Синтопия голотопия скелетотопия желчного пузыря
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
Учебно-методическое
пособие
Минск
2007
УДК
616.361/.366-089(075.8)
ББК
54.13 я 73
В 18
Утверждено
Научно-методическим советом университета
в качестве учебно-методического
пособия 14.06.2006 г., протокол № 7
Рецензенты:
доц. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров
Вартанян,
В. Ф.
В
18 Операции на желчном пузыре и
желчевыводящих протоках : учеб.-метод.
пособие / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан.
– Минск : БГМУ, 2007 – 16 с.
ISBN
978-985-462-763-2.
Рассматриваются
вопросы анатомии, а также общие принципы
хирургического лечения заболеваний
желчного пузыря и внепеченочных желчных
протоков, применяемые в клинической
практике.
Предназначается
для студентов старших курсов всех
факультетов.
УДК
616.361/.366-089(075.8)
ББК 54.13 я 73
ISBN
978-985-462-763-2 ©Оформление. Белорусский государственный
медицинский
университет, 2007
Анатомия желчного пузыря
Голотопия.
Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются
в правую подреберную и собственно
надчревную области.
Скелетотопия.
Дно ЖП проецируется чаще всего в углу,
образованном наружным краем правой
прямой мышцы живота и реберной дугой,
на уровне переднего конца IX реберного
хряща (у места, где с ним сливается хрящ
X ребра). ЖП может также проецироваться
в месте, где реберную дугу пересекает
линия, соединяющая вершину правой
подмышечной впадины с пупком.
Синтопия.
Сверху и спереди ЖП находится печень,
слева — привратник, справа — печеночный
изгиб ободочной кишки, поперечноободочная
кишка (или начальный отдел 12-перстной
кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под
передне-нижнего края печени на 2–3 см и
примыкает к передней брюшной стенке.
Желчный
пузырь (vesica
fellea)
имеет грушевидную форму (рис. 1),
располагается на висцеральной поверхности
печени в соответствующей ямке (fossa
vesicae
felleae),
отделяющей передний отдел правой доли
печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной,
как правило, с трех сторон (мезоперитониально).
Значительно реже имеет место
внутрипеченочное (экстраперитониальное)
и интраперитониальное (может быть
брыжейка) его расположение. Анатомически
в ЖП различают дно (fundus
vesicae
felleae),
широкую часть — тело (corpus
vesicae
felleae)
и узкую — шейку (collum
vesicae
felleae).
Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до
14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость
достигает 60–
100 мл. В ЖП перед переходом
его в пузырный проток имеется своеобразное
выпячивание стенки в виде кармана
(карман Гартмана), располагающегося
ниже всей остальной полости пузыря.
Р
ис.
1. Схема
желчного пузыря:
1
— дно; 2
— тело; 3
— шейка; 4
— общий желчный проток;
5
— пузырный проток; 6
— карман Гартмана
Стенка
ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica
mucosa
vesicae
felleae),
мышечного (tunica
muscularis
vesicae
felleae),
субсерозного (tela
subserosa vesicae
felleae)
и серозного (tunica
serosa
vesicae
felleae)
слоев.
Слизистая
оболочка представлена большим числом
спиральных складок, выстлана однослойным
призматическим каемчатым эпителием и
обладает хорошей резорбционной
способностью. Она достаточно чувствительна
к различным экстремальным явлениям в
организме, что морфологически проявляется
ее набуханием и десквамацией.
Мышечный
слой состоит из пучков мышечных волокон,
идущих в продольном и циркулярном
направлениях. Между ними могут быть
щели, посредством которых слизистая
оболочка может непосредственно срастаться
с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа).
Эти синусы играют важную роль в патогенезе
развития желчного перитонита без
перфорации желчного пузыря: при
перерастяжении ЖП желчь просачивается
через слизистую и серозные оболочки
непосредственно в брюшную полость.
