Токсокароз в желчном пузыре
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх
1. Этиологический фактор: нематоды из рода Toxocara, которые являются случайными паразитами человека, мигрирующие на протяжении многих лет в личиночной форме в тканях и внутренних органах (печени, миокарде, легких, скелетных мышцах, глазных яблоках и ЦНС), никогда не достигая половой зрелости. Взрослая форма нематоды развивается соответственно в организме домашней собаки (Тохосаrа canis) или кошки (Тохосаrа cati). Яйца паразита, выделяемые с калом животных, попадают в почву, где наступает их дальнейшее биологическое развитие.
2. Резервуар и пути заражения: домашние и дикие собаки и кошки; инфицирование человека происходит через случайное употребление инвазивных яиц Тохосаrа spp. с землей, загрязненной фекалиями животных (напр. песочницы, скверы и городские парки, приусадебные участки и районные игровые площадки для детей), через немытые руки или загрязненные землей сырые овощи и фрукты.
3. Эпидемиология: встречается во всем мире. Факторы риска заражения: геофагия, разведение собак или кошек, нерегулярные дегельминтизации домашних животных (особенно молодых, <8 мес.), профессиональный контакт с животными (ветеринары, заводчики), почвой, загрязненной калом (фермеры, рабочие парков и городских зон отдыха, геологи), а также загрязненными землей фруктами и овощами, употребляемыми в пищу сыром виде (дачники, садоводы).
В Европе особый риск заражения представляют зоны отдыха и приусадебные участки в центрах крупных городов, где загрязнение земли инвазивными яйцами паразита может быть очень высоким. Случаи заболевания часто могут носить семейный характер.
4. Инкубационный и заразный период: от 2 нед. до нескольких месяцев или лет. Больной не является заразным для контактирующих с ним людей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
1. Системная форма: проявляется полносимптомным синдромом висцеральной мигрирующей личинки: лихорадка, увеличение печени и селезенки, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия и поражение дыхательной системы; также может возникнуть неполный синдром висцеральной мигрирующей личинки с наличием нескольких, указанных выше симптомов. Полносимптомные случаи с тяжелым течением редки и в основном касаются детей в возрасте 2–5 лет с геофагией. Миграция личиночных форм паразита сопровождается болями в животе, потерей аппетита, потерей массы тела, кашлем, приступами одышки, кратковременной кожной сыпью (крапивница или экзема), воспалением лимфатических узлов, мышечными и суставными болями, реже миокардитом или менингитом.
2. Локализованная форма: токсокароз органа зрения и токсокароз ЦНС (нейротоксокароз, очень редкая форма) являются следствием инвазии небольшого количества личинок, обычно даже одной личинки в пределах органа зрения или головного мозга. При глазном токсокарозе наблюдается одностороннее ослабление остроты зрения, лейкокория (белый зрачковый рефлекс), косоглазие, иногда болезненность глазного яблока. При токсокарозе ЦНС преобладают симптомы энцефалита, часто с генерализованными или парциальными судорожными припадками.
3. Скрытый токсокароз: разнообразные и мало характерные симптомы, напр. острый бронхит, пневмония с синдромом Леффлера или без него, бронхиальная астма, хроническая крапивница, аллергическая экзема, генерализованная лимфаденопатия, воспаление мышц или суставов. Может перейти в полносимптомный синдром висцеральной или глазной мигрирующей личинки. Скрытый токсокароз обычно диагностируется только на основании уменьшения или исчезновения неспецифических симптомов после применения противопаразитарного лечения.
4. Бессимптомная форма: чаще всего диагностируется на основании положительных результатов серологических тестов у членов семьи больного. Личинки Тохосаrа spp. со сниженной активностью, оставшиеся в тканях, сохраняют на протяжении всей жизни способность активироваться и снова начать миграцию.
ДИАГНОСТИКАнаверх
Паразит не развивается до половозрелой формы в организме человека, поэтому никогда не обнаруживают яиц собачьего или кошачьего токсокара в кале. Единственным способом подтверждения инфекции являются косвенные исследования.
Дополнительные методы исследования
1. Идентификация этиологического фактора: серологические исследования:
а) специфические антитела IgG или IgE в сыворотке (ИФА, подтверждающий тест вестерн-блоттинг);
б) определение авидности антител IgG позволяет дифференцировать острую фазу активной инвазии (<5 мес. от заражения: низкая авидность) от хронического периода заболевания (высокая авидность);
в) сравнительный анализ иммунологического профиля специфических антител IgG в сыворотке, а также в жидкости, взятой из передней камеры глаза, или внутриглазной жидкости методом иммуноблоттинга.
