Тромбофлебит при раке желудка
Сегодня утром мне позвонили и сказали, что один из моих пациентов, лечение которого давало очень обнадеживающие результаты, ночью умер.
По результатам вскрытия к концу дня стало известно, что причиной смерти стал оторвавшийся тромб.
Это и послужило поводом к написанию этой статьи.
Наверное, только патологоанатомы знают, сколько больных причиной смерти имели именно оторвавшийся тромб, закупоривший жизненно важный сосуд.
Тромб и рак
Тромб очень часто бывает причиной смерти, хотя следствием образования тромба могут быть самые разнообразные причины.
Многие онкологические больные, которые умирают дома, не вскрываются, справка о смерти выдается им на основании имеющихся документов о заболевании. Поэтому точную картину того, что же именно послужило непосредственной причиной смерти, часто бывает не узнать.
Но тромбоз при раке – это большая проблема и весьма часто она бывает причиной смерти.
Тромбообразование возможно не только при раке, но и при многих других заболеваниях, при которых больной вынужден вести неподвижный или малоподвижный образ жизни.
Тромбоз часто возникает как последствие оперативных вмешательств, особенно при больших операций. Но здесь пациент находится под контролем врачей, образование тромбов ожидается. Вводятся специальные аппараты, а в крупные вены устанавливаются фильтры Гринфильда. Они препятствуют тромбу продвигаться по кровеносной системе и закупоривать артерии, например, легочную артерию.
Как предупредить тромбоз
Многие онкологические больные находятся дома, часть из них прикованы к креслу или постели. В связи с этим встает вопрос, как помешать образованию тромбов в такой ситуации.
По большей части тромбы образуются в нижних конечностях. Причина – понятна. Именно в нижних конечностях, прежде всего, нарушается нормальный кровоток, что особенно характерно для ослабленных людей.
Даже вроде бы здоровые люди жалуются на то, что у них часто мерзнут ноги. Это является свидетельство о том, что начинается процесс нарушения нормального кровообращения в нижних конечностях.
У ослабленных же людей, к которым относятся онкологические пациенты — это еще более выражено.
Существует несколько правил, которым надо следовать, чтобы не получилось так печально , как у моего пациента. Если больной ведет малоподвижный, сидячий образ жизни позаботьтесь о том, чтобы его ноги находились на возвышении – на табуретке и т.п.
Это улучшит кровоснабжение в нижних конечностях.
Если сам больной не может, то тратьте 10-15 минут в день на небольшой массаж его ног от коленного сустава и до ступни.
Ничего особенно делать не надо, достаточно интенсивных поглаживаний. Разогревающие мази использовать не надо, достаточно использовать обычный крем для рук.
Если больной лежачий, несмотря на то, что он лежит на одном уровне, все равно надо делать такой массаж обязательно, а еще хотя бы несколько минут в день потратить на сгибание и разгибание ног в коленях.
Это нехитрое действие, которое занимает минимум времени, но достаточно эффективное, как профилактика.
Если в анализах крови повышен уровень тромбоцитов
У онкологических больных часто наблюдается повышенный уровень тромбоцитов, показатели которых превышают норму в 1,5-2 раза.
В таких случаях в обязательном порядке следует применять антикоагулянты непрямого или прямого действия.
Например, Варфарин и Гепарин, хотя есть и другие препараты. В любом случае прежде, чем их принимать их должен назначить врач.
Даже если у больного уровень тромбоцитов в крови находится в пределах нормы, это не значит, что опасности тромбообразования — нет. Если больной ведет сидячий или лежачий образ жизни, то такая опасность сохраняется всегда.
Бывает такое осложнение в виде повышения уровня тромбоцитов в крови и после химиотерапии.
Онкология и тромбоз глубоких вен — частые спутники.
Часто причиной повышенного тромбообразования при онкологии является то, что больной резко сокращает прием пищи и жидкости. В таких случаях, если больной отказывается принимать хотя бы должный объем жидкости через рот, для предупреждения тромэмболии необходимо внутривенное введение хотя бы физ. раствора.
Достаточно неплохой результат дает использование реополиглюкина и ряда других препаратов.
