Стандарт лечения полипоз желудка

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение)

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение) согласно приложению.

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
25 декабря 2012 года,
регистрационный N 26383

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение)

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября 2012 года N 719н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: первичный процесс

Стадия: 0-IA (TisN0M0; Т1N0М0)

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X*

_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

С16 Злокачественное новообразование желудка

С17 Злокачественное новообразование тонкого кишечника

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
_______________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
В01.003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	1	1
В01.027.001	Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный	1	1
В01.059.001	Прием (осмотр, консультация) врача-эндоскописта первичный	1	1

Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А08.06.001	Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла	0,01	1
А08.16.001	Морфологическое исследование препарата тканей пищевода	0,01	1
А08.16.002	Морфологическое исследование препарата тканей желудка	0,5	1
А08.30.004	Иммуноцитохимическое исследование материала	0,02	1
А08.30.013	Иммуногистохимическое исследование материала	0,02	1
А12.05.005	Определение основных групп крови (А, В, 0)	0,02	1
А12.05.006	Определение резус-принадлежности	0,02	1
А12.06.011	Проведение реакции Вассермана (RW)	0,02	1
А26.06.036	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови	0,02	1
А26.06.041	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови	0,02	1
А26.06.048	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови	0,02	1
А26.06.049	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови	0,02	1
В03.005.006	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	0,02	1
В03.016.002	Общий (клинический) анализ крови	0,02	1
В03.016.002	Общий (клинический) анализ крови	0,02	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	0,02	1

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	0,1	1
A03.30.006.002	Увеличительное эндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка	0,4	1
А03.30.006.006	Узкоспектральное NBI-исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки	0,4	1
A03.30.007	Хромоскопия, контрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки	0,4	1
А04.10.002	Эхокардиография	0,01	1
А04.16.002	Эндосонография желудка	0,01	1
А04.16.004	Ультразвуковое исследование пищевода	0,01	1
А05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	0,01	1
А05.30.005.001	Магнитно-резонансная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием	0,01	1
А06.09.005	Компьютерная томография органов грудной полости	0,05	1
А06.09.007	Рентгенография легких	0,01	1
А06.16.008	Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст	0,1	1
А06.30.005.002	Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием	0,1	1
А06.30.005.004	Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией	0,1	1
А10.30.002	Интраоперационная флюоресцентная диагностика распространенности опухолевого роста	0,05	1
A11.06.003.001	Пункция лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования	0,01	1
A11.16.001	Биопсия пищевода с помощью эндоскопии	0,01	1
A11.16.002	Биопсия желудка с помощью эндоскопии	0,5	1
A22.30.012	Флюоресцентное спектроскопическое исследование для определения распространенности опухолевого роста	0,05	1
B03.052.001	Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов	0,01	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В01.003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	1	1
В01.003.003	Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом	1	1
В01.003.004	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)	1	1
В01.027.003	Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара	1	9

Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А08.06.001	Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла	0,5	1
А08.16.002	Морфологическое исследование препарата тканей желудка	1	1
А08.30.004	Иммуноцитохимическое исследование материала	0,2	1
А08.30.013	Иммуногистохимическое исследование материала	0,2	1
А10.30.001	Макроскопическое исследование удаленного операционного материала	1	1
А12.05.004	Проба на совместимость перед переливанием крови	1	1
В03.005.006	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	1	2
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	3
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	3
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	2

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	1	4
А03.16.001.003	Эзофагогастродуоденоскопия флюоресцентная	1	2
А03.30.006.002	Увеличительное эндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка	0,7	1
А03.30.006.003	Конфокальное микроэндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка	0,7	1
А03.30.006.004	Аутофлюоресцентное эндоскопическое исследование пищевода и желудка	0,7	1
А03.30.006.006	Узкоспектральное NBI-исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки	0,7	1
А03.30.006.007	Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE)	0,7	1
А03.30.007	Хромоскопия, контрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки	0,7	1
А04.16.002	Эндосонография желудка	1	2
А05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	1	2
А06.09.007	Рентгенография легких	1	2
А06.16.007	Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки	0,4	1
А06.16.008	Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст	1	2
А06.30.004	Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза	1	2
A11.06.003.001	Пункция лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования	0,5	1
A11.16.002	Биопсия желудка с помощью эндоскопии	1	1
B03.052.001	Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов	1	1

