Трубка в желудок при раке пищевода
На вопросы о профилактике, диагностике и лечении рака желудка и пищевода отвечает руководитель онкологического центра комбинированных методов лечения клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ Андрей Павленко.
Рак желудка и рак пищевода — заболевания, идущие в связке?
Нет, это не так. Рак желудка и рак пищевода — заболевания, которые входят в разные группы риска и провоцируются разными факторами.
Что может спровоцировать рак желудка и рак пищевода?
Рак пищевода могут спровоцировать: многолетнее курение, любовь к горячим напиткам, частое (несколько раз в неделю) употребление крепких спиртных напитков. Почему? Они травмируют слизистую оболочку пищевода, провоцируют предраковые состояния. От курения никотин и смолы растворяются в слюне, крепкий алкоголь раздражает и вызывает воспалительные процессы.
Не так давно типичным эндемическим районом была Средняя Азия с ее любовью к горячему чаю. Его пили не остужая, и это приводило к заболеваниям среднегрудного отдела пищевода. Так что стоит пить и есть горячее, предварительно остудив во рту, либо охладив заранее до приемлемой температуры.
Рак желудка может быть вызван возбудителем helicobacter pylori. Он может довести слизистые оболочки до воспаления, которые потом трансформируются в метаплазии (изменения эпителия). Также в группу риска входят люди, употребляющие необработанные мясо и рыбу. Стоит помнить, что жареное и жирное скорее увеличит вероятность колоректального рака, нежели рака желудка.
Правда ли, что рак желудка и рак пищевода — болезни пожилых людей?
По большей части — да. Если говорить о пищеводе, 99% больных — люди старше пятидесяти, многолетние курильщики, употребляющие много крепкого алкоголя. Если каждый день употреблять крепкий алкоголь, слизистая оболочка не будет успевать восстанавливаться. А со временем репаративные процессы замедляются. Но если ваши близкие не пьют, но при этом много и давно курят, то это тоже повод провериться.
Порядка 15-20% заболевших раком желудка — пациенты до 50 лет. Есть совсем ранние формы — у тридцатилетних. Достаточно часто молодой возраст сочетается с агрессивными формами рака. Как правило, выживаемость у таких больных достаточно низкая. Это преимущественно недифференцированные формы рака — перстневидноклеточные, диффузные и так далее.
На какой стадии чаще всего обнаруживают эти виды рака?
Если опухоль агрессивна, то на любой стадии может произойти ее генерализация. В таких случаях прогноз практически всегда неблагоприятен. Если говорить о нашей диагностике, она, как правило, запаздывает.
Большинство больных приходит к нам на третьей стадии заболевания (когда лимфоузлы уже поражены опухолевыми клетками). Это касается как рака пищевода, так и рака желудка. Это происходит потому, что в России нет государственных программ скрининга, которые позволяли бы выявлять ранние формы рака среди большого количества обследуемых. У нас же, пока не начнутся боли, никто не идет к врачам.
Если у человека возникают симптомы: боль, стеноз выходного отдела желудка, дисфагия, кровотечение из опухоли, это означает, что болезнь уже запущена и опухоль большая. Рак пищевода проявляет себя тогда, когда опухоль перекрывает просвет и человек не в состоянии проглатывать пищу. С вероятностью 95% можно говорить о том, что болезнь запущена и третья стадия как минимум. Однако бывает и вторая стадия — когда опухоль большая, но поражения лимфоузлов нет, но это происходит довольно редко. 60% больных приходят к нам уже на третьей стадии. Ранние формы рака можно выявить в тот момент, когда человека ничего не беспокоит.
Диагностика
ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) — исследование, на которое нужно получить направление при любом желудочном дискомфорте. Именно ФГДС — первая ступень в диагностике рака желудка или пищевода после того, как выявлена принадлежность к группам риска. Опытный специалист не будет смотреть желудок не осмотрев пищевод. Пищевод смотрится как при вхождении, так и на «обратной дороге».
