Свищ при раке желудка
Желудочный свищ – это патологическое сообщение между полостью желудка и другими органами или кожей. В подавляющем большинстве случаев желудочные свищи имеют искусственную природу (накладываются с лечебной целью), реже причиной их появления служит инфекция, опухоль, травма, ишемия стенки желудка. Симптомами наружного свища являются истечение желудочного сока и пищевых масс через соустье на кожу, мацерация кожных покровов в области свища, нарушения всасывания пищи с развитием истощения. Внутренние свищи проявляются нарушением функционирования тонкого и толстого кишечника. Выявляются фистулы желудка с помощью эндоскопии и рентгенографии. Лечение только хирургическое.
Общие сведения
Желудочный свищ – достаточно редкая патология в абдоминальной хирургии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи данной патологии стали встречаться гораздо реже.
Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.
Желудочный свищ
Причины
Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей — гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа.
К возникновению патологии может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины — ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом. Внутренние свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка.
Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.
Предрасполагающими к формированию факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.
Классификация
По наличию сообщения желудочного свища с кожей или внутренними органами выделяют наружные и внутренние соустья. Внутренние свищи обеспечивают коммуникацию полости желудка с другими полыми органами брюшной полости (тонким и толстым кишечником, желчными путями т. д.). Наружные свищи выходят на поверхность кожи, по ним содержимое желудка попадает на кожные покровы. Желудочные свищи могут быть одиночными и множественными, осложненными и неосложненными.
По морфологическому строению свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока соустье может закрыться самостоятельно.
По строению свищи могут быть сформировавшимися и несформировавшимися. Несформировавшееся сообщение образуется при наличии открывающейся на кожу полости, на дне которой находится желудок. Расплавление желудочной стенки приводит к созреванию несформировавшегося свища. При этом соустье может открываться в гнойную рану, гнойную полость, гранулирующую рану. Кроме того, отдельно выделяют несформировавшиеся свищи, при которых слизистая оболочка частично срастается с кожей. Сформировавшиеся ходы имеют устойчивый эпителизированный канал, одновременно могут выявляться гнойные карманы и затеки.
Симптомы желудочного свища
Проявления в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка.
Если свищ сообщается с ободочной кишкой, его признаками будут каловый запах изо рта, отрыжка и рвота каловым содержимым, нарушение пищеварения с примесью непереваренной пищи в каловых массах, понос. Из-за мальабсорбции развиваются нарушения обмена белка, значительное похудение с последующим истощением. Степень выраженности клинических проявлений, тяжесть состояния пациента зависят от ширины желудочно-кишечного соустья. Общее состояние обычно значительно хуже при широких желудочно-толстокишечных свищах; при малом диаметре свищевого хода, а также при сообщении желудка с тонкой кишкой клиника менее выражена.
Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом. Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок. В этом случае заподозрить свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.
Осложнения
К осложнениям относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, свищ желудка может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.
Диагностика
Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.
Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.
Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.
Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.
Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии — МСКТ брюшной полости.
Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.
Лечение желудочного свища
Лечение проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход — специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).
Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.
Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот. Выбор методики операции зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.
Прогноз и профилактика
Прогноз достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.
Желудочный свищ – канал, который располагается в атипичном месте желудка и соединяет его с другими органами, либо с кожей.
Иногда желудочный свищ врачи создают искусственным путем, чтобы добиться той или иной терапевтической цели. Например, когда пища не может проходить по пищеводу и требуется ее прямое введение.
Содержание:
- Что такое желудочный свищ? Виды свищей
- Причины формирования свищей
- Патогенез свища желудка
- Симптомы свища желудка
- Осложнения свища
- Диагностика желудочных свищей
- Как лечить желудочный свищ?
- Профилактики формирования желудочного свища
- Прогноз
Что такое желудочный свищ? Виды свищей
Патологические свищи в желудке формируются редко. Если они образуются, то чаще всего выходят не наружу, а соединяют желудок с другими органами. При проведении операции по поводу язвенной болезни такие свищи диагностируют в 10-30% случаев. Что касается патологических свищей, которые соединяют желудок с кожей, то их выявляют лишь в 0,5% случаев.
Наибольшую опасность представляют такие каналы, которые формируются на фоне гнойных осложнений у следующих категорий пациентов:
Пациенты пожилого возраста.
Пациенты с ослабленным иммунитетом.
Пациенты с сахарным диабетом.
