Субъективные и объективные методы диагностики рака желудка
Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование — один из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верификации диагноза.
В начальных стадиях раковые образования желудка могут выглядеть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно принимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифференцировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может достигать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены погрешностями получения гистологического материала. Ложноположительные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования.
С целью более детального определения границ опухолевой инфильтрации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида.
Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамуральной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса применение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуализируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и гипоэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.
Данный метод позволяет определить глубину распространения опухоли в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункционный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обязательным при проведении эндоскопических резекций слизистой оболочки при раннем раке.
Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизистых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявляются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоистость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.
Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкачественных и поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов составляет 50—80%.
Рентгенография желудка
Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воздушным контрастированием) — основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка (рис. 1). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:
- наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;
- локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;
- изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;
- изменение формы и размеров желудка.
Рис. 1. Рентгенограмма желудка при раке. Определяется дефект наполнения в антральном отделе с депо бария (указан
стрелкой).
Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявлении раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологические признаки появляются при значительном поражении стенки желудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.
В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.
Экстракорпоральное ультразвуковое исследование
Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии, определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.
Компьютерная томография
КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внутрипросветного контрастирования желудка используют для диагностики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки желудка, наличие язвы и метастазов в печени (рис. 2). Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих ограничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.
Рис. 2. Компьютерная томограмма верхней части живота. Рак желудка (чёрная стрелка) и метастаз в печени (белая стрелка).
Лапароскопия
Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.
С целью повышения возможностей лапароскопической диагностики применяют методику лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при исследовании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрюшинного пространства.
Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространённости процесса и возможности выполнения радикальной операции зачастую удаётся получить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения такое заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику рака желудка следует проводить, прежде всего, с гастритом, язвенной болезнью, полипами, лейомиомой, лимфомой и лейомиосаркомой желудка.
Дифференциация поздних стадий рака желудка от этих заболеваний возможна на основании клинической картины, но имеет ограниченное значение, поскольку практически не позволяет повлиять на результаты лечения. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка. Следует проводить гастроскопию при появлении любой умеренной диспепсии у пациентов старше 40 лет и всем лицам вне зависимости от возраста с постоянной диспепсией или любым другим настораживающим признаком.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Ранняя диагностика рака желудка
Чем раньше выявлены онкологические проблемы желудка, тем больше возможностей успешно справиться с болезнью. Ведь при обнаружении рака желудка в самом его начале выживают восемь пациентов из десяти. Но, к большому сожалению, раннюю форму рака удается диагностировать не более чем в десяти случаях из ста. А более чем в 70% случаев обращений в лечебные учреждения констатируются поздние стадии рака желудка.
По единогласному мнению врачей, ранняя диагностика рака желудка (аденокарциномы, блюдцеобразного рака, стромальных опухолей, инфильтративно-язвенного, диффузного рака) – процесс сложный, так как в большинстве случаев на первых порах эта коварная болезнь себя никак не проявляет: нет ни боли, ни каких-либо функциональных нарушений.
Начальную стадию рака онкологи определяют как первичную опухоль слизистого и подслизистого слоев желудка размеров не более 2 см. И обычно она выявляется во время рентгеновского или эндоскопического обследования пациентов по поводу других заболеваний: хронического атрофического гастрита, хронического гипертрофического полиаденоматозного гастрита (болезни Менетрие), хронической язвы желудка, аденоматозных полипов или пернициозной анемии (болезни Аддисона-Бирмера).
Так, у значительного количества больных пернициозной анемией (вызванной дефицитом витамина В12 и ведущей к атрофии слизистой желудка) в итоге врачи диагностируют рак желудка. А перерождение полипов и хронических язв желудка в рак достигает 20%.
[14], [15], [16], [17], [18], [19]
Основания для определения диагноза рака желудка
Среди самых первых симптомов, по которым у специалистов возникает подозрение на онкологическое заболевание желудка, отмечаются состояние слабости, ничем не объяснимую повышенную температуру тела, потерю аппетита и снижение веса, бледность или землистый оттенок кожи. Больных мучают изжоги, запоры и диарея. Однако такие проявления присущи довольно обширному кругу желудочно-кишечных заболеваний.
