Стандарт лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 2016

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки (12ПК) относится к наиболее
распространенным заболеваниям пищеварительной системы. Ее диагностика и лечение
проводятся в соответствии с приказом №613 от 3.09.2014 г.

Доказано, что основным фактором развития пептических язв является инфекция
H.рylori (приблизительно 80% случаев язвы желудка и приблизительно
95% случаев язвы двенадцатиперстной кишки), а также использование
нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (приблизительно
20% случаев язвы желудка и приблизительно 5% случаев язвы двенадцатиперстной
кишки).

Клиника. Ведущими в клинике пептической язвы желудка и 12-перстной кишки
являются болевой синдром, часто позволяющий определить локализацию язвы,
а также диспептический (изжога, отрыжка, тошнота и рвота), дискинетический
и астено-вегетативный синдромы.

Критерии диагностики: эндоскопически подтвержденный язвенный дефект
в 12-перстной кишке или желудке. ФиброэЭофагоГастроДуоденоСкопия (ФЭГДС) —
«золотой стандарт» диагностики, проведение ФЭГДС необходимо для верификации
диагноза, а также для контроля за лечением больных с пептической язвой
желудка. При невозможности проведения ФЭГДС проводится рентген-исследование
желудка и 12ПК.

Для диагностики инфекции H. рylori прежде всего подходят прямые
методы, которые выявляют бактерию (гистология, микробиологический метод
разведения), репрезентативный антиген (фекальный антиген-тест) или
специфический продукт обмена веществ (аммиак при проведении быстрого
уреазного теста, двуокись углерода при дыхательном тесте на мочевину).
Чувствительность этих методов анализа составляет более 90%.

Проводятся также УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – общий анализ
крови и биохимическое исследование крови.

Лечение. К получению результатов биопсии для облегчения симптомов
пептической язвы при необходимости могут быть назначены антагонисты
Н2-рецепторов, антациды, альгинаты, спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).

Модифицирующими факторами эффективности терапии против H. рylori
являются комплаентность к лечению, курение и степень угнетения кислотности.

При язвенной болезни (пептических язвах), связанной с Нр-инфекцией,
основной стратегией лечения является проведение антихеликобактерной
терапии на протяжении 7-10 дней в соответствии с Маастрихтским консенсусом-4
по одной из схем первой линии: стандартная трехкомпонентная терапия или
последовательная терапия. Первая линия терапии в большинстве случаев —
ингибитор протонной помпы (ИПП: омепразол и др.) + кларитромицин + амоксициллин
(в странах, где уровень метронидазол-резистентности превышает 40%)
или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью).
Тройная терапия в течение 10-14 сут. По сравнению с семидневной
тройной терапией позволяет повысить уровень эрадикации на 12% (табл 1).

Таблица 1. Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании НР

* — Стандартная доза ИПП: омепразол (2 х 20 мг), ланзопразол (2 х 30 мг),
пантопразол (2 х 40 мг), рабепразол (2 х 20 мг), эзомепразол (2 х 20 мг) и др.

Схема последовательной терапии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в
сут + амоксицилин 1000 мг 2 раза/сут. 5 дней с дальнейшим переходом
на ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + метронидазол (или тинидазол)
500 мг 2 раза в сут. 5 дней.

Целесообразно назначить пробиотики во время проведения антихеликобактерной
терапии, они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие
дисбиотических нарушений кишечника.

Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой
и продолжительностью действия и наличием у них антихеликобактерного
эффекта (табл.2).

** — есть парентеральные лекарственные формы.

В соответствии с приказом №613, после эрадикации при язве желудка
в дальнейшем назначают ИПП в стандартной дозе 2 р/день в течение 4-6 ед.
При неосложненной пептической язве двенадцатиперстной кишки дальнейшее
назначение ИПП не нужно.

В отношении НПВС-гастропатий отмечается, что эрадикации НР недостаточно
для их предотвращения, однако все пациенты, получающие аспирин, НПВС
и ЦОГ-2-ингибиторы, должны проходит тестирование на НР.

1. При H.pylori-положительной пептической язве, ассоциированной с приемом
НПВС, и при отсутствии осложнений после проведения антихеликобактерной
терапии назначается ИПП в стандартной дозе или антагонисты Н2-рецепторов
в двойной дозе в течение 14-28 дней в зависимости от локализации пептической
язвы; дополнительно могут быть назначены сукральфат, висмута субцитрат.
При необходимости продолжительного приема НПВС препаратами выбора являются
селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Между завершением лечения антибиотиками и контролем эффективности лечения
должны пройти минимум 4 недели. Между окончанием ИПП-терапии и достоверным
контролем эффективности эрадикации должно пройти минимум 2 недели.

При неэффективности трехкомпонентной или последовательной терапии, непереносимости
или резистентности к кларитромицину назначают терапию второй линии
(квадро-терапию). Наиболее зффективной второй линией лечения по-прежнему
остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата
(Де-нол, Гастро-норм, Вис-нол) (табл. 1).

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию
HCL за счет блокады гистаминовых Н2-рецепторов париетальных клеток
слизистой оболочки желудка. Они снижают базальную и стимулированную
секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСL
и пепсина. В настоящее время в Украине чаще используется препарат
3 поколения Н2-гистаминоблокаторов фамотидин (Квамател и др.).

