Сифонопатия желчного пузыря у детей

Комментарии

Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Март, 2005

В.С. САЛМОВА, к.м.н., доцент, РГМУ

В настоящее время отмечается рост гастроэнтерологических заболеваний среди детей. По данным ряда авторов, в настоящее время распространенность патологии органов пищеварения составляет от 90 до 160 на 1000 детей. Определенное значение в развитии гастроэнтерологических заболеваний имеют неблагоприятные факторы окружающей среды и, прежде всего, алиментарный фактор (режим питания и набор пищевых продуктов в пищевом рационе).

Наметившаяся тенденция к распространению среди детского населения продукции предприятий быстрого питания, заметное уменьшение внимания со стороны родителей к характеру пищевого рациона детей привело к росту патологии органов пищеварения. Если раньше существовали достаточно жёсткие требования к характеристикам питания детей в школах, то в настоящее время этот контроль значительно ослаб и в качестве завтраков школьники употребляют продукты из разряда fast food (сухарики, чипсы, хот-доги, сушёная картошка и т.д.), которые содержат большое количество экстрактивных веществ и соли. Среди всей патологии органов пищеварения большое значение имеет поражение гепатобилиарной системы.

Желчь принимает активное участие в процессах пищеварения, и её физиологическая роль в пищеварении разнообразна:

активация кишечных и панкреатических ферментов;

фиксация ферментов на ворсинках;

эмульгирование жиров;

усиление всасывания жирорастворимых витаминов;

активирующее влияние на перистальтику;

бактериостатическое действие на условно-патогенную и патогенную флору кишечника;

экскреция лекарственных, токсических веществ, ядов;

стимуляция секреции слизи в кишечнике. Процессы регуляции желчеобразования и поступления её в двенадцатиперстную кишку представляют собой взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы, а также эндокринной системы, что обеспечивает синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. В регуляции моторики желчного пузыря первостепенное значение имеет гормональная регуляция посредством воздействия гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, глюкагон, секретин, мотилин, гистамин, вазоинтестинальный пептид). Кроме того, в регуляции функционирования билиарной системы участвуют состав желчи, уровень внутриполостного давления в билиарной системе, средовые и другие факторы. Условия, обеспечивающие поступление желчи в двенадцатиперстную кишку:

нормальные процессы синтеза и секреции печёночной желчи;

концентрация желчи в желчном пузыре;

сохранная функция желчного пузыря и сфинктерного аппарата;

нормальное интрадуоденальное давление. Условно все заболевания желчевыводящей системы, включающей заболевания желчного пузыря, внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, объединяют под термином холепатии. Пищевой рацион непосредственно влияет на функционирование желчевыводящей системы. Незрелость регуляторных систем детского организма наряду с несбалансированным неадекватным питанием способствуют лёгкому развитию различного рода дисфункций желчеобразования и выведения. Кроме нарушения питания (избыток жиров, несбалансированный набор продуктов, малое количество балластных веществ, избыточное питание), у детей определённое влияние имеют различного рода инфекционные и паразитарные заболевания (инвазии гельминтов и простейших, кишечные инфекции), заболевания и дисфункции двенадцатиперстной кишки. Патология двенадцатиперстной кишки сопровождается дуоденальной дискинезией, спазмом, отёком или зиянием сфинктера Одди, дуоденобилиарным рефлюксом и дуоденостазом. При этом развивается нарушение физиологической координированной деятельности сфинктерного аппарата (сфинктера Одди со стороны двенадцатиперстной кишки и сфинктеров Миризи и Люткенса билиарной системы), изменения мышечной активности желчных протоков и желчного пузыря с одновременной дестабилизацией желчи, повышением давления в желчном пузыре и протоках, постепенному формированию различных заболеваний желчевыводящей системы. Большую роль в дисфункции желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки играют нарушения вегетативной и центральной нервной системы, стрессовые факторы, невротические расстройства. Начинаясь как дисфункциональные расстройства пассажа желчи, холепатии могут приводить к формированию органической патологии желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, формированию стойких нарушений пищеварения. Классификация заболеваний желчевыводящей системы:
1. Аномалии развития;
2. Функциональные заболевания;
3. Воспалительные заболевания;
4. Желчнокаменная болезнь;
5. Паразитарные заболевания;
6. Опухолевые заболевания;
7. Травматические повреждения. Наиболее часто у детей встречаются аномалии развития и функциональные нарушения билиарной системы, реже воспалительные заболевания и желчнокаменная болезнь. К аномалиям развития желчевыводящей системы относятся:

