Удаление камней в желчном пузыре лазером цена днепропетровск

Адрес:

49027
Украина,
г. Днепр,
проспект Слобожанский, 96
(бывший проспект имени газеты «Правда»)

Телефон:

(0562) 27-05-59

Руководитель:

Бабий Александр Михайлович
старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», д.мед.н.
+38 067 9020042

E-mail:

Aleksandr_babiy@ukr.net

Alexbabiy7@gmail.com

Основные услуги:

Гастроэнтерология
Хирургия
Эндоскопическая хирургия

В отделе хирургии органов пищеварения разработаны, внедрены и активно выполняются органосохраняющие операции на желчном пузыре.

Информация
До настоящего времени органосохраняющие операции при холецистолитиазе не включены в “стандарт” хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ). Поэтому, отбор пациентов осуществляется согласно клинических диагнозов по МКБ-10, соответствуя рубрикам (К80.1 – К80.2), которые характеризуются неосложненным течением холецистолитиаза.

UMHS. Gallstone Guideline, May 2014
S. Abraham et al. Am Fam Physician. 2014 May 15;89(10):795-802.
С углублением понимания развития желчнокаменной болезни, с ростом популярности лапароскопии и эндоскопии, совершенствованием минимально инвазивной хирургии, органосохраняющие лапароскопически-эндоскопические операции на желчном пузыре – (холецистолитотомия и холецистополипэктомия) набирают свою актуальность.

Qiao T. et al. Design and application of a new series of gallbladder
endoscopes that facilitate gallstone removal without gallbladder excision. Rev Sci Instrum.
2012 Jan;83(1):015115.
Zhang Y. et al. Endoscopic-Laparoscopic Cholecystolithotomy in Treatment
of Cholecystolithiasis Compared With Traditional Laparoscopic Cholecystectomy.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016 Oct;26(5):377-380.

Во время холецистолитотомии ранее удалялись только подвижные сформированные конкременты
Zou YP et al. Gallstone recurrence after successful percutaneous cholecystolithotomy:
a 10-year follow-up of 439 cases. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int 2007; 6: 199-203

Частые рецидивы холецистолитиаза (до 20-40%) заставили углубиться в понимании их причины.
Использование эндоскопической ревизии полости желчного пузыря позволило диагностировать мелкие неподвижные конкременты в складках слизистой оболочки и мелкие полипы.
Ряд экспертов считают их факторами рецидива холецистолитиаза после удаления только сформированных подвижных конкрементов
Qiao T. et al. Tiny cystine stones in the gallbladder of a patient
with cholecystolithiasis complicating acute cholecystitis: a case report.
Eur J Med Res. 2012 Mar 29;17:6.

Морально-этический критерий отбора состоит в том, что выполнение органосохраняющих операций проводится пациентам, полностью информированным о возможных последствиях лечения (рецидив) с активным желанием сохранения желчного пузыря и согласием проведения профилактических мер с УЗ-скринингом для предупреждения рецидива камнеобразования.

Автором разработан индивидуальный подход к выбору метода лечения желчнокаменной болезни (динамическое наблюдение, литолитическая терапия, органосохраняющие операции на желчном пузыре – лапароскопическая эндоскопически ассистированная холецистолитотомия, лапароскопическая холецистэктомия с пункционной биопсией печени) в зависимости от стадии развития болезни, сопутствующей и сочетанной гастроэнтерологической патологии.

При органосохраняющих операциях на желчном пузыре, в зависимости от его анатомических особенностей строения, выбирается зона для разреза его стенки.
Классическим вариантом является способ лапароскопической эндоскопически ассистированной холецистолитотомии через дно желчного пузыря (до 90 %).

Большое внимание уделяется реабилитации пациентов в раннем (первые 3-7 суток после операции) и в отдаленном (через 3, 6, 12, 24, 36 мес после операции) послеоперационном периодах.

Разработаны схемы профилактики повторного камнеобразования с учетом сочетанной гастроэнтерологической патологии.

Критерии отбора пациентов для выполнения органосохраняющей операции на желчном пузыре — холецистолитотомии:

• по клинико-лабораторным данным:
• отсутствие желчнокаменной болезни у близких родственников (относительно, т.к. не проводится генетическое изучение наследственности ЖКБ);
• бессимптомное или неосложненное симптомное камненосительство;
• отсутствие маркеров цитолиза и холестаза (в сыворотке крови нормальный уровень билирубина, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТ);
• отсутствие признаков активного воспаления (С-реактивный белок);
• нормальное функциональное состояние щитовидной и паращитовидных желез (уровень ТТГ, Т3, Т4, Ат к ТПО, паратгормон);
• отсутствие стадии обострения язвенной болезни ДПК, панкреатита, колита.
• — по данным УЗИ:
• одиночный конкремент диаметром до 25-30 мм или группа конкрементов (2-5-7-10), которые поддаются счету;
• конкремент(-ты) свободно перемещае(-ю)тся в полости желчного пузыря;
• толщина стенки желчного пузыря не более 3-4 мм;
• сохраненная (от 30 % первоначального объема желчного пузыря) сократительная функция желчного пузыря (пищевая нагрузка сорбит);
• — по данным ЭГДС и рентгенографии:
• отсутствие органической патологии большого дуоденального сосочка, дуоденита, дуоденостаза, язвенной болезни в стадии обострения;
• — интраоперационно (при лапароскопии):
• отсутствие признаков острого воспаления стенки желчного пузыря;
• отсутствие выраженных сращений между желчным пузырем и соседними органами;
• отсутствие рубцовой деформации, аномалий развития желчного пузыря;
• отсутствие дефектов слизистой желчного пузыря (пролежни от конкрементов) при эндоскопической ревизии его полости.

Перечень необходимых исследований для выбора органосохраняющего метода оперативного лечения

Лабораторные анализы:

1. Общий анализ крови
2. Печеночные пробы (АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин)
3. Почечные пробы
4. Липидограмма
5. С-реактивный белок
6. Коагулограмма
7. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, Ат к ТПО)
8. Паратгормон
9. Амилаза
10. Липаза
11. Пролактин (для женщин)
12. Эстрадиол (для женщин)
13. Тестостерон общий
14. Глюкоза

Инструментальные методы исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости
2. Моторно-эвакуаторная (сократительная) функция желчного пузыря
3. Гастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска
4. ЭКГ
5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
6. (Целесообразность исследования определяется во время диагностики)

Способ лапароскопического эндоскопически ассистированного удаления конкремента через дно желчного пузыря

 (схематическое изображение)

Способ лапароскопического эндоскопически ассистированного удаления конкремента через печеночную поверхность желчного пузыря

 (схематическое изображение)

Удаленные конкременты из полости желчного пузыря
размер от 9 до 33 мм (в среднем 18,7 ± 3,5 мм)

УЗИ желчного пузыря при одиночном холецистолитиазе до выполнения операции

(один конкремент в полости желчного пузыря)

УЗИ желчного пузыря после выполнения операции

(гомогенное содержимое полости желчного пузыря)

УЗИ желчного пузыря при множественном холецистолитиазе до выполнения операции

(4 конкремента в полости желчного пузыря –10; 11; 13; 15 мм в диаметре)

УЗИ желчного пузыря после выполнения операции

(гомогенное содержимое полости желчного пузыря)

Послеоперационное поле через сутки после выполнения лапароскопической эндоскопически ассистированной холецистолитотомии

(используется метод трех троакаров)

Реабилитация пациентов после выполнения органосохраняющей операции на желчном пузыре

• режим питания – 4-х разовый прием пищи на протяжении дня (для восстановления нормального желчеотделения);
• лечение билиарных дискинезий (с учетом данных анализа вариабельности сердечного ритма (АВСР), моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря) и сочетанной гастроэнтерологической патологии (жировая болезнь печени, колит, панкреатит);
• холелитическая (литолитическая) терапия – препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и другие (собственная методика), с целью снижения литогенных свойств желчи путем повышения в ней уровня желчных кислот и снижения уровня холестерина;
• «слепые зондирования» и/или электромиостимуляция (собственная методика) с целью улучшения и восстановления сократительной функции желчного пузыря;
• при болевом синдроме – индивидуальный подбор спазмолитиков;
• при запорах – индивидуальный подбор пробиотиков и эубиотиков;
• УЗ-контроль желчного пузыря через 3, 6, 12 мес, затем 2 раза в год (повтор и/или подбор реабилитационных мероприятий по показаниям, например, снижение сократительной функции желчного пузыря и/или появление в нем осадка).

Органосохраняющие операции на желчном пузыре. Случаи из практики.

Особенность некоторых случаев в выборе методики органосохраняющей операции на желчном пузыре. Автор методики – старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», д.мед.н. Бабий Александр Михайлович

Автор методики – старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», д.мед.н. Бабий Александр Михайлович

Последнее изменение: 01.10.2019

При неправильном питании или при наличии нарушений холестеринового обмена со временем развивается желчнокаменная болезнь. В запущенных случаях, если консервативные методы терапии не помогают, применяют хирургическое вмешательство. В зависимости от вида конкрементов подбираются методы операции. Следует узнать, в каких случаях действительно необходимо проводить удаление камней из желчного пузыря.

