Транслюминальная хирургия удаление желчного пузыря

Эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия: хирургия без шрамов – новая цель развития малоинвазивной хирургии (N.O.T.E.S. операции)

Всего несколько лет назад использование хирургического доступа через естественные отверстия было лишь заоблачной перспективой — отсутствие швов на коже брюшной стенки и устранение послеоперационной боли.

Впервые концепция хирургии через естественные физиологические отверстия организма была описана американским гастроэнтерологом Anthony Kalloo из университета имени John Hopkins в Балтиморе (США).

Методика, позволяющая избежать послеоперационных рубцов, вызвала значительный интерес по всему миру. Сотни исследовательских групп из разных стран пытаются в экспериментальных условиях изучить технические аспекты и безопасность транслюминальных операций выполняемых через желудок, ободочную кишку, мочевой пузырь и влагалище. Впервые результаты трансжелудочной аппендэктомии, выполненной в клинических условиях, были доложены гастроэнтерологами Nageshwar Reddy и Venkat Rao из Азиатского института гастроэнтерологии, Хайдарабад (Индия) в 2004.

Трансвагинальный доступ

Трансвагинальный доступ в настоящее время является наиболее часто используемым при транслюминальных операциях у человека. Это обусловлено тем, что доступ к брюшной полости через кольпотомию широко использовался гинекологами в течение длительного времени. Этот подход известен с первого века нашей эры и был описан греческим гинекологом Соранусом из Эфеса, который успешно выполнял трансвагинальную гистерэктомию.

Русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт описал использование заднего свода влагалища как удобного доступа для выполнения интраабдоминальных диагностических и лечебных процедур. Технику своего метода Отт подробно изложил в нескольких статьях, вышедших в России и за рубежом в 1901–1908 гг.

По мнению G. S. Litynski (1996) первым использовал лапароскопию в гинекологической практике хирург из Нью-Йорка Albert Decker, освоивший метод для других целей еще в 1928 г.

В России первым влагалищный доступ для эндоскопии малого таза с диагностической и лечебной целью применил Н.М.Дорофеев. В 1960 г. он выполнил рассечение спаек в области малого таза при кульдоскопии.

В общей хирургии трансвагинальный подход также не является новым. Особенно в лапароскопической хирургии, позволяющей выполнять большие операции при минимальных разрезах брюшной полости, часто возникает необходимость удалять фрагменты тканей через так называемые минилапаротомные разрезы, которые в некоторых случаях расширяются до нескольких сантиметров. Таким образом, с начала использования лапароскопических методик авторы из разных стран описали извлечение различных органов (ободочная кишка, селезенка, желчный пузырь) через разрез влагалища.

Безопасность и эффективность данного доступа для удаления фрагментов из брюшной полости доказана многолетним опытом, кроме того опасения в отношении возможного отрицательного влияния на сексуальную функцию, а именно диспареунии, были опровергнуты результатами ретроспективного анализа больших групп пациентов.

Автором первого сообщения о выполнении лапароскопической холецистэктомии при помощи лапароскопа, введенного через влагалище после гистерэктомии, был аргентинский гинеколог Daniel Alberto Tsin из клиники Mont Sinai (Нью-Йорк, США).

В данных условиях трансвагинальный путь кажется наиболее удобным подходом для продвижения хирургии через естественные отверстия из экспериментальной области в клиническую практику.

В течение нескольких месяцев с начала 2007 года множество исследовательских групп из разных стран опубликовали данные об успешно выполненных операциях трансвагинальной холецистэктомии с применением исключительно эндоскопической техники, или с использованием тонких «иголочных» эндоскопов, или с применением комбинированной методики, когда лапароскопические инструменты используются для диссекции тканей.

На новую технологию быстро обратили внимание и в России. Первая трансвагинальная холецистэктомия с лапароскопической ассистенцией была выполнена в апреле 2008 года. Уже через год, в 2009 году, на ХII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ) наибольший опыт операций по технологии N.O.T.E.S. представил проф. К.В.Пучков. Автор сообщил о 52 лапароскопических холецистэктомиях с трансвагинальной ассистенцией и извлечением препарата.