атрезия желчных ходов;

гипоплазия внутрипечёночных желчных ходов;

киста общего желчного протока;

сегментированное расширение желчных ходов;

гипоплазия общего желчного протока;

агенезия желчного пузыря;

удвоение желчного пузыря;

дивертикулы желчного пузыря;

перетяжки желчного пузыря, перегибы желчного пузыря, перегородки желчного пузыря. Так называемые малые аномалии развития желчного пузыря стали диагностироваться, в основном, после введения в практику ультразвуковых методов исследования. Эти аномалии значимо не влияют на эвакуаторную функцию желчного пузыря. В основном, только деформации и перетяжки, локализующиеся в выходном отделе желчного пузыря: в области его шейки (зона сифона) служат препятствием для оттока желчи и являются основой для формирования дисфункции и патологии желчного пузыря и застойных явлений. В детском возрасте широко распространены и имеют наибольшее значение «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Условно выделяют:
А. Первичные (10-15%) и
Б. Вторичные (85-90%) расстройства. Каждая из этих групп может быть разделена на дисфункции желчного пузыря (по гипо-или гиперкинетическому типу) и дисфункции сфинктерного аппарата (прежде всего сфинктера Одди) в виде спазма (стеноза) или недостаточности сфинктеров. Таким образом, по состоянию сфинктеров различают гипотоническую и гипертоническую дискинезию сфинктерного аппарата. Гипотонические дисфункции могут сопровождаться:
A) Гипотонией желчного пузыря с достаточным опорожнением;
Б) Гипотоническим состоянием с недостаточным опорожнением желчного пузыря, печёночных и внепечёночных протоков;
B) Гипотонией (недостаточностью) сфинктера Одди с ранним выведением в кишечник малоконцентрированной желчи. Гипертонические дисфункции:
A) Гипертонический стаз желчи;
Б) Гипертонический желчный пузырь;
B) Гипертония сфинктера Одди. Чаще отмечается сочетание нарушений функций сфинктеров и сократительной функции желчного пузыря и протоков:
— нормотонически-гиперкинетический тип;
— гипотонически-гиперкинетический тип;
— гипертонически-гипокинетический тип. Первичные дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей связаны как с наличием аномалий желчевыводящей системы, так и с пороками сфинктерного аппарата и, прежде всего сфинктера Одди. Вторичные дисфункции билиарного тракта связаны с:
— патологией гастродуоденальной области (дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с развитием моторных нарушений и папиллита),
— заболеваниями поджелудочной железы, в том числе реактивными изменениями с развитием папиллита,
— воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы (острые или хронические холециститы и холангиты),
— обменными заболеваниями (ЖКБ, холестероз),
— паразитарной патологией (аскаридоз, лямблиоз, описторхоз, эхинококкоз, клонорхоз, фасциоллёз, альвеококкоз),
— опухолями желчевыводящих путей, желчного пузыря и поджелудочной железы как доборокачественного так и злокачественного характера,
— различного рода психоэмоциональными расстройствами, реализуемыми с участием корковых и подкорковых образований,
— нарушениями нейроэндокринной регуляции (недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Общими жалобами и клиническими проявлениями для всех заболеваний желчных путей являются: боли в животе, преимущественно ранние, появляющиеся через 20-40 минут после приёма пищи, причём провокация болей часто связана с употреблением жирной или обильной пищи. У детей старшей возрастной группы локализация болей может быть классической — правое подреберье, в то время как дети до 7-10 лет в основном локализуют боль в околопупочной области. Характерными диспепсическими явлениями при заболеваниях гепатобилиарной системы являются: горечь во рту, тошнота и рвота. Тошнота и рвота появляются на фоне обострения заболевания. Специфическими симптомами являются также синдром желтухи, гепато- и спленомегалия, положительные пузырные симптомы, кожный зуд. Эти жалобы и симптомы часто сочетаются и маскируются симптомами, характерными для патологии гастродуоденальной области, т.