2. Другие:
1) определение общего количества антител IgE в периферической крови — это имеет значение в случае аллергических симптомов, сопровождающих миграцию личиночных форм нематод, особенно при скрытой форме заболевания (напр. при бронхиальной астме и хронической крапивнице);
2) морфология крови и концентрация иммуноглобулинов: при полносимптомных случаях висцеральной формы синдрома мигрирующей личинки увеличение количества и процента эозинофилов и количества лейкоцитов в периферической крови, а также гипергаммаглобулинемия в сыворотке крови; в случае эозинофильного энцефалита и менингита высокая эозинофилия в периферической крови и спинномозговой жидкости;
3) визуализирующие методы обследования:
а) УЗИ или КТ брюшной полости — обнаруживают увеличение печени и многочисленные гранулемы в печени, образующиеся вокруг личиночных форм паразита;
б) КТ или МРТ головного мозга — обнаруживает хорошо отграниченные от окружающих тканей очаговые изменения в белом веществе или коре, часто единичные и частично кальцифицированные;
в) рентгенография грудной клетки — может обнаружить летучие инфильтраты при эозинофильном воспалении легких на аллергическом фоне (сидром Леффлера);
г) УЗИ органа зрения при глазной форме синдрома мигрирующей личинки — обнаруживает гранулемы, расположенные внутри глаза или под сетчаткой; изменения, в основном, односторонние и единичные;
4) офтальмологическое исследование — при глазной форме можно обнаружить серо-белую гранулему в заднем полюсе или на периферии сетчатки, часто с поствоспалительным пролиферативным фиброзным валиком и серповидной элевацией сетчатки вокруг изменения.
Диагностические критерии
Положительный эпидемиологический анамнез (напр. геофагия в анамнезе, наличие не дегельминтизированных щенков в ближайшем окружении, привычка есть немытые фрукты и овощи с приусадебного участка, игра детей в не защищенной песочнице), а также ≥1 из следующих критериев: специфические антитела IgG или IgE в периферической крови, эозинофилия в периферической крови (> 440/мкл или >4 %); характерные клинические симптомы или изменения при визуализирующих исследованиях.
Дифференциальная диагностика
1. Синдром мигрирующей личинки — висцеральная форма: заражение Baylisascaris procyonis, синдром тропический легочной эозинофилии (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) личиночная форма аскаридоза, стронгилоидоз, аллергические заболевания (астма, крапивница, атопический дерматит, реакции на лекарства), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, узелковый полиартериит, полимиозит и дерматомиозит), лимфо- и миелопролиферативные заболевания, идиопатическая эозинофилия.
2. Нейротоксокароз: эозинофильное воспаление мозга, вызванное Gnathostoma spinigerum и Angiostrongylus cantonensis, цистицеркоз ЦНС (нейроцистицеркоз).
3. Синдром мигрирующей личинки — глазная форма: ретинобластома и другие опухоли глазного яблока, глазной токсоплазмоз, туберкулез органа зрения, экссудативный ретинит (болезнь Коатса).
ЛЕЧЕНИЕ наверх
1. Синдром мигрирующей висцеральной личинки: препаратом выбора является альбендазол п/о 15 мг/кг массы тела/ день (макс. 800 мг/день) в течение 5–10 дней.
2. Глазной токсокароз: альбендазол, а также глюкокортикостероиды системно или местно и оперативное лечение (витрэктомия и лазерная фотокоагуляция).
МОНИТОРИНГ наверх
Регулярный контроль эозинофилии, а также активности аминотрансфераз в периферической крови во время лечения альбендазолом. Лечение должно быть прекращено в случае появления признаков токсического гепатита. Периодическое обследование глазного дна осуществляется в случае повторного ухудшения остроты зрения.
ОСЛОЖНЕНИЯ наверх
1. Синдром висцеральной мигрирующей личинки: потеря или отсутствие набора массы тела, задержка физического развития, печеночная недостаточность, фиброз легких, эозинофильный миокардит с сердечной недостаточностью.
2. Глазной токсокароз: тракционная отслойка сетчатки, катаракта, атрофия глазного яблока, косоглазие, постоянные дефекты поля зрения, амблиопия, слепота.
3. Нейротоксокароз: изменения личности и поведения, эпилепсия.