Но есть и более выраженные симптомы злокачественных опухолей желудка, когда пациенты жалуются на продолжительные ноющие или тянущие боли слева в подреберье, которые начинаются после приема пищи. Если опухоль затронула участок, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку (так называемую привратниковую часть желудка) – то неминуемы диспепсия (чувство тяжести и переполненности желудка), тошнота и рвота (съеденным накануне). Все это настолько серьезно, что нужно срочно обращаться к врачу.
Методы диагностики рака желудка
Основываясь на данных лабораторных исследований крови — общего и биохимического анализов, можно выявить у пациента анемию (снижение уровня гемоглобина) или нарушение белкового обмена (как говорят, «пониженный белок»). Кроме того, определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которая при онкологии будет повышенной. Но только на данных анализов крови диагностика рака желудка невозможна, и пациента направляют сдать анализ крови на раковый антиген, то есть на наличие в составе крови белков (онкомаркеров), выделяемых только раковыми клетками.
При анализе состава желудочного сока можно определить содержание в нем соляной кислоты: ее выработка в желудке при раковых поражения органа сокращается практически до нуля — из-за атрофии слизистой желудка.
Поэтому без других методов диагностики рака желудка правильный диагноз поставить нельзя. К основным диагностическим технологиям относятся:
- рентгеноскопия желудка,
- эндогастроскопия (ЭГДС) с биопсией ткани желудка,
- ультразвуковое исследование (УЗИ),
- компьютерная томография (КТ),
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Общепринятое традиционное рентгеновское исследование желудка бывает эффективным при язвенно-инфильтративной форме рака (так как в данном случае результаты биопсии часто бывают отрицательными). С помощью рентгена также возможно выявление рецидивов раковой опухоли после ее оперативного лечения.
Диагностика рака желудка методом эндогастроскопии (ЭГДС) позволяет обследовать слизистую оболочку желудка, выяснить ее состояние и, что самое главное, провести биопсию тех участков слизистой, которые вызывают подозрение на рак. Именно биопсия является самым достоверным методом исследования клеточного состава ткани, и проведение биопсии обязательно для подтверждения онкологического диагноза.
После комплексного рентгено-эндоскопического обследования проводится ультразвуковая диагностика (УЗИ), а также лучевая диагностика рака желудка (КТ). Данные методы диагностики рака желудка позволяют обнаружить недоброкачественные опухоли, определить их расположение, размер и даже структуру.
Наиболее распространенный метод обследования органов брюшной полости — ультразвуковой (УЗИ). С его помощью специалисты выявляют косвенные признаки рака желудка (по изменениям формы очертаний органа), захват опухолью близлежащих органов и наличие или отсутствие метастазов (в печень, лимфоузлы или брюшину). Ультразвуковое исследование эффективно при ранней диагностике рака желудка, поражающего стенки органа.
Современная лучевая диагностика рака желудка — компьютерная томография (КТ) — направлена главным образом на уточнение данных УЗИ относительно наличия метастазов внутренних органах, расположенных в брюшной полости. Благодаря изображению желудка и его тканей в различных ракурсах КТ помогает онкологам более точно установить стадию рака желудка.
Метод магнитно-резонансной томография (МРТ) для получения изображения использует не рентгеновские лучи, а безопасное магнитное поле. МРТ-диагностика дает четкую «картинку» почти всех тканей и органов. Врачи-диагносты считают МРТ самым эффективным методом диагностики рака желудка и других новообразований в организме человека.
Диагностика рака желудка также проводится методом эндосонографии. Специалисты послойно «просматиривают» стенки желудка и определяют стадию онкологического заболевания. Этот метод помогает выявить метастазы рака желудка в близлежащие лимфатические узлы. В особо проблемных случаях диагностики делается лапароскопия: через небольшой прокол внутрь брюшной полости вводится лапароскоп (разновидность эндоскопа), и с его помощью врач осматривает органы. Особенность этого метода диагностики рака желудка состоит в том, что одновременно можно провести биопсию.