к. заболевания гепатобилиарной системы нередко вторичны относительно гастродуоденальной патологии (97% детей с патологией гастродуоденальной области имеют нарушения функционирования билиарной системы). Частота развития дисфункциональных расстройств билиарной системы у мальчиков и девочек примерно одинаковая, в то время как у взрослых эти расстройства являются преимущественно прерогативой женщин, что связано с особенностями эндокринной регуляции и грудным типом дыхания у женщин. Клиническая картина гиперкинетической формы дисфункции желчного пузыря и гипертонической формы дисфункции сфинтерного аппарата складывается из: приступообразных, коликоподобных болей в правом подреберье или околопупочной области, которые нередко иррадиируют в спину, под правую лопатку. Боли чаще являются кратковременными и связаны с погрешностями в диете, физической нагрузкой, психо-эмоциональными сдвигами. Кроме того, отмечаются общие симптомы в виде раздражительности, повышенной утомляемости, головных болей, потливости. Клиническая картина гипокинетических расстройств желчного пузыря и гипотонии сфинктерного аппарата характеризуется тупыми, нередко длительными болями в правом подреберье или околопупочной области, чувством тяжести, давления, распирания в правом подреберье, тошнотой, горечью во рту, нередко вздутием живота и запорами. К сожалению, до настоящего времени остаётся не до конца изученной тонкая регуляция функционирования билиарной системы и возрастные особенности строения билиарной системы на макро- и микроскопическом уровне, отсутствует чёткая корреляция между объективно диагностируемыми нарушениями и клинической симптоматикой. Вследствие интимных взаимоотношений желчевыводящей системы и поджелудочной железы, изменения в каждой из них приводит к изменению в другой. Именно с этим связано появление признаков поражения поджелудочной железы при патологии билиарной системы. Кроме клинических, в диагностике дисфункций билиарной системы используются лабораторные методы (биохимические анализы крови с определением уровня холестерина, ГГТ, ЩФ, билирубина, ЛАП, амилазы и других показателей; копрологическое исследование; исследование мочи на билирубин, уробилин, желчные кислоты; проведение дуоденального зондирования) и инструментальные методы (прежде всего УЗИ и ультразвуковая холецистография, ЭГДС, по показаниям РХПГ, гепатобилисцинтиграфия с Tc99m). ЛЕЧЕНИЕ Лечение детей с холепатиями в большинстве случаев возможно амбулаторно. Только в случае сочетанного поражения, для формирования терапевтической тактики требуется стационарное лечение. Прежде всего, при лечении холепатий следует уделить внимание коррекции режима дня и диеты. Режим должен соответствовать тяжести и периоду заболевания, необходим достаточный сон, адекватная физическая нагрузка с привлечением методов лечебной физкультуры, водных процедур, массажа. Диета должна соответствовать диете №5 по Певзнеру с обязательной индивидуальной коррекцией. Лечебное питание при заболеваниях гепатобилиарной системы предусматривает коррекцию обменных нарушений, создание благоприятных условий для восстановления функций печени и желчных путей, улучшения оттока желчи, должно способствовать уменьшению воспаления