Как снизить тромбообразование, вызванное интоксикацией организма
Нередко причиной повышенного тромбообразования является повышенная интоксикация, обусловленная выделяющимися продуктами жизнедеятельности опухоли.
В этих случаях применение эндосорбентов не всегда возможно, так как если вы постоянно используете те или иные, например, противоопухолевые препараты, то эндосорбенты будут впитывать в себя активное вещество этих препаратов, существенно уменьшая эффект от них.
В этом случае лучше использовать БАДы или лекарственные средства, на основе натуральных веществ, стимулирующих деятельность печени. Более активная работа печени будет способствовать мягкой детоксикации организма.
Однако, это будет происходить не за счет сорбционного эффекта, а за счет улучшения действия печени.
Также, в таких случаях необходимо применение препаратов, помогающих детоксикации организма:
можно применять глюкозу внутривенно (но ее не всегда можно использовать)
либо альбумин человеческий.
Однако, эти медицинские препараты можно использовать строго по показаниям.
Антикоагулянты
Хочу отметить, что назначать такие добавки и покупать такие добавки следует, согласовав с врачом.
Не всегда полезен прием таблетки аспирина, которым больные пытаются предотвратить повышенное тромбообразование. Аспирин — это тоже лекарство и прежде чем его применять надо посоветоваться с врачом.
Сильное разжижение крови с целью профилактики тромба при раке – это палка о двух концах. Если сильно разжижить кровь, мало того, что могут начаться внутренние кровотечения, есть вероятность ускоренного распространения метастазов опухоли гематогенным путем. Поэтому здесь очень важно соблюсти тонкую грань между пользой и возможным вредом.
Иногда действительно бывают такие ситуации, когда без варфарина или гепарина не обойтись, но целью предупреждения тромба стоит использовать что-то менее агрессивное.
Я как и все онкологи не сторонний биодобавок, но это один из немногих случаев, когда грамотно подобранная качественная биодобавка, содержащая экстракты трав, может сослужить неплохую службу, оказывая умеренный кроверазжижающий эффект.
Все выше сказано актуально и для других больных, которые из-за своего заболевания вынуждены придерживаться сидячего или лежачего образа жизни.
Реабилитация лежачих пациентов
Очень осторожным надо быть, когда больные в процессе выздоровления после долгого сидячего или лежачего образа жизни пытаются ходить гулять. Это касается и онкологических больных, которые после того, как почувствовали себя лучше, пытаются вставать и ходить.
Такой активности должен предшествовать хотя бы небольшой курс, направленный на недопущение отрыва тромба, если такой за долгое время сидения или лежания образовался.
Поэтому если ваш больной уже готов к двигательной активности, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом именно по этому поводу. Известны случаи — и ни один и не два, когда больной, почувствовав себя лучше, начинает активно двигаться и умирает, а при вскрытии причиной смерти оказывается тромб.
Тромбоз подстерегает и внешне здоровых людей
В качестве небольшого отступления хочу сказать, что смерть от тромбоза настигает и внешне здоровых людей, по счастью это случается не так часто, но, тем не менее, случается.
Предшественниками возможной проблемы является нарушение кровообращения в нижних конечностях, гипотония, геморрой и некоторые другие заболевания.
Выше вероятность этого у людей, которые ведут сидячий образ жизни, профессиональные водители, учителя, которые много времени проводят стоя и т.п.
Не хочу показаться навязчивым, но лицам, попадающим в подобные категории, я советую курсами принимать препараты, нацеленные на недопущение тромбообразования.
В ряде случаев при выраженном варикозе, например, это будут лекарственные препараты. Те же флебодиа и детролекс, они укрепляют сосуды но не влияют на разжижение крови.
Лекарственные препараты же для разжижения крои следует применять лишь в ограниченных случаях, и никогда — в качестве самолечения.
Чем мы можем помочь
Если в анализах крови у вас сильно повышен уровень тромбоцитов, то без соответствующей терапии не обойтись. Вы можете задать вопросы о лечении тромбоза при онкологии на нашем форуме бесплатных консультаций.
На ваши вопросы ответит врач-онколог высшей категории Артем Валерьевич Рева.