Онкологические больные, прошедшие лучевую или химиотерапию.
Стоит понимать, что желудочный свищ – это проблема, которая оказывает влияние не только на сам больной орган, но и на состояние организма в целом.
Различают следующие виды желудочных свищей:
Наружные, при этом желудок по средствам свищевого канала сообщается с внешней средой. Устье свища крепиться к кожным покровам.
Внутренние, при этом желудок через свищ сообщается с другими внутренними органами. Чаще всего свищи прорастают в тонкий или толстый кишечник, в желчевыводящие пути, хотя возможны и иные варианты.
Причины формирования свищей
Патологические свищи никогда не формируются сами по себе. Они всегда возникают на фоне какого-либо заболевания органов пищеварения.
Основные причины образования свища желудка можно выделить следующие:
Нарушение техники наложения хирургических швов во время проведения операции на желудке.
Гнойное воспаление, сопровождающееся разрушением тканей органа. Этот процесс может быть запущен как до проведения операции, так и после ее проведения.
Непроходимость анастомоза между желудком и иными органами.
Рак желудка.
Наличие инородного тела в полости желудка или в его стенке.
Кислородное голодание тканей желудка, которое развивается на фоне нарушения подачи к нему крови. В итоге, один из участков органа оказывается лишенным питания, что приводит к отмиранию его тканей.
Радиационное облучение.
Техническая ошибка хирурга во время выполнения оперативного вмешательства.
Нарушения правил ухода за пациентом в послеоперационном периоде.
В подавляющем большинстве случаев свищи формируются между желудком и кишечником, либо межу желудком и поджелудочной железой и/или желчевыводящими протоками.
Язва анастомоза – вот основная причина, приводящая к образованию внутреннего свища желудка. Патологический канал формируется чаще всего после перенесенной резекции желудка (операции по удалению части органа), либо при наложении искусственного анастомоза между желудком и кишечником.
Свищ, в подавляющем большинстве случаев берет свое начало именно из желудка, прокладывая «путь» к другим тканям. От иных органов пищеварительной системы свищи к желудку тянутся редко.
Причины формирования наружных свищей:
Расхождение швов после наложения искусственного анастомоза между желудком и кишечником;
Формирование гастростомы, соединяющей желудок со стенкой брюшины;
Проведение операции на малой кривизне желудка.
Факторы риска, которые сами по себе привести к формированию свища не способны, но могут укорить наступление причин, приводящих его развитию:
Хронические течение заболеваний органов пищеварения;
Наличие скрытой инфекции в организме;
Травма живота, которая может являться следствием ушиба, ранения, операции, кровоизлияния в желудочную стенку;
Нарушение техники проведения операции или неправильно подобранный вид оперативного вмешательства.
Операции, которые чаще остальных приводят к формированию желудочных свищей:
Вторичное вмешательство в брюшинную полость с целью удаления спаек;
Операция, которую проводят после полученной травмы живота;
Операции по поводу удаления грыжи;
Диагностическая или лечебная лапароскопия;
Формирование анастомоза при раке желудка или кишечника, либо при язвенной болезни желудка;
Операция на желчевыводящих путях.
Патогенез свища желудка
Свищ формируется в том случае, когда нарушается целостность желудочной стенки и его содержимое, имеющее кислую среду, начинает просачиваться в ткани, разъедая их. В итоге, образуется канал. Причем он может быть направлен как в сторону других органов, так и в сторону передней брюшной стенки.
Различают две формы желудочного свища: губовидную и трубчатую.
Губовидный свищ не имеет канала, его устье спаяно с другим органом или с кожей. Такие свищи сами по себе не заживают, поэтому человеку требуется оперативное вмешательство.
Трубчатый свищ представлен продолговатым каналом, который внутри покрыт эпителиальным слоем. Если по такому свищу перестает проходить патологическое содержимое, то он может затянуться самостоятельно.
Также различают свищи сформировавшиеся и несформировавшиеся. У сформировавшихся каналов имеется устье и стенки. Не сформировавшийся свищ характеризуется некрозом тканей, наличием расплавленной желудочной стенки, но отсутствием самого канала.
Особняком стоят наружные несформировавшиеся свищи. В этом случае кожа и слизистая стенка желудка сращиваются друг с другом, но не полностью. Параллельно могут образовываться патологические карманы, в которые начинает затекать содержимое желудка, в том числе, с гноем. Редко диагностируются древовидные свищи, которые имеют несколько каналов. Также во врачебной практике различают единичные и множественные свищевые ходы.