Исследование на онкомаркеры на рак желудка
Диагностировать рак желудка без применения сложных и не всегда легко переносимых исследований, к сожалению, пока невозможно. Хотя распространённой практикой «диспансеризации» уже стало исследование онкомаркеров. К сожалению, этот метод трудно отнести к высокочувствительным (чувствительность этих тестов не превышает 50%). И все же повышение значений СА 72-4, РЭА, СА 19-9 служит сигналом к обязательному углубленному обследованию и исследованию увеличенного показателя в динамике.
Большее значение онкомаркеры имеют при оценке распространенности процесса и при возникновении рецидива заболевания после успешного лечения.
Симптомы
Для ранних стадий рака желудка характерно обилие паранеопластических симптомов, часто маскирующих развитие опухоли и уводящих в сторону от правильного диагноза.
- Один из самых ярких симптомов — черный акантоз, при котором развивается сопровождающаяся ворсинчато-бородавчатыми разрастаниями темная пигментация кожи подмышечных впадин и других крупных кожных складок. Иногда черный акантоз на несколько лет опережает проявления самой опухоли.
- Полимиозит, дерматомиозит, кольцевидная эритема, пемфигоид, не уступающий лечению тяжелый себорейный кератоз также требуют углубленного обследования с обязательным проведением эндоскопии желудка.
- Бывают случаи, когда выработка клетками опухоли глюкокортикоидных гормонов, которые в норме синтезируются надпочечниками, вызывает даже формирование т.н. эктопического синдрома Кушинга. При нем жировая ткань откладывается преимущественно на лице и животе (так называемый матронизм), повышается артериальное давление, развивается склонность к переломам костей и акне.
- Частым паранеопластическим проявлением рака желудка, впрочем, как и многих других опухолей является мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо).
- Тяжелее всего заподозрить развитие рака желудка, когда у пожилых людей вдруг начинает быстро прогрессировать деменция, или появляются нарушение координации движений, изменение походки, нарушение равновесия.
Ситуация усугубляется сходством клинической, рентгенологической и эндоскопической картины при изъязвленных опухолях и язвенной болезни. Поэтому самым чувствительным способом диагностики считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия) с множественной биопсией, обязательной у пациентов, относящихся к группе риска. ЭГДС позволяет одновременно:
- выполнить биопсию и провести дальнейшее гистологическое и цитологическое исследование с целью морфологической верификации новообразования и диагностики;
- осуществить лечебные манипуляции по коагуляции полипа с его удалением при небольших размерах (до 2 см);
- остановить кровотечение;
- провести зонд для кормления и т.д.
При угрозе кровотечения используется менее травмирующая браш-биопсия. В сомнительных случаях назначают повторную биопсию через 8-12 недель. Но даже этот способ диагностики дает правильный ответ только в 90% случаев и может дать ложно отрицательный результат при инфильтративном росте опухоли (такой рак называют скирр).
Кроме рака в желудке могут развиваться и опухоли из других клеток, требующие совершенно иных подходов к лечению (саркома, лимфома). Единственный способ разобраться в этом — множественные биопсии при проведении ЭГДС. Для выявления измененных участков тканей, не обнаруживаемых при обычном осмотре, используют т.н. хромогастроскопию. Этот метод позволяет проводить диагностику опухолей на ранних стадиях благодаря тому, что при окрашивании слизистой оболочки желудка по время процедуры специальными красителями (конго-рот/метиленовым синим, индигокамином) и даже раствором Люголя опухолевые ткани выглядят иначе, чем здоровые.
Когда необходимо проведение ЭГДС (гастроскопии)?