В некоторых случаях онкологическим больным, у кого нет явных указаний на применение лекарственных препаратов – антикоагулянтов, разжижающих кровь, имеет смысл подумать о применении биологически активных добавок, которые несколько разжижают кровь.
Сначала закупорка сосуда. Тромбоз при онкологии может стать первым проявлением опасной болезни: злокачественное новообразование еще не выявлено, а венозный тромб указывает на возможное наличие карциномы.
Закупорка вены может стать признаком растущей карциномы
Тромбоз при онкологии
Вторая
по частоте причина. Тромбоз при онкологии может убить раньше карциномы. Ни
врач, ни пациент еще не догадываются о наличии злокачественного
новообразования, а свертывающая система крови уже среагировала. Образующиеся венозные
тромбы – это сигнал, который посылает организм, борющийся с раковой опухолью.
Чаще всего бывают 2 варианта развития событий:
- Маленькая
по размерам невыявленная опухоль и мигрирующие тромботические осложнения
(синдром Труссо); - Найденный
прогрессирующий рак сопровождается выраженными тромботическими нарушениями в
сосудистой системе.
Да,
карцинома убивает чаще, но второй по частоте причиной неблагоприятного исхода
злокачественной опухоли является тромботическая закупорка крупных сосудистых
стволов.
Механизм тромботической закупорки сосудов
Стандартное
формирование тромба в венах происходит под влиянием и на фоне 3 факторов:
- Замедление
тока крови; - Внутреннее
повреждение сосудистой стенки; - Повышение
склонности крови к формированию сгустка (гиперкоагуляция).
Типичный
тромбоз при онкологии чаще всего обусловлен нарушениями в свертывании крови и
сосудистой травмой. Разрастающаяся опухоль оказывает негативное влияние на
обменные процессы: выброс в сосудистое русло множества биологически активных веществ
приводит к гиперкоагуляции. Прорастание в вены и артерии травмирует сосудистую
стенку, а замедление кровотока происходит на фоне ухудшения общего состояния
пациента. У онкологических больных чаще всего выявляются:
- Тромбы в глубоких венах голеней (около 40%);
- ТЭЛА (20%).
Далеко
не всегда тромботические проблемы обнаруживаются прижизненно. И многое зависит
от вида злокачественной опухоли.
Сочетание опухоли и тромба
Закупорка
в сосудистой системе характерна для следующих видов онкологии:
- Рак
поджелудочной железы (хвост и тело); - Новообразование
в желудке; - Рак
легкого; - Опухоль
в яичниках.
Значительно
реже опасная для жизни закупорка сосудистых стволов происходит при раке
молочных желез, простаты, толстого кишечника и почек. При этом важно понимать –
хирургическое вмешательство может стать одним из стимулирующих факторов,
запускающих тромботическое осложнение. Любая операция у онкобольного повышает
риск тромбоза почти на 70% (при отсутствии опухоли риск закупорки сосудов у
пациента после хирургического вмешательства составляет около 30%). К
дополнительным негативным факторам относятся:
- проведение химиотерапии;
- длительная гормонотерапия;
- опухоль, локализующаяся в малом тазу;
- механическая травма с последующим малоподвижным образом жизни.
Врач-онколог
знает, что такое тромбоз при онкологии, поэтому всегда будет учитывать эту
опасность при проведении лечебных мероприятий.
Профилактика тромбообразования при онкологии
Лучше
предвосхитить жизнеугрожающие осложнения, чем пытаться вытащить пациента с того
света. Профилактика тромботических осложнений проводится на всех этапах
обследования и лечения. К стандартным мероприятиям относятся:
- Оценка
состояния свертывающей системы крови по анализам крови; - Использование
компрессионного трикотажа (эластичные бинты или специальные чулки) при любом варианте
хирургических процедур и на фоне проведения противоопухолевой терапии; - Прием
лекарственных средств, препятствующих формированию тромбов в венах.
Предупредить
тромбоз в онкологии – важнейшая задача врача-онколога, особенно если выявлен
высокий риск осложнений. Каждому пациенту надо в обязательном порядке выполнять
назначения доктора: ношение компрессионных чулок до и после операции – это не
блажь врача, а эффективное предупреждение закупорки вен и сохранение жизни
пациента.
