Смт на желчный пузырь

Дискинезии желчевыводящих путей, или ДЖВП – это функциональные расстройства желчного пузыря и его сфинктеров, которые приводят к нарушению оттока желчи в кишечник. Эта патология составляет порядка 70 % всех заболеваний желчевыводящей системы у пациентов детского возраста. Формируется заболевание, как правило, в период интенсивного роста ребенка – в 5-6 и/или 9-12 лет. Чаще болеют девочки.

О том, почему и как развивается дискинезия желчевыводящих путей, о признаках, принципах диагностики и лечения этого состояния, включая физиотерапию, и пойдет речь в нашей статье.

Причины возникновения

Прежде всего хотим отметить, что дискинезии в зависимости от причинного фактора бывают первичные и вторичные. Первичные являются следствием нарушения механизмов нервной регуляции функций желчного пузыря, а вторичные возникают рефлекторно – на фоне других заболеваний пищеварительного тракта и других систем организма.

Существуют следующие причины вторичной ДЖВП:

• малоподвижный образ жизни ребенка;
• особенности конституции;
• нейроциркуляторная дистония;
• аллергический диатез;
• острый вирусный гепатит, перенесенный ранее;
• хронические заболевания пищеварительного тракта;
• глистные инвазии и паразитарные болезни, в частности, лямблиоз;
• хронические очаги инфекции любой локализации, особенно в ЛОР-органах;
• заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы и прочие);
• неблагоприятная экологическая обстановка окружающей среды;
• неправильное питание (частое употребление в пищу консервов);
• пищевые отравления;
• генетическая предрасположенность.

Механизм развития

Деятельность желчевыводящих путей регулирует вегетативная нервная система: парасимпатическая стимулирует моторику и снижает тонус сфинктеров, симпатическая, наоборот, вызывает сокращение сфинктеров и угнетает моторику желчного пузыря и протоков. Кроме того, на процессы выделения желчи влияют и гормоны: кальцитонин, антихолецистокинин снижают моторику желчевыводящих путей, а гастрин, секретин, холецистокинин и гормоны гипофиза активизируют их сократительную функцию и расслабляют сфинктеры.

В здоровом организме нервная система сама регулирует эти процессы, но если на нее регулярно воздействуют указанные выше неблагоприятные факторы, процессы саморегуляции нарушаются, а значит, нарушается – ускоряется или замедляется – и отток желчи из пузыря, что проявляется соответствующей клинической симптоматикой.

Клинические проявления

Боль в животе у ребенка может быть признаком нарушения оттока желчи.

По виду нарушения двигательной активности желчного пузыря клиницисты различают 2 вида дискинезии – гипертонически-гиперкинетическую и гипокинетически-гипотоническую. Симптомы зависят от типа ДЖВП, которым страдает конкретный ребенок.

Гипертонически-гиперкинетический тип

Главный симптом этого типа заболевания – приступообразная боль колющего характера, которая локализуется в правом подреберье. Некоторые пациенты отмечают иррадиацию боли в правую лопатку и плечо, а дети дошкольного возраста указывают на пупок и околопупочную область.

Боль напрямую связана с образом жизни пациента – возникает после обильного приема пищи, психоэмоционального стресса или интенсивной физической нагрузки.

Пациенты беспокойны, помимо боли предъявляют жалобы на:

• головную боль;
• тошноту;
• рвоту;
• приступы сердцебиения;
• частые позывы к мочеиспусканию.

Симптомы интоксикации (повышение температуры тела, общая слабость, потливость, плохой аппетит и другие), которые в ряде случаев определяются при приступе ДЖВП, являются следствием основного заболевания, а не дискинезии.

Межприступный период болезни протекает спокойно – дети либо не предъявляют жалоб совсем, либо отмечают неинтенсивные непродолжительные боли в правом подреберье, области желудка и околопупочной области, которые возникают после погрешностей в питании (употребление холодных продуктов, консервов, газированных напитков).

Исчезают боли сами по себе (вне приступа) или после приема спазмолитических препаратов, которые уменьшают мышечное напряжение сфинктеров и стенки желчного пузыря.

Гипотонически-гипокинетический тип

Боль в правом подреберье при этом типе заболевания невыраженная, ноющего, тупого характера, но постоянная. В ряде случаев боль как таковая отсутствует, а пациенты жалуются на чувство распирания и тяжести в той же области. Приступов, которые характерны для гиперкинетического типа ДЖВП, нет, однако когда на организм воздействуют неблагоприятные факторы, боль усиливается.

