Симптоматическая терапия при раке желудка

Онкологические заболевания нередко называют чумой XXI века. Действительно, распространенность этих патологий, к сожалению, растет, и врачи пока не нашли лекарства, которое действовало бы на все виды рака. Среди онкологических заболеваний рак желудка — один из самых распространенных: в год фиксируется около миллиона новых случаев, а смертность от рака желудка превышает 500 тысяч человек в год[1]. Россия входит в число стран, где пациенты сталкиваются с этой патологией достаточно часто. Какие симптомы могут выявить рак желудка и как его лечить, мы расскажем в этой статье.

Классификация рака желудка

Словом «рак» обозначаются злокачественные новообразования, состоящие из клеток, деление которых происходит бесконтрольно. Такие образования (опухоли) могут проникать в другие органы, давая метастазы, нарушать их работу, приводить к серьезному нарушению функционирования всего организма. Рак желудка может возникать в любом отделе этого органа: пилорическом, кардиальном, на большой и малой кривизне и т.д. Опухоль может поражать как часть желудка, так и весь орган.

Частота возникновения метастазов при этом заболевании превышает 80%[2]. Но на ранних стадиях проявления заболевания можно спутать с другими патологиями, поэтому пациенты нередко не обращают на тревожные симптомы внимания и начинают лечение несвоевременно.

Медицинская статистика
Рак желудка имеет очень широкое распространение и уступает по частоте возникновения только раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. Ежегодно в нашей стране регистрируют около 38 тысяч новых случаев онкологии желудка, и большинство пациентов умирают. Мужчины страдают от рака желудка в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет[3].

Перечислим различные существующие сегодня классификации рака желудка.

• Международная классификация ВОЗ выделяет несколько разновидностей рака:
  • Папиллярная аденокарцинома (опухоль из железистого эпителия);
  • Тубулярная аденокарцинома (опухоль из клеток кубического и цилиндрического эпителия);
  • Низкодифференцированная аденокарцинома (клетки, образующие опухоль, плохо различаются);
  • Муцинозная аденокарцинома (опухоль состоит из эпителиальных клеток, которые могут продуцировать слизь);
  • Перстневидный рак желудка (атипичные клетки быстро распространяются вглубь органа);
  • Плоскоклеточный рак (развивается из клеток шиповатого слоя эпителия);
  • Железисто-плоскоклеточный рак (сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака);
  • Карциносаркома (достаточно редко встречающаяся опухоль, состоящая из клеток разного вида);
  • Хориокарцинома (редкая агрессивная форма заболевания, которая характеризуется ранним метастазированием);
  • Недифференцированный рак (также агрессивная форма заболевания, для которого характерно раннее метастазирование);
  • Другие формы рака.
• В рамках классификации по морфологическому признаку выделяются следующие виды рака желудка:
  • Ограниченно растущий рак (экзофитная форма). Обычно для этой формы заболевания характерны кровотечения, симптомы интоксикации. Достаточно хорошо поддается излечению.
  • Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма). Чаще связан с ростом метастазов, быстрым поражением желудка.
  • Есть также переходные формы, объединяющие черты перечисленных двух.
• Классификацию рака желудка по гистологическому признаку называют также классификацией по Lauren. Фактически эта классификация описывает три формы рака желудка:
  • Кишечный тип. Эта разновидность заболевания подобна раку кишечника. Опухоль напоминает железистую структуру.
  • Диффузный тип. В опухоли дифференцируются одиночные клетки или небольшие группы клеток с большим содержанием муцина (слизи).
  • Также выделяется смешанный тип, для которого характерны черты описанных выше двух.

Стадии и симптоматика желудочной онкологии

Если пациенту поставлен диагноз «рак желудка», то следующая задача врача — установить стадию заболевания. Современная медицина выделяет пять стадий:

• Нулевая. Начало процесса перерождения нормальных клеток эпителия в патологические. На этой стадии рак обычно не имеет проявлений, но если заболевание диагностируют, то пациенту рекомендуют оперативное лечение с высокими шансами на полное выздоровление.
• Первая. Врачи отмечают возникновение опухоли с четкими контурами, которая находится или в слизистом слое, или начинает проникать в мышечный. Симптомы: быстрая утомляемость, падение уровня гемоглобина в крови, вздутие живота после еды, отказ от еды, бледность.
• Вторая. На этой стадии опухоль начинает поражать не только оболочки желудка, но и лимфатические узлы. Рак на этой стадии вызывает болезненность желудка, жар, боль при глотании. Необходимо удалять опухоль, но если она находится в районе крупных сосудов, то операция сопряжена с очень большим риском.
• Третья. Опухоль разрастается, затрудняя движение желудка, начинается ее прорастание в соседние органы. Поражается мышечный слой стенки желудка и большое количество лимфоузлов. На этой стадии заболевания происходит резкое расстройство пищеварения, постоянная тошнота сочетается с запорами и диареей, пациент резко теряет вес.
• Четвертая. Опухоль прорастает в соседние, а также отдаленные органы (в том числе и в головной мозг), поражает большое количество лимфоузлов. На этой стадии рак желудка вызывает постоянные боли, частую рвоту с примесями крови, ощущение тяжести даже при небольших порциях съеденной пищи, накопление жидкости в брюшине. На этой стадии излечение рака невозможно, основная цель лечения — облегчение состояния пациента и предупреждение осложнений.

Диагностика

Мы уже упомянули о том, что рак желудка на начальной стадии явными симптомами не сопровождается. Тем не менее чем раньше обнаружена патология, тем выше шансы на успешное излечение. Именно поэтому важно знать о методах диагностики, с помощью которых можно достоверно выявить это опасное заболевание.

Обратите внимание
На ранней стадии заболевание может проявляться таким комплексом симптомов, как быстрое насыщение, снижение интереса к мясной пище, анемия, потеря веса, дискомфортные ощущения в желудке. На более поздних стадиях начинаются боли, постоянная тошнота, кровотечения, изменения стула.

Ассоциация онкологов России разработала рекомендации, в соответствии с которыми основными методами диагностики рака желудка являются следующие:

• Осмотр, сбор анамнеза.
• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, биопсия тканей. В ходе обследования уточняются размеры опухоли, визуализируются ее границы.
• Рентген желудка. Врач может оценить протяженность опухоли, однако не при всех видах рака желудка этот вид диагностики показателен.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости. УЗИ — неинвазивный метод диагностики, хорошо переносится пациентами. Позволяет оценить, есть ли метастазы и насколько они распространились.
• Клинический и биохимический анализы крови.
• ЭКГ и обследование грудной полости.

Лечение рака желудка

На сегодняшний день существует несколько методик лечения рака желудка, эффективность которых зависит от стадии заболевания, локализации опухоли, состояния пациента. Расскажем подробнее о каждом из видов лечения.

Оперативное лечение

Операция по удалению части желудка или желудка полностью является самым распространенным методом радикального лечения рака. При этом если операция проведена вовремя, на ранней стадии рака, выживаемость составляет более 90% в течение 5 лет. Во время операции удаляется не только часть органа или желудок полностью, но и лимфоузлы, в том числе и в большом количестве, если есть серьезный риск распространения опухоли.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение рака желудка проводится по нескольким направлениям. Во-первых, это обезболивающие препараты, причем на начальных стадиях заболевания не рекомендуется прописывать сильные анальгетики. В противном случае они не будут действовать на более поздних стадиях. В сочетании с анальгетиками могут быть назначены антидепрессанты и нейролептики для усиления эффекта.

Во-вторых, это препараты, которые помогают справиться с неприятными симптомами, такими как тяжесть в желудке, изжога, вздутие, тошнота. Это могут быть ферментные препараты, например «Мезим», лекарства против изжоги, такие как «Ренни» или «Смекта».

В-третьих, это собственно противоопухолевые препараты. К этой группе относятся, в частности, «Фторафур», «Капецитабин» и другие. Они же оказывают иммуномодулирующее действие.

Тест нового лекарства от рака…
…Проводят в университете Стэнфорда на мышах. Средство уже показало блестящий результат: у 95% мышей раковая опухоль поддалась лечению. Для тех 5%, на которых препарат не оказал действия, была увеличена доза, что дало положительный эффект. Новое лекарство должно стимулировать иммунную систему человека, чтобы она боролась с раковыми клетками. Если применение препарата на людях будет успешным, то средство будут вводить перед операцией по удалению опухоли, что позволит в дальнейшем избежать возвращения патологии[4].

Химиотерапия

На протяжении довольно длительного времени считалось, что при раке желудка химиотерапия неэффективна. Однако последние исследования показали, что трех- и пятилетняя выживаемость пациентов при применении химиотерапии вырастает на 10–15%.

Чаще всего для лечения рака желудка в рамках химиотерапии применяется 5-фторурацил, который блокирует деление клеток, а значит, и рост опухоли. В последние годы чаще стали использоваться препараты платины в составе комбинированной химиотерапии. Также химиотерапия применяется в сочетании с лучевым лечением.

