Учебник по раку желудка

Рак желудка

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В России и странах СНГ рак желудка является второй по частоте злокачественной опухолью. В 2001 г. в России выявили 46 957 первичных больных раком желудка. Умерли от этого заболевания за год 42 647. Средний возраст заболевших — 65,8 лет. В целом по России в 2001 г. заболеваемость составила 32,66 на 100 000 населения.

ПРОФИЛАКТИКА
Ежедневное употребление свежих фруктов и овощей не менее 5 раз в сутки, назначение антиоксидантов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем снижают риск рака желудкас. Интенсивное лечение инфекции Helicobacter pylori: хотя риск рака желудка снижается, пока не ясно, справедливо ли это утверждение после избавления от длительно существовавшей активности Н. pylori в слизистой оболочке желудкас. СКРИНИНГ
Проводят в группах повышенного онкологического риска для выявления бессимптомных форм рака и предраковых изменений слизистой оболочки желудка. В настоящее время в ряде стран (например, в Японии) реализуются программы рентгенологического, эндоскопического и серологического скрининга. Несмотря на известные успехи некоторых программ, результаты продолжают вызывать дискуссии0.

КЛАССИФИКАЦИЯ
TNM (МПРС, 6Е ИЗДАНИЕ)
Первичное обследование больного должно быть ориентировано на выяснение распространённости опухоли. Объём обследований и их сроки зависят от квалификации врача, правильности определения стадии заболевания8. Т — первичная опухоль •ТХ — первичный очаг невозможно выявить »Т0 — отсутствие признаков первичной опухоли
Tis — неинвазивный (carcinoma in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки) • Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой • Т2 — поражение собственной пластинки или подслизистой оболочки
Т2а — прорастание собственной мышечной оболочки ❖ Т2Ь — опухоль инфильтрирует подслизистый слой • ТЗ — опухоль прорастает субсерозную оболочку (висцеральную брюшину), не распространяясь на соседние структуры
Т4 — опухоль распространяется за пределы серозной оболочки.
N — регионарные лимфатические узлы
• NX — состояние регионарных зон невозможно оценить • N0 — регионарных метастазов нет • N1 — поражение 1 — 6 лимфатических узлов • N2 — метастазы в 7— 15 лимфатических узлах • N3 — поражение более 15 узлов.
М — отдалённые метастазы • MX — отдалённые метастазы не могут быть подтверждены • МО — отдалённых метастазов нет
Ml — имеются отдалённые метастазы. Группировка по стадиям • 0 — Tis N0 МО
la — Т1 N0 МО • lb — Т1 N1 МО или Т2а/Ь N0 МО • II — Т1 N2 МО или Т2 а/Ь N1 МО или ТЗ N0 МО • Ша — Т2 а/Ь N2 МО или ТЗ N1 МО или Т4 N0 МО • ШЬ — ТЗ N2 МО • IV — Т4 N1

3 МО или Т1 3 N3 МО или Любое Т и N при Ml
Морфологический тип опухоли: аденокарцинома (папиллярный, тубулярный, слизистый, перстневидноклсточный), аденосквамозный, плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный. G — степень гистологической злокачественности • GX — степень зрелости опухоли невозможно оценить • G1 — высокодифференцированная • G2 — умеренно дифференцированная • G3 — низкодифференцированная • G4 —недифференцированная.
R — остаточная опухоль • RX — нет возможности обнаружить (подтвердить) остаточную опухоль • R0 — остаточная опухоль не обнаружена • R1 — выявлены микроскопические остатки опухоли • R2 — остаточная опухоль определяется макроскопически.
Дополнительные дескрипторы. В особых случаях используют дополнительные дескрипторы «т, у, г, а» в виде суффиксов или префиксов. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, тем не менее указывают на необходимость отдельного учёта и анализа этой группы наблюдений • Суффикс «т» в скобках указывает на первичную множественность опухоли: pT(m)NM • Префикс «у» указывает на повторное ранжирование на этапах комбинированного лечения. Например: ypTNM — распространённость опухоли на момент повторного исследования. Переоценка позволяет уточнить эффект проведённого лечения • Префикс «г» говорит о рецидиве после полной ремиссии: rTNM • Префикс «а» подтверждает, что стадия заболевания установлена после аутопсии.
Уточняющие дескрипторы
L — поражение лимфатических путей
LX — поражение лимфатических сосудов не может быть подтверждено
L0 — нет поражения лимфатических путей • L1 — имеется прорастание лимфатических сосудов.
v — прорастание вены • VX — прорастание вены нельзя подтвердить • V0 — поражения вены нет «VI — подтверждено прорастание стенки вены при микроскопическом исследовании • V2 — поражение вены определяется макроскопически.
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ТИПЫ РАННЕГО РАКА
Большинство исследователей ранним раком желудка считают первичную опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев (Т1 или Т2а/Ь при N0) до 2 см в диаметре без метастазов.
I тип — возвышающийся или гюлнповидный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки.
II тип — плоский ♦ Па — плосковозвышающийся (высота опухоли меньше толщины слизистой оболочки) ♦ ПЬ — плоский (нарушение окраски и структуры слизистой оболочки) ♦ Пс — плоскоуглублённый (плоский дефект слизистой оболочки по типу эрозии).
III тип — углублённый, или язвенный (дефект слизистой оболочки по типу язвы).

