Status localis рак желудка
Повод: «Болит живот. Онкобольной.»
Мужской, 50 лет.
Диагноз: «
Рак желудка Т2N0M0 4 стадия. Рак кишечника. Раковая
интоксикация.»
Жалобы:
На боли в эпигастрии, мезогастрии, постоянного ноющего характера,
слабость, головокружение несистемного характера.
Анамнез:
Со слов больного, усиление боли на протяжении последних пяти-семи
дней. Обращался в поликлинику по месту жительства, где было рекомендовано обратиться в онкологическую поликлинику.
Обезболивающие препараты не получает.
До приезда бригады скорой помощи самостоятельно лекарственные средства
не принимал.
Аллерго-эпиданамнез спокойный.
Дата последнего стационарного лечения 2012 год, состоит на
диспансерном учете у онколога по месту жительства, постоянно лекарственные средства не принимает.
На нижних конечностях варикозно-расширенные вены.
Объективно:
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, Глазго 15, положение активное, в пределах кровати, кожные покровы сухие, бледные. Сыпи нет, зев чистый. Миндалины не
увеличены. Лимфузлы не увеличены. Пролежней, отеков нет. Температура 36,6.
Частота дыхания 26, одышка смешанная, патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипов нет, крепитация справа в нижних отделах, шума
трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный во всех отделах легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 100, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100. Дефицита пульса нет. АД=120/70.
Привычное 120/80. Максимальное 150/90. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Акцента тонов нет. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот правильной формы, напряжен, безболезненный в эпигастрии и
мезогастри. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика снижена. Печень и селезенка не увеличены. Рвоты не было. Стул со слов оформленный, 1 р/с. Поведение спокойное. На осмотр
реагирует адекватно. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная. Зрачки D=S. Обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы
отрицательные. Очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Status Localis:
При осмотре кожных покровов тела кожа бледная, сухая, теплая на ощупь, пролежней, сыпи, расчесов, участков шелушений нет,
кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации,
перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания. Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия=4.8
Сатурация О2=98%
ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС нормальная, ЧСС=100. Признаки ГМЛЖ. В
сравнении с ЭКГ от 2012 года отрицательной динамики нет. PQ=0.15, QRS=0.10, QT=0.30.
Терапия:
1) Осмотр
2) Sol. Tramadoli 2.0 в/м
На фоне проведенной терапии болевой синдром купирован. АД=120/80.
Пульс=100. ЧД=20.
Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза С80, раздел
«Терапия», графа » Тактика».
3) Оставлен актив в ЛПУ на 15.08.14
Государственное
Бюджетное Образовательное Учреждение
МинЗдрава России
ГБОУ НГМУ
Кафедра факультетской
хирургии педиатрического факультета
Группа крови КЛИНИЧЕСКАЯ Фамилия, имя, Возраст:__________________ Клинический Основное Сопутствующие Осложнения:______________________________________________ Операция Фамилия, Номер группы:___________________ Фамилия |
Новосибирск 2015 г.
Жалобы в настоящее
время: на
момент курации больная жалуется на боль
в правой подвздошной область умеренной
силы, слабость, на боли по всему животу
опоясывающего характера при перемене
положения тела.
Жалобы при
расспросе по органам и системам: на
момент курации жалоб со стороны других
систем органов не предъявляет
Анамнез заболевания:
считает себя больной с 20.02.15, когда после
употребления жирной пищи в большом
количестве появились боли в правой
подреберье, со временем боли усилились
и стали нестерпимыми. Обратилась в СМП
и была госпитализирована в ГКБ 34.
Анамнез жизни:
росла и развивалась согласно возрасту,
воспитывалась в полной семье, без
конфликтов. Перенесенные в детстве
заболевания отрицает. Перенесенные
операции и гемотрансфузии отрицает.
Лекарственную и пищевую непереносимость
отрицает. Инфекционные заболевания
отрицает. Венерические заболевания
отрицает. Травмы отрицает. Никаких
медикаментов постоянно не принимает.
Со слов больной в семье имеется
предрасположенность к сердечно-сосудистым
заболеваниям. Гинекологический анамнез:
2 детей, 2 родов, аборты и выкидыши
отрицает. Менопауза с 50 лет.
Объективное
исследование больного:
Общее состояние:
средней степени тяжести
Сознание:
ясное
Кожа:
чистая, обычного цвета, тургора и
влажности, повреждений кожных покровов
нет, кожных высыпаний нет
Регионарные
лимфоузлы
: не увеличены
Органы
кровообращения: тоны
сердца ясны, ритмичные, шумов нет,
визуально область сердца не изменена,
верхушечный толчок не смещен, перкуторные
границы сердца не изменены, пульс
удовлетворительного наполнения, дефицита
пульса нет, яремные вены не изменены.