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А03.30.004	Видеоэндоскопическая петлевая резекция слизистой желудочно-кишечного тракта	0,2	2
А03.30.005	Видеоэндоскопическое лигирование основания малигнизированного полипа	0,1	1
А10.30.002	Интраоперационная флюоресцентная диагностика распространенности опухолевого роста	0,3	2
А11.12.001	Катетеризация подключичной и других центральных вен	1	1
А16.16.038	Эндоскопическая резекция слизистой желудка	0,3	1
A17.30.021	Электрокоагуляция	0,05	3
А22.16.004	Фотодинамическая терапия при новообразованиях желудка	0,4	3
А22.16.005	Лазерная хирургия при новообразованиях желудка	0,05	3
А22.30.021	Аргоноплазменная деструкция злокачественного образования	0,2	2
В01.003.004	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)	1	1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления	Единицы изме- рения	ССД***	СКД****
_______________ Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата. * Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
А02ВС	Ингибиторы протонного насоса	1
Омепразол	мг	40	400
A03AD	Папаверин и его производные	1
Дротаверин	мг	80	160
А03ВА	Алкалоиды белладонны, третичные амины	1
Атропин	мг	1	4
A03FA	Стимуляторы моторики желудочно- кишечного тракта	1
Метоклопрамид	мг	20	120
А09АА	Ферментные препараты	0,8
Панкреатин	ЕД	30000	300000
А12АА	Препараты кальция	0,5
Кальция глюконат	мг	500	2000
А12ВА	Препараты калия	0,8
Калия хлорид	мг	800	1600
В01АВ	Группа гепарина	0,9
Эноксапарин натрия	мг	40	400
В05АА	Кровезаменители и препараты плазмы крови	0,25
Альбумин человека	мл	200	400
В05ВА	Растворы для парентерального питания	0,5
Жировые эмульсии для парентерального питания	мл	500	1000
В05СХ	Другие ирригационные растворы	0,5
Декстроза	мл	500	2000
В05ХА	Растворы электролитов	1
Натрия гидрокарбонат	мг	2000	4000
Натрия хлорид	мл	700	2800
С01ВВ	Антиаритмические препараты, класс IB	1
Лидокаин	мг	200	800
C01DA	Органические нитраты	0,2
Нитроглицерин	мг	1	2
D05AX	Другие препараты для лечения псориаза для местного применения	0,4
Гидроксиалю- миния трисульфо- фталоцианин	мг	35	35
D07AA	Кортикостероиды с низкой активностью (группа I)	0,4
Преднизолон	мг	75	375
Н01СВ	Гормоны, замедляющие рост	0,7
Октреотид	мкг	300	1500
H02AB	Глюкокортикоиды	0,6
Дексаметазон	мг	40	160
J02AX	Другие противогрибковые препараты системного действия	0,1
Микафунгин	мг	100	1000
L01XD	Препараты, применяемые при фотодинамической / лучевой терапии	0,35
Аминолевули- новая кислота	мг	1500	1500
N01AH	Опиоидные анальгетики	0,15
Тримеперидин	мг	60	600
N01AX	Другие препараты для общей анестезии	1
Кетамин	мг	1000	7000
Пропофол	мг	400	1000
N02AA	Алкалоиды опия	0,5
Морфин	мг	10	20
N02AB	Производные фенилпипередина
Фентанил	мкг	1200	3600
N02AE	Производные орипавина	0,2
Бупренорфин	мкг	1260	12600
N02AX	Анальгетики со смешанным механизмом действия	1
Пропионил- фенилэтокси- этилпиперидин	мг	80	400
Трамадол	мг	100	300
N05BA	Производные бензодиазепина	1
Диазепам	мг	10	50
V08AA	Водорастворимые нефротропные высокоосмолярные рентгеноконтраст- ные средства	0,05	1
Натрия амидотризоат	мг	15200	15200
V08AB	Водорастворимые нефротропные низкоосмолярные рентгеноконтраст- ные средства	0,2
Йогексол	мг	300	300
Йопромид	мг	300	300
Йопромид	мг	370	370
V08BA	Рентгеноконтраст- ные средства, содержащие бария сульфат	0,05
Бария сульфат	г	240	240
V08CA	Парамагнитные контрастные средства	0,01
Гадодиамид	ммоль	7,5	7,5
Гадопентетовая кислота	мг	9380,2	9380,2