Н
а
верхней поверхности ЖП могут находится
ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от
мелких внутрипеченочных протоков печени
и доходят до слизистой оболочки. При
холецистэктомии эти ходы зияют и
обусловливают истечение желчи в свободную
брюшную полость, что, как правило,
вызывает необходимость дренирования
этой полости и ложа ЖП.
Рис.
2. Строение
ЖП:
1
— ходы Люшке; 2
— внутрипеченочный проток; 3
— мышечный слой ЖП;
4
— синус Рокитанского–Ашоффа
Кровоснабжение
ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной
артерией (a.
сys-tica), которая
отходит от правой ветви печеночной
артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится
на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю
поверхности. Для ее нахождения можно
выделить так называемый треугольник
Кало, стенками которого являются пузырный
и общий печеночный протоки, а основанием
— пузырная артерия.
Лимфатическая
сеть сосудов ЖП имеет свои особенности.
Лимфа по двум коллекторам поступает в
лимфатические узлы, один из которых
располагается с левой стороны шейки
пузыря, второй — непосредственно у края
12-перстной кишки. Данные узлы при
воспалительном процессе в ЖП могут
увеличиваться в размерах и сдавливать
общий желчный проток.
Р
ис.
3. Кровоснабжение
ЖП:
1
— треугольник Кало; 2
— пузырная артерия; 3
— пузырный проток;
4
— общий печеночный проток; 5 — общий
желчный проток
Иннервация
ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется
из чревного, нижних диафрагмальных
сплетений, а также из переднего ствола
блуждающего нерва. Поэтому нередко
заболевания желудка и 12-перстной кишки,
а также раздражение блуждающего нерва
при скользящей грыже пищеводного
отверстия диафрагмы приводят к дисфункции
сфинктера Одди и воспалительным
изменениям в ЖП, и наоборот.
Соседние файлы в папке Метод.пособия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
ЖЕЛУДОК (ventriculus или gaster)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: ¾ в левом подреберье, в том числе свод, ¼ в надчревной
области. Скелетотопия: кардия – слева от Th-11, пилорус – справа от Th-12
или L-1. Малая кривизна соответствует надчревному углу. Синтопия:
кардия, пилорус и малая кривизна соприкасаются с печенью, свод – с
диафрагмой; задняя стенка – с поджелудочной железой, селезенкой, левой
почкой и надпочечником; большая кривизна – с поперечноободочной
кишкой. Передняя сенка – с передней брюшной стенкой. Отношение к
брюштне: интраперитонеально.
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА (duodenum)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: правое подреберье, правая боковая область живота, надчревная
область.
Скелетотопия: верхняя часть — L-1; нисходящая – справа тел L-2-3
позвонков; горизонтальная – пересекает – L-3 и восходящая поднимается
до L-1-2 слева.
Синтопия: соприкасается с шейкой желчного пузыря, поперечной
ободочной кишкой, правой почкой, с головкой поджелудочной железы.
Спереди – нисходящая часть пересекается брыжейкой поперечной
ободочной кишки, горизонтальная – брыжейкой тощей кишки.
Отношение к брюшине: в началбном и конечном отделах покрыта
брюшиной интраперитонеально, на остальном протяжении –
экстраперитонеально.
ТОЩАЯ И ПОДВЗДОШНАЯ КИШКИ (jejunum et ileum)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: надчревье, чревье, подчревье, частично полость малого таза.
Скелетотопия: брыжейка прикрепляется к задней брюшной стенке по
линии, идущей слева от L-2 к правому крестцово-подвздошному
сочленению.
Синтопия: расположены как в рамке ободочной кишки, покрыты спереди
большим сальником.
Отношение к брюшине: интраперитонеально
СЛЕПАЯ КИШКА С ЧЕРВЕОБРАЗНЫМ ОТРОСТКОМ
(caecum et appendix)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: правая паховая область. Скелетотопия: правая подвздошная
ямка.
Синтопия: прилежит к передней брюшной стенке в правой паховой
области, дно проецируется на уровне средней трети паховой связки.