Органы дыхания:
грудная клетка правильной формы, при
пальпации безболезненна, эластична,
подкожной эмфиземы нет. Дыхание ритмичное,
везикулярное, проводится симметрично
во все отделы легких, хрипов, крепитации
не выявлено, гамма звучности сохранена,
одышки нет, голосовое дрожание сохранено.
ЧСС:
98. АД:
140/100. ЧДД:
17 дых/мин. Температура
тела: 37,2 С
Рост:
165 см. Вес:
80 кг. ИМТ:
31,3
Система
мочеотделения:
частота мочеиспускания 5-6 раз/сут,
мочеиспускание безболезненное, цвет
мочи нормальный. Симптом поколачивания
отрицательный. Болезненности в поясничной
области не выявлено.
Опорно—двигательная
система: боли
в суставах и мышцах отрицает, деформаций
суставов и костей не выявлено
Эндокринная
система:
характер оволосенения по женскому типу,
нарушений роста и телосложения не
выявлено.
Телосложение:
нормастеник
Питание:
достаточное
Отеки:
отсутствуют
Язык: влажный,
обложен белым налетом
Живот:
правильной формы, симметричен, участвует
в акте дыхания, не вздут, перистальтика
есть. При пальпации брюшная стенка
мягкая, болезненна во всех отделах
живота, особенно в правой подреберье и
правой подвздошной области.
Перитонеальные
симптомы:
Щеткина-Блюмберга (+)
Перкуторно
притупления в отлогих местах:
есть.
Патологические
образования:
не определяются
Грыжевые
выпячивания:
не выявлены
Печень:
не увеличена, безболезненна, перкуторно
печеночная тупость сохранена
Селезенка:
не пальпируется
Почки:
не пальпируются, симптом поколачивания
отрицательный
Рвота:
нет
Стул:
не нарушен, 1 раз в сутки
Газы:
отходят
Кал:
без патологических изменений
Диурез:
сохранен, 5-6 раз в сутки
Предварительный диагноз
На основании жалоб-
на сильные боли в правой подреберье и
правой подвздошной области; анамнеза-
обильный прием жирной пищи; данных
первичного осмотра- при пальпации
болезненность по всей передней стенке
живота,положительный симптом
Щеткина-Блюмберга; можно предполагать
диагноз перитонит, острый аппендицит.
Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования
Заключение
рентгенографии от 21.02.15: на
рентгенограмме брюшной полости свободного
газа в ней не выявлено; купол диафрагмы
четкий; в плевральной полости жидкости
нет; очаговых затемнений в легких не
обнаружено; корни структурированы;
средостение не изменено.
Ультразвуковое
исследование от 21.02.15:
Печень: размеры
обычные. Правая доля КВР 153 мм, левая
доля КВР –
Эхоструктура:
умеренно усилена, однородная.
Сосуды: не изменены.
Диаметр воротной
вены 10 мм.
Патологические
объемные образования не выявляются.
Желчный пузырь:
89х53 мм
Форма: обычная,
перегиб в области тела
Стенки: не изменены
Содержимое:
гомогенное
Патологические
образования: не определяются
Поджелудочная
железа:
Определяется
фрагментами
Размеры: обычные.
Головка 25 мм; тело 10 мм; хвост 21 мм.
Эхоструктура:
умеренно усиленна, однородна
Контуры: не четкие
Патологические
образования: не определяются
Селезенка:
Площадь 32 см2
Контуры: ровные
Эхоструктура:
обычная
Патологические
образования: нет
Почки: левая
119х54 мм, правая 117х43 мм
Эхоструктура:
обычная
Паренхима толщиной
до 20мм
Надпочечники:
не определяются
В левом боковом
канале межклеточная жидкость до 80 мл
Заключение:
диффузные
изменения печени и поджелудочной железы,
свободная жидкость в брюшной полости.
Электрокардиограмма:
заключение: ритм синусовый, нарушение
процессов реполяризации в передней
стенке правого желудочка.