Симптомы свища желудка
На наружный свищ будут указывать следующие симптомы:
Наличие отверстия на стенке брюшины, оно будет располагаться напротив желудка;
Мацерированная кожа в области формирования свища;
Наличие выделений из сформировавшегося хода, оно может быть пенистыми, либо представлять собой частички съеденной пищи.
Что касается симптомов внутреннего свища, то они зависят от того, с каким именно органом он соединяет желудок. Однако, не заметить их развитие сложно, так как они дают о себе знать уже на стадии развития. Дело в том, что процессу формирования патологического канала будет предшествовать разъедание слизистой оболочки и мышечной ткани желудка. Это всегда сопровождается острыми болями, которые напоминают боли при прободении язвы желудка. Кроме того, у человека может возникать рвота, а общее самочувствие сильно ухудшится, будут нарастать симптомы отравления организма.
Симптомы свища, который сформировался между желудком и тонким кишечником:
Некупируемая диарея;
Появление в каловых массах частичек жира.
Когда через свищ в желудок начинает поступать кишечное содержимое, то состояние больного значительно ухудшается.
Симптомы формирования свища между желудком и толстым кишечником:
Появление запаха кала из ротовой полости;
Появление отрыжки и рвоты, от масс будет исходить запах испражнений;
При тяжелом течении болезни возможна рвота калом;
Диарея.
Состояние человека ухудшается в целом, так как происходит нарушение миграции питательных веществ в органах пищеварительной системы. Больной начинает терять в весе, у него длительное время держится субфебрильная температура тела.
Организм постепенно будет сам себя отравлять, что выражается следующими симптомами:
Апатия;
Сонливость;
Головная боль;
Склонность к депрессии.
Симптомы свища желудка будут тем сильнее, чем больше размеры сформировавшегося патологического канала. Кроме того, состояние больного будет хуже, когда свищ формируется между желудком и толстым кишечником (по сравнению с клиникой свища желудка и тонкого кишечника).
Осложнения свища
Различают местные и общие осложнения свища желудка.
К местным осложнениям относят:
Воспаление кожных покровов, развитие дерматита;
Нагноение кожи в месте формирования свища;
Появление кровянистых выделений из свища.
Если происходит нагноение кожи, то это может выражаться в фурункулах (воспаляется волосяной мешочек кожи и сальной железы по причине попадания в них содержимого желудка), в карбункулах (воспалены сразу несколько сальных желез и волосяных мешочков), в флегмонах (обширное гнойное воспаление).
Внутренние свищи способны приводить к развитию следующих осложнений:
Энтерит острый и хронический (воспалена стенка тонкого кишечника);
Колит острый и хронический (воспалена стенка толстого кишечника);
Формирование абсцесса;
Затекание гнойного содержимого в полость брюшины.
Кроме того, организм в целом будет страдать от следующих осложнений внутреннего свища:
Сбивается водно-солевой баланс;
Страдает белковый обмен;
Человек теряет в весе.
Диагностика желудочных свищей
Что касается наружного свища, то его диагностика не затруднена. В коже визуализируется патологическое отверстие, из которого выходит желудочное содержимое.
Наличие внутреннего свища можно заподозрить по симптомам, которые он дает. Однако, при свищах малых размеров, выявить их наличие не всегда удается только по клинической картине, так как она проявляется довольно смазано. Заподозрить наличие внутреннего свища врач может в том случае, когда пациент с жалобами на боли в животе, недавно перенес операцию на желудке, либо у него была выявлена язва анастомоза.
Во время осмотра больного, доктор может обнаружить следующие косвенные признаки, указывающие на патологическое образование в желудке:
Сухость кожи, уменьшение ее тургора. Этот признак характерен для прогрессирующего заболевания, которое уже привело к нарушению водно-солевого баланса.
Во время пальпации брюшины пациент будет жаловаться на болезненные ощущения.
Изменения звука при простукивании стенки брюшины.
Кишечные шумы и всплески слышны во время прослушивания брюшной полости. При этом сам кишечник будет находиться в состоянии покоя.
Чтобы выставить максимально точный диагноз, пациента отправят на прохождение следующих исследований:
Рентгеноконтрастное исследование желудка. Если у больного имеется свищ, то контрастное вещество попадет в его полость и подсветит канал на рентгенологическом снимке. Врач увидит, что желудочные массы выходят не только через естественное отверстие, но и через патологический канал.
