Удаление желчного пузыря презентация

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский

государственный
медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Презентация на тему:
Холецистэктомия
Выполнила: студентка 406 группы,
лечебного факультета
Ерофеева А.С.
Куратор: ассистент
Чившина Р.В.

2. Холецистэктомия

• Холецистэктомия –операция по удалению
желчного пузыря. Впервые такую операцию
провел немецкий хирург в Берлине 15 июля
1882 года.

3.

• Операция по удалению желчного
пузыря может быть проведена как классически,
открытым способом, так и с привлечением
малоинвазивных методик (лапароскопически, из
минидоступа). Выбор метода определяет состояние
пациента, характер патологии, усмотрение врача и
оснащение лечебного учреждения. Все
вмешательства требуют общего наркоза.

4. Показания:

• Хронический рецидивирующий холецистит в
случае длительного безрезультатного
консервативного лечения.
• Неотложными показаниями являются гангрена,
флегмона, прободение и рак желчного пузыря.

5. Доступы при холецистэктомии

• Доступы при холецистэктомии можно разделить на
вертикальные, косые и угловые.
• К вертикальным разрезам передней брюшной стенки
относятся: верхний срединный, параректальный и
трансректальный.
• Среди косых разрезов можно выделить доступы
Кохера, Курвуазье, Федорова и др.

6.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и
проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге;
длина его 15–20 см.
Разрез Курвуазье — это дугообразный разрез, который
проводят ниже и параллельно правой реберной дуге
выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.
Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка
и проводят вначале книзу по срединной линии на
протяжении 3–4 см, а затем параллельно правой
реберной дуге; длина его 15–20 см.
Из подгруппы угловых разрезов чаще других
применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по
срединной линии на 2–3 см ниже мечевидного
отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до
пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

7. 8. Открытые способы холецистэктомии

1) холецистэктомия от шейки;
2) холецистэктомия от дна.
• При обоих способах
важнейшим моментом
операции является выделение и
перевязка пузырной артерии и
пузырного протока в области
печеночно-12-перстной связки.
Этот момент связан с
опасностью повреждения
печеночной артерии или ее
ветвей, а также воротной вены.

9.

• Случайная или вынужденная перевязка артерии
вызывает некроз печени, а при ранении воротной
вены возникает трудноостанавливаемое
кровотечение. Перед удалением желчного пузыря
оперативное поле должно быть изолировано 3-мя
марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12перстную и поперечную ободочную кишки, 2-ю —
между печенью и верхним полюсом почки к
винслову отверстию, 3-ю — на желудок.

10. Удаление желчного пузыря от шейки

Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу,
вдоль правого края печеночно-12-перстной связки
осторожно подсекают передний брюшинный листок.
Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток
и место впадения в него пузырного протока. На
выделенный пузырный проток накладывают шелковую
лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря,
на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота.

11.

Чтобы не повредить стенку
общего желчного протока,
лигатуру накладывают на
расстоянии 1,5 см от места
слияния протоков; оставление
более длинной культи
нежелательно, т. к. это может
привести впоследствии к
образованию мешкообразного
расширения («ложный желчный
пузырь») с камне-образованием.
Затем проток пересекается, и
культю прижигают и прикрывают
марлевой салфеткой. В верхнем
углу раны находят пузырную
артерию, ее тщательно
перевязывают 2-мя шелковыми
лигатурами и пересекают.

12.

• Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез
передней поверхности печеночно-12-перстной связки
продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов,
идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его
щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа
тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины
ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или
узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза
печеночно-12-перстной связки. Таким образом,
перитонизируют ложе пузыря и культю протока.
Изолирующие салфетки убирают и к культе подводят 2–3
марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до
дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки;
марлевые тампоны выводят через опорожненную рану.
Удаляют их постепенным вытягиванием, начиная с 9–11го дня. Брюшную стенку зашивают послойно:
непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловым
шелковым швом — пересеченные мышцы и стенки
влагалища прямой мышцы живота.

13. Удаление желчного пузыря от дна

производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный
пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и
лигирования пузырной артерии и протока. Для этого
выделенный пузырь оттягивают; тогда выделенная пузырная
артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника
Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами
описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют
и пересекают пузырный
проток. Дальнейший ход
операции такой же, как при
выделении пузыря от шейки.
Выделение пузыря от дна менее
целесообразно, т. к. при этом
мелкие камни из полости
пузыря легко закидываются в
протоки.