Когда нужно делать ФГДС?
При любых проявлениях желудочного дискомфорта или боли. Это относится абсолютно к любому возрасту, ждать сорока лет не нужно.
Как сделать ФГДС?
Вы приходите с определенной жалобой к терапевту и пожеланием выполнить ФГДС. Грамотный доктор не будет настаивать на том, чтобы была проведена просто тест-терапия, без визуального и морфологического подтверждения.
Как понять, что дискомфорт — желудочный?
Желудочный дискомфорт четко связан с приемом пищи. Это тяжесть в желудке, тощаковые боли. Если на ФГДС ничего не находится, значит проблема не с желудком, и следует сделать УЗИ.
Что делать, если мне отказывают или не сообщают о проведении биопсии?
Настаивать. Нужно понимать, что людей, которые делают эндоскопию профессионально, меньше, чем необходимо. Понять это, пока вы не придете в клинику, невозможно.
Биопсия при ФГДС — это больно?
Нет, слизистая оболочка желудка не имеет болевых рецепторов.
Если у меня гастрит, я вхожу в группу риска?
Гастрит с обсеменением helicobacter pylory входит в группу риска, также как и атрофический гастрит. Диагностировать это можно с помощью правильно выполненной гастроскопии. Необходимо делать во время ФГДС множественную биопсию, потому что диагноз «гастрит» ставится только на основании морфологического исследования. Если вам выполнили ФГДС, не взяв биопсию и сказали, что у вас гастрит — уходите от такого доктора. На приеме для этого необходимо просто спросить у эндоскописта, будет ли он делать вам биопсию. Множественная биопсия сейчас входит в официальные стандарты гастроэнтерологии. Кроме этого, нужно провести тест на обсеменение helicobacter pylory либо наиболее точный уразный тест. Вы дышите в трубочку, а прибор регистрирует уровень вырабатываемого бактерией фермента уразы.
Нужны ли особые условия для ФГДС?
Правильная ФГДС делается за 20 минут в несколько этапов, обязательными являются хромогастроскопия, биопсия, инверсия и осмотр в специальном спектре (например NBI). Необходимо использование красителя метиленового синего для окрашивания стенок. Именно с этим красителем можно выявить ранние формы заболевания. Через инструментальный канал эндоскопа при каждой ФГДС обязательно вводят краситель (хромогастроскопия). Также при проведении процедуры эндоскопист должен сделать инверсию — развернуть эндоскоп в сторону кардии. Также есть различные варианты другого спектра, когда рассматриваются слизистые, строение сосудистого рисунка.
Можно ли сделать анестезию при ФГДС?
Да, сейчас часто делают ФГДС в дневных стационарах поликлиник с использованием наркоза — седации. Человек спит, но аппарата искусственной вентиляции легких не требуется.
Стадирование заболевания и выживаемость
Прежде чем дать человеку прогноз, нам необходимо его правильно отстадировать. Во-первых, мы определяем степень прорастания опухоли в стенку органа, во-вторых, выясняем, есть ли поражение лимфоузлов, в-третьих — наличие отдаленных метастазов.
Первая стадия при раке желудка: 85% вероятности прожить 5 лет и более. Надо понимать, что 15% заболевших начнут прогрессировать и с первой стадией. 100% выживаемости нельзя достичь, несмотря на раннюю стадию. Вторая стадия — показатель пятилетней выживаемости от 55 до 60%. Третья стадия — 35-40%. То есть, почти 70% больных погибают при третьей стадии, не перешагнув пятилетний рубеж. Большинство из этих 70% на третьей стадии умирают в первые два года болезни.
Рак пищевода протекает, как правило, агрессивнее рака желудка. Самый распространенный вид рака для пищевода — плоскоклеточный. Он и наиболее агрессивный.Так, 80% с первой стадией переживут пятилетний рубеж. Из тех, кому диагностировали заболевание на второй стадии, при существующих видах лечения выживает только половина. Менее 20% при третьей стадии рака пищевода смогут пережить пятилетний рубеж. Самое важное, что пока опухоль не перекроет просвет, каких-либо симптомов и затруднений не будет.