ОАК от 21.02.15:
лейкоцитоз
24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч
ОАК от 22.02.15:
лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х
10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2%
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный
диагноз острого аппендицита следует
проводить с:
Заболевание | Клинические данные | Дополнительные методы исследования | |
Острый панкреатит | Острое начало, опоясывающие боли, | Анализ мочи (амилазурия) | |
Язвенная болезнь желудка, осложненная | Внезапное начало («кинжальная» | Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом | |
Острый холецистит | Боли в правом подреберье с иррадиацией | Билирубин крови, анализ крови | |
Острая непроходимость кишечника | Боли схваткообразные, частая рвота, | Обзорная рентгеноскопия брюшной | |
Почечная колика | Беспокойное поведение больного. Боли | Исследование мочи (микрогематурия). | |
Внематочная беременность | Внезапные боли внизу живота. | Исследование крови (острая анемия). | |
Аднексит | Постепенное нарастание болей внизу | Исследование крови | |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Жалобы на: боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ослабевающие после рвоты кислым желудочным содержимым, периодические ночные боли и боли в утренние часы, стихающие через 20 минут после приёма пищи; горечь во рту; тошноту; на высоте боли самостоятельно вызывает рвоту кислым желудочным содержимым, приносящую облегчение. Рвотные массы кислые, жёлтые, в небольшом количестве.
Опрос: аппетит удовлетворительный, в сутки употребляет 1,3-1,5 л жидкости. Акт глотания не нарушен, прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного цвета, без патологических выделений.
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротового пространства не изменена. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, умеренно влажная.
Язык нормальных размеров, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, чистый, поверхность слегка бархатистая за счёт наличия множества вкусовых сосочков, дефекты слизистой отсутствуют.
Осмотр живота: живот округлый, правильной формы, симметричный, увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания по ходу средней линии, в пупочной и паховой областях и расширение подкожных вен передней брюшной стенки в покое, при кашле и натуживании не определяются. Окружность живота на уровне пупка 97 см. В правой подвздошной области – шрам после аппендектомии.
Ориентировочная перкуссия живота: при сравнительной перкуссии симметричных участков обеих половин и отлогих отделов живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопление свободной жидкости отсутствует.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц в симметричных областях одинаковый, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомов раздражения брюшины нет.
Аускультация: при аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Глубокая пальпация живота:Живот мягкий, безболезненный. Новообразования и воспалительные инфильтраты не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по В.П.Образцову- Н.Д.Стражеско: при глубокой пальпации живота в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 11 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного безболезненного тяжа диаметром 2-3 см, смещаемого в пределах 2-3 см, не урчащего.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, диаметром 3-4 см, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Желудок: Методами перкуссии, глубокой скользящей пальпации и в связи с болезненностью в левых эпигастральной и мезогастральной областях большая и малая кривизна не определяются. Шум плеска справа и слева от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется. По данным аускультативной перкуссии большая кривизна располагается на 4 см выше пупка по срединной линии.
Печень :
Границы абсолютной печеночной тупости.
| Верхняя | |
| Lin parasternalis dextra | Нижний край IV ребра |
| Lin medioclavicularis dextra | V межреберье |
| Lin axillaris anterior dextra | VI ребро |
| Нижняя | |
| Lin axillaris anterior dextra | X ребро |
| Lin medioclavicularis dextra | Нижний край правой реберной дуги |
| Lin parasternalis dextra | На 5 см ниже нижнего края мечевидного отростка |
Размеры печени по Курлову
| Правая срединно-ключичная линия |
| Передняя срединная линия |
| Косой размер |
При пальпации печень безболезненная, край ее мягкий, ровный с гладкой поверхностью.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Поджелудочная железа: пальпация по ходу поджелудочной железы болезненная в левой области.Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Пальцевое исследование прямой кишки: видимых изменений в области ануса нет. Сфинктер плотно охватывает палец. Слизистая прямой кишки гладкая. Патологических образований нет. На перчатке – кал обычного цвета.
Селезёнка: Определяются перкуторно границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя –на уровне 9 ребра, нижняя- 11 ребра; края селезёнки на уровне 10 ребра, задний- по лопаточной линии, передний- по передней подмышечной. Размеры селезёночной тупости определяемые перкуторно: поперечник- 6 см, длинник- 8 см. Селезёнка не пальпируется.
Предварительный диагноз:
Язвенная болезнь двенадцатипёрстной кишки, язва бульбодуоденального отдела, компенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника.
План обследования:
1. Общие анализы крови и мочи.
2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ЩФ, альфа-амилазы).
3. Коагулограмма (определения времени свёртывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена).
4. Определение группы крови, резус-фактора.
5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркёров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs — антигену).
6. Электролитный состав крови.
7. Рентгеноскопия органов грудной полости.
8. Рентгенологическое исследование желудка.
9. Исследование желудочного содержимого.
10. Исследование крови на гормоны (гастрин)
11. ЭКГ.
12. Оценка функции внешнего дыхания.
13. УЗИ (брюшной полости).