14. Лапароскопическая холецистэктомия

• Лапароскопическая
операция признана
«золотым стандартом»
лечения при хронических
холециститах и
желчнокаменной болезни,
служит методом выбора при
острых воспалительных
процессах. Несомненным
преимуществом метода считают
малую операционную травму,
короткий срок восстановления,
незначительный болевой
синдром. Лапароскопия
позволяет пациенту покинуть
стационар уже на 2-3 день после
лечения и быстро вернуться к
привычной жизни.

15. Этапы лапароскопической операции:

• Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят
инструменты (троакары, видеокамера,
манипуляторы);
• Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения
обзора;
• Клипирование и отсечение пузырного протока и
артерии;
• Удаление желчного пузыря из брюшной полости,
инструментов и ушивание отверстий.

16. Холецистэктомия минидоступом

• Ход вмешательства включает те же этапы,
что и остальные виды
холецистэктомии: формирование доступа,
перевязку и пересечение протока и артерии с
последующим удалением пузыря, а различие
состоит в том, что для
проведения этих
манипуляций врач
использует
небольшой (3-7 см)
разрез под правой
реберной дугой.

17.

• Минимальный разрез, с одной стороны, не
сопровождается большой травмой тканей живота, с
другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки
состояния органов. Особенно показана такая
операция больным с сильным спаечным процессом,
воспалительной инфильтрацией тканей, когда
затруднено введение углекислого газа и,
соответственно, лапароскопия невозможна.

18. Список литературы

https://operaciya.info/
https://gastrotips.ru/
https://studfiles.net/
https://puzyrzhelchnyj.ru/
https://pankreotit-med.com/
https://sovets.net/

Источник

1. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

2. Положение больного на столе при операциях на желчном пузыре

Больному придают возвышенное положение, подкладывая под спину
валик на уровне XI-XII грудных позвонков.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

3. Доступы к желчному пузырю

Федорова
Курвуазье-Кохера
Шпренгеля
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

4. Холецистотомия

Показания: калькулезный холецистит
1.
2.
3.
4.
5.
Доступ – косая лапаротомия по Федорову.
Выведение желчного пузыря в рану и наложение кисетного шва на
область дна.
Прокол стенки желчного пузыря в центре кисетного шва и его
опорожнение.
Вскрытие желчного пузыря и извлечение камней.
Ушивание стенки желчного пузыря кисетным швом.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

5. Холецистостомия

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Доступ – косая лапаротомия по Федорову.
Выведение желчного пузыря в рану и наложение кисетного шва на
область дна.
Вскрытие желчного пузыря и удаление камней.
Введение в полость пузыря дренажной трубки.
Затягивание кисетного шва вокруг трубки.
«Ключом» операции является холецистопексия с подшиванием
стенки желчного пузыря вокруг трубки к париетальной брюшине.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

6. Холецистэктомия

Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря
Способы
1. Удаление желчного
пузыря от шейки
2. Удаление желчного
пузыря от дна
3. Лапароскопическая холецистэктомия
Главным этапом при первых двух способах – выделение и перевязка пузырной
артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперстной связки.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

7. Этапы холецистэктомии от шейки

1. Доступ – косая лапаротомия по Федорову.
2. Ревизия винслового отверстия, желчного пузыря, пузырного и общего
желчного протоков.
3.
Наложение лигатуры на пузырный проток на 0,5 см дистальнее места
слияния пузырного и общего печеночного протоков:
а) – перевязка пузырного протока ближе к месту слияния протоков может
привести к сужению просвета общего желчного протока.
б) – оставление более длинной культи пузырного протока может привести к
развитию постхолецистэктомического синдрома.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

8. Этапы холецистэктомии от шейки

4.
Наложение второй лигатуры на пузырный проток, отступя на 0,5 см от
первой лигатуры в сторону желчного пузыря.
5. Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

9. Этапы холецистэктомии от шейки

8
6.
9
Выделение и перевязка пузырной артерии в пределах треугольника Кале.
7. Пересечение пузырной артерии между двумя лигатурами. При этом следует
остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от
которой отходит пузырная артерия.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

10. Этапы холецистэктомии от шейки

11
10
8.
Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря.
9.
Отделение стенки желчного пузыря от ложа.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

11. Этапы холецистэктомии от шейки

10. Ушивание листков брюшины над ложем желчного пузыря.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

12. Этапы холецистэктомии от шейки

11. Культю желчного пузыря брюшиной не покрывают, оставляя ее свободной.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

