Ситуационные задачи про рак желудка

Больной Д, 63 года, поступил 3 марта. С жалобами на : затруднение глотании пищи, тупую боль за грудиной, изжогу, тошноту. Состояние удовлетворительное, вес 55 кг, рост 164 см, АД 150/90мм.рт.ст. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курит с 15 лет по одной пачке в день, стаж курения 49 лет. По специальности слесарь, работает на заводе с ртутно измерительными приборами, отмечает загазованность помещения.

OAK; Эритроциты- 5,0 , НЬ 160 г/л; цв.п.О,9; Тромбоциты 185; лейкоциты 6,7%; эоз 1%; пал 1%; с/я 68%; лимф 22%; моноциты 8%; СОЭ 3 мм/ч.

Rg исследование пищевода: нарушение рельефа слизистой оболочки пищевода, сужение

просвета в средне трети пищевода.

Вопросы:

Предварительный диагноз?

1.С какими заболеваниями можно провести дифференциальный диагноз?

2.Этиология и патогенез?

3.Дополнительные методы обследования?

4.Прогноз?

Ответы:

1.Рак средней трети пищевода.

2.Дивертикулиты пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, врожденное сужение пищевода.

3.Этиология рака пищевода Причина развития полностью не ясна. К возможным этиологическим факторам относят: Курение и злоупотребление алкогольными напитками. Прием очень горячей пищи и напитков. Частое употребление мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. Пищевод Барретта. Курение марихуаны. Воздействие химических факторов. Воздействие физических факторов — ионизирующее излучение. Низкое содержание в почве и воде цинка и молибдена. Каспийское побережье, Северный Китай, юг Африки. Хронические заболевания пищевода: рубцы после химических ожогов, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. Железодефицитная анемия. Патогенез рака пищевода. Карцинома пищевода возникает в слизистой оболочке. Впоследствии она проникает в подслизистый и мышечный слои, а также может пенетрировать в прилежащие органы (трахе о бронхиальное дерево, аорту, возвратный гортанный нерв). Опухоль склонна к метастазам в о кол о пищеводные лимфатические узлы, а впоследствии в печень и/или легкие. Чешуйчато-клеточная карцинома наиболее распространена в Азии и Южной Африке. В 4-5 раз чаще встречается среди черного населения, и в 2-3 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин. Основные факторы риска — злоупотребление алкоголем и табакокурение (в любой форме). Другие факторы риска -ахалазия, вирус папилломатоза человека, отравления щелочами (приводящие к стриктуре пищевода), склеротерапия, синдром Плюммера-Винсона, облучение пищевода. Роль наследственности не ясна, но у 50% пациентов с гиперкератозом кистей и стоп в результате аутосомных доминантных генетических изменений после 55 лет в 45,95% случаев наблюдается рак пищевода.

Аденокарцинома развивается в дистальной части пищевода. Составляет 50% злокачественных опухолей пищевода у белых. Алкоголь не является важным фактором риска, но курение вносит существенный вклад в возникновение опухоли. Трудно различить аденокарциному дистальной части пищевода от аденокарциномы кардии желудка, проникающей в дистальную часть пищевода. Аденокарцинома развивается в большинстве случаев на фоне пищевода Баррета, осложнения хронического гастроэзофагального рефлюкса. При пищеводе Баррета во время восстановительной фазы острого эзофагита слоистый чешуйчатый эпителий дистальной части пищевода замещается метапластическим, бокаловидным, железистым эпителием, похожим на слизистую оболочку кишечника.

4.Rg исследование грудной клетки, желудка, брюшной полости. УЗИ брюшной полости и средостения, ФГДС, ЭКГ, КТ.

5.Неблагоприятный.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №2

Больная П., 70 лет, поступила в хирургическое отделение. онкодиспансера жалобами на колющие боли в эпигастральной области, снижение массы тела на 10 кг в течение полугода.

Общее состояние больной удовлетворительное. Объективно: Кожный покров бледный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Стул регулярный, без патологических примесей.

OAK: эритроциты — 4,99*1012/л, гемоглобин — 119г/л, тромбоциты -302*109/л, лейкоциты — 9,1*109/л, эозинофилы — 2%, сегментоядерные — 72%, лимфоциты — 22%, моноциты — 4%, СОЭ — 18 мм/ч.