Сцинтиграфия желудка в динамике. Во время проведения исследования врачу удастся оценить скорость прохождения пищевых масс, которые будут подсвечиваться радиоизотопом.
ФГДС – обследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением эндоскопического оборудования.
Сцинтиграфия кишечника статическая. Это исследование позволит оценить проходимость кишечника. Пациенту потребуется принять препарат, который будет помечен радиоизотопом.
Если у человека наружный свищ, то ему показано прохождение фистулографии. При этом в канал фистулы вводится контрастное вещество, после чего врач выполняет серию рентгенологических снимков. Этот метод позволяет уточнить направление свища, его протяженность и диаметр, наличие кожных карманов.
Для того, чтобы оценить общее состояние организма, больному показана сдача лабораторных анализов: общего и биохимического анализа крови. Увеличение роста СОЭ и лейкоцитов в крови будет указывать на имеющееся воспаление. Уровень альбумина позвонить оценить возможность самостоятельного закрытия свища (показатель более 3,5 мг/дкл – прогноз хороший, уровень менее 2,5 мг/дкл – вероятность летального исхода составляет 40%).
Постановка дифференциального диагноза
Как правило, постановка дифференциального диагноза требуется при наличии внутреннего свища.
Важно отличить его от следующих болезней:
Калькулезный холецистит в стадии обострения, а также холецистит, не сопровождающийся формированием камней;
Воспаление поджелудочной железы;
Межкишечный абсцесс;
Воспаление брюшины;
Язвенная болезнь анастомоза;
Флегмона забрюшинной клетчатки;
Наличие свища между кишечником и иными органами, а не желудком.
Как лечить желудочный свищ?
Свищ может зарасти самостоятельно. Однако, для этого потребуется проведение консервативной терапии, направленной на устранение причины, спровоцировавшей его формирование. В ряде случаев не удается обойтись без хирургического вмешательства.
Консервативное лечение решает следующие задачи:
Устранение причины формирования свища, чтобы он закрылся без хирургического вмешательства;
Подготовка больного к операции, если без нее лечение свища невозможно;
Перевод несформировавшегося свища в сформировавшийся.
Следует понимать, что даже консервативное лечение свища требует помещения пациента в больницу.
Оно сводится к следующим мероприятиям:
Перевод больного на парентеральное питание. Пищу через рот пациент получать не будет.
Как альтернатива парентеральному питанию, возможно формирование еюностомы, когда пациенту оперативным путем тощую кишку пришивают к брюшине и проделывают в ней отверстие. Через него человеку вводят питание, в обход больного желудка.
Проведение инфузионной терапии. По капельнице больному подают белковые фракции, солевые и электролитные растворы, возможно вливание сыворотки крови.
Назначение антибактериального лечения. Это позволит устранить имеющиеся инфекции, либо не допустить развития нового воспаления.
Если у пациента наружный свищ, то важным мероприятием является обработка и защита кожных покровов от едкого желудочного сока.
Оперативное вмешательство сводится к иссечению свищевого канала и пластике желудка. Наиболее благоприятным будет прогноз в том случае, когда свищ вырезают не позднее, чем через 2 месяца после его формирования. Однако, без назначения антибиотиков и проведения инфузионнной терапии обойтись все-таки не удастся.
Профилактики формирования желудочного свища
Чтобы не допустить формирования свищевого канала, нужно бороться с причинами, которые приводят к его развитию.
В этом плане действенными будут следующие мероприятия:
Своевременное лечение язвы желудка и кишечника.
Качественное устранение непроходимости анастомоза.
Лечение онкологических заболеваний.
Недопущение ошибок хирургом во время проведения операций на желудке.
Естественно, что лучше всего будет не допустить развития этих болезней, чем лечить их в дальнейшем.
Прогноз
Что касается прогноза при желудочном свище, то примерно в 25% случаев наступает гибель пациентов, что случается по причине нарушения процесса пищеварения. Осложняется ситуация тем, что многие больные не дают каких-либо конкретных жалоб, либо вовсе не приходят на прием к врачу. Даже когда человек попадает на профилактический осмотр к доктору, установить верный диагноз будет довольно проблематично, особенно при наличии внутреннего свища.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Другие врачи
Поделиться:
