезные осложнения. Если крупные образования способны приводить к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в 12-перстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха. Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений — необходима скорая помощь врача.

Все пациенты должны знать и то, что если в желчном пузыре появился камень, он никогда окончательно не рассосется. Наличие даже самых мелких камней говорит о том, что работа желчного пузыря нарушена, желчь начинает выпадать в осадок. И если эта тенденция появилась, она будет развиваться.

— Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?

— Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь несколько уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом сочетании размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.

Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них — хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни. Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворяют.

Желчные камни должны иметь диаметр не более 2 см. Более крупные образования, конечно, можно попытаться уменьшить. Однако на это уйдет очень много времени, до нескольких лет, ведь в среднем камни уменьшаются на 1 мм в месяц.

Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.

Стоит сказать и о том, что прием желчных кислот очень часто сопровождается нежелательными реакциями, в частности, расстройством стула. Но несмотря на это, пациент должен регулярно и долго, по крайней мере несколько месяцев, принимать эти препараты. Стоит только прекратить лечение – и камни вырастают вновь. Так что медикаментозный метод имеет очень ограниченную эффективность.

-А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?

— Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотрипсии на камень снаружи тела направляли множественные ударные волны. В результате такого воздействия камень дробился на фрагменты. Затем мелкие осколки самостоятельно покидали организм через желчные протоки и кишечник. В то же время крупные фрагменты, которые не могли пройти через проток, оставались в желчном пузыре.
Но это еще полбеды. Образовавшиеся в результате дробления осколки нередко застревали в желчных протоках, закупоривали их и нарушали весь процесс выделения желчи.

Есть и еще один важный момент. До литотрипсии камни бывают, как правило, ровными, гладкими, адаптированными к форме желчного пузыря. И человек часто их не чувствует. Стоит вам его раздробить, превратить в массу мелких, но острых осколков, как появляются желчные колики, желтуха, воспаляется поджелудочная железа. Положение пациента может сильно ухудшиться. Так что этот метод можно признать просто опасным, и многие зарубежные и отечественные клиники от него отказываются.

— Ясно, все консервативные методы большого успеха не приносят. Но если уж решаться на операцию, почему необходимо удалять целый орган? Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?

— Увы, и этот способ сегодня признан неэффективным, хотя кое-где его еще практикуют. Существует мнение, что некоторым пациентам, особенно молодым, не стоит удалять желчный пузырь. Все-таки он выполняет в организме определенные важные функции.

Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой делают небольшой надрез в желчном пузыре. Через него достают желчные камни, затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и желчный пузырь на месте.

Однако далеко не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции желчнокаменная болезнь поднимает голову вновь. Возвращаются те же симптомы и осложнения, что были у человека до вмешательства. Процент рецидива через разные промежутки времени достигает почти 100%. Это связано с тем, что одной из предпосылок образования камней в желчном пузыре служит его плохая сократимость. Такой пузырь называют застойным. Другим поводом являются врожденные особенности структуры желчи. Когда желчь при любом питании, даже чисто вегетарианском, концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае удаление одних лишь камней просто-напросто лишено смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного устранения желчного пузыря.

— Всегда ли для этого нужна полостная операция?

— Разумеется, нет. В крупных клиниках и больницах удаление желчного пузыря проводят путем лапароскопии. Операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Внутрь вводится оптическая система. Осматривается брюшная полость и специальными инструментами удаляется желчный пузырь.

Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он может навсегда забыть о желчнокаменной болезни. Причем отсутствие желчного пузыря останется для него практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально функционировать, и за выполнение его работы взялись другие части желчевыделительной системы.

— Честно говоря, мне известны случаи, когда после такой операции людям становилось не лучше, а даже хуже… Что вы об этом скажете?

— Вы правы, существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Он подразумевает как раз то ухудшение самочувствия, о котором вы говорите. Чаще всего это случается, если операция сделана на уже запущенной стадии болезни. Когда в воспалительный процесс вовлечены соседние органы. В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите до крайностей. Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром».

Но есть и другая причина плохого состояния. И это достаточно серьезная проблема, имеющая глубокие корни. Дело в том, что операция удаления желчного пузыря стала считаться технически простой для врачей и достаточно легко переносимой для пациентов. По этим причинам на нее без особых раздумий идут очень многие. Хотя в действительности не всегда стоит это делать.

Круг пройденных обследований пациента при этом нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. Причем по его результатам у человека может и не быть камней как таковых, но обнаружены «сгустки» или «взвеси». Правда, пациент предъявляет некоторые жалобы, похожие на симптомы желчнокаменной болезни. Они-то и берутся за основу решения.

Пациента быстро оперируют, а операция не приносит избавления. Встает вопрос: а действительно ли желчный пузырь был причиной плохого самочувствия? Ведь те же симптомы могут возникать из-за других проблем, в частности, из-за дискинезии 12-перстной кишки. И если в такой ситуации удалить желчный пузырь – своеобразный буфер, смягчающий неприятные проявления, — то имеющиеся проблемы тут же обострятся. Появится болевой синдром, всплывет весь комплекс симптомов.

— Что же делать в такой ситуации?

— Как ни печально – открывать новую историю болезни. А вообще, чтобы избежать такого развития событий, перед операцией нужно проходить тщательное обследование не только желчного пузыря, но и всех расположенных рядом органов. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, правой почки, желудка. Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.

При подозрении на наличие камней в настоящее время с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Ведь если там тоже есть камешки, то сначала нужно устранить именно их, а уже потом браться за желчный пузырь. Во избежание тех самых осложнений.

Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.

Так что относитесь к себе повнимательнее. Идите на радикальные меры обдуманно, и доверившись своему врачу.

Имейте в виду! Предпосылками к возникновению желчнокаменной болезни являются:

1. Избыточный вес;

2. Малоподвижный образ жизни;

3. Беременность.