ПРОГНОЗ наверх
Прогноз благоприятный у больных с неполным синдромом висцеральной мигрирующей личинки, а также со скрытой формой инфекции. Серьезный и неопределенный прогноз при глазном токсокарозе и в случае локализации мигрирующих личинок в ЦНС или миокарде.
ПРОФИЛАКТИКА наверх
Регулярная дегельминтизация собак и кошек, особенно молодых, тщательное мытье фруктов и овощей перед употреблением, использование защитных перчаток для работы в саду, удаление фекалий собак и кошек из зон отдыха и городских парков, защита песочниц от загрязнения фекалиями животных.
Токсокароз (toxocariasis) — гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся лихорадкой, бронхитом, пневмонией, гепатоспленомегалией, эозинофилией. Личиночный токсокароз регистрируется во многих странах мира. У человека встречается личиночная (висцеральная, глазная) и имагинальная (кишечная) формы заболевания.
Патогенез[править | править код]
Люди заражаются токсокарозом при проглатывании яиц токсокар с пищей и водой, загрязнёнными испражнениями собак, а также при контакте с инвазированными собаками; вышедшие из яиц личинки мигрируют из кишечника через стенку кишки и по кровеносным сосудам попадают в различные органы и ткани, где инкапсулируются и, сохраняя длительное время биологическую активность, вызывают личиночную форму заболевания. Личинки токсокар кошек после миграции вновь попадают в кишечник в половозрелой стадии развития (имаго) и вызывают имагинальную форму заболевания. Самка токсокары за сутки откладывает около 200 000 яиц. Кровью яйца разносятся по органам и тканям носителя.
Клиника[править | править код]
Чаще болеют дети 1—4 лет. Заболевание протекает с ярко выраженными аллергическими симптомами: зудящими высыпаниями, лихорадкой, гепатоспленомегалией, бронхопневмонией с приступами мучительного кашля и удушья, одутловатостью лица, образованием в различных органах специфических гранулем, содержащих личинки токсокар. Возможны токсокарозный офтальмит с поражением заднего сегмента глаза (хориоретинит), кератит. При глазном токсокарозе возможны необратимые повреждения глаз, включая абсцесс или мигрирующие личинки в стекловидном теле и кератит, вплоть до потери зрения.[1] Длительность болезни от нескольких месяцев до нескольких лет.
Имагинальный токсокароз встречается редко. Клинически проявляется тошнотой, болями в животе, обильной саливацией, понижением аппетита, головокружением.
Диагностика[править | править код]
Диагноз токсокароза основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза и результатах лабораторных исследований. Проводят серологические реакции с токсокарозным антигеном. В крови стойкая длительная эозинофилия (до 70—90 %) и СОЭ до 50 мм/ч, гиперглобулинемия.
Диагноз имагинального токсокароза ставят при обнаружении яиц токсокар в испражнениях.
Лечение[править | править код]
Лечение проводят тиабендазолом в суточной дозе 25—50 мг/кг в течение 5—7 дней или мебендазолом в дозе 3—5 мг/кг в течение 5—7 дней. Применяют десенсибилизирующие средства. Прогноз чаще благоприятный.
Для лечения имагинального токсокароза используют пирантел и левамизол. Лечение глазной формы токсокароза альбендазол 15 мг/кг в сутки 20 дней.
Лечение токсокароза разработано недостаточно. Применяют мебендазол (вермокс), медамин. Эти препараты эффективны в отношении мигрирующих личинок и недостаточно эффективны в отношении тканевых форм, находящихся в гранулемах внутренних органов.
Вермокс (мебендазол) назначают по 200—300 мг в сутки в течение 1-4 недель. Побочные реакции обычно не наблюдаются.
Медамин применяют в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки повторными циклами по 10-14 дней.
Альбендазол назначают в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в два приема (утро-вечер) в течение 7-14 дней. В процессе лечения токсокароза необходим контроль анализа крови и уровня аминотрансфераз (токсическое действие препарата на печень).
Критерии эффективности лечения: улучшение общего состояния, постепенное уменьшение проявлений токсокароза, снижение уровня эозинофилии и титров специфических антител. Следует отметить, что эффект лечения опережает положительную динамику изменений в крови. При рецидивах клинической симптоматики, стойкой эозинофилии и положительных иммунологических реакциях проводят повторные курсы лечения.
Профилактика[править | править код]
Профилактика личиночного и имагинального токсокароза включает общесанитарные мероприятия по охране от загрязнения окружающей среды фекалиями собак и кошек, дегельминтизацию их, создание в городах специальных мест для выгула собак и кошек, соблюдение правил личной гигиены, мытье рук после контакта с этими животными.