Ряд авторов описали использование жестких эндоскопов и инструментов, вводимых через задний свод влагалища, одновременно с трансумбиликальными инструментами при выполнении комбинированных операций. Данный подход особенно привлекателен, так как не требует приобретения специальных устройств и сложного обучения манипуляциям с гибкими эндоскопами. Действительно, несмотря на существующие хирургические методики, опыт, накопленный на настоящий момент, демонстрирует, что трансвагинальный подход удаления желчного пузыря эффективен, безопасен и сопровождается хорошими ранними и отдаленными результатами. Следует снова обратиться к гинекологическому опыту – результатам Датского мультицентрового исследования, посвященного изучению частоты сексуальной дисфункции после тотальной гистерэктомии по сравнению с субтотальной операцией, при которой влагалище остается интактным. Авторы данного исследования спустя один год после операции не обнаружили статистически значимых различий между двумя группами и пришли к выводу, что не анатомические факторы могут в большей степени влиять на формирование сексуальной дисфункции.

Тщательный отбор пациентов по психологическим и физическим параметрам имеет важное значение для исключения женщин с сопутствующими сексуальными расстройствами и/или гинекологическими заболеваниями, особенно эндометриозом, который может привести к послеоперационным осложнениям.

Мои публикации по теме NOTES- хирургия:

• Научные труды ХII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. — №1. – С. 197 – 203.
• Материалы ХIII cъезда РОЭХ // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2010. — Т5. — №1. — С. 53 – 62.

В 1700 годах Bozzini предположил, что хирургические вмешательства могут быть выполнены через естественные отверстия в теле человека. Его идеям не представлялось быть реализованными вплоть до начала 21 века. В последние десятилетия происходит резкий качественный эволюционный скачок в хирургии. Вершиной этого процесса явилось появление минимально инвазивных технологий, направленных на уменьшение послеоперационных осложнений. Одним из направлений минимально инвазивной хирургии, является хирургия через естественные отверстия (N.O.T.E.S.). Суть метода заключается в доступе в брюшную полость без выполнения каких-либо разрезов на передней брюшной стенки – «хирургия без шрамов». Входом в брюшную полость могут служить желудок, влагалище, мочевой пузырь, толстая кишка.

Первая трансвагинальная холецистэктомия (технология NOTES) была выполнена в России в 2008. Несмотря на очевидный успех данной методики, хирурги всего мира старались еще более минимизировать последствия операции для пациента, придерживаясь своего главного принципа – безопасность оперативного вмешательства.

Одним из таких аспектов явилась миниатюризация рабочего инструментария до диаметра иглы, что привело к появлению новой технологии – минилапароскопической хирургии. В настоящее время соединение этих двух технологий, привело к появлению нового направления в хирургии – минилапароскопически-ассистированной хирургии через естественные отверстия (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery (MANOS)).

Из всех естественных отверстий, вагинальный является в настоящее время наиболее перспективным, тем более, что гинекологи используют эту технику входа в брюшную полость с 1940-х годов.

Несмотря на явный недостаток этого метода (применим только для женщин), его достоинства — возможность безопасного входа в брюшную полость, быстрое и надежное его закрытие, низкий уровень осложнений, позволяет использовать его во всех областях хирургии.

Техника выполнения гибридной NOTES холецистэктомии

Операционный стол приведен в положение Транделенбурга.

Положение хирургической бригады показано на рис. 1. В параумбиликальную область вводится игла Вереша, накладывается карбоксиперитонеум. После наложения карбоксиперитонеума, по внутреннему краю пупка вводим 5 мм троакар (рис. 2) и жесткий 30º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz).

Выполняя ревизию брюшной полости, опускаем головной конец пациента с целью удаления петель тонкой кишки из малого таза для визуализации заднего свода влагалища (cul-de-sac). Следующим этапом, ассистент отводит матку в положение anteflexio, что дает прекрасный обзор заднего свода и вводит удлиненный 10 мм троакар через задний свод влагалища в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 3).

Рисунок 1. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Расположение операционной бригады (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 2. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Место введения 5 мм троакара (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Далее мы рекомендуем сменить лапароскоп на удлиненный (42см) жесткий 45º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz) и ввести его через 10 мм троакар. Как только камера поменялась, головной конец пациента поднимается. В 5 мм порт вводится диссектор, дополнительно мы вводим 3мм инструмент в правое подреберье. Мы всегда распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. С целью создания дополнительной тракции и осуществления диссекции в области кармана Гартмана, в правом подреберье вводится прямая атравматическая игла с полипропиленовой нитью Surgipro (компания Covidien), прошивается дно желчного пузыря (рис. 4), игла выкалывается рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязывается, а фиксируется зажимом с необходимым для тракции натяжением (рис. 5).