Профилактика
Могу ли я исключить себя из группы риска заболеть раком желудка и раком пищевода?
В целом, да. Основная профилактика очень проста: нужно не курить, не употреблять спиртное, особенно крепкие напитки, а также избегать очень горячих жидкостей. Однако даже если убрать все факторы, никто не даст гарантии, что этих двух заболеваний удастся избежать.
Маршрутизация
Я боюсь заболеть раком желудка/пищевода. Иногда у меня есть неприятные ощущения. Что мне делать?
Вариант первый (опухоль не найдена). Цепочка терапевт — эндоскопист (ФГДС) — гастроэнтеролог — лечение. Прийти к терапевту, описать свои опасения и жалобы, взять направление на ФГДС. На приеме у эндоскописта получаете рекомендацию вернуться за результатами гистологического исследования (от 10 дней до трех недель). Результаты необходимо показать гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проводит лечение в случае, если оно требуется.
Вариант второй (опухоль есть). Цепочка терапевт — эндоскопист (по направлению) — гистологическое исследование (две недели в среднем) — онкологическая поликлиника (стадирование рака) — КТ, УЗИ, колоноскопия (по направлению, около трех недель) — онкодиспансер (запись на две недели вперед).
Вы получили направление на эндоскопию. Эндоскопист подозревает по явным признакам, что рак есть. Его задача — взять информативную биопсию из разных участков пораженной слизистой и отправить гистологию в нормальную лабораторию. Очень много зависит от того, как качественно сделают гистологическое исследование. После того, как диагноз «рак» подтверждается в лаборатории, необходимо идти в онкологическую поликлинику. Там заболевание должны адекватно стадировать, проведя ряд диагностических тестов. Обязательно назначаются компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (ожидание 1-1,5 месяца), УЗИ малого таза, обязательным исследованием также является колоноскопия. Дело в том, что у 5% больных на фоне рака желудка может быть рак кишечника (колоректальный рак). Как только на руках есть все данные, можно идти к онкологу в онкодиспансер или в федеральный центр. На основании этих данных определяется дальнейшая тактика лечения. На комиссии решается, какое лечение пациенту необходимо и куда его необходимо госпитализировать.
От похода к терапевту до получения всех результатов, проводимых по ОМС, проходит в среднем около двух месяцев. Нужно понимать, что эти два месяца на течение опухоли не повлияют.
По новому приказу Минздрава мы не можем проводить этап диагностики дольше 30 дней. Это абсолютно утопическая цифра. Во-первых, большой поток людей. Во-вторых, нехватка грамотных специалистов — тех же морфологов, чтобы был поставлен диагноз. Так что ожидание результатов гистологического исследования длиной в две-три недели — это, увы, реальный срок.
Проблем много. Иногда люди приходят после всех тестов в онкодиспансер, его результаты пересматривают, но процентах в тридцати исследования на дисках оказываются неинформативными. Может быть недостаточно контраста, или его вообще нет. Почему это происходит — объяснить сложно. Нюансов много, и срыв может произойти на любом этапе. Иногда он бывает и счастливым — при повторном исследовании оказывается, что рака нет, но это бывает редко.
Лечение
Основным методом лечения для рака желудка является хирургический. Это удаление больного органа, лимфодиссекция — удаление лимфоколлекторов вокруг желудка (области, которая потенциально обладает метастазами). Удаление лимфоузлов — диагностическая процедура, позволяющая дополнительно уточнить стадию заболевания. Для этого необходимо изучить не менее 22 лимфоузлов. Отсутствие метастазов в лимфоузлах — благоприятная ситуация, означает вторую стадию и увеличенные шансы для больного.
Есть ли варианты операции через небольшие разрезы?