Имеются комбинированные препараты для лечения язвенной
болезни, делающие проведение эрадикационной терапии более удобным,
например Клатинол (Ланзопразол, Кларитромицин,
Тинидазол).

В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения
рассматривают следующие варианты «терапии спасения»: ИПП в стандартной
дозе 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг
1 раз в день, или рифабутин 300 мг 1 раз в день сроком на 10-14 дней.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать,
что их назначение нивелирует проявления рака желудка и затрудняет
постановку диагноза, поэтому к началу терапии необходимо исключить
злокачественное новообразование. Кроме того, уменьшая кислотность,
препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи
с чем повышают риск возникновения инфекций ЖКТ. При использовании ИПП
без сопутствующей антихеликобактерной терапии при наличии HP повышается
риск атрофического гастрита.

Успешная антихеликобактерная терапия язвы способствует полному
выздоровлению в 80-85% случаев, как правило, частота рецидивов язвы
не превышает 6%, частота осложнений — 2-4%.

Прогноз ухудшается при неудачных попытках повторной эрадикации НР,
наличии осложнений, особенно — при подозрении на малигнизацию. В случае,
если эрадикации НР не наступило, несмотря на заживление, то при отсутствии
дальнейшего лечения рецидив дуоденальной язвы на протяжении ближайших
месяцев, как правило, возникает в 50-70% больных. Рецидивы связаны
или с неполно проведенной эрадикацией (чаще всего), или с реинфекцией,
или с действием второго этиологического фактора (чаще всего —
применение НПВС), или имеет место комбинированная этиология пептической язвы.

Уже в Мастрихте-1 были сформулированы строгие показание к эрадикации
НР-инфекции: это ЯБ в активной и неактивной фазах, язвенное кровотечение,
МALT-Лимфома (уровень А), гастрит с серьезными морфологическими
изменениями, состояние после эндоскопической резекции по поводу
рака желудка.

Рекомендуемыми показаниями являются также функциональная
диспепсия (уровень В), семейные случаи рака желудка, длительное
лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антисекреторными
препаратами, планируемая или проводимая терапия нестероидными
противовоспалительными препаратами.

Показаниями к эрадикации являются профилактика рака желудка
при отсутствии факторов риска и отсутствии симптомов,
негастроэнтерологические заболевания. Сейчас рекомендуют проводит
эрадикацию НР при иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой
железо-дефицитной анемии (уровень В). Кроме того, Маастрихт-4
рекомендует (уровень А) проводить эрадикацию НР при неисследованной
диспепсии.

Подчеркивается, что сам по себе НР не вызывает ГЭРБ,
однако все случаи сочетания НР-инфицирования и осложненной ГЭРБ
должны специально рассматриваться.

2. При H.pylori-негативных пептических язвах основной стратегией
лечения является назначение антисекреторных препаратов:

При H.pylori-«-» пептической язве и при отсутствии осложнений
назначают ИПП в стандартных дозах в течение 3-4 недель при дуоденальной
локализации язвы, 4-8 недель – при язвах желудка (дополнительная терапия –
висмута субцитрат или сукральфат).

Висмута субцитрат, как указывалось выше, обладает выраженной
антихеликобактерной активностью. Гастропротективное действие
препаратов висмута субцитрата (Де-нол, Гастро-норм,
Вис-нол)
связано со способностью через простагландины усиливать микроциркуляцию,
активировать митотическую активность (репарацию), нормализовать
синтез соляной кислоты и бикарбонатов.

После заживления доброкачественных язв желудка целесообразно
провести контрольную ФЭГДС через 6 мес. При наличии атрофии слизистой
оболочки желудка повторные ФЭГДС с биопсией для мониторирования
возможного появления предраковых изменений проводят 1 раз в 2-3 года.

Реабилитация. Рекомендуется санаторно-курортное лечение
на курортах Закарпатья. В соответствии с Клиническим протоколом
санаторно-курортного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки в стадии ремиссии и неустойчивой ремиссии (приказ МОЗ Украины
№56 от 06.02.08), минеральные воды назначают с учетом состояния
секреторной функции желудка.

При повышенной кислотности применяют средне- и высокоминерализованные
воды хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые (Шаянская), хлоридно-гидрокарбонатные,
гидрокарбонатные магниево-кальциевые (Сойми,
Рай-Оленевская,
Березовские минводы и др.), гидрокар-бонатно натриевые
(Лужанская, Поляна Квасова,
Поляна Купель, Свалявская).
Воду назначают за 1 час перед употреблением пищи в теплом
виде по 150-200 мл, трижды в день.

При нормальной кислотности назначают те же самые воды за 40 мин перед употреблением пищи.

При снижении кислотообразующей секреторной функции желудка показаны
мало- и среднеминерализованные гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые,
хлоридно-натриевые воды (Миргородская, Куяльницкая,
Бердянская, Одесская №2,
Бронничанка, Мелитопольская,
Новомосковская, Сойми и др.).

Выпуск №13 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований,
позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании
провести обследование пациентов любого возраста
с гастроэнтерологическими заболеваниями.