Запись опубликована в рубрике Онкология с метками карцинома, онкология, опухоль, осложнения, рак. Добавьте в закладки постоянную ссылку.
У пациентов в возрасте старше 45 лет, у которых внезапно диагностирован тромбоз, врачам следует также рассмотреть возможность наличия онкологического заболевания. Такую необходимость подчеркивает профессор Себастьян Шеллонг, глава Немецкого общества ангиологии в своем интервью газете «Ärzte Zeitung», посвященном Всемирному дню по борьбе с тромбозом, который проходит 13 октября.
— Господин профессор Шеллонг, 20% всех случаев тромбоза вызваны онкологическими заболеваниями. Что скрывается за этими цифрами: нераспознанные онкологические заболевания, пациенты, у которых проведенная терапия была неэффективной …?
Профессор Себастьян Шеллонг: — Взаимосвязь между тромбозом/ эмболией легочной артерии и онкологическими заболеваниями настолько сильна, что при определённых обстоятельствах она может стать основанием для прекращения проводящейся профилактики тромбоэмболии. Нередко у пациента уже есть онкологическое заболевание или оно впервые диагностируется у него в течение года после возникновения венозной тромбоэмболии.
Опухолевые клетки выделяют тромбогенные вещества, солидные опухоли сжимают вены и замедляют обратный венозный кровоток, или опухоль проникает в стенку вен, что впоследствии приводит к возникновению тромбоза. Кроме того, химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое лечение опухолей характеризуются потенциальной тромбогенностью.»
— Следует ли дифференцировать риск тромбоза при различных видах злокачественных опухолей?
Шеллонг: — Да, например, карцинома поджелудочной железы, желудка, злокачественные опухоли головного мозга и карцинома матки отличаются высокой тромбогенностью. Более распространенные карциномы предстательной железы, молочной железы, бронхиальные и колоректальные карциномы хотя и не являются причиной такого большого числа случаев тромбоэмболии, однако в целом они несут ответственность за большинство случаев тромбоэмболии, ассоциированных со злокачественным заболеванием.
— Существуют ли критерии, по которым пациентам с тромбоэмболией неясного происхождения необходимо пройти обследование на наличие злокачественных новообразований?
Шеллонг: — Если у человека среднего возраста, скажем, от 45 лет, без каких-либо внешних причин, таких как несчастный случай, операция или длительный постельный режим, диагностирован новый тромбоз или эмболия легочной артерии, нам в любом случае нужно задуматься об этом. В настоящее время в ходе клинических исследований рассматривался вопрос о том, насколько объемным должно быть обследование на наличие опухоли.
Было установлено, что большинство злокачественных новообразований так или иначе проявились бы в течение следующих двенадцати месяцев либо во время полного медицинского обследования, либо в виде новых клинических признаков заболевания.
Позволит ли потенциальный выигрыш во времени, достигнутый благодаря интенсивному поиску и раннему выявлению опухоли, обеспечить прогностически благоприятный эффект, доказано не было. И, конечно же, невозможно обследовать пациента на наличие всех видов рака. Поэтому для того, чтобы не упустить из виду неспецифические признаки наличия опухоли, рекомендуется сбор более подробного анамнеза и проведение физикального обследования, а также контроль основных лабораторных показателей.
Курильщикам дополнительно необходимо проводить рентгеновское исследование грудной клетки. Но пациенты отказываются даже от проведения анализа на онкомаркеры. В остальном важно следить за своевременным проведением рекомендованных обследований, направленных на раннюю диагностику онкологических заболеваний, и, в случае необходимости, их корректировать.
— Когда следует проводить медикаментозную профилактику тромбоэмболии?
Шеллонг: — В принципе, такую профилактику следует проводить каждому пациенту, который поступил на лечение в стационарное отделение клиники в связи с наличием онкологического заболевания. В настоящее время считается, что после выписки из больницы и при по-прежнему имеющемся онкологическом заболевании дальнейшее проведение медикаментозной профилактики тромбоэмболии в амбулаторных условиях не требуется.