Лучевая терапия

Как и при лечении других форм рака, при поражении желудка применяется лучевая терапия, которая в данном случае ограничена близким расположением других органов и вариабельным положением желудка. При облучении нужно, чтобы воздействию подвергался весь желудок, но в этом случае в зону облучения попадают, например, почки или сердце. Это осложняет проведение лечения.

Второй непростой момент при проведении лучевой терапии — питание больных. Рак желудка нередко приводит к серьезной потере массы тела, отсутствию аппетита, у больного может развиться анорексия. Лучевая терапия, ухудшающая самочувствие пациента, приводит к еще большему сокращению рациона, поэтому очень важно подобрать для пациента оптимальный режим питания и диету.

Лучевая терапия применяется в сочетании с другими методами. В частности, она может выполняться и во время операции, когда действие пучка частиц наиболее направлено. Такая методика помогает избежать лучевых осложнений.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение проводится на поздних стадиях рака желудка, чтобы облегчить состояние пациента. Удалить опухоль или избавиться от метастазов на этой стадии, как правило, невозможно, однако можно добиться облегчения состояния пациента. Для этого проводятся паллиативные операции, которые улучшают пищеварение, облегчают прохождение пищи по ЖКТ. Выполняется паллиативное удаление опухоли и метастазов. Это не приводит к излечению от рака, но улучшает качество жизни пациента. Также паллиативные операции по удалению очага опухоли уменьшают ее массу, снижают интоксикацию организма, позволяют провести курс химио- или лучевой терапии, которые оказываются более эффективными.

Врачи неизменно отмечают, что перспективы пациента с любым видом рака, в том числе раком желудка, зависят от того, на какой стадии заболевания началось лечение. На ранних стадиях возможность благоприятного исхода превышает 80%[5]. Однако многие пациенты обращаются к врачам тогда, когда заболевание уже серьезно сказывается на общем состоянии здоровья, когда пострадал не только желудок, но и лимфатическая система, а также близлежащие органы, что существенно затрудняет лечение. В частности, оперативное вмешательство не дает заметного результата, когда врачи вынуждены назначать симптоматическое, поддерживающее, лечение. Именно поэтому необходимо обращаться к специалистам при появлении первых тревожных симптомов, таких как потеря веса, расстройство аппетита, тошнота, наличие крови в кале и других.

Необходимость и последовательность каждого их этих этапов определяется с учетом распространенности процесса, а также состояния пациента и выявленных сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение рака желудка

Локальный рак желудка, когда нет отдаленных метастазов, требует хирургического вмешательства для удаления части желудка и пищевода (в случае кардиоэзофагеального рака), где расположена опухоль. Целью операции является удаление всей опухоли в пределах здоровой ткани, когда это возможно.

Существуют следующие варианты хирургического лечения:

• Эндоскопическая резекция слизистой (endoscopic submucosal dissection — ESD). Она проводится для удаления опухоли желудка на ранней стадии. С помощью эндоскопической методики могут быть удалены опухоли, расположенные в пределах слизистой оболочки размерами до 2 см, без изъязвления при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Для оценки возможности выполнения этого метода лечения необходимо проведение эндоскопической ультрасонографии, которая позволит оценить глубину прорастания опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов.
• Удаление части желудка (субтотальная резекция желудка). Во время этой операции хирург удаляет 2/3 желудка, оставляя небольшую его часть. В зависимости от локализации поражения различают проксимальную и дистальную субтотальную резекцию желудка.
• Удаление всего желудка (гастрэктомия). Эта операция  включает удаление всего желудка и некоторых окружающих тканей. Затем пищевод сшивается непосредственно с тонким кишечником, чтобы пища проходила через пищеварительную систему.
• Удаление лимфатических узлов (лимфодиссекция). Хирург осматривает и удаляет лимфатические узлы в брюшной полости, чтобы удалить раковые клетки, которые могли попасть в лимфоузлы. Является обязательным компонентом при удалении части желудка или гастрэктомии.
• Симптоматическая хирургия. Удаление части или всего желудка может выполняться и при наличии отдаленных метастазов. Это делается, чтобы избежать тяжелых осложнений растущей опухоли у людей с прогрессирующим раком желудка. В этом случае операция не может вылечить распространенный рак желудка, но она способна сделать жизнь более комфортной. Также могут применяться методы стентирования, когда под контролем эндоскопического оборудования или рентгеновским контролем устанавливается специальный каркас, позволяющий пище проходить через суженное опухолью место или наложение обходного анастомоза.