Рисунок 3. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Введение 10 мм троакара через задний свод влагалища (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)	Рисунок 4. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Прошивание дна желчного пузыря прямой иглой (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)
Рисунок 5. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Трансабдоминальные «марионеточные» швы (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)	Рисунок 6. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Пересечение пузырного протока и артерии (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Далее, как и в традиционной лапароскопической холецистэктомии, выделяются пузырный проток, пузырная артерия инструментов Endo Dissect 5мм (компания Covidien) . Клипирование структур происходит через 5мм умбиликальный порт титановыми клипсами Endo Clip 10 мм (компания Covidien), по 3 на артерию и проток с их последующим пересечением инструментом Endo Shears 5 мм (компания Covidien) (рис. 6).

Желчный пузырь отделяем от ложа монополярный коагулятором, всегда оттягивая пузырь в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря — в брюшную полость трансвагинально вводится специальный пластиковый контейнер Endo Catch или Endobag (компания Covidien), далее, удалив предварительно из препарата нить, пузырь укладывается в контейнер. Мы вновь меняем камеру, переводим больного в положение Транделенбурга, вводим через 10мм троакар эндоскопические щипцы, захватываем контейнер и под контролем лапароскопа извлекаем его из брюшной полости (рис. 7). Последним этапом является извлечение 5мм троакара из брюшной полости, ушивание раны заднего свода влагалища рассасывающейся плетеной нитью Polysorb 2,0 (компания Covidien). Кожа зашивается внутрикожным швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Прокол после 3 мм инструмента не ушивается.

Рисунок 7. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлечение желчного пузыря из брюшной полости в пластиковом контейнере (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 8. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлеченный желчный пузырь и конкременты (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Длительность операции составляет 30-45 минут, пациент может быть выписан из стационара через 12-24 часа. Контрольный осмотр проводим через 5-6 дней. Швы не снимаются, так как выполнены рассасывающейся нитью.

Библиография профессора Пучкова К.В. по хирургическому лечению желчекаменной болезни по технологиям N.O.T.E.S. и M.A.N.O.S. (трансвагинальные операции)

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.



Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

1. Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Трансвагинальная холецистэктомия: технические аспекты и преимущества метода // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.198-199.
2. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
3. Forgione A., Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Kislov V., Sosnin N., Pugliese R. Transvaginal endoscopic cholecystectomy: the first 100 cases. Operative and long-term results from an international multicenter study group // Abstracts book of the 18-th EAES Congress 2010, 16-19 June, 2010, Geneva, Switzerland. – P.94.
4. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
5. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечнии желчно-каменной болезни // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.6, №1 (1) — 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2011. – С. 214-215.
6. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.126.
7. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Puchkov D.K. SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.161.
8. Пучков К.В., Пучков Д.К. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия – новое «слово» в лечении ЖКБ // Эндоскопическая хирургия.– 2013. -Выпуск №2., №1. – С.185-186.
9. Puchkov D. K., Puchkov K. V. Evaluating the effectiveness of different endoscopes while performing minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
10. Puchkov K. V., Puchkov D. K. Simultaneous laparoscopic right hemicolectomy with intraperitoneal performing of anastomosis, hysterectomy with transvaginal extraction of colon // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
11. Puchkov K. V., Dobychina A., Korennay V., Puchkov D. K. Simultanious single and multi port laparoscopic surgery in gynecology // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
12. Puchkov K. V., Puchkov D. K. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy – a new “word” in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
13. Патент на изобретение № 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
14. Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия — что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. – 2013. — №6. – С.16 — 22.
15. Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. – 2013. — №5. – С. 155 – 160.
16. Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительная оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . – 2014. — Т20. — №1. – С. 326 – 327.
17. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 98 – 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
18. К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия –
    новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. – 2014. — № 3. – С. 48 – 54.
19. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 — 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 339-340.
20. Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 71 – 72.
21. Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
22. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
23. Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. – 2015. — № 2. – С. 17-20.

Репортажи о мастер-классах проф. Пучкова К.В.