14. ЭГДС
Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 2257 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.002 с)…
Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Тип телосложения нормостенический, рост 163 см, вес 65 кг, ИМТ 24.4 кг/м2. Температура тела 36,6 градусов.
Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы нормальной влажности, сыпи нет. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые и конъюнктивы нормального цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита, тонус мышц нормальный, сила снижена, болезненность в покое и при пальпации отсутствует. При непродолжительной ходьбе боль в мышцах правой ноги, чувство онемения, проходящее в покое через 20 минут.
Кости скелета симметрично развиты. Отмечается сутулость. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.
Визуально суставы не изменены, деформации нет. При пальпации и движении болезненность, хруст и крепитация отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. В правом коленном суставе отмечается незначительная болезненность при пассивных движениях, сгибании и разгибании.
Грудная железа: патологических признаков нет.
Ректальное исследование: прямая кишка — тонус сфинктера нормальный, без очаговых образований.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки нормостеническая. Отмечается сутулость. Положение ключиц и лопаток симметричное с обеих сторон. Грудная клетка симметричная. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.
Грудная клетка эластичная, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочной звук.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди,см | справа | слева |
3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек легких к УП шейному позвонку сзади,см | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Ширина полей Кренига,см | 6 см | 6см |
Нижняя граница легких по топографическим линиям
окологрудинная | 6 ребро | — |
Среднеключичная | 6 ребро | — |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе
справа | слева | |||||
вдох | выдох | суммарно | вдох | выдох | суммарно | |
среднеключичная | 2 | 2 | 4 | — | — | — |
Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
лопаточная | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 4 |
При сравнительной аускультации легкого выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижне-медиальных отделах.
Сердечно-сосудистая система.
Визуально сосуды шеи не изменены. Периферические артерии: пульсация на нижних конечностях: слева — бедренная — удовлетворительная, подколенная — ослаблена, тыла стопы — четко не определяется; справа: бедренная — резко ослаблена, подколенная — ослаблена, тыла стопы — четко не определяется.
Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса — 74 в минуту.
Артериальное давление по методу Короткова: 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках.
При осмотре область сердца без изменений. Патологической пульсации в области сердца не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.
Пальпация сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке и на основании сердца не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая-4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии
Левая-5 межреберье на 8,5 см влево от передней срединной линии
Верхняя-на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка равна 6 см.
Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.
Конфигурация сердца нормальная, ее границы по отношению к передней срединной линии следующие:
межреберья | справа | Слева |
2-ое | 3 см | 3 см |
3-ое | 4 см | 5 см |
4-ое | 4 см | — |
5-ое | — | 8.5 см |
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая — в 4 межреберье по левому краю грудины.
Левая — в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя — 4 ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные. Определяется систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений составляет 74 в минуту.
Система органов пищеварения.
При осмотре полости рта слизистая полости рта и зева без изменений. Миндалины не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.
Живот обычной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.
Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.
При осмотре области печени видимых выбуханий нет.
Перкуссия печени
Линии | Верхняя граница печени | Нижняя граница печени |
Правая переднеподмышечная | 7 ребро | Нижний край реберной дуги |
Правая среднеключичная | 6 ребро | На 1 см ниже края реберной дуги |
Правая окологрудинная | 6 ребро | На 3 см ниже края реберной дуги |
Передняя срединная | — | На 4 см ниже мечевидного отростка |
Левая окологрудинная линия | — | Не выходит за левую окологрудинную линию |
Размеры печени по Курлову
Линии | Размер печени по Курлову |
Правая среднеключичная | 10 см |
Передняя срединная | 9 см |
Левая реберная дуга | 8 см |
Печень пальпируется по краю реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Грекова-Ортнера отрицательные.
При осмотре области селезенки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра нет.
Система мочеотделения.
При осмотре области почек гиперемии и припухлости нет. Почки бимануально в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лобком не определяется. Диурез в достаточный.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Штельвага, Еллинека, Кохера отрицательные.
Кроветворная система
При осмотре кожи геморрагические симптомы (петехии, гематомы), телеангиэктазии отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Проба «щипка» отрицательная
Нервная система.
Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Память и речевые функции сохранены. Обоняние, слух, зрение, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Зрачки равновеликие, реакция на свет содружественная. Сухожильные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Патологических изменений тонуса мышц, непроизвольных движений, патологических рефлексов нет.
Местное проявление заболевания (Status localis).
Живот обычной формы, незначительно увеличен в объеме за счет пжк, вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.
Предварительный диагноз.
Опухоль желудка? Обострение хронического гастрита? Язвенная болезнь желудка и ДПК?