Существуют заболевания, считающиеся предраковыми, при которых необходимо периодическое обследование независимо от наличия симптомов. К ним относят:
- хронический атрофический гастрит с т.н. кишечной метаплазией особенно при наличии хеликобактерной инфекции;
- язвенная болезнь желудка;
- пищевод Баррета;
- дефицит витамина В12 (пернициозная анемия);
- аденоматозные полипы желудка;
- гипертрофическая гастропатия.
Операции на желудке в связи с доброкачественными новообразованиями, перенесенные более 10-лет назад, и отягощенная наследственность также относятся к ситуациям, требующим пристального наблюдения.
Вы должны регулярно наблюдаться с обязательным регулярным проведением ЭГДС, если у ваших родственников диагностировались:
- рак органов желудочно-кишечного тракта,
- семейный аденоматозный полипоз толстой кишки,
- синдром Гарднера,
- синдром Пейтца-Егерса,
- семейный ювенильный полипоз,
- синдром Ли Фраумени.
С развитием генетики стали известны некоторые гены, определенные мутации которых при особых условиях приводят к раку желудка.
Существуют и регионы, в которых, видимо в результате особенностей питания или экологии, заболеваемость существенно выше средних показателей (Япония, некоторые страны Европы, Скандинавия, Южная и Центральная Америка, Китай, Корея, страны бывшего СССР). Людям, длительно живущим в этих районах, надо внимательнее относиться к своему здоровью и периодически проводить ЭГДС. Сигналом к обязательному обследованию может послужить такой показатель как концентрация пепсиногена сыворотки крови (в норме — меньше 70 нг/мл) и соотношение его фракций (ПГ1/ПГ2).
При невозможности проведения ЭГДС, например, из-за сопутствующих заболеваний, может быть проведена полипозиционная рентгенография с двойным контрастированием бариевой взвесью и воздухом. Этот метод обладает, правда, гораздо меньшей чувствительностью при ранних стадиях заболевания и не дает возможности морфологической верификации. Дополнительно используют МСКТ и УЗИ, однако точность последнего исследования даже при опытном исследователе очень зависит от технических возможностей аппарата, особенностей телосложения и правильности подготовки пациента.
Лапароскопическая диагностика желудка
При подозрении на распространение опухоли по брюшной полости возможно проведение диагностической лапароскопии и лапароскопического УЗИ, позволяющих подробно изучить процесс в непосредственной близости.
Этот метод позволяет осмотреть поверхности печени, передней стенки желудка, париетальной (выстилающей стенки брюшной полости) и висцеральной (покрывающей органы) брюшины с проведением при необходимости биопсии. В некоторых случаях эти данные принципиально важны для выбора лечения.
Прогноз при раке желудка
Прогноз зависит от количества пораженных лимфатических узлов и уровня поражения лимфатических коллекторов, глубины прорастания опухоли в стенку желудка, стадии процесса, типа роста и типа самой опухоли. По данным МНИОИ им. П.А.Герцена 5-летняя выживаемость при диагностике рака желудка на ранней стадии и быстро начатом лечении достигает 85-90%. В случае более позднего выявления ещё резектабельной опухоли — 11-54%, и даже в случае выявления рака на IV стадии лечение позволяет обеспечить 7% выживаемость больных в течение 5 лет.
Цены в Европейской клинике на диагностику рака желудка
- Гастроскопия — 19 400 руб.
- Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка — 16 700 руб.
- Ультразвуковое исследование брюшной полости — 5 100 руб.
- Диагностическая лапароскопия — 43 900 руб.
Но речь ведь не только о продлении жизни. Цель лечения в большинстве даже далеко зашедших случаев в улучшении её качества, избавлении человека от множества тягостных симптомов, в том числе болей, обеспечении ему возможности вести обычный образ жизни, заниматься важными для него делами, общаться с близкими.
Современные методы лечения рака желудка, применяемые в Европейской клинике, позволяют проводить лечение с минимальными сроками госпитализации и использованием малоинвазивных методик, улучшающих не только прогноз для жизни, но и качество самой жизни наших пациентов.
Запись
на консультацию
круглосуточно