4. Кровь и ее компоненты

Наименование компонента крови	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД***	СКД****
_______________ * Средняя суточная доза. ** Средняя курсовая доза.
Эритроциты с удаленным лейкотромбоцитарным слоем	0,01	доз	1	1
Свежезамороженная плазма, полученная методом афереза, вирусинактивированная	0,01	доз	3	3

5. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

Код	Наименование вида медицинского изделия	Усредненный показатель частоты предоставления	Среднее количество
6924	Стенты (эндопротезы) с термопамятью	1	1

6. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания	Усредненный показатель частоты предоставления	Количество
Вариант диеты с механическим и химическим щажением	1	9

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 11.01.2013

Источник

Полипы желудка являются актуальной патологией на сегодняшний день.

Выделяют следующие факторы, способствующие появлению полипов: инфекционный фактор (наличие инфекции Helicobacter pilory), генетическая предрасположенность, радиоционное облучение, химический фактор (употребление некачественных продуктов питания, суррогатов алкоголя, медикаментов и др.). Проведенные многочисленные исследования указывают на связь между инфицированием Helicobacter pilory и вероятностью развития полипов. Этот микроорганизм заселяет разные отделы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, способствуя появлению эрозивно-язвенных поражений. Данный микроорганизм способен вызывать атрофию слизистой оболочки, и способствовать неоплазии. Длительное нахождение этого микроорганизма в слизистой желудка может вызывать структурную перестройку клеточного состава, повышая риск малигнизации.

Наследственный фактор играет большое значение в развитии полипов. Прежде всего это касается аденоматозных полипов, чем больше степень родства у людей, тем выше риск появления полипов среди родственников. Если говорить о диффузном полипозе, то здесь прослеживается прямая наследственная связь.

Действие радиоционного фактора сводится к тому, что ионизирующее излучение оказывает мутагенную активность, а это приводит к перерождению клеток слизистой, и к их мутации. Клетки слизистой оболочки являются быстроделящимися, поэтому они чувствительны к ионизирующему излучению.

Большое влияние на появление и развитие полипов оказывают химические факторы, прежде всего нитраты и нитриты, которые зачастую обильно используются при выращивании сельскохозяйственной продукции. На появление и развитие полипов существенное влияние оказывают вредные привычки, а именно курение и чрезмерное употребление алкоголя. Установлено, что никотин и алкоголь вызывают раздражение слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, что в свою очередь способствует усиленному делению эпителиальных клеток и их перерождению.

Следует отметить роль медикаментов. При длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, как и стероидных противовоспалительных препаратов, прежде всего у ревматологической группы больных, наблюдается более высокая вероятность появления полипов.

Зачастую обнаружение полипов является случайной находкой при эзофагогастродуоденоскопии, так как клинически может не быть никаких симптомов. Или же пациенты могут предъявлять жалобы характерные для хронического гастрита. Хронический гастрит является благоприятным фоном для появления полипов. Полипы маленьких размеров чаще всего клинически никак себя не проявляют. Полипы больших размеров могут иметь выраженную симтоматику:

 боль в эпигастрии, мезогастральной области, которая может возникать после приема пищи, или же связи с приемом пищи может не быть;

 тяжесть, вздутие в животе;

 — тошнота, рвота, отрыжка горьким или кислым привкусом (кислый привкус обусловлен повышенной кислотностью желудка, а горький привкус обусловлен наличием дуодено-гастрального рефлюкса — забросом желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки);

 чередование запора и диареи;

 общая слабость, недомогание, бледность кожного покрова обусловленные снижением пищеварительной функции желудка;

 снижение аппетита.