Да, есть. Малоинвазивные вмешательства возможны при ранних формах рака. Когда опухоль находится в пределах слизистой оболочки желудка, можно даже оставить орган полностью, оперировав его эндоскопически (эндоскопическая диссекция в подслизистом слое). Удаляется пораженный участок слизистой при отступлением от края опухоли. Если операция проходит успешно и по данным морфологического исследования, опухоль действительно не проросла сквозь слизистую, то больному больше не требуется дополнительного лечения. Однако не каждый онкоцентр обладает возможностями таких высокотехнологичных операций. Они делаются за счет федеральной квоты по показаниям.
Если рак проник сквозь слизистую оболочку и прорастет в подслизистый слой, и объем опухоли небольшой, есть возможность сделать лапароскопию. Всего делается пять небольших разрезов и пятисантиметровый небольшой разрез над пупком, чтобы «вытащить» удаленный материал.
Когда делают химиотерапию?
Химиотерапия, как правило, используется на четвертой стадии либо на третьей стадии — для борьбы с отдаленными метастазами или уменьшения вероятности прогрессирования опухоли.
Куда проникают метастазы при раке желудка?
Метастазирование обычно происходит в печень, брюшину, параортальные лимфоузлы. При отдаленных метастазах оперировать желудок не следует. Прогноз для больного это не улучшит, а качество жизни ухудшит катастрофически.
Всегда ли удаляют желудок полностью?
Если опухоль расположена на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, если есть возможность отступить от края опухоли необходимое расстояние, то можно сохранить желудок частично. Однако объем лимфоаденэктомии остается прежним.
В каких случаях делается химиотерапия перед операцией?
Если есть массивное поражение лимфоузлов или опухоль вышла за стенки желудка, идти на операцию сразу нельзя. Больному должны предложить вариант дооперационной (неоадъювантной) химиотерапии. При этом нужно понимать, что иногда даже ранние формы рака могут быть диссеминированными — распространенными по брюшине. Чтобы это понять при осмотре брюшной полости, делается смыв с брюшины, оправляется цитологу на исследование. Если находятся свободные опухолевые клетки, то человек попадает в ту же группу, что и пациенты с отдаленными метастазами. Эта группа пациентов вместе с обладателями продвинутых форм рака желудка рассматриваются как кандидаты для неоадъювантной формы химиотерапии.
Мне удалят желудок. Как я буду жить?
Во время операции кишку сшивают с пищеводом. Человек продолжает есть естественным путем, однако диета назначается пожизненная с заместительной ферментной терапией. Нужно чаще есть, однако качество жизни будет нормальным.
Есть ли смысл лечиться?
Если не удалить больной желудок, вероятность того, что вы переживет пятилетний рубеж — 5-7%. Если его удалить, то даже на третьей стадии пережить пятилетний рубеж можно с вероятностью 50%. В нормальных специализированных центрах частота осложнений на превышает 12-15%, а летальность после таких операций не превышает 2-3%. Так что, если лечиться, шансов выжить спустя пять лет в 10 раз больше, чем если прийти, развести руками и не делать ничего.
Автор: Полина Полещук, Profilaktika.Media.
Практически все пациенты, страдающие от рака пищевода, с течением времени начинают испытывать недостаточность питания той или иной степени выраженности. Адекватная коррекция данного патологического состояния является залогом снижения риска лечебных мероприятий и обеспечения максимально долгой и качественной жизни больного. Вид лечебного питания и его дозировку назначает лечащий врач пациента, исходя из степени нарушения питания последнего.
Дисфагия – это основной симптом рака пищевода, который, в большинстве случаев, и приводит к нарушению питания. Данное состояние представляет собой сужение просвета пищевода ввиду роста новообразования. Различают несколько стадий развития дисфагии, отличающихся друг от друга по характеру пищи, которую пациент не может проглотить (с течением времени болезнь прогрессирует):
- 1 стадия. Затруднения при глотании твёрдой пищи, пациенту необходимо постоянно запивать съеденное;
- 2 стадия. Затруднения при глотании полужидкой (кашицеобразной) пищи – пюре, каш и т. п.;
- 3 стадия. Затруднение при глотании жидкостей (чай, вода и т. п.);
- 4 стадия. Полная непроходимость пищевода.
Очевидно, что если при первой стадии развития дисфагии полноценное поступление в организм жиров, белков, углеводов, микроэлементов и витаминов ещё реально, то при 2-й и более поздних стадиях это практически невозможно ввиду значительного уменьшения объёма потребляемой ежесуточно пищи и акцента на жидкие продукты, которые содержат мало питательных веществ.
Недостаточность питания становится причиной снижения массы всех органов пациента. Нарушаются функции иммунной системы и системы кроветворения, возникает атрофия мышц, усиливается скорость распада тканей (это обусловлено тем, что организм вырабатывает необходимые для поддержания жизнедеятельности вещества из собственных запасов – мышц и жировой ткани). Сочетание слабости лёгочной мускулатуры и ослабления функции иммунной системы может привести к развитию тяжёлых воспалений лёгких.
Вследствие перечисленных выше физиологических эффектов недостаточность питания оказывает на физическое и психическое состояние больного негативное влияние, вызывая рост числа осложнений, увеличение срока пребывания в стационаре, рост смертности и удорожание лечения.
Питание при дисфагии
Просвет суженного новообразованием пищевода достаточно мал, поэтому очень важно, чтобы пища была минимально вязкой и свободной от частичек, способных перекрыть оставшийся просвет (косточки и кожура фруктов, комки каши и т. д.). При кормлении ослабленных больных необходимо тщательно соблюдать правила гигиены, направленные на предотвращение желудочно-кишечных расстройств.
Пища должна быть максимально разнообразной и полноценной по своему составу. В рационе пациента должны присутствовать все необходимые организму питательные вещества. Рекомендуется питаться дробно – то есть часто и небольшими порциями (до 8-10 приёмов пищи ежесуточно). Такая схема питания даёт возможность увеличить объём поступающих в организм питательных веществ у пациентов, неспособных питаться в полном объёме. Из рациона необходимо исключить алкоголь, газированные напитки, жаренные и жирные продукты.
Специально для ослабленных пациентов и пациентов, страдающих от нарушения питания, фармацевтические компании выпускают специальные питательные смеси для основного и дополнительного питания. Они производятся в форме готовой жидкой смеси (герметичная упаковка, длительный срок хранения в запечатанном виде) или в виде порошка, предназначенного для приготовления смеси (наподобие сухих молочных смесей для детей).
Для домашнего использования удобнее применять сухой порошок, тогда как для питания пациентов в условиях стационара чаще выбирают готовые смеси. Существует большое количество фирм-производителей и марок такого питания, но все такие смеси сходны в балансе основных питательных веществ (жиров, белков, витаминов, углеводов, микроэлементов и минералов).
Помимо того различают стандартные питательные смеси (1ккал/мл), смеси с повышенной калорийностью (1.5 ккал/мл), смеси для пациентов с почечной недостаточностью, для больных с сахарным диабетом, смеси с пищевыми волокнами и т. д.
Лечение нарушения
Целью лечения дисфагии является восстановление нормального ротового питания, сохранение сил пациента и улучшение качества жизни больного. Более половины пациентов с дисфагией и раком пищевода на момент постановки диагноза не подлежат оперативному лечению, поскольку рак дал метастазы в другие органы. В этом случае основной целью является улучшение качества жизни больного – в частности, устранение дисфагии.
В ряде случаев дисфагия может затруднять лечение пациентов, которые могут подвергнуться операции. Для лечения этого нарушения применяют различные методы:
Хирургический метод лечения дисфагии
Целью операции является удаление причины нарушения питания (новообразования) либо формирование другого пути поступления пищи. При раке пищевода операцией выбора является наложение гастростомы – хирургическое вмешательство малого объёма, в ходе которого в желудке пациента размещается трубка, выводимая на переднюю брюшную стенку. Через эту трубку, при помощи шприца, жидкая пища вводится непосредственно в желудок.