ДИАГНОЗ

Клинические симптомы опухоли появляются, как правило, слишком поздно. Диспептические расстройства слишком часто встречаются среди неонкологических больных. Однако появление диспепсии или изменение привычных ощущений со стороны желудка у лиц из группы рнска должно насторожить врача общей практики. Такого больного необходимо направить на консультацию специалиста или на гастроскопию. Опухоль желудка необходимо исключить в срок до 2 недв. Следует учесть, что время удвоения размеров раннего рака (в пределах подслизистого слоя) составляет 2—10 лет, а распространённых форм — 2—12 мес. Показания для направления на обследование8 •Дисфагия.
• Диспепсия в сочетании с одним из следующих симптомов: ❖ похудание ❖ анемия ❖ потеря аппетита.
Диспептические симптомы у больных старше 50 лет в группе повышенного онкологического риска: ❖ появление симптомов в сроки до 1 года ❖ отсутствие эффекта от лечения.
Появление диспептических симптомов у лиц из группы риска: ❖ два или более кровных родственников, страдавших раком желудка ❖ пищевод Бэрретта ❖ пернициозная анемия ❖ резекция желудка 20 и более лет назад ❖ дисплазия слизистой оболочки желудка ❖ атрофический гастрит ❖ кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка ❖ Болезнь Менетрие.
Желтуха.
Появление объёмного образования в эпигастрии.
Ранний рак (в 80% случаев какиелибо клинические проявления отсутствуют). Основной симптом рака проксимального отдела желудка — дисфагия. Таких больных следует немедленно направлять на эндоскопию. Изжогу испытывают до 9% лиц пожилого возраста, многие из них практически еженедельно. Но врач общей практики должен помнить, что ранний рак верхней трети желудка в 60% случаев уже проявляется клинической симптоматикой. Жалобы на изжогу и регургитацию, особенно по ночам, должны особо настораживать у лиц из группы повышенного онкологического риска. ФЭГДС у них следует сопровождать множественными биопсиями изменённой слизистой оболочки желудочнопищеводного соустья. При поражении тела желудка не нарушается эвакуация пищи, и местные симптомы появляются относительно поздно. Признаки заболевания включают кровавую рвоту или мелену (кровотечение из распадающейся опухоли). Характерно чувство переполнения желудка, дискомфорт в области эпигастрия, отрыжка. При поражении антрального отдела присоединяются отрыжка тухлым, рвота застоявшейся пищей. Боли различного характера — частый, но не ранний симптом рака желудка. Нередко язвенноподобные боли чрезвычайно интенсивны; «морфинные» боли возникают при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Желтуха присоединяется при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы, ворота печени.
Опухоль распространяется преимущественно по лимфатическим путям. В этом случае можно выявить плотные увеличенные надключичные лимфатические узлы (в большинстве случаев слева). Печень чаще всего поражается гематогенными метастазами. Довольно часто опухоль распространяется по брюшине и проявляется плотным метастатическим узлом в области пупка, в яичниках, в дугласовом пространстве малого таза.
Основной метод выявления раннего рака желудка — ФЭГДС. Основные методы подтверждения диагноза: рентгенография с двойным контрастированием, эндоскопия с биопсией и скарификационным цитологическим методом. Комбинация двух методов исследования даёт оптимальный результат. С помощью спиральной КТ можно уточнить распространённость опухоли. При сомнениях в оценке данных КТ показана эндоскопическая эхография или лапароскопия8.
Распространённый рак. Основные симптомы — похудание, потеря аппетита, тошнота, боли в животе, анемия. У большинства больных различные нарушения функции ЖКТ могут отмечаться в течение нескольких месяцев или даже лет. Лечение современными антисекреторными препаратами (особенно ингибиторами протонного насоса) способствует ошибкам в диагностике и существенной задержке с подтверждением диагноза даже при первичной гастроскопии. Важно помнить, что язвенные формы рака могут «зажить»8.
Во всех случаях диагноз должен быть подтверждён при эндоскопической биопсии. Хотя рентгенологическое исследование желудка считают не менее информативным, отсутствует возможность подтвердить диагноз морфологически. Большую роль в ранней диагностике играет своевременное распознавание пищевода Бэрретта. Обычно ориентируются на внешний виддистальных отделов пищевода и результаты биопсии слизистой оболочки пищеводножелудочного соединения. Визуальное распознавание зон метаплазии зависит от опыта эндоскописта. Длину пищевода Бэрретта определяют в сантиметрах от зубчатой линии до первых складок нормальной слизистой оболочки желудка. Учитывают и расстояние от верхних резцов до «розетки пищевода». Чёткое представление о границах этой патологии необходимо для выбора объёма резекции. Известно, что малигнизация оставленной слизистой оболочки в таких участках достигает 40%. Рекомендуют использовать множественную биопсию разделённых на квадранты подозрительных участков с интервалом в 2 см. Своевременная диагностика пищевода Бэрретта существенно повышает частоту выявления раннего рака верхней трети желудка. При этом нужно учитывать степень метаплазии, длину пищевода, пол, курение и злоупотребление алкоголем. Точность диагностики возрастает с количеством биопсий. Цитологическое исследование не может служить показанием к специальному лечению8. Уточнение распространённости опухоли. Точное определение стадии необходимо для оценки показаний к хирургическим и консервативным методам лечения.
КТ. Оценка величины, первичного очага может проводиться при КТ. Точное определение распространённости первичного очага возможно в 80—88% случаев8.
Эндоскопическое УЗИ более информативно, чем КТ, в оценке распространённости первичного очага8.
УЗИ. Довольно ценные результаты даёт обычная эхография. Увеличение регионарных лимфатических узлов более 1 см, их округлая форма и гипоэхогенность указывают на их поражение. Дополнительные возможности открывает пункция подозрительных узлов под контролем ЭУЗИ. Однако отрицательные результаты не исключают их поражения8.
Рентгенографией грудной полости можно ограничиться при обычном первичном обследовании гастроэнтерологического больного. Однако если обнаружена опухоль желудка — КТ оправдана для исключения отдалённых метастазов.
• Лапароскопия после КТ и УЗИ. Следует выполнять у больных с подозрением на небольшой асцит или поражение брюшины. Некоторые авторы рекомендуют использовать этот метод перед радикальной операцией у всех больных с распространением опухоли на пищевод8.
Морфология. Заключение по биоптату должен давать только опытный специалист в области патологии желудка. При выявлении дисплазии слизистой оболочки в зоне пищевода Бэрретта рекомендуют заручиться мнением второго патологоанатома. Те же правила следует соблюдать при цитологических исследованиях. Все сомнения или необычные данные необходимо перепроверять. Особое внимание гистолог должен уделять подтверждению прорастания подслизистого слоя, так как это существенно повышает вероятность поражения лимфатических узлов8. Онкомаркёры в сыворотке крови при раке желудка могут иметь значение в диагностике распространённости опухоли и при мониторинге. По возможности рекомендуют определять уровень раковоэмбрионального Аг. При уровне более Юнг/мл следует особенно тщательно исключить скрытые отдалённые метастазы. Динамика показателей при повторных исследованиях в процессе лечения обычно указывает на эффективность метода и его радикальность. Однако тест на раковоэмбриональный Аг весьма неспецифичен, и его рекомендуют оценивать с большой осторожностью.