ФГДС: От средней до нижней трети тела желудка всю малую кривизну занимает массивный инфильтративно-язвенный процесс под фибрином, протяженностью до 9-10 см. Края в виде неровного инфильтрированного валика. Привратник перекрыт инфильтрированным валиком, сохранен, проходим. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки розовая, просвет свободный.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз.
2. Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
4. План лечения.
5. Прогноз.

Ответ:

1.Рак тела желудка.

2.Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, полипозжелудка, сифилис и туберкулез желудка и др.

3.Дополнительные исследования:

• Рентгенография желудка.
• Цитологическое и гистологическое исследование биоптата, взятого при ФГДС.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Ультразвуковое исследование абдоминальное и органов таза.
• Гинекологическое обследование
• Ректальное исследование.
• Лапароскопия.

4. План лечения: учитывая распространенность процесса, а также результаты исследований, которые будут проведены, вероятно, больной будет показана паллиативная химиотерапия. Наиболее эффективной и часто используемой является схема ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка. Лучевая терапия в настоящее время нашла свое место как способ паллиативного лечения болезненных отдаленных метастазов.

5. Рак желудка носит неблагоприятный прогноз. Общая пятилетняя выживаемость при раке желудка менее 10%.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №3

Пациетка К. 46 лет. Обратилась на прием к хирургу с жалобами на наличие «узла» в левой молочной железе. Появление опухоли в ЛМЖ заметила месяц назад. Из анамнеза: работает учителем в школе; менструальная функция сохранена, менструации с 12 лет, нарушения цикла нет; имеет дочь 7 лет, воспитывает одна; хр.аднексит; страдает артериальной гипертензией; нарушение жирового обмена 2 ст; у матери гапертоническая болезнь, у тети по линии отца рак молочной железы.

Объективно: Молочные железы развиты равномерно, деформации нет, в области ВНК левой молочной железы определятся плотное, безболезненное опухолевидное образование до 2,5 см в диаметре. Подмышечные л/узлы не пальпируются.

Маммография: в ВНК ЛМЖ узел с лучистыми контурами 2,2 см в диаметре.

Выполнена диагностическая пункция опухоли: цитологически железистый рак.

Вопросы;

Какие факторы риска рака имеются у данной пациентки.

Какое дообследование необходимо провести.

Стадия заболевания и клиническая группа.

Каков объем оперативного вмешательства

Какие дополнительные исследования необходимы для дальнейшего лечения и прогноза

Ответы:

1. Раннее начало месячных; поздние роды в 39 лет; ожирение, гипертоническая болезнь, отягощенная наследственность – хотя и по отцовской линии онкогены рака молочной железы расположены не в половых хромосомах; работа связана со стрессами.

2. Для уточнения размеров первичного очага и распространенности опухолевого процесса необходимо: УЗИ молочных желез и подмышечных л/узлов, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, общеклинические анализы.

3. Стадия и клиническая группа II T2N0M0, размер первичного очага 2,2 см, отсутствие регионарных л/узлов, подлежит радикальному лечению.

4. Возможна органосохранная операция – радикальная резекция молочной железы. Размер опухоли до 3 см, отсутствие увеличенных подмышечных л/узлов, локализация опухоли ВНК.

5. Проведение иммуноигстохимического исследования ИГХ определение рецепторов эстрогена и прогестерона, фактора роста опухоли Her2/neo. Проведение адьювантных курсов ПХТ, лучевая терапия не обязательна. Прогноз благоприятный – 5 летняя выживаемость более 80%.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии

Date: 2015-07-02; view: 2035; Нарушение авторских прав

Рак желудка

Задача № 1

Больной К. 60 лет предъявляет жалобы на слабость, жажду, рвоту, съеденной накануне пищей, отрыжку воздухом, постоянное чувство голода. Из анамнеза известно, что в течение 25 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; обострение 2-3 раза в год, противоязвенная терапия с хорошим эффектом. Вышеуказанные жалобы появились и постепенно нарастали в течение года. Похудел на 18 кг. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Больной пониженного питания, рост 178см, вес 59 кг. Кожа обычной окраски, сухая, тургор кожи снижен. Тоны сердца приглушены, АД 100/60 мм рт ст, пульс 100 уд/мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. В мезогастральной области выслушивается шум «плеска».

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Какие диагностические процедуры необходимо выполнить

3. Укажите клинические и рентгенологические признаки субкомпенсированного стеноза желудка

4. Какова дальнейшая тактика?