Также дети отмечают:

• горечь во рту;
• подташнивание;
• отрыжку;
• плохой аппетит;
• запоры.

Принципы диагностики

УЗИ помогает врачу определить тип дискинезии желчевыводящих путей.

Врач заподозрит дискинезию желчевыводящих путей уже на основании жалоб ребенка и данных анамнеза заболевания и жизни.

Следующим этапом диагностики является объективное обследование больного, в котором ведущую роль играет пальпация: во время приступа и сразу после его окончания в точке проекции желчного пузыря определяется выраженная болезненность, в межприступном периоде она незначительна или отсутствует.

Затем врач назначает пациенту дообследование, в котором важны следующие методы исследования:

• биохимический анализ крови (может обнаружиться повышение уровня АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, билирубина, желчных кислот, сывороточного железа, иммуноглобулинов и ряда других показателей);
• УЗИ (это современный и информативный метод, который позволяет определить тип дискинезии; для этого врач проводит исследование натощак, фиксирует все параметры желчного пузыря, после чего предлагает пациенту принять желчегонный завтрак (например, съесть шоколадку или желток куриного яйца), а через час повторяет диагностику и оценивает, насколько уменьшился в площади желчный пузырь);
• холецистография (рентгеновское исследование желчевыводящих путей после введения в них контрастного вещества);
• фракционное дуоденальное зондирование (исследование пяти фракций желчевыделения с целью оценить моторику желчного пузыря и протоков);
• динамическая гепатобилисцинтиграфия (применяют этот метод у детей старше 12 лет).

Тактика лечения

Комплекс мероприятий для лечения ДЖВП включает в себя общие рекомендации, медикаментозную терапию и терапию физическими факторами.

Общие рекомендации

Важная составляющая лечебных мероприятий при дискинезии – модификация образа жизни ребенка:

• чередование режима труда и отдыха;
• полноценный продолжительный ночной сон, обязательный отдых днем;
• борьба с гиподинамией;
• в период обострения болезни – ограничение двигательного режима;
• благоприятная эмоциональная обстановка в семье и учебном учреждении;
• диета.

Детям, страдающим дискинезией желчевыводящих путей, важно соблюдать следующие правила питания:

• частое питание (4-5 раз в день) в одно и то же время небольшими порциями (переедать нельзя!);
• исключить из рациона копченые, острые и жареные блюда, консервы, маринады, жирное мясо и рыбу, легкоусвояемые углеводы;
• при гипертонической дискинезии ограничить пищевые раздражители – холодную/горячую пищу, шоколад, продукты с высоким содержанием грубой клетчатки, газированные напитки;
• при гипотонической ДЖВП добавить в рацион продукты, которые ускоряют выделение желчи – растительную клетчатку (овощи, фрукты, черный хлеб) и масла, молочные продукты (сыр нежирный и неострый, молоко, сметана), яйца.

Щадящую диету рекомендуется соблюдать в течение периода обострения и еще 2-3 месяца после него, а затем постепенно переводить больного на общий стол (но не употреблять продукты, провоцирующие приступ).

Медикаментозное лечение

Перечень лекарственных препаратов при этом заболевании невелик.

Главные средства лечения гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей – холеретики, или препараты, которые усиливают выделение желчи. Таковыми являются аллохол, холензим и другие. Аналогичными свойствами обладают минеральные воды – Поляна Квасова, Моршинская (перед употреблением из воды выпускают газ, принимают ее в теплом виде за 60 минут до еды). В качестве желчегонного средства иногда используют лекарственные растения – мяту, барбарис, бессмертник, календулу и другие; как правило, применяют сборы трав, а не отдельные растения.

Также больным дискинезией назначают седативные средства преимущественно растительного происхождения – валериану, пустырник, мелиссу, боярышник. Используют отвары и настои трав или же принимают их в виде аптечных препаратов – капель, таблеток и других. Продолжительность лечения седатиками составляет от 2 до 4 недель в зависимости от тяжести обострения.

Чтобы облегчить боль, используют спазмолитики – дротаверин (но-шпа), папаверин и другие.

Детям с легковозбудимым типом нервной системы и склонностью к вегетативным расстройствам назначают консультации психотерапевта – групповые или индивидуальные.

Лечение проводят в условиях стационара или же амбулаторно – это зависит от состояния ребенка в момент обращения к врачу.

Для лечения гипотонически-гипокинетической ДЖВП используют тонизирующие лекарственные средства – препараты элеутерококка, женьшеня, витамины группы В в комплексе с препаратами магния.