и улучшать функции других органов, вовлечённых в патологический процесс. Необходимо обеспечить присутствие в рационе достаточного количества полноценного белка со сбалансированным аминокислотным составом. Содержание жиров должно соответствовать возрастным потребностям. Растительные масла должны составлять 1/3 от всего объёма жиров. Необходимо также учитывать желчегонный эффект растительных масел (подсолнечного, кукурузного, льняного, оливкового) и, при необходимости получения желчегонного эффекта (при гипокинетических дискинезиях), соотношение животных и растительных жиров может быть увеличено до 1:1. В тоже время при необходимости щажения билиарной системы количество жиров уменьшают, а количество растительных жиров снижается вплоть до полного исключения, что способствует уменьшению желчеотделения (показано при гиперкинетических дисфункциях). Вопрос о включении в терапию яиц решается индивидуально в зависимости от типа дисфункции, но с учётом того, что желток обладает желчегонным действием. Общий принцип диеты №5 заключается в механическом и химическом щажении. Рекомендуемым способом приготовления пищи является варка, приготовление на пару, пюрирование. Из рациона питания следует исключить блюда, содержащие экстрактивные вещества (крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны, соусы, пряности, маринады, копчёности), жирные блюда, грибы, шоколад, какао, кофе. Продукты питания должны подаваться в тёплом виде и не допускается еда холодной пищи и напитков. Строго исключаются газированные напитки. Рекомендуемыми блюдами являются овощи, яйцо всмятку, нежирные сыры и творог, молоко, вегетарианские супы, отварные мясо и рыба, фрукты. Медикаментозное лечение зависит от вида дисфункции билиарной системы и должно быть направлено на коррекцию существующих нарушений. При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и гипертонусе сфинктерного аппарата применяют:
— неселективные М1-холиноблокаторы: метацин, платифиллин, баралгин;
— селективные М1-холиноблокаторы: гастроцепин;
— миотропные спазмолитики: но-шпа, папаверин, отолония бромид (спазмомен), мебеверин (дюспаталин), гимекромон (одестон);
— желчегонные препараты с холеретическим действием;
— тепловые процедуры (аппликации с озокеритом);
— седативная физиотерапия: электрофорез с новокаином, сульфатом магния;
— минеральные воды низкой минерализации в тёплом виде 5-6 раз в день. При гипокинетической дисфункции желчного пузыря для повышения сократительной активности желчного пузыря используют прокинетики: домперидон (мотилиум), очень редко метоклопрамид (церукал). В качестве холецистокинетических средств также используются желчегонные препараты, чаще растительного происхождения (на основе артишока, бессмертника, масла семян тыквы). В качестве поддерживающей терапии, после окончания основного курса, на 1-3 месяца назначают фитотерапию в виде отваров различных желчегонных и противовоспалительных сборов. Кроме того, рекомендуется проведение тюбажей с минеральной водой. Так же вне обострения назначают минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры, 2-3 раза в день из расчёта разовой дозы 3-5 мл на 1 кг массы ребёнка. Широко показана лечебная физкультура тонизирующего типа. Снижение двигательной активности, изменение пищевого рациона, присутствие в продуктах питания различного рода консервантов, ароматизаторов, эмульгаторов и других добавок привело к росту частоты гастроэнтерологических заболеваний и патологии билиарной системы в частности. Своевременная, правильная диагностика и лечение холепатий приводит к снижению частоты осложнений и улучшению качества жизни пациентов.