Показания

Если пациенту поставили диагноз — желчнокаменная болезнь, то это не значит, что его сразу направят на операцию по извлечению конкрементов. Если заболевание не вызывает дискомфорта, поддается консервативной терапии, а рецидивы не возникают, то хирургическую манипуляцию не назначат.

Оперативное вмешательство показано в таких случаях:

• камни имеют разную величину и занимают более 30% размера желчного;
• есть острое осложнение — гнойный холецистит;
• конкременты большие, их диаметр колеблется в пределах 2–5 см;
• обнаружены полипы в желчном;
• возникло осложнение в виде билиарного воспаления поджелудочной железы;
• острая закупорка печеночной протоки;
• конкремент пробил стенку пузыря;
• ЖП частично или полностью утратил функциональные способности — не способен сокращаться;
• у больного наблюдаются частые приступы боли, мешающие нормально жить;
• камни заполняют просвет органа и протоков.

Способы удаления

Существует несколько разновидностей оперативного вмешательства:

1. Открытая холецистэктомия. Это обычная полостная операция, которая делается под общей анестезией. Длится в течение нескольких часов. Хирург делает надрез под ребрами и аккуратно извлекает пораженный желчный пузырь. Также с помощью дренажа убирается гнойное содержимое, кровь. По окончанию процедуры больного зашивают. После реабилитации необходимо придерживаться строгой диеты, направленной на нормализацию жизни без желчного.
2. Лапароскопия — малоинвазивный метод, позволяющий точно диагностировать болезнь. Если в ходе диагностики обнаруживают показания к операции, то его аккуратно извлекают с помощью инструмента. Сосуды запаивают, чтобы не возникло кровотечение. Восстановление после закрытой холецистэктомии проходит у пациента легче.
3. Второй лапароскопический метод удаления камней из желчного — холецистолитотомия. В ходе манипуляции аккуратно вскрывают желчный пузырь, из него извлекают конкременты. Затем ЖП аккуратно зашивают, а поврежденные сосуды быстро коагулируют, чтобы не возникло кровоизлияние. Длительность манипуляции составляет не более одного часа. Обычно этот метод редко назначают, так как желчнокаменная болезнь имеет высокие шансы рецидива.
4. Литотрипсия желчных камней — манипуляция, осуществляемая посредством ультразвуковых волн. Это малоинвазивный метод, суть которого заключается в том, что ультразвук определенной частоты способен раздроблять конкременты. После литотрипсии камни выходят естественным путем с органа вместе с током желчи. Манипуляция требует нескольких сеансов, между которыми обязательно назначаются препараты, способные разбивать камни (на основе урсодезоксихолевой кислоты). Литотрипсия относится к дорогим процедурам и используется только в том случае, если размер конкрементов не более 5 мм.
5. С помощью лазерного дробления камней можно удалить небольшие камни в неосложненных случаях. В ходе удаления камней в желчном пузыре лазером направляется луч определенной частоты. Манипуляция проводится строго под наблюдением УЗИ аппарата, чтобы исключить риск образования острой частицы, способной пробить поверхность слизистой оболочки желчного. Для получения стойкого эффекта необходимо пройти не менее 5 сеансов дробления камней в желчном пузыре.
6. Контактный литолиз — «молодой», малоинвазивный метод лечения желчнокаменной болезни. Проводится хирургическое вмешательство под общим наркозом. Больному через дренажное приспособление вводят контрастное вещество, чтобы определить количество конкрементов, их размеры. Затем через трубку вводят препараты, способные дробить камни. Если обратиться в незапущенной ситуации, то исход от работы будет благоприятным.

Эффективность процедуры

Большинство медиков согласны во мнении, что желчнокаменная болезнь склонна к частым рецидивам. Поэтому 100% гарантию результата дает только полное удаление желчного пузыря. В остальных случаях, когда проводят малоинвазивные манипуляции, шанс рецидива остается высоким, независимо от выбранного метода проведения операции.

Противопоказания

Нельзя делать удаление желчных камней в таких случаях:

• нарушение свертываемости крови, склонность к кровотечениям;
• беременность на любом сроке;
• наличие кардиостимулятора;
• панкреатит, холецистит или язва желудка в анамнезе.

Отдельные противопоказания для проведения литотрипсии:

• аневризма сосудов в зоне волнового воздействия;
• признаки полной дисфункции желчного;
• признаки полной закупорки желчных протоков;
• большие камни, от 2 см в диаметре и более 3-х конкрементов в органе.

Как подготовиться к удалению

Подготовка к манипуляции начинается за месяц. Сначала пациент принимает спазмолитики и антисекреторные средства. За 4–5 дней до операции назначается специальная диета. Из рациона исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование. К ним относятся: бобовые, фрукты, овощи, сладости, молочные продукты, газированные напитки и белый хлеб.