Отношение к брюшине: интраперитонеально.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА (colon)
ободочная восходящая кишка – (colon ascendens)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: правая боковая область живота и правое подреберье.
Скелетотопия: правые поперечные отростки поясничных позвонков, XII
ребро. Синтопия: подвздошная, квадратная, поясничные м-цы, правая доля
печени, поперечная м-ца живота, правая почка, толстая кишка.
ПОПЕРЕЧНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА (colon transversum)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: правое подреберье, надчревная область, левое подреберье,
пупочная область. Скелетотопия: линия, соединяющая концы Х ребер.
Синтопия: печень, желчный пузырь, желудок, поджелудочная железа,
селезенка, двенадцатиперстная кишка, передняя стенка живота.
Отношение к брюшине: интраперитонеально.
НИСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА (colon descendens)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: левая латеральная брюшная область и левое подреберье.
Скелетотопия: левые поперечные отростки поясничных позвонков, крыло
подвздошной кости, XII ребро. Синтопия: квадратная поясничная,
поперечная мышцы живота, диафрагма, селезенка, левая почка, петли
тонкой кишки.
Отношение к брюштне: мезоперитонеально.
ОБОДОЧНАЯ СИГМОВИДНАЯ КИШКА (colon sigmoideum)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: левая подвздошная область, частично малый таз. Скелетотопия:
левая подвздошная ямка, крыло левой подвздошной кости. Синтопия:
петли тонкой кишки, иногда органы малого таза. Отношение к брюшине:
интраперитонеально.
ПРЯМАЯ КИШКА (rectum)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: полость малого таза. Скелетотопия: крестец, копчик. Синтопия:
у мужчин лежит позади мочевого пузыря, семенных пузырьков и
предстательной железы. У женщин – позади матки и влагалища. Кзади от
прямой кишки – крестец и копчик.
Отношение к брюшине: верхняя часть кишки покрыта брюшиной
интраперитонеально, средняя – мезоперитонеально и нижняя –
экстраперитонеально.
ПЕЧЕНЬ (hepar)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: правое подреберье, надчревная область и левое подреберье.
Скелетотопия: правая нижняя точка органа расположена на месте
пересечения 10-го межреберья со средней подмышечной линией, верхняя –
на месте пересечения правой среднеключичной линии с 4-м межреберьем,
левая точка находится на месте пересечения левой среднеключичной линии
с 5-м межреберьем. Синтопия: диафрагма, желудок, пищевод, верхняя
часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, правая
почка, правый надпочечник. Отношение к брюшине: мезоперитонеально.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (pancreas)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: правое подреберье, надчревная область, левое подреберье.
Скелетотопия: головка и тело железы – на уровне Th-11 – Th-12, L-1,
отчасти L-2, хвост – на уровне XI – XII ребер слева. В проекции на
брюшную стенку поджелудочная железа располагается на 5-10 см выше
пупка. Синтопия: двенадцатиперстная кишка, воротная вена, нижняя полая
вена, брюшная аорта, желудок, петли тонкой кишки, брыжейка поперечной
ободочной кишки, левая почка и селезенка. Отношение к брюшине:
экстраперитонеально.
СЕЛЕЗЕНКА (lien)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: левое подреберье. Скелетотопия: от IX до XI ребра по средней
подмышечной линии. Синтопия: диафрагма, желудок, левый надпочечник
и почка, поперечная ободочная кишка, хвост поджелудочной железы.
Отношение к брюшине – интраперитонеально.
ПОЧКА (ren)
ТОПОГАРФИЯ
Голотопия: правая почка – в надчревной, пупочной и правой боковой
брюшной области; левая – в надчревной и левой боковой брюшной
области. Скелетотопия: уровень Th-12-L-1-2, верхний конец – до уровня XI
ребра, нижний – расположен на 3-5 см выше гребешка подвздошной кости.