Также применяют холекинетики – лекарственные средства, которые ускоряют выведение желчи из пузыря и путей в двенадцатиперстную кишку. К ним относят сорбит, маннит, сульфат магния, растительные масла. Параллельно с этим проводят «слепые» зондирования.

Спазмолитики и тепловые процедуры (например, грелка на правое подреберье) противопоказаны.

Могут быть использованы холеретики и гепатопротекторы (препараты, которые улучшают обмен веществ в клетках печени), питьевые минеральные воды высокой минерализации (Нафтуся, Трускавецкая). Употребляют воду в газированном виде, холодную 3 раза в день на протяжении 30-45 дней.

Курс холекинетической терапии сменяют лекарственные сборы с рябиной, ромашкой, шиповником, золототысячником в составе.

В период ремиссии больному следует 2 раза в год проходить курс желчегонной терапии сборами лекарственных трав в зависимости от вида дискинезии.

Физиотерапия

Физические методы лечения помогают уменьшить активность воспалительного процесса, скорректировать дисфункцию вегетативной нервной системы, нормализовать моторику желчного пузыря и протоков, усилить желчевыделение.

Противовоспалительный эффект оказывают:

• пелоидотерапия;
• СВЧ-терапия.

Уменьшают спазм мускулатуры желчевыводящих путей:

• магнитотерапия высокочастотная;
• электрофорез дротаверина, платифиллина и других спазмолитиков;
• озокеритотерапия;
• парафинотерапия.

Нормализуют работу вегетативной нервной системы:

• радоновые ванны;
• хлоридно-натриевые ванны;
• гальванотерапия по Щербаку.

Активизируют процессы выделения желчи:

• минеральные воды для питья;
• электрофорез с сульфатом магния на область печени;
• диадинамотерапия.

Ускоряет выведение желчи СМТ-терапия.

Оказывают седативное действие:

• хвойные ванны;
• электрофорез брома;
• массаж воротниковой зоны.

Санаторно-курортное лечение

Детям с ДЖВП в стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение на грязелечебных и бальнеолечебных курортах – в Ессентуках, Железноводске, Ижевских Минводах и других.

Противопоказаниями являются острые заболевания печени и желчевыводящих путей, первые 3 месяца после купирования воспаления, а также декомпенсированный цирроз печени.

Заключение

Дискинезии желчевыводящих путей составляют 70 % заболеваний желчевыводящей системы у детей. Это не органическое, а функциональное расстройство, суть которого лежит в нарушении моторики желчного пузыря и протоков. Оно приводит к нарушению образования и выведения желчи, влечет за собой расстройства пищеварения. Это хроническое состояние, избавиться полностью от которого непросто, однако можно купировать обострение болезни и способствовать скорейшему наступлению стойкой ремиссии. Для этого больному важно соблюдать все рекомендации врача – следить за питанием, правильно принимать лекарственные препараты, проводить физиопроцедуры.

Нельзя игнорировать болезнь и тем более заниматься самолечением!

Союз педиатров России, проф. Потапов А. С. рассказывает о дискинезии желчевыводящих путей у детей:

Основными клиническими синдромами при заболеваниях желчевыводящих путей являются болевой синдром, диспепсический и вегетативной дисфункции. Задачей физиотерапии является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам.

Физические методы лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей направлены на уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и желчных путях (противовоспалительные и репаративно — регенеративные методы); купирование болевого синдрома (анальгетические методы); улучшение процессов желчеотделения, нормализацию моторной функции желчного пузыря, физико — химических свойств желчи (холекинетические и спазмолитические методы), коррекцию вегетативной регуляции моторики желчевыводящих путей и нарушений психоэмоциональной сферы (вегетокорригирующие и седативные методы).

Группы физических методов лечения заболеваний желчевыводящих путей:

1 противовоспалительные: УВЧ-терапия, криотерапия;

2 репаративно — регенеративные: инфрокрасная лазеротерапия, ультрозвуковая терапия, пелоидотерапия, вакуумный массаж, ДМВ-терапия, низкочастотная магнитотерапия, родоновые, углекислые, «сухие» углекислые ванны;

1 анальгетические: низкочастотная электротерапия (амплипульстерапия, диадинамотерапия), гальванизация и лекарственный электрофорез

2 холекинетические: питьевое лечение хлоридо-сульфатной натрий-магниевой минеральной водой, электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей;

3 спазмолитические: гальванизация и электрофорез спазмолитиков, парафиноозокериттерапия, инфракрасное облучение,высокочастотная магнитотерапия;

4 иммуностимулирующие: высокочастотная магнитотерапия тимуса, гемомагнитотерапия, эндоназальный электрофорез иммуномодуляторов, пелоидотерапия на область тимуса;

5 вегетокорригирующие и седативные: трансцеребральная импульсная электротерапия (транскраниальная электроаналгезия, электросонтерапия, транскраниальная электромиостимуляция, трансцеребральная интерференцтерапия, транцеребральная амплипульстерапия), акупунктура, гальванизация головного мозга и воротниковой области, йодобромные, азотные и хвойные ванны [37, с. 187-193].