У больших полипов слизистая может быть эрозирована, что в свою очередь может привести к желудочно-кишечному кровотечению. А это может проявляться меленой (черный дегтеобразный стул), или может быть рвота с кровью. Если полип локализуется в канале привратника, или полип на ножке находится в препилорическом отделе возможно нарушение нормального пассажа пищевого содержимого по верхним отделам пищеварительного тракта. В том случае если происходит ущемление таких полипов в привратнике, то возникают острые схваткообразные боли, иррадиирующие по всему животу. Полипы больших размеров могут способствовать появлению язв, эрозий. Данные жалобы не характерны только для полипов желудка, они могут свидетельствовать о наличии эрозивного поражения верхних отделов пищеварительного тракта, о наличии язвенной болезни, и целого ряда других болезней, именно с целью дифференциальной диагностики проводится эзофагогастродуоденоскопия [1, 2, 3, 4].

По нашим данным полипы чаще встречаются у людей среднего возраста — 45 лет, но могут встречаться и в более молодом возрасте. Почти в два раза чаще этой патологией страдают мужчины. Одиночно расположенные полипы мы выявляем примерно в 50 % случаев. Множественные полипы встречаются примерно в 49 % случаях. Диффузный полипоз наблюдается не более чем в 1 % случаев. Так по данным эндоскопического отделения Амурской Областной Клинической больницы количество пациентов существенно не меняется. За 2015 год в нашем отделении 36 пациентов были подвергнуты эндоскопической полипэктомии. По сравнению с прошлым годом, когда была проведена 41 полипэктомия, количество больных уменьшилось на 5 человек.

Полипы желудка относятся к доброкачественным образованиям, которые составляют примерно 3–4 % от всех опухолевидных поражений желудка. Частота малигнизации всех полипов составляет от 2 до 5 процентов. Следует отметить, что чем больше полип, тем больше вероятность малигнизации [4].

Существует несколько классификаций полипов желудка. Полипы можно классифицировать по гистологическому признаку, по эндоскопическим признакам. Мы пользуемся видоизмененной международной гистологической классификации принятой Всемирной Организацией Здравоохранения в 1982 году, за основу взята классификация опухолей желудка [5, c. 98]:

Эпителиальные опухоли

аденома

а. папиллярная (ворсинчатая)

б. тубулярная

в. папиллотубулярная

II. Опухолеподобные поражения

гиперпластический полип
воспалительный фиброзный полип
лимфоидная гиперплазия
гамартомы (полип Пейтса-Егерса и другие)
ювенильный полип
другие

Японский исследователь S. Yamada в 1962 году предложил классифицировать полипы согласно эндоскопических признаков, и разделил все полипы на четыре типа [5, c. 99]:

плоский
выступающий
на короткой ножке
образования различных размеров на ножке различной длины

Чаще всего полипы локализуются в антральном отделе, здесь выявляется примерно 70 % всех полипов. Второе место по частоте локализации находится в теле желудка. В остальных отделах желудка полипы встречаются реже всего. Наиболее часто в нашей практике встречаются гиперпластические полипы, которые морфологически представляют собой разрастание эпителиальных клеток желудка, и не относятся к категории истинных полипов. По этой причине вероятность малигнизации гиперпластических полипов минимальна. По данным авторов статьи гиперпластические полипы выявляют в 5 раз чаще, чем аденоматозные полипы. Аденоматозные полипы представляют собой разрастание железистых клеток, и относятся к категории доброкачественных опухолей желудка, именно поэтому аденоматозные полипы более опасны в плане малигнизации.

Мы в своей практической работе пользуемся приведенными классификациями. Также удобно делить полипы на одиночные, множественные, полипоз желудка. В описательной части мы считаем обязательно нужно указывать наличие полипа, локализацию, размер, количество полипов, описание слизистой оболочки (есть ли признаки воспаления — гиперемия, наличие эрозивных поражений, наличие фибринозного налета), отдельно следует описывать основание, смещаемость при инструментальной пальпации. По мнению авторов статьи необходимо производить забор материала с последующим цитоморфологическим исследованием. На сегодняшний день считается общепринятым удалять все полипы верхних отделов пищеварительного тракта.

Во время эндоскопических манипуляций целесообразно на наш взгляд проводить медикаментозную подготовку пациента, которая может в себя включать внутривенное введение седативных препаратов, препаратов, уменьшающих перистальтику.

В своей повседневной работе для проведения полипэктомий мы используем диатермическую петлю, пуговчатый зонд, щипцы для «горячей биопсии», подключенные к электрохирургическому блоку с монополярной коагуляцией. При проведении эндоскопической полипэктомии как правило не