Химиотерапия при раке желудка

Химиотерапия — это медикаментозное лечение, которое использует специальные лекарственные препараты для уничтожения раковых клеток.

Лекарства для химиотерапии распространяются по всему телу, убивая раковые клетки, которые могли распространиться за пределы желудка.

Химиотерапия может проводиться предоперационная (неоадъювантная), чтобы уменьшить опухоль и облегчить ее удаление в пограничных ситуациях. Она также используется после операции (адьювантная химиотерапия) для уничтожения всех раковых клеток, которые могут остаться в организме после операции.

Помимо этого выделяют периоперационную химиотерапию, при которой выполняется несколько курсов предоперационной химиотерапии, затем проходит операция, после которой проводится еще несколько курсов.

Химиотерапия может сочетаться с лучевой терапией, а также выполняется в самостоятельном виде при распространенном раке или прогрессировании после проведенного лечения (в такой ситуации это называется паллиативная химиотерапия.

Целью проведения химиотерапии является увеличение длительности общей и безрецидивной выживаемости, а при проведении ее с паллиативной целью – продление жизни и сохранение ее качества.

Для проведения химиотерапии используются препараты платинового ряда (цисплатин, оксаллиплатин), таксаны (доцетаксел, паклитаксел), фторпиримидины (капецитабин, 5-фторурацил, эпирубицин) — как в комбинации (полихимиотерапия) так и в монотерапии.

Проведение химиотерапии сопряжено с развитием токсичности, что требует современной сопроводительной терапии. Для уменьшения явления немедленной токсичности, которая может возникнуть во время или в течение ближайших последующих 24 часов, используется премедикация.

Таргетные препараты

Таргетная терапия использует препараты, которые атакуют специфические рецепторы в раковых клетках или которые направляют иммунную систему на уничтожение раковых клеток (иммунотерапия). Данные вид лечения применяется только при выявлении определенных мутаций или при безуспешности проведения стандартной химиотерапии.

Таргетные препараты, используемые для лечения рака желудка, включают в себя:

• Трастузумаб. Используется, если клетки рака желудка имеют много рецепторов к так называемому человеческому эпидермальному рецептору (HER2).
• Рамуцирумаб. Используется при распространенном раке желудка, который не поддается другому лечению.
• Иматиниб, Сунитиниб и Регорафениб. Используются для редкой формы рака желудка, называемой гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST).

Иммунотерапия при раке желудка

При безуспешности проведения химиотерапии может быть проведено исследование для выявления так называемой микросателлитной нестабильности (MSI/MMR).

При выявлении этого маркера может быть применена иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (Пембролизумаб). Данный вид лечения заключается в «стимулировании» иммунной системы бороться с опухолевыми клетками за счет блокирования у последних механизмов ускользания от иммунной системы.

Лучевая терапия при раке желудка

Для проведения лучевой терапии используются специальное оборудование — линейные ускорители, которые требуются для подведения к опухоли радиоактивного излучения, вызывающего гибель раковых клеток.

Современные аппараты позволяют подводить максимальное облучение к опухоли, учитывая ее конфигуацию, и минимально повреждать окружающие ткани.

При кардиоэзофагеальном раке и раке желудка лучевая терапия может быть использована до операции (неоадъювантное излучение) для уменьшения опухоли, чтобы ее было легче удалить. Лучевую терапию также используют после операции (адьвантное лечение) для уничтожения раковых клеток, которые могут оставаться в области пищевода или желудка.

При раке желудочно-кишечного тракта лучевая и химиотерапия обычно проводятся одновременно (химиолучевая терапия).

В качестве самостоятельного метода лучевая терапия при раке желудка и кардиоэзофагеальном раке не проводится.

Лучевая терапия также может использоваться с паллиативной целью, например, для облучения пораженных костей позвоночника, с целью снизить вероятность их патологического перелома и уменьшить болевой синдром.

Преимущества проведения химиотерапии в клинике Рассвет

Онкологи клиники Рассвет проводят химиотерапию по международным протоколам, используя только оригинальные препараты, а также полностью осуществляют необходимую поддерживающую терапию и привлекают смежных специалистов для предупреждения и лечения всех сопутствующих заболеваний и осложнений.

Проведение химиотерапии в клинике Рассвет отличается следующими возможностями:

• мультидисциплинарным подходом с привлечением хирургов и лучевых терапевтов
• оригинальными препаратами и современной сопроводительной терапией
• эффективной борьбой с осложнениями
• комфортными условиями и отсутствием очередей
• всеми необходимыми специалистами в одном месте.