В основу меню входит рыба, каши и нежирные супы. В день операции больной с утра ничего не ест, последний прием пищи осуществляется за 12 часов до начала манипуляции. Пить можно только перед сном.

Перед любой операцией больной проводит ряд анализов. Нужно сдать общий анализ мочи и крови. Делают флюорографию и кардиограмму. Возможно, потребуется посещение узких специалистов.

Техника проведения процедуры

В зависимости от выбранного метода проведения операции, технические действия врача будут отличаться:

1. Перед открытой холецистэктомией используется контрастное вещество, чтобы уметь точное представление о ситуации. Надрез делают под ребрами посередине живота. Сосуды, связанные с органом, пережимают или сшивают саморассасывающимся материалом. ЖП аккуратно отделяют от жира, сосудов, соединительной ткани. После дренажа брюшную разрез зашивают.
2. При лапароскопии брюшную полость протыкают троакарами, а через иглу вводят углекислый газ в брюшину, чтобы было легче оперировать пациента. Инструментами отделяют орган, а крупные сосуды коагулируют. В конце отсасывают остатки жидкости.
3. При холецистостомии лапароскопически разрезают желчный и извлекают камни. Сосуды коагулируют, а протоки не перерезают.
4. При ультразвуковом воздействии волна не повреждает мягкие ткани, но натыкаясь на конкременты, губительно на них действует. Проводится процедура под контролем УЗИ и с применением эпидуральной анестезии.
5. Лазерную терапию проводят через проколы в брюшной области. Специалист устанавливает прибор и направляет луч под контролем УЗИ, чтобы не поранить слизистую желчного.
6. При контактом литолизе, после проведения контраста, вводят через дренажную трубку метил-трет-бутиловый эфир, растворяющий камни. Проводят литолиз осторожно, так как вещество опасно для других органов. Затем желчь и растворенные конкременты выводятся. В конце используют заживляющие вещества, восстанавливающие слизистую оболочку.

Возможные последствия удаления

При полном удалении желчного пузыря нередко наблюдается дисфункция сфинктера Одди. Возможно возникновение проблем с желудочно-кишечным трактом, рефлюкса или дуоденита. Требуется пожизненное соблюдение строгой диеты, чтобы избежать ухудшения состояния. После холецистэктомии присваивается инвалидность.

После литотрипсии возможны следующие ухудшения:

• печеночная колика;
• воспаление желчного пузыря;
• сепсис;
• холангит;
• гематома печени и окружающих тканей;
• кровотечение после операции;
• холедохолитиаз;
• повышение биохимических показателей крови — билирубина, АЛТ, АСТ.

Цены на услуги

Цена работы зависит от сложности ситуации и выбранного метода манипуляции. В государственных медицинских учреждениях стоимость лечения существенно ниже, нежели в частных клиниках.

Примерные цены на услуги:

• стоимость процедуры холецистолитотомия — от 10 тысяч рублей;
• литотрипсия — дорогая процедура, поэтому цена на услугу начинается от 40 тысяч рублей;
• литотрипсия — относительно недорогая услуга, но требуется несколько сеансов, поэтому одна процедура обойдется в 1000 рублей;
• хирургическое удаление желчного пузыря обойдется в 40 тысяч рублей;
• лапароскопическое изъятие желчного с конкрементами — в 25 тысяч рублей;
• лазерное дробление камней — в 30 тысяч рублей;
• литолиз редко назначается, но некоторые частные клиники его проводят, поэтому придется узнавать цены в России индивидуально.

Как выбрать клинику и врача

Самый надежный способ — узнать через знакомых, у кого ранее был опыт лечения желчнокаменной болезни хирургическим путем. Второй вариант — изучить отзывы в интернете на сайтах, предлагающих услуги лечения ЖКБ о врачах и клиниках. Третий вариант возможен, если нет знакомых с подобной болезнью или нет желания обращаться в частные клиники. Нужно обратиться в поликлинику по месту жительства, где терапевт направит к соответствующему специалисту.

Удаление желчных камней — отзывы

Большинство отзывов указывают, что лучший вариант решения проблемы — удаление желчного пузыря методом лапароскопии. Такая операция переносится легче, а рецидивы больше не возникают. Многие не рекомендуют оперативные методы без удаления желчного пузыря, потому что возникают рецидивы. После лапароскопии состояние полностью налаживается в течение полугода, после чего можно постепенно возвращаться к привычному рациону.

Выводы

Удаление камней из желчного пузыря — радикальный, но самый действенный метод лечения. Большинство пациентов хорошо переживают операцию, после чего следует соблюдение диеты. Цены на хирургию зависят от выбранного метода манипуляции.