Треугольник при желчном пузыре
Самым распространенным заболеванием, связанным с желчевыводящей системой, является холецистит. При этом воспаляется желчный пузырь или образуются в нем камни. По этой причине нарушается отток желчи.
Частым методом лечения болезней желчевыводящей системы является хирургическая операция. Успех терапии зависит от профессионализма врача, а также от его знания анатомии человека. Рассмотрим более подробно этот вопрос в данной статье.
Как работает желчевыводящая система?
Чтобы понять механизм возникновения заболеваний желчевыводящих путей, для начала нужно получить общее представление о желчевыводящей системе человека. Главный ее орган – это желчный пузырь, функция которого заключается в накапливании и выведении желчи, производимой печенью.
Это полый темно-зеленый орган в форме груши, который расположен с внутренней стороны печени в специальном углублении. Он состоит из дна, тела и шейки, открывающейся в пузырный проток, рядом располагаются пузырный и общий печеночный протоки. Накапливаться в желчном пузыре может около стакана желчи.
Описание
Гепатобилиарный треугольник – это, другими словами, треугольник Кало, значение которого велико, ведь он является важным ориентиром дня поиска пузырной артерии. Треугольник образован печеночными протоками, пузырным и общим, и печеночной артерией. Иногда основанием служит желчно-пузырная артерия.
В конце 19 века французский хирург Жан-Франсуа Кало предложил опираться на эти границы при проведении холицистэктомии, в результате которой удаляется желчный пузырь. Ее проводят как открыто – «от шейки», «от дна», так и с помощью лапароскопии, то есть через небольшие отверстия в животе при помощи специального прибора — лапараскопа.
Значимость треугольника
Кало (Calot) в 1891 г. впервые описал, насколько значима эта область в хирургии. Итак, существует три границы, образующие пузырно-печеночный треугольник. В результате треугольник Кало образован:
• снизу пузырным протоком и стенкой желчного пузыря;
• сверху нижним краем печени, а точнее ее правой доли;
• медиально общим печеночным протоком.
В этой области можно найти:
• правую печеночную артерию;
• пузырную артерию.
Первая располагается параллельно пузырному протоку, затем как будто сворачивает и направляется к печени. Она как будто входит в пузырно-печеночный треугольник или сзади (у 85% пациентов), или впереди (15% пациентов) относительно общего печеночного протока.
В некоторых случаях началом правой печеночной артерии становится верхняя брыжеечная. Затем она пересекает треугольник Кало.
Таким образом, началом пузырной артерии выступает правая печеночная артерия, которая расположена в пузырно-печеночном треугольнике.
Пузырная артерия может быть двойной, примерно у 20% людей. Может начинаться в одном или разных местах.
Верхней границей того места, где располагается треугольник, является желчно-пузырная артерия.
Аномалии в анатомическом строении желчевыводящей системы
Хирургам часто приходится сталкиваться при различных операциях с особенностями желчевыводящей системы, а также они должны знать, что могут встречаться различные ее варианты. Иногда может быть полное отсутствие желчного пузыря, а может он быть и вовсе двойным. В редких случаях может вообще встретиться тройной желчный пузырь.
Изредка желчный пузырь может быть с двумя долями, или его замещает фиброзная ткань. Может в его полости находиться девертикулярное отверстие. Расположение органа иногда бывает аномально высоким, при этом пузырный проток впадает в правый печеночный проток. В некоторых случаях желчный пузырь помещен в печень. Он может быть увеличен, перекручен.
Анатомические аномалии
Когда проводят пероральную холецистографию, могут быть обнаружены чаши Фригиана (Phrygian). Если выявляется такая аномалия, как двойной желчный пузырь, то имеется необходимость удаления обоих. В сам желчный пузырь один или два печеночных протока могут открываться. Если это вовремя не заметит хирург, может произойти хирургическая катастрофа во время проведения холецистэктомии. Эти протоки считаются добавочными.
Добавочный печеночный проток может быть поврежден. Желчь в этом случае истечет в брюшную полость. Встретить такую аномалию можно, но бывает она довольно редко. Иногда желчный проток характеризуется частичным удвоением (бифуркацией). Тогда удвоенные части открываются в двенадцатиперстную кишку по отдельности.