Противовоспалительные методы. Криотерапия. Проводят криомассаж области живота по часовой стрелке при температуре криопакета -21-230C 3-5 мин с последующей паузой 1-2 мин, затем криовоздействие в виде аппликаций или массажа на область проэкции печени и желчного пузыря в течении 3-4 мин. Возможно применение аппаратной криотерапии на область проекции печени и эпигастрий, лабильно, при температуре охлаждающего агента около -300С продолжительностью 3-10 мин. Курс — 7-8 ежедневных процедур.

Холикинетические методы. Питьевое лечение хлоридно-сульфатной натрий-магниевой минеральной водой. Для улучшений отхождения желчи проводят питьевое лечение преимущественно сульфатно-натриевыми, сульфато-магниевыми, гидрокарбонатными и кальциевыми водами (Смирновская, Славянская, Джермук, Ессентуки №17). При дискенезии желчного пузыря с гипотонией показаны воды с высокой степенью минерализации, сульфидные или хлористо-водородные( например, Ессентуки №17) в охлажденном виде. При дискинетических нарушениях по гиперкинетическому типу — воды малой минерализации (Ессентуки №4, Пятигорская) в горячем виде — температура должна быть 42-45 0 С, 5-6 раз в сутки после еды. Воду принимают из расчета 3,3 мл/кг на разовый прием, курс до 4-6 недель.

Электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей. Проводят у пациентов с хроническим бескаменным холециститом, признаками гипотонически-гипокинетической дискинезии. Электроды располагают поперечно над областью проекции желчного пузыря и паравертебрально справа на уровне Th X-XI . Параметры синусоидальных модулированных токов (СМТ): переменный режим, II род работы, глубина модуляции 50-100%, частота модуляции 10Гц, длительноть посылки паузы -4-6с, сила тока- до легкой вибрации, 10-15мин, 10-15 процедур, проводимых черездень. Электростимуляция противопоказана при калькулезном холецистите и гипертонических дискинезиях.

Противопоказания: Больные с хроническим калькулезным холециститом, при тяжелой форме холецистита с частыми обострениями и наличием активной инфекции и осложнений (флегмонозный, гнойный холицистит, водянка, эмпиема желчного пузыря, активный перихолецистит, желтуха), при резком обострении холангита, стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сопутствующах заболеваниях печени(острая дистрофия, выраженный цирроз, асцит) [37, с. 187-193].

Санаторно-курортное лечение. Проводят только в фазе ремиссии или после холецистэктомии не ранее чем через 3-4мес. Больных направляют на бальнеолечебные, климатобальнеолечебные и грязелечебные курорты, в особенности на те, которые содержат сульфатный анион. Показания к направлению больных на санаторно-курортное лечение: желчнокаменная болезнь (холелитиаз) без приступов печеночной колики, вне фазы обострения, за исключением форм осложненных инфекций, а так же требующих хирургического вмешательства (закупорка желчных путей, множественные или крупные единичные конкременты); хронический холецистит, холангит различной этиологии без склонности к частым обострениям. Противопоказания: Циррозы печени, хронический агрессивный (активный) гепатит, все формы желтухи и остаточные явления после перенесенного вирусного гепатита с признаками активности процесса, патологическими отклонениями функциональных проб печени, постгепатитной гипербилирубинемией; выраженной гепатомегалией (нижний край печени выступает на 3 см и более из под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии); воспаление желчного пузыря и желчных путей.

Для профилактики рецидивов заболеваний желчевыводящих путей необходимо соблюдение диеты и режима питания, лечение как первичных, так и вторичных дискенезий желчевыводящих путей, обусловленных, как правило, другими заболеваниями органов пищеварения и паразитарными инванзиями. Рекомендуют использовать физиотерапевтические методы, направленные на восстановление вегетативной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, уменьшение психоэмоциональных влияний на пищеварительный тракт, в том числе на желчевыводящие пути (ветокорригирующие и седативные методы), восстановление оттока желчи (холекинетические и спазмолитические методы) [36, с. 419-422].