Основными отрицательными сторонами данного метода является необходимость постоянного ухода за трубкой и существенный психологический дискомфорт пациента.
Лучевая терапия
Под воздействием облучения имеет место уменьшение размеров опухоли (иногда – очень значительное), раскрытие просвета пищевода и восстановление для пациента возможности питаться через рот.
Облучение может проводиться дистанционно (через кожу, с помощью специальных аппаратов) или контактным методом – с введением источника радиации в просвет пищевода. Также может использоваться сочетанная лучевая терапия – комбинированное использование контактной и дистанционной лучевой терапии.
Ещё одним способом усилить эффект лучевой терапии является дополнение его химиотерапией – медикаментозным лечением. Как самостоятельный метод лечения дисфагии химиотерапия не используется ввиду низкой эффективности, но в комплексе с облучением этот способ применяют.
Эндоскопические методы лечения дисфагии
Наибольший интерес на сегодняшний день представляют эндоскопические методики лечения дисфагии. Особенность этих способов лечения в том, что их применение не связано с повреждающим воздействием на организм человека (облучение), не сопровождается проведением разрезов (хирургия) и, как следствие, очень выгодно при лечении ослабленного пациента. Воздействие на новообразование может осуществляться самыми разными способами: физическими, химическими, биологическими и механическими.
Бужирование
Наиболее старый эндоскопический способ лечения дисфагии, наблюдаемой при раке пищевода. Через суженный просвет пищевода пациента поочередно вводят специальные цилиндрические трубочки, причем каждая следующая трубочка имеет больший диаметр, чем предыдущая. Это позволяет расширить просвет за счёт механического отодвигания новообразования.
Идентичен данному способу метод баллонной дилатации – до уровня новообразования вводят баллон, который впоследствии надувается жидкостью и раздвигает стенки пищевода.
Основным недостатком вышеуказанных методов является кратковременность эффекта и высокий риск повреждения/разрыва стенок пищевода (подобные осложнения имеют место в 6-13% случаев).
Химические методы
Обкалывание новообразования различными медикаментами (чаще всего применяют 96% этиловый спирт), которые вызывают некроз тканей опухоли. За счёт разложения опухолевой массы, локализующейся в просвете пищевода, частично восстанавливается его проходимость.
Физическое воздействие
Один из наиболее часто применяющихся методов. Для деструкции новообразования применяют воздействие на него электрическим током или мощным лазером, что вызывает испарение и разрушение тканей опухоли.
Основной недостаток метода в невозможности точного контроля над глубиной воздействия, что в ряде случаев приводит к появлению кровотечения или сквозного дефекта стенки (перфорации).
Аргоноплазменная коагуляция
Недостатков описанных выше методов лишена аргоноплазменная коагуляция – сравнительно новый метод, суть которого заключается в бесконтактной передаче на ткань энергии высокочастотного тока. Такой подход позволяет контролировать глубину воздействия, что резко уменьшило процент осложнений.
Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия – это ещё один современный метод лечения дисфагии. Суть подхода в следующем: пациент внутривенно получает специальные химические вещества (фотосенсибилизаторы), которые скапливаются в тканях опухоли и реагируют на облучение светом определённой длины волны выделением активных частиц, разрушающих злокачественные клетки.
Спустя некоторое время новообразование облучают лазером, имеющим определённые характеристики излучения. Опухоль разрушается, и просвет пищевода пациента освобождается. Важно отметить, что само излучение не обладает повреждающим воздействием, что позволяет сохранить здоровые ткани.
Стентирование
Сегодня для восстановления проходимости пищевода всё чаще используются саморасширяющиеся стенты – цилиндрические конструкции, которые размещаются в пищеводе на уровне расположения новообразования и раскрываются, тем самым отодвигая опухоль и препятствуя стенозу просвета в дальнейшем.
Материал оказался полезным?