13. Преимущества холецистэктомии от шейки

Преимущества:
1.
Хирург сразу приступает к выделению пузырного протока и
пузырной артерии, обследованию состояния общего желчного
протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.
2.
Данный способ обеспечивает осуществление ревизии
печеночных протоков и пузырной артерии в почти сухой ране.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

14. Холецистэктомия от дна

Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря при
наличии выраженных спаек в области шейки.
10
Преимущества: хирург подходит к воротам пузыря, имея
возможность точно определить его элементы.
Недостатки: 1) не могут быть произведены диагностические
исследования проходимости желчных путей;
2) возникает значительно большая кровоточивость,
т.к. пузырная артерия перевязывается только
после выделения желчного пузыря.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

15. Холецистэктомия от дна

1. Косая лапаротомия по Федорову.
2. Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря и его
вылущивание из ложа с продвижением к пузырному протоку со стороны дна.
3. Ушивание брюшины над ложем желчного пузыря.
4. Перевязка и пересечение пузырной артерии у шейки желчного пузыря.
5. Перевязка и пересечение пузырного протока на 0,5 см выше общего желчного
протока.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

16. Ошибки, опасности и осложнения при холецистэктомии

Ошибки, опасности и осложнения
холецистэктомии
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Отрыв или повреждение пузырной артерии.
Отрыв или повреждение пузырного протока.
Повреждение печеночной артерии.
Повреждение воротной вены.
Повреждение печеночных желчных протоков.
Оставление длиной культи пузырного протока.
Вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
при

Источник

Лапароскопическая холецистэктомия

Показания к ЛХЭ Хронический калькулезный холецистит Острый калькулезный и бескаменный холецистит Полипоз желчного пузыря Холестероз желчного пузыря

Противопоказания Массивный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости Острый инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения Некоррегируемая коагулопатия Выраженная хроническая сердечная недостаточность Тяжелая хроническая почечная недостаточность Гепатоцеллюлярная недостаточность класс С (Child-Pugh) при циррозе печени Прочие тяжелые соматические и онкологические заболевания заболевания

Анатомические варианты и аномалии развития внепеченочных желчных протоков

Варианты строения пузырного протока Длинный пузырный проток Короткий пузырный проток

Впадение пузырного протока в правый печеночный проток Дополнительный проток. Проток Люшка

Варианты впадения пузырного протока

Варианты кровоснабжения желчного пузыря Рассыпной тип кровоснабжения желчного пузыря Дуга правой печёночной артерии у шейки пузыря

Крупные сосуды в ложе пузыря Крупный сосуд из ложа желчного пузыря

Крупный венозный синус в ложе желчного пузыря Аномальный артериальный сосуд у стенки желчного пузыря

Синдром Мириззи I — наличие вколоченного в шейку желчного пузыря или пузырного протока камня, сдавливающего общий печеночный (ОПП) или общий желчный (ОЖП) протоки; II – наличие свища между шейкой желчного пузыря и ОПП или ОЖП, занимающего не менее 1/3 окружности протока; III – свищ занимает 2/3 окружности протока; IV – полное разрушение стенки ОЖП или ОПП.

Техника ЛХЭ Французский способ Пациент лежит на спине, его ноги разведены, хирург стоит между нижними конечностями пациента, первый ассистент – справа, ассистент, управляющий видеокамерой – слева от больного, операционная сестра – слева от больного Американский способ: Пациент лежит на спине, ноги сведены. Хирург стоит слева от больного, расположение ассистентов такое же, как и при французском способе, операционная сестра находится у ног больно го.

Минимальный набор инструментов Игла Вереша Троакары: 10 мм – 2 шт., 5 мм – 2 шт., Лапароскоп скошенной под углом оптикой 30° Граспер 5 мм – 2 шт., Диссектор Мэриленда или Микстера 5 мм Электрод «крючок» 5 мм Электрод «лопатка» или «шар» 5 мм Клип-аппликатор 10 мм, клипсы 8 мм Ножницы Метценбаума 5 мм Аспиратор-ирригатор 5 мм Мешок для извлечения препарата Дренажи 5 мм

Основные этапы операции Извлечение пузыря и постановка дренажей Отделение желчного пузыря от ложа и гемостаз ложа Клипирование пузырного протока и пузырной артерии Выделение пузырного протока и пузырной артерии Создание экспозиции

Методы ревизии внепеченочных желчных протоков Существуют 3 метода интраоперационной ревизии холедоха при лапароскопических операциях: Интраоперационная холангиография Фиброхоледохоскопия Пассаж катетера Фогарти

Лечение холедохолитиаза

Источник