Левая почка пересекается XII ребром посередине, правая – ближе к её
верхнему концу. Синтопия: сзади – диафрагма, большая поясничная и
квадратная мышцы поясницы; сверху – надпочечник; спереди у правой
почки – правая доля печени, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки,
правый изгиб ободочной кишки; спереди у левой почки – желудок, хвост
поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной и начальной
части нисходящей ободочной кишки. Отношение к брюшине:
экстраперитонеально.
НАДПОЧЕЧНИКИ (glandulae suprarenales)
ТОПОГРАФИЯ
Голотопия: забрюшинное пространство, проекция на переднюю брюшную
стенку – надчревная область, частично правое и левое подреберье.
Скелетотопия: располагаются на уровне Th-11-12. Правый надпочечник
примыкает к верхнему полюсу правой почки, задней поверхностью – к
поясничной части диафрагмы, передней – к задненижней поверхности
печени, медиальным краем – к нижней полой вене. Правй надпочечник
располагается обычно ниже левого, причем нижний край его достигает
хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов; передняя
поверхность левого надпочечника обращена к желудку. К обоим
надпочечникам медиально примыкают полулунные ганглии солнечного
сплетения.
54. Взаимоотношения брюшины к органам брюшной полости:
Брюшина может по-разному отн-ся к органам:1) Интраперитонеально-орган покрыт со всех сторон, за исключением ворот: луковица ДПК, тощая и подвздошная кишка, аппендикс, попер. ободочная кишка, сигмовидная кишка, верхн.треть retum, желудок и селеенка, слеп.кишка.
2) Мезоперит-но- большая часть покрыта брюшиной
3) Ретроперит-но- меньшая часть органа покрыта брюшиной
4) Экстраперит-но- орган к брюшине никакого отнош-я не имеет.
55. Что является границей между верхним и нижним этажом брюшной полости:
Границей является поперечно-ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum
56. Сколько футляров содержит стенка тонкой кишки: ДВА
56. Операция скользящей паховой грыжи.Наложение внутреннего кисетного шва.
57. Операция скользящей паховой грыжи. Отделение мочевого пузыря от стенки грыжевого мешка.
57. Какая из оболочек стенок пищеварительного тракта обладает наибольшими пластическим свойствами – мышечная.
58.Топография сумок верхнего этажа брюшной полости — Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis.. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия — vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезепочиая, lig. phrenicosplenicum.
.
Топографическая анатомия желчного пузыря
Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квадратной долями печени. В нем различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток, направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке.
Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спереди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка.
Отношение к брюшине желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, окружен паренхимой печени. При интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с после-дующим некрозом желчного пузыря.
Синтопия: спереди и сверху – печень, справа и снизу – правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник.
Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены.
Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени.
Иннервация из печеночного нервного сплетения.
Топография внепеченочных желчных путей
К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.
Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную.
Первая часть протока проходит в толще печеночно- двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).
В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных проводников и интрамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регуляцию деятельности сфинктера Одди.
Топографическая анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.
Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
3. верхний и нижний края.
Тело имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;
3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;
4. верхний, нижний и передний края
Хвост имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.
Связки:
1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);
2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Скелетотопия:
1. головка — L1
2. тело — Th12
3. хвост – Th11.
Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.
Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.
Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.
Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).
Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.
Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.
Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.
Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.
Топографическая анатомия селезенки
Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором различают диафрагмальную и висцеральную поверхности, передний и задний концы (полюса), ворота.
Связки:
1. желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
2. селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия: левое подреберье.
Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.
Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.
Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.
Операции на печени и желчевыводящих путях
Оперативные доступы к печени
1. По краю реберной дуги:
* доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидного отростка на два пальца ниже реберной дуги и параллельно ей (доступ к желчному пузырю);
* доступ Федорова – от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени);
* доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: вертикальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивается под углом и идет к концу X ребра (широкий доступ к печени).
2. Продольные разрезы:
* верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени).
3. Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:
* доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка.
4. Поперечные разрезы.
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:
1. механические (гемостатические швы);