Токсокароз собак и пушных зверей[править | править код]
Клиническое проявление заболевание можно наблюдать у щенят 17-20-дневного возраста. Наиболее частая инвазия констатируется у 1-3 месячных щенят. Патогенез при аскаридозах мясоядных складывается из механического воздействия и интоксикации. Характерными признаками аскаридозов мясоядных является истощение, анемия слизистых оболочек, плохой или извращенный аппетит, поносы, сменяющиеся запорами. Нередко наблюдается рвота, нервные явления в виде эпилептических судорог. Молодые животные отстают в росте, живот у них вздут.[2]
Примечания[править | править код]
- ↑ Токсокароз: ответы на вопросы (недоступная ссылка). Дата обращения 14 мая 2011. Архивировано 31 января 2016 года.
- ↑ В.С.Ершов и др. Паразитология и инвазионные болезни сельскохозяйственных животных. — М., 1959. — 492 с.
Ссылки[править | править код]
- А. Я. Лысенко, Т. Н. Константинова, Т. И. Авдюхина. Токсокароз. Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 1999 ISBN 5-7249-0368-7
- Г. Н. Чистенко, А. Л. Веденьков. Токсокароз // Белорусский государственный медицинский университет, Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья
Токсокароз это гельминтоз (нематодоз), вызываемый личинками (токсокарами) червей Toxocara canis, паразитов собак, и Toxocara mystax (syn.Toxocara cati) паразиты кошек.
Жизненный цикл и хозяева токсокар.
Основным хозяином паразитов являются собаки и кошки. Основным источником заражения хозяев являются яйца во внешней среде. При проглатывании яиц из них выходят личинки, через кишечную стенку попадают в кровоток и мигрируют в легкие, где проходят несколько этапов личиночного развития, а затем, через пищевод вновь попадают в желудочно-кишечный тракт, где развиваются во взрослых особей. Взрослые черви откладывают яйца в кишечнике основных хозяев, откуда они с фекалиями попадают в окружающую среду.
Часть личинок из кровеносного русла выходят в тканях внутренних органов и превращаются в спящих личинок. Это резерв как для пополнения кишечной популяции паразитов, так и для передачи потомству.
В первом случае спящие личинки становятся активны, вновь проникают в кровеносное русло и проходят легочный, затем кишечный циклы развития.
Во втором случае личинки активизируются во время беременности собаки, проникают через плацентарный барьер, и превращаются в спящих личинок в тканях развивающихся плодов. После рождения щенков эти личинки также активизируются, и через кровь, затем легкие, попадают в кишечник щенков.
По международным ветеринарным стандартам все щенки считаются зараженными токсокарозом и должны проходить дегельминтизацию, начиная с 3-хнедельного возраста. Собачий вид, Toxocara canis, также поражает щенков через молоко при лактации суки. Кошачий вид этой способности лишен.
Яйца, попавшие во внешнюю среду, попадают в организм резервуарных хозяев (например, кроликов, свиней, в том числе и человека). В организме таких хозяев так же происходит миграция, токсокары поражают легкие, печень, центральную нервную систему. Цикл завершается, когда основной хозяин поедает зараженное мясо животного. Как видите, токсокары используют практически все возможные пути заражения своих хозяев.
Эпидемиология токсокароза.
Токсокароз выявляется практически повсеместно, наибольшая встречаемость в областях с теплым и умеренным климатом. Зараженность как собак, так и людей, зависят от принятых в разных странах стандартов социальной гигиены, то есть привычки владельцев убирать фекалии своих питомцев. Самая низкая зараженность в Германии, в России практически все собаки заражены токсокарозом. Заболеваемость людей встречается достаточно часто, преимущественно заболевают дети. Заражение происходит в основном собачьим видом, заражение кошачьей токсокарой описано в единичных случаях. У людей токсокары никогда не образуют кишечных форм , всегда остаются тканевыми личинками.
Пути передачи токсокароза
К человеку токсокары попадают через загрязненные руки, продукты питания, воду, изредка — через недостаточно обработанное термически зараженное мясо.
Симптомы токсокароза
Как сказано выше, при попадании личинок токсокар в организм человека, они внедряются в стенку кишечника, попадают в кровеносное русло и мигрируют в различные органы и системы. Клиника и симптомы зависят от пораженных органов, причем периодически личинки мигрируют по организму, и симптомы меняются. Характерно появление проявлений аллергического характера, как ответ организма на инвазию.
При поражении печени, в ней формируются узлы (гранулемы), что влечет за собой увеличение печени, и, возможно, нарушение ее функции.
При миграции токсокар в легкие, заболевание проявляется в виде длительного кашля, преимущественно сухого и непродуктивного (т.е. без выделения мокроты), т.н. астматического компонента (бронхоспазма). Одним из самых серьезных последствий токсокароза является развитие астмы, которая может хронизироваться, то есть не исчезает после излечения токсокароза.
Проявление поражений центральной нервной системы зависит от локализации токсокар. Это могут быть энцефалит, миелит, цереброваскулит Поражение периферических нервов проявляется как радикулит, нарушения в работе опорно-двигательного аппарата, поражение черепных нервов.
Поражение глаз токсокарами приводит к появлению воспалительных заболеваний, развитию паразитарной гранулемы сетчатки, поражение зрительного нерва может привести к полной слепоте.
Поражение мышц характеризуется появлением в них узлов, болями, нарушением функций. Несмотря на возможные серьезные поражения органов и систем, все же чаще токсокароз проявляется легкой симптоматикой. Сложность диагностики этого заболевания — в разнообразии симптомов и их изменчивости, часть больные ходят от врача одной специальности к другим, прежде, чем кто-то заподозрит токсокароз.
Диагностика токсокароза
Диагноз ставится на основании симптомов и эпидемиологических данных. В лабораторных тестах встречаются следующие изменения:
- Лейкоцитоз и эозинофилия – увеличение количества лейкоцитов и эозинофилов в периферической крови. Эозинофилия может достигать высоких значений (20 — 40%), каких не бывает при банальных гельминтозах и служит важным диагностическим признаком. При поражении печени могут быть увеличены печеночные трансаминазы (АСТ и АЛТ), щелочная фосфатаза.
- Повышение иммуноглобулинов класса Е и G. Иммуноферментный анализ (ИФА), подтверждающий появление специфического к токсокаре иммуноглобулина G. Следует заметить, что чувствительность данного показателя низка, т.к. он демонстрирует не наличие заболевания, а то, что организм встречался с токсокарой. Для диагностики важно сочетание повышенного титра IgG к токсокаре и наличие эозинофилии крови. Поэтому бессмысленно делать анализ качественным методом (положительно — отрицательно), нужен только количественный анализ. Крайне редко повышенный уровень антител сочетается с нормальной эозинофилией. Обычно это происходит при незначительном заражении.
- Следует знать, что анализ кала в диагностике токсокароза не применяется.
- Лучевая диагностика: При поражении внутренних органов выявляются токсокарозные узлы в печени, легких, центральной нервной системе. Не редко такие образования путают с метастазами. Могут быть использованы как ультразвуковые, так и рентгеновские (рентгенография, компьютерная томография) и магнитно-резонансные методы исследования.
Лечение токсокароза
Легкие и умеренные формы токсокароза не требуют специфической терапии. При тяжелой форме заболевания требуется специфическая терапия. Для лечения токсокароза эффективны:
- Альбендазол
- Мебендазол. Менее эффективен, чем первый препарат и в настоящее время при токсокарозе не назначается.
При выраженной симптоматике, характерной для поражения центральной нервной системы, оправдано применение преднизолона. Во время лечения, вследствие поступления в организм антигенов токсокары, могут усиливаться симптомы, повышаться эозинофилия и уровень IgG.
Контроль излеченности
Нормализация уровня IgG происходит в среднем через 6 мес. после эффективного лечения. Если симптомы сохраняются, а уровень IgG остается повышенным, возможно назначение повторного курса лечения. При эффективном лечении уровень эозинофилов должен снизиться до нормального уровня, но это может занять длительное время. При эффективном лечении эозинофилия снижается быстрее, чем уровень антител. Ранее, чем через 6 месяцев после лечения, повторять анализы на токсокароз бессмысленно.
Профилактика токсокароза
Основой профилактики является соблюдение правил личной гигиены. Следует исключить игры детей в песочницах, к которым имеют доступ собаки и кошки. Не следует использовать в пищу продукты и воду не прошедшие соответствующей термической обработки. Заражение от собственной собаки маловероятно. Проведенные исследования показали, что вероятность заражения токсокарозом равна для владельцев собак и невладельцев. Средством коллективной профилактики является уборка фекалий хозяевами собак на улице после ее дефекации.
