Сиаловая кислота в желчном пузыре
Самой распространенной болезнью органов брюшной полости является холецистит — воспалительный процесс в желчном пузыре (ЖП). По данным ВОЗ, им страдает 10–15% населения планеты, но у большинства людей это нарушения временного характера, которые протекают бессимптомно и проходят самостоятельно.
Развитие воспаления в желчном пузыре часто связывают с неправильным питанием, малоподвижным образом жизни и гормональными перестройками. Но учитывая, что ежегодно растет число клинических случаев острого холецистита, которое сейчас уступает лишь острому аппендициту, возникла необходимость по-новому взглянуть на патогенез этой болезни и терапевтические подходы.
Статистика распространенности
Основными факторами риска являются ожирение и беременность, поэтому женщины в 8 раз чаще страдают острым холециститом и в 4 раза чаще хроническим. Хотя с возрастом эти соотношения немного сглаживаются, особенно, когда речь идет о хроническом холецистите (ХХ), неофициально медики все равно называют его «женским» недугом. Также отмечено, что бескаменная форма чаще диагностируется в молодом возрасте (20–35 лет), а калькулезная (с мелкими конкрементами) — у людей старше 35 лет.
Ежегодно воспалительный процесс в желчном пузыре регистрируют у 5–6 миллионов человек. Из них 2 миллиона нуждается в операции по причине хронического калькулезного холецистита.
Необходимость глубинного исследования особенностей протекания и лечения болезни обусловлена еще и тем, что у 43,5% пациентов с хроническим холециститом развиваются вторичные патологии органов брюшной полости:
- панкреатит — 81,8%;
- язва луковицы двенадцатиперстной кишки — 20%;
- деструктивный процесс в желчевыводящих путях и желчном пузыре — 50%; у таких пациентов риск летальности при операции повышается с обычных 0,5–0,8% до 5–15%.
Этиология и стимулирующие факторы
К основным причинам развития болезни относят неправильный режим питания, множественные беременности, заболевания эндокринной системы, длительный прием гормональных препаратов, сахарный диабет и генетические аномалии.
Имеются данные, что может развиться склонность к холециститу и желчнокаменной болезни при употреблении питьевой воды с «отягощенным» составом, то есть с повышенной концентрацией тяжелых металлов. Но это все патогенные факторы, которые стимулируют развитие воспалительного процесса в желчном пузыре и могут играть роль «запускающего механизма». Точная этиологическая причина болезни все еще не установлена, и пока актуальными остаются такие гипотезы патогенеза:
- инфекционная — этой теории придерживается 70% медиков, ведь предположение о том, что изменение микрофлоры желчного пузыря вызывает деструктивный процесс, выглядит наиболее правдоподобно. Но даже среди приверженцев этой модели есть разногласия. Так, некоторые врачи считают, что только лямблиозная инвазия описывается ярко выраженным синдромом холецистита;
- «поджелудочная», или ферментативная — ввиду анатомической связи между желчным пузырем и поджелудочной железой можно предположить, что воспаления вызываются повреждающим действием ферментов последней. Такое мнение имеет место потому, что холецистопанкреатиты составляют 11,9% всех клинических случаев холециститов, а некоторые медицинские источники указывают на статистику 17–43%;
- клапанная — подразумевается, что основную роль в развитии патологии играет нарушение дуоденальной проходимости на фоне гипер- и гиподискинезии (нарушение сократительной функции ЖП). Вопрос о том, является сократительная дисфункция первичной или вторичной, до сих пор остается открытым;
- химическая — из-за какого-то сбоя гепатобилиарной системы изменяется биохимический состав желчи, и она становится настолько концентрированной, что может повреждать стенки желчного пузыря. Однако, это возможно лишь в сочетании с дискинезией, вызывающей застой кислот. Ведь при этом лецитин, содержащийся в желчи, под действием фосфолипазы преобразуется в лизолецитин — ядовитый концентрат, способный повреждать клеточные мембраны;
- аллергическая — эта теория пока не получила широкого распространения, поскольку подтверждается лишь сопутствующими нарушениями иммунологической реактивности при холецистите.