5. Сформулируйте основные принципы противоязвенной терапии

Ответ к задаче № 1

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Стеноз выходного отдела желудка.

2. Основной метод диагностики стеноза выходного отдела желудка – рентгенография желудка с досмотром через 12 и 24часа для определения степени компенсации стеноза. Также необходимо выполнить ЭГДС, лабораторные исследования крови.

3. Клинически – длительный язвенный анамнез, тошнота, рвота съеденной накануне пищей, похудание

Рентгенологически – эвакуция бария из желудка через 12 часов

3. Подготовка больного к операции в течение нескольких дней и затем оперативное лечение. Требуется нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное или зондовое энтеральное питание, противоязвенная терапия в полном объеме, систематическая декомпрессия желудка. Объем операции резекция 23желудка

4. Комплексная противоязвенная терапия включает в себя – блокаторы протонной помпы (омез, лосек, париет, нексиум) или блокаторы Н2рецепторов (квамател); антибактериальные препараты (флемоксин, амоксициллин и др), обволакивающие средства (альмагель, денол, вентер и др). Кроме этога, назначаются успокаивающие средства, регуляторы моторики ЖКТ, средства, усиливающие регенерацию тканей

Задача № 2

Больной В. 45 лет, поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоту съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев, лечился самостоятельно — принимал но-шпу и анальгин. В первое время, после приема лекарств, боли беспокоили меньше. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?

3. Что, по Вашему мнению, имеет значение в определении тактики ведения (оперировать – не оперировать) больного?

4. Какой объем оперативного вмешательства вы предполагаете?

5. Как может измениться ход операции в зависимости от находок в брюшной полости?

Ответ к задаче № 2

1. У больного, вероятно, рак желудка.

2. Для подтверждения диагноза необходима контрастная рентгеноскопия желудка, гастроскопия с биопсией.

3. При верификации диагноза больному абсолютно показано оперативное лечение. Симптоматическое лечение в случае генерализации процесса.

4. Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли в желудке – субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия.

5. При наличии неудалимой опухоли в выходном отделе желудка и признаков стеноза – показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении отдаленных метастазов – эксплоративная лапаротомия.

Задача № 3

Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическое возникновение рвоты, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Неоднократно лечился в стационарах и амбулаторно. В последние полгода отмечает резкое ухудшение состояния. За медицинской помощью обратился только сейчас. Анализ крови: эритроциты -3,71012, Нb-96 г/л, лейкоциты — 6700 в мкл. Общий белок плазмы- 58 г/л.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить у больного?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больного

4. План лечения?

5. Объем предполагаемого оперативного вмешательства в зависимости от локализации и распространенности процесса в желудке?

Ответ к задаче № 3

1. У больного рак желудка на фоне длительного язвенного анамнеза.

2. Диагноз необходимо дифференцировать с обострением язвенной болезни, с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением и язвенным стенозом выходного отдела желудка.

3. Для подтверждения диагноза необходима контрастная рентгеноскопия желудка, гастроскопия с биопсией, компьютерная томография органов брюшной полости и лапароскопия для оценки распространенности опухолевого процесса.

4. Предоперационная подготовка — проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений, коррекция анемии, парентеральное питание. Оперативное лечение.

5. Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли в желудке – субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия. При наличии неудалимой опухоли в выходном отделе желудка и признаков стеноза – показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении отдаленных метастазов – эксплоративная лапаротомия.

Задача № 4

У больного 48 лет с гигантской каллезной язвой желудка (язвенной болезнью страдает на протяжении 11 лет с рецидивирующим течением) выявлена гистаминорефрактерная ахлоргидрия.

Вопросы:

1. Ваша лечебная тактика?

2. С чем необходимо дифференцировать язву желудка?

3. Какой метод диагностики позволяет достоверно дифференцировать диагноз?

4. Какое лечение показано данному больному?

5. Каков прогноз в данном случае?

Ответ к задаче № 4

1. Больной нуждается в оперативном лечении. Показана противоязвенная терапия перед плановой операцией в рамках предоперационной подготовки.

2. Такая язва желудка требует дифференциальной диагностики с опухолями желудка.

3. Гастроскопия с биопсией краев язвы.

4. Лечение оперативное — показана резекция желудка.

5. Прогноз благоприятный, выздоровление и полное излечение от язвенной болезни желудка.

Source: StudFiles.net