Деформация желчного пузыря у ребенка выявляется после рождения или в подростковом возрасте. Заболевание характеризуется нарушениями выделения желчи и диспепсическими симптомами: тошнота, боль, рвота и др. При своевременном выявлении болезни прогноз благоприятный. Комплексный подход к лечению, основанный на применении лекарственных средств и соблюдении диеты, позволяет устранить проявления патологии.

Основные причины

Деформация желчного пузыря у ребенка: симптомы и лечение

К причинам деформации желчного пузыря в детском возрасте относят несколько факторов. Как правило, все случаи патологии могут иметь наследственный или приобретенный характер. Это влияет на клинические проявления и подходы к терапии. Врожденные аномалии возникают в период беременности. В их возникновении большую роль имеют негативные воздействия на организм матери и плод: вредные привычки, прием лекарственных препаратов, воздействие лучевой энергии и др.

Приобретенные факторы, встречающиеся у детей, следующие:

избыточная масса тела, в том числе ожирение. Увеличение количества жировой клетчатки вокруг органов приводит к изменению положения желчного пузыря, что может осложниться его деформацией;
тяжелые или длительные физические нагрузки. Если ребенок занимается в спортивной секции, то подъем тяжестей может стать причиной опущения органов в брюшной полости;
аномалии расположения желчного пузыря, которые на фоне дискинезии желчевыводящих путей или болезней печени приводят к деформации органа.

Установление конкретных причин развития заболевания необходимо для подбора лечебных мероприятий. Ребенка с симптомами патологии осматривают педиатр и врачи смежных специальностей, что позволяет уточнить диагноз и своевременно начать лечение.

Классификация патологии

У 25-30% детей встречаются аномалии строения желчного пузыря. Выделяют несколько видов изменений органа по клинической классификации:

изменение взаимоотношения стенок в результате воспалительных изменений;
перегиб в области шейки органа;
вращение дна желчного пузыря относительно тела;
при врожденной форме заболевания часто выявляется s-образная деформация;
сужение тела органа.

На характер клинических проявлений влияет степень выраженности деформации. Если орган изменен не сильно, то болезнь протекает скрыто — у ребенка отсутствуют симптомы патологии или они появляются на фоне погрешностей в диете. При выраженных изменениях в строении органа клинические признаки наблюдаются постоянно.

Клинические проявления

Причины деформации и симптомы тесно связаны

Проявления деформации желчного пузыря в детском возрасте отличаются у каждого пациента. Связано это с тем, что выраженность патологических изменений у больных отличается. К основным симптомам патологии относят:

боль в правом подреберье, имеющая характер острого приступа. Подобный гипертонически-гиперкинетический тип болезни встречается наиболее часто. При гипотонически-гипокинетическом типе болевые ощущения выражены слабо и встречаются постоянно;
тошнота и рвота, усиливающиеся после приема жирной пищи. Если они возникают чаще, чем 2 раза в час, то могут свидетельствовать о развитии негативных последствий болезни;
нарушения стула в виде запора. Это связано с недостатком поступления желчи в тонкий кишечник и нарушением процессов пищеварения;
изжога, появляющаяся в результате гастро-эзофагального рефлюкса. Ребенок ощущает неприятные ощущения за грудиной, которые усиливаются после трапезы. При этом отмечается чувство горечи в ротовой полости;
метеоризм, развивающийся при попадании щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок;
общая слабость и повышенная потливость, связанные с нарушением пищеварения и недостаточным всасыванием питательных веществ из продуктов питания.

Степень тяжести заболевания у пациентов отличается. Как правило, дети долгое время могут скрывать неприятные ощущения и не жаловаться родителям. Обращение в больницу часто связано с острой болью в правом подреберье, которая приводит к изменению поведения ребенка.

Негативные последствия

Желчный пузырь — важный для пищеварения орган, выделяющий желчь в двенадцатиперстную кишку. Если его строение нарушено в результате деформации, то это может привести к осложнениям различной степени тяжести. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:

перегиб органа, сопровождающийся нарушением кровообращения и некрозом. В этом случае стенка желчного пузыря разрывается и его содержимое попадает в брюшную полость, вызывая перитонит;
нарушение оттока желчи приводит к ее сгущению и создает предпосылку для развития желчнокаменной болезни.

Для предупреждения негативных последствий деформации органа родителям следует обращаться за медицинской помощью при первом появлении симптомов. Самолечение и использование народных методов недопустимо.