лечение

Операция — метод выбора при раке желудкаА, разновидность которой определяет специалистонколог (или онкологический консилиум). Часто хирургическое лечение дополняют химиотерапией (неоадъювантной, т.е. дооперационной, адъювантной, адъюваптной внутрибрюшной), лучевой терапией.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Задачи
Выявление нарушений функции органов, связанных с рецидивом или последствиями лечения.
Выявление и лечение нарушений питания.
Психологическая поддержка больных и лиц, за ними ухаживающих, организация паллиативных методов лечения.
Оценка результатов радикального и паллиативного лечения.
Сроки и объём повторного обследования определяют индивидуально. Мнение, что частые повторные осмотры больных дают возможность раньше выявить рецидив, не подтверждается доказательными исследованиями0.
Установка жёстких сроков обследования обычно снижает внимание врачей общей практики к появлению новых симптомов, связанных с рецидивом опухоли. Обычно придерживаются общих правил: втечение первого года — осмотр через каждые 4 мес, затем — через полгода, по прошествии 5 лет — раз в год. Индивидуальный ритм мониторинга и объём исследований разрабатывает консилиум при выписке больного. Главное, чтобы методы обследования разными специалистами в поликлинике и стационаре не дублировали друг друга. Необходимость в повторной госпитализации также решается на консилиуме. В целом жёстко запланированный мониторинг себя оправдывает0.

ПРОГНОЗ
Главный прогностический фактор — возможность удаления опухоли*. Неоперабельные больные живут 3—11 мес после подтверждения диагноза. После радикальной резекции прогноз зависит от локализации первичного очага: поражение дистальных отделов указывает на более благоприятный результат лечения. Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 5889%, II — 34%, Ша — 20%, IllbIV — 78%, в целом — до 50%. При кардиоэзофагеальном раке пятилетняя выживаемость составляет в среднем 2030%.
При ранних стадиях существенную роль играет характер первичного очага: полиповидный и язвенный типы указывают на относительно благоприятный прогноз, изъязвлённый и инфильтрирующий — менее благоприятный. Высокая концентрация онкомаркёров (раковоэмбрионального Аг и СА 199) в сыворотке крови указывает на менее благоприятные результаты лечения.