Многие врачи полагают, что острый и хронический холецистит вторичен, аргументируя это множественными сопутствующими патологиями органов ЖКТ.
Ферментативный, или «поджелудочный», холецистит сейчас считается одной из острых форм болезни, поскольку способы установления хронического течения пока не обозначены медиками. Это заболевание характеризуется одновременным нарушением оттока желчи и панкреатического сока с последующими воспалительными процессами.
В 1940 году было экспериментально доказано, что ферменты поджелудочной железы могут вызывать острый холецистит. Медики перевязали у животного желчный проток выше места впадения в него панкреатического протока, и это не вызвало никаких изменений. А вот перевязка ниже этого места приводила к смерти животного в течение 2–3 суток, причем на вскрытии в ЖП обнаруживались поджелудочные ферменты.
Согласно общей статистике, ферментативный холецистит встречается лишь у 1% пациентов. Однако, исследователи, занимающиеся именно этой проблемой, указывают, что число клинических случаев составляет 10–20%. В основе развития патологии лежит внутрипротоковая гипертензия, дискинезия ЖП, панкреатобилиарный рефлюкс и наличие в ЖП денатурированных белков, запускающих активацию ферментов поджелудочной железы.
Симптомы
По структурно-морфологическим изменениям различают калькулезный и некалькулезный холецистит. Первый подразумевает воспаление стенок ЖП, ассоциированное с образованием конкрементов. Именно этот вид болезни наблюдается чаще всего (4 из 5 пациентов), так как основная группа риска — это люди старше 40 лет. В молодом возрасте воспалительный процесс проявляется без формирования камней, однако после 30 лет вероятность развития желчнокаменной болезни на фоне ХХ резко возрастает.
У 66% пациентов острый холецистит переходит в хронический.
По форме протекания недуг бывает острым и хроническим:
| Острый холецистит | |
|---|---|
| Катаральный |
|
| Флегмонозный |
|
| Гангренозный |
|
| Хронический холецистит | |||
|---|---|---|---|
| Общие симптомы (могут наблюдаться даже в период ремиссии) |
В скобках указано среднее число пациентов, у которых проявляются конкретные симптомы. Выраженность клинической картины характеризуется тремя степенями: | ||
| Степень | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Число обострений в год | 1–2 | 3–4 | > 5 |
| Число печеночных колик в год | до 4 | 4–6 | > 6 |
При хроническом холецистите редко поднимается температура, так как это катаральный симптом. При ослаблении иммунитета может наблюдаться лишь субфебрильная температура в пределах 37,2°С. Если же она начала быстро расти, значит, под действием патогенных факторов развился очаг воспаления, при котором нередко бывает печеночная колика. Это острое осложнение наблюдается при калькулезной форме, когда конкременты размером более 10 мм начинают мигрировать в желчевыводящие протоки, механически препятствуя отделению кислот. Как только поднялась температура, и начались интенсивные боли, необходимо сразу вызвать скорую помощь.
При холецистите желчь застаивается, сгущается и приобретает темный цвет. Такие пациенты склонны к перепадам настроения, из-за чего их еще во времена Гиппократа называли людьми с «черной желчью».
Желтушный окрас кожных покровов не характерен для клинической картины хронического холецистита, и частота наблюдения такого симптома не более 5%. Однако, при остром воспалении желчного пузыря он встречается у 85% пациентов. Еще у 5% — механическая желтуха выявляется лабораторными методами, а у оставшихся 10% — в анамнезе имеются данные о краткосрочных эпизодах пигментации.
Интересно, что соматоформные расстройства являются ведущим синдромом у многих пациентов с холециститом (26,1%). Наиболее ярко проявлялось ипохондриальное состояние: тревожность, слезливость, эмоциональная лабильность, чрезмерная драматизация происходящих событий, низкая