Диагностика

Врожденные аномалии и приобретенные состояния выявляются на УЗИ

Диагностика заболевания проводится врачом-педиатром или гастроэнтерологом. Специалист проводит обследование по следующему алгоритму:

Сбор жалоб и давности их наличия. Врач беседует с ребенком и родителями. У последних узнает информацию о питании, физических нагрузках и перенесенных ранее заболеваниях.
При внешнем осмотре оценивается мягкость и безболезненность живота. Проводится пальпация края печени. Он должен быть эластичным и безболезнен
В биохимическом анализе крови возможно повышение билирубина и печеночных ферментов: АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы. В клиническом анализе у небольшого количества больных выявляется увеличение количества лейкоцитов.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря — «золотой стандарт» диагностики. Во время исследования, врач получает возможность установить размер органа и выявить наличие в нем дефектов: деформацию стенок, наличие стеноза, перегиб и др. УЗИ рекомендуется проводить натощак.
В тяжелых диагностических случаях может проводиться исследование протоков желчного пузыря с помощью эндоскопических методов. При этом могут быть удалены камни и другие патологические образования, создающие застой желчи.
При наличии сопутствующих болезней внутренних органов проводятся консультации со смежными врачами и дополнительные исследования.

Интерпретировать результаты обследования должен только врач. Неправильная постановка диагноза и попытки самолечения способствуют прогрессированию патологии и развитию осложнений.

Подходы к терапии

Основная цель лечения — устранить боль и нормализовать отток желчи из желчного пузыря. Этого можно достичь с помощью лекарственных препаратов. Наиболее часто используют медикаменты следующих групп:

спазмолитические средства, расслабляющие гладкую мускулатуру желчного пузыря и обеспечивающие нормальное течение желчи из органа. Спазмолитики используются в виде таблеток, а также инъекций, что зависит от клинической картины патологии;
желчегонные препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Они обеспечивают нормализацию оттока желчи, а также защищают клетки печени от повреждения;
пробиотики, содержащие живые микроорганизмы, и эубиотики, способствующие росту нормальной микрофлоры толстого кишечника показаны детям с деформациями желчного пузыря. Препараты улучшают процесс пищеварения и прогноз для ребенка;
витамины и минеральные комплексы;
если первичное поражение желчного пузыря связано с бактериальной инфекцией, то больному подбирают антибиотики широкого спектра действия.

При выраженной деформации желчного пузыря эффективность консервативного лечения ограничена. В этом случае ребенку может быть выполнено хирургическое вмешательство, направленное на устранение перегиба или скручивания органа. Частота операций у больных — не более 5%.

Лекарственные препараты назначаются только врачом. Они имеют противопоказания, связанные с возрастом и сопутствующими болезнями, что необходимо учитывать при их применении.

Изменения питания

Лечение заболевания всегда включает диетотерапию. Специалисты отмечают, что правильное питание позволяет снизить выраженность проявлений патологии и уменьшить частоту их возникновения. В связи с этим,детям и их родителям рекомендуют соблюдать следующие принципы:

дробный прием пищи небольшими порциями 5-6 раз за день. При этом 4 трапезы основные, а две являются перекусами;
из питания исключаются жареные, копченые, острые и жирные блюда, а также бобовые культуры и пряности. Аналогичное ограничение распространяется на фастфуд и полуфабрикаты;
среди напитков следует ограничить какао, черный чай и кофе;
кондитерские изделия, содержащие большое количество углеводов — конфеты, варенье, шоколад и др., также исключаются из ежедневного питания.

В рационе увеличивают количество нежирных сортов мяса и рыбы. Их можно готовить на пару вместе с овощами. Положительный эффект наблюдается при употреблении некислых овощей, растительных масел с полиненасыщенными жирными кислотами, овощей и кисломолочных продуктов небольшой жирности.

Родителям важно помнить, что вне острого периода болезни, когда симптомы исчезают, следует продолжать придерживаться правильного питания. Ребенку не следует покупать сладости, посещать рестораны быстрого питания и пр. Это может привести к обострению заболевания и стать причиной развития осложнений.

Прогноз при деформации желчного пузыря у детей благоприятный. Заболевание при своевременном выявлении хорошо поддается терапии и не сопровождается рецидивами при соблюдении диеты. В тех случаях, когда обращение за медицинской помощью откладывалось, лекарственные средства имеют низкую эффективность. Проведение хирургического вмешательства позволяет устранить изменения в желчном пузыре и нормализовать отток желчи и процесс пищеварения.

Также интересно почитать: у ребенка под глазами синяки

Источник