Когда проводится лапароскопическая холецистэктомия, хирург достаточно часто может встретиться с аномалиями в треугольнике Кало. Только высокий профессионализм поможет вовремя выявить данное ненормальное расположение каких-либо органов или протоков. Это обеспечит успешное завершение операции и гарантирует положительный результат.
Методы удаления желчного пузыря
Открытую холицистэктомию проводят при небольших камнях, отсутствии инфильтрата в области печени и двенадцатиперстной кишке. Обязательно наличие достаточной квалификации хирурга. Печень и двенадцатиперстную кишку разводят вверх и вниз, чтобы натянулась связка между ними, и аккуратно удаляют пузырь, придерживаясь зоны Кало.
Если же камни крупные, инфильтрат присутствует или хирург не обладает отточенной техникой, удаление производится «от дна», там, где находится треугольник Кало. Это довольно травматичный метод, который вызывает потерю большого количества крови и дает возможность мелким конкрементам попасть в общий желчный проток.
Лапароскопия проводится без разрезов брюшины, через несколько проколов с помощью эндоскопа. Контролируя ход операции по видеотехнике, специальными инструментами извлекают желчный пузырь и останавливают кровотечение электрокоагуляцией, то есть прижиганием электрическим током. Это самый безопасный и щадящий метод.
После проведенной операции пациент проводит некоторое время в палате реанимации, затем переводится в общую терапию. Необходимо строго соблюдать предписания врача касательно питания и образа жизни в целом.
Вот что такое треугольник Кало. Значение его в хирургии велико.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии (a.cystica), которая берет свое начало от правой печеночной артерии (a.hepatica), проходит позади общего желчного протока, обычно отдавая одну или две маленькие веточки для кровоснабжения пузырного протока, и затем, уже в непосредственной близости от стенки желчного пузыря, разделяется на поверхностную ветвь, обеспечивающую кровью переднюю поверхность желчного пузыря, и глубокую ветвь, которая проходит между стенкой желчного пузыря и его ложем.
Очень часто (практически у половины пациентов) встречаются различные аномалии анатомии пузырной и печеночной артерий. Чаще всего встречается отхождепие пузырной артерии от общей печеночной, левой печеночной, гастродуоденалыюй (желудочно-двенадцатиперстпой) или верхней брыжеечной артерии, прохождение пузырной артерии спереди от общего желчного протока, наличие добавочной пузырной артерии (обычно отходящей от правой печеночной артерии) и отхождепие пузырной артерии от изогнутой в виде петли правой печеночной артерии (при этом во время операции легко можно принять правую печеночную артерию за пузырную).
— Кликните по картинке для ее увеличения —
Общий желчный проток в верхней части снабжается кровью за счет пузырной артерии, а в нижней — за счет ветвей верхней панкреатодуодспальпой (поджелудочно-двенадцатиперстной) артерии. Анастомозы между этими веточками обычно проходят вдоль правого и левого краев общего желчного протока. Если хирург на операции слишком интенсивно «обдирает» стенку общего желчного протока, это может приводить к повреждению этих анастомозов, а также к развитию послеоперационных стриктур общего желчного протока.
Отток венозной крови от желчного пузыря осуществляется по пузырным венам. Они, как правило, небольших размеров, их довольно много. Пузырные вены собирают кровь из глубоких слоев стенки желчного пузыря и проникают в печень через ложе желчного пузыря. Но пузырным венам кровь оттекает в систему печеночной вены, а никак не воротной. Вены нижней части общего желчного протока несут кровь в систему воротной вены.
Треугольник Кало с точки зрения хирурга.
Треугольник Кало является очень полезным ориентиром для хирургов. Изначально при описании треугольника Кало считали, что он образуется между пузырной артерией сверху, пузырным протоком латерально и общим печеночным протоком медиально. В настоящее время считается, что верхней границей треугольника Кало является нижняя поверхность правой доли печени. Этот треугольник называют также печеночно-пузырным.
Знать анатомию треугольника Кало необходимо потому, что пузырную артерию, независимо от места се отхождения, почти всегда можно обнаружить внутри этого треугольника. Внутри треугольника Кало могут также проходить добавочные печеночные протоки, которые впадают в пузырный проток или в общий печеночный проток.
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
— Читать далее «Селезенка. Анатомия селезенки для хирурга.»
Оглавление темы «Анатомия малого таза. Интраоперационное УЗИ.»:
1. Желчный пузырь. Анатомия желчного пузыря для хирурга.
2. Кровоснабжение желчного пузыря. Треугольник Кало с точки зрения хирурга.
3. Селезенка. Анатомия селезенки для хирурга.
4. Матка. Анатомия матки с точки зрения хирурга.
5. Кровоснабжение матки. Клиническая анатомия маточной трубы.
6. Анатомия яичника для хирурга. Широкая маточная связка.
7. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование. Оборудование для лапароскопического УЗИ.
8. Принципы лапароскопического УЗИ. Методика лапароскопического УЗИ.
9. Лапароскопическое УЗИ сканирование печени. Методика лапароскопического ультразвукового сканирования печени.
10. УЗИ анатомия печени. Интраоперационная нормальная УЗИ картина печени.
Синтопия желчного пузыря Сверху (и
спереди) от желчного пузыря находится
печень. Дно его обычно выдается из-под
передненижнего края печени примерно
на 3 см и примыкает к передней брюшной
стенке. Справа дно и нижняя поверхность
тела соприкасаются с правым (печеночным)
изгибом ободочной кишки и начальным
отделом двенадцатиперстной кишки, слева
— с пилорическим отделом желудка. При
низком положении печени желчный пузырь
может лежать на петлях тонкой кишки.
В качестве внутреннего ориентира
выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный
треугольник Кало [Calot]: его двумя боковыми
сторонами являются пузырный и печеночный
протоки, образующие угол, открытый
кверху, основанием треугольника Кало
является правая печеночная ветвь.
Открытая холецистэктомия от шейки
(ретроградная).
Показания:ЖКТ с большим числом
мелких камней.
Техника операции:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия
или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную
кишку смещаем книзу, в результате чего
натягивается печеночно-двенадцатиперстная
связка.
3. Накладываем зажим на дно желчного
пузыря.
4. Рассекаем передний листок
печеночно-двенадцатиперстной связки
в зоне треугольника Кало (сверху –
печень, по бокам – печеночный и пузырный
протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины,
выделяем пузырный проток до места
соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя
1 см от печеночного протока, вторую
лигатуру накладываем проксимальнее
первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике
Кало. В области треугольника Кало она
отходит от правой печеночной артерии
и проходит в сторону желчного пузыря.
Накладываем две лигатуры на пузырную
артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение
желчного пузыря из ложа. Для этого
рассекаем брюшину желчного пузыря,
отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину
желчного пузыря по периметру, накладываем
зажим на пузырный проток для фиксации,
отделяем стенку желчного пузыря от
печени (следует следить за тем, чтобы
не вскрыть желчный пузырь). Пузырь
выделяют из ложа и удаляют от шейки к
дну.
9. После удаления желчного пузыря
производят ревизию ложа на гемостаз.
Листки брюшины ушивают над ложем желчного
пузыря непрерывным или узловым кетгутовым
швом.
10. К месту культи пузырного протока
подводят дренаж, который вводят через
контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от
шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного
протока и пузырной артерии, обследованию
общего желчного протока на предмет
выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных
протоков и пузырной артерии почти в
сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна
сопровождается кровотечением из
паренхимы печени в ложе ЖП)
20) Показать клетчаточные пространства и органы забрюшинного пространства и средостения живота. Продемонстрировать оперативные доступы к органам забрюшинного пространства.
21) Синтопия почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.
Почки соприкасаются со многими органами
брюшной полости и забрюшинного
пространства, но не прямо, а посредством
своих оболочек, фасциально-клетчаточных
прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.
Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis
parietalis, расположены поясничный отдел
диафрагмы, квадратная мышца поясницы,
апоневроз поперечной мышцы живота и
изнутри — поясничная мышца. За участком
почки, лежащим выше XII ребра, находится
плевральный реберно-диафрагмальный
синус. Над каждой почкой сверху и
несколько кпереди и медиально от ее
верхнего конца в фасциальной капсуле
лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая
своей задневерхней поверхностью к
диафрагме. Передняя поверхность правой
почки в верхней трети или половине
покрыта брюшиной, связывающей почку с
печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним
концом к висцеральной поверхности
правой доли печени. Ниже к переднелатеральной
поверхности почки прилегает flexura coli
dextra, к переднемедиальной поверхности
(у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел
передней поверхности почки подходит к
брюшине правого брыжеечного синуса.
Перечисленные отделы этих органов
отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой
клетчаткой. Передняя поверхность левой
почки вверху, где она прилегает к желудку,
и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к
левому брыжеечному синусу, а через него
к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной.
Кпереди от средних отделов левой почки
располагаются хвост поджелудочной
железы, селезеночные сосуды и flexura coli
sinistra, а к латеральным отделам почки ниже
ее середины прилегает нисходящая
ободочная кишка; выше к участку левой
почки, покрытому брюшиной, прилежит
fades renalis селезенки (lig. splenorenale). Медиально,
со стороны ворот обеих почек, находятся
тела XII грудного и I и II поясничных
позвонков с медиальными участками
начинающихся здесь ножек диафрагмы.
Ворота левой почки прилегают к аорте,
а правой — к нижней полой вене
Ворота почкипроецируются на уровне
тела I поясничного позвонка (или хряща
между I и II поясничными позвонками).
Задняя проекция почечных ворот, «задняя
почечная точка», определяется в углу
между наружным краем мышцы, выпрямляющей
позвоночник, и XII ребром. Давление в
передней и задней точках при пальпации
в случаях поражения почечной лоханки
обычно вызывает резкую боль. В воротах
почки лежат окруженные жировой клетчаткой
почечная артерия, вена, ветви почечного
нервного сплетения, лимфатические
сосуды и узлы, лоханка, переходящая
книзу в мочеточник. Все перечисленные
образования составляют так называемую
почечную ножку. В почечной ножке наиболее
переднее и верхнее положение занимает
почечная вена, несколько ниже и кзади
располагается почечная артерия, наиболее
низко и кзади лежит почечная лоханка с
началом мочеточника. Иначе говоря, и
спереди назад, и сверху вниз элементы
почечной ножки располагаются в одинаковом
порядке
После обычной анестезии кожи длинную
(10—12 см) иглу вкалывают в вершине
угла, образованного XII ребром и наружным
краем мышцы, выпрямляющей позвоночник,
перпендикулярно поверхности тела.
Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина,
иглу продвигают до ощущения проникновения
ее конца через рет-роренальную фасцию
в паранефральное клетчаточное
пространство. При попадании иглы в
околопочечную клетчатку сопротивление
поступлению новокаина в иглу исчезает.
При отсутствии в шприце крови и мочи
при потягивании поршня в околопочечную
клетчатку вводят 60—80 мл подогретого
до температуры тела 0,25% раствора
новокаина. Паранефральную блокаду
производят с обеих сторон. Осложнениями
при проведении паранефральной блокады
могут быть попадание иглы в почку,
повреждение сосудов почки, повреждение
восходящей или нисходящей ободочной
кишки. В связи с частотой этих осложнений
необходимы очень строгие показания к
паранефральной блокаде
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Значимость этой области для хирургов впервые была описана Кало (Calot) в 1891 г. Тремя границами пузырно-печеночного треугольника являются;
• снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря;
• сверху нижний край правой доли печени;
• медиально общий печеночный проток.
В этой области проходят:
• правая печеночная артерия,
• пузырная артерия.
— Кликните по картинке для ее увеличения —
Правая печеночная артерия идет параллельно пузырному протоку и очень скоро поворачивает кверху по направлению к печени. Правая печеночная артерия входит в пузырно-печеночный треугольник либо позади (в 85 % случаев), либо спереди (в 15% случаев) от общего печеночного протока. В 20% случаев правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии и проходит через пузырно-печеночный треугольник.
Пузырная артерия берет свое начало от нормальной или аберрантной правой печеночной артерии внутри пузырно-печеночного треугольника. У 25 % пациентов обнаруживается двойная пузырная артерия. Они отходят либо из одной точки, либо из разных мест.
Три границы треугольника Кало (Calot), описанные изначально, — те же, что и в пузырпо-печеночном треугольнике, за исключением верхней. Верхнюю границу треугольника Кало образует не нижний край правой доли печени, а пузырная артерия.
Варианты анатомии желчевыводящей системы
Хирурги должны быть знакомы с различными вариантами анатомических особенностей желчевыводящей системы. Существует несколько типичных разновидностей желчного пузыря. Желчный пузырь может либо совсем отсутствовать, либо быть двойным (при этом оба желчных пузыря могут располагаться в обычном месте или один из них может находиться в обычном месте, а второй — слева), либо тройным. Иногда у желчного пузыря имеются две доли, а иногда он бывает замещен фиброзной тканью. Изредка в желчном пузыре имеется дивертикул. Желчный пузырь может располагаться высоко, при этом пузырный проток впадает в правый печеночный проток.
В некоторых случаях желчный пузырь располагается внутрипеченочно. Изредка желчный пузырь может находиться па левой стороне печени, при этом пузырный проток впадает либо в левый печеночный, либо в общий печеночный проток. Иногда у желчного пузыря очень длинная брыжейка. При этом желчный пузырь бывает очень подвижным и нередко подвергается перекручу. Карман Гартманна может быть в значительной степени увеличен. При проведении пероральной холецистографии в 26% случаев можно обнаружить чаши Фригиана (Phrygian).
В тех случаях, когда у пациента имеются два желчных пузыря, необходимо удалять оба.
Правый или левый печеночный протоки могут открываться в желчный пузырь. Такие анатомические аномалии встречаются достаточно редко, однако очень опасны, поскольку перевязка этих протоков во время выполнения холецистэктомии способна привести к хирургической катастрофе. Добавочные печеночные протоки имеются приблизительно у 10 % пациентов. Эти протоки отходят от печени (обычно от правой доли), и могут впадать в желчный пузырь в области его дна, тела или шейки, в пузырный проток, в правый печеночный проток, в общий печеночный проток с правой стороны у места впадения в пего пузырного протока и в общий желчный проток. Диаметр добавочного печеночного протока обычно бывает равен диаметру пузырного протока, но может быть и значительно меньше.
Если добавочный печеночный проток проходит через пузырно-печеночный треугольник, то хирург можеп повредить его при выполнении холецистэктомии, что приведет к истечению желчи в брюшную полость.
Ненормальное расположение и удвоение общего желчного протока встречаются крайне редко. Может обнаружиться бифуркация (частичное удвоение) общего желчного протока. При этом оба протока (или, лучше сказать, обе части протока) могут открываться в двенадцатиперстную кишку отдельно. Иногда один проток может открываться в пилорический капал, а другой еще выше в желудок. Крайне редко встречается полное удвоение общего желчного протока, когда оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку. Иногда сам общин желчный проток может быть нормальным, а место его впадения — пет. Так, общий желчный проток может открываться в пилорический канал или в желудок. Иногда он также открывается в двенадцатиперстную кишку независимо от протока поджелудочной железы.
Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии хирург достаточно часто встречается с аномалиями анатомии пузырного протока), пузырной и печеночных артерий.
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
— Вернуться в оглавление раздела «анатомия человека для хирурга»
Оглавление темы «Анатомия печени и желчевыводящих путей.»:
1. Патология печени на УЗИ. Интраоперационное УЗИ исследование патологии печени.
2. УЗИ желчевыводящей системы. Нормальная УЗИ картина желчевыводящей системы.
3. Патология желчевыводящей системы. УЗИ картина патологии желчевыводящей системы.
4. УЗИ анатомия поджелудочной железы. Нормальная УЗИ картина поджелудочной железы.
5. Патология поджелудочной железы. Интраоперационная УЗИ картина патологии поджелудочной железы.
6. Узи анатомия желудка и пищевода. Нормальное УЗИ желудка и пищевода.
7. Узи анатомия лимфатических узлов желудка и пищевода. Лимфатические узлы желудка и пищевода на УЗИ.
8. Анатомия желчевыводящей системы. Клиническая анатомия желчевыводящей системы.
9. Анатомия общего желчного протока. Кровоснабжение желчевыводящей системы.
10. Треугольник Кало для хирурга. Варианты анатомии желчевыводящей системы.