Однако после операции профилактику следует проводить в течение пяти-шести недель. При помощи шкал оценки риска специалисты стараются идентифицировать группы риска, для которых даже в амбулаторных условиях риск настолько высок, что целесообразно проводить медикаментозную профилактику, например, в зависимости от типа опухоли или степени ее распространения. Эти усилия до сих пор не привели к заметным результатам. Однако, вероятно, такие группы риска существуют.
— Можно ли проводить пероральную антикоагуляцию пациентам с онкологическими заболеваниями?
Шеллонг: — В крупных исследованиях, в рамках которых рассматривалась эффективность и безопасность новых прямых пероральных антикоагулянтов (DOAK), принимали участие лишь несколько пациентов с онкологическими заболеваниями, поскольку в соответствии с положениями рекомендательного характера пациенты в течение нескольких недель и месяцев должны получать низкомолекулярный гепарин (NMH).
На основании этого многие коллеги пришли к выводу, что в этом показании не следует осуществлять пероральный прием антикоагулянтов. Тем не менее, данный пробел в знаниях в настоящее время постепенно заполняется.
В ходе исследования HOKUSAI-VTE-Cancer прямой пероральный антикоагулянт Эндоксабан не уступал в эффективности низкомолекулярному гепарину Далтепарин в отношении комбинации рецидивов венозной тромбоэмболии и эпизодов кровотечения. Гораздо менее объемное исследование с Ривароксабаном подтвердило эти данные. В отношении Апиксабана в настоящее время проводится соответствующее крупное сравнительное исследование.
— У пациентов с онкологическими заболеваниями существует повышенный риск кровотечения. Как найти правильный баланс между медикаментозной профилактикой тромбоза препарата и предотвращением кровотечений?
Шеллонг: — в отношении дозировки препаратов для профилактики тромбоза вопрос кровотечений не имеет решающего значения. Ситуация выглядит совершенно иначе, когда при наличии онкологического заболевания по причине возникшего тромбоза глубоких вен нижних конечностей или эмболии легочной артерии (венозной тромбоэмболии) приходится работать с высокими дозами антикоагулянтов. У пациентов с онкологическими заболеваниями риск кровотечения выше, чем у людей с аналогичной венозной тромбоэмболией, не страдающих онкологическим заболеванием.
В то же время эффективность антикоагулянтов у онкологических больных ограничена. Рецидивы венозной тромбоэмболии у онкологических больных возникают чаще. С одной стороны, им необходимы более высокие дозы антикоагулянтов. С другой стороны, при нормальных дозах препаратов кровотечения возникают у них с такой же частотой, как и у пациентов без онкологического заболевания.
Особую склонность к кровотечениям имеют карциномы, прикрепленные к полостным органам, например, бронхиальная карцинома и карцинома толстой кишки. Это дилемма. При определенных обстоятельствах при чрезвычайно высоком риске кровотечения показано использование противоэмболического кава-фильтра вместо проведения антикоагуляции, но в целом это делается редко.
— В связи с Всемирным днем борьбы с тромбозом немецкая коалиция по борьбе с тромбозом призывает к тому, чтобы взаимосвязь онкологических заболеваний и тромбоза стала предметом клинических исследований. На какие вопросы должны были бы ответить такие исследования?
Шеллонг: — Клинические исследования — это одно, а реальное лечение пациентов — совсем другое. Открытыми являются вопросы о том, как часто проводится адекватная профилактика, как часто рекомендуемая профилактика не проводится или проводится в слишком большом объеме. Это особенно щепетильный вопрос при наличии онкологических заболеваний.
Другой темой для исследований мог бы стать вопрос о том, в каком объеме проводится полное медицинское обследование на практике. Поскольку положения рекомендательного характера допускают определенную область принятия решений. И мы могли бы попытаться выяснить, сколько онкологических заболеваний мы в действительности выявляем в рамках рекомендованного полного медицинского обследования.
Специалисты в области сосудистой хирургии Городской клинической больницы г. Золинген, Германия, всегда готовы помочь вам с консультацией и организацией диагностики и лечения в нашей больнице. Пишите, заказывайте обратный звонок или сами звоните нам.
Tel.: +49 212 547 69 13
+49 177 540 42 70
+49 173 203 40 66
E-Mail: kontakt@international-office-solingen.de
Источник — https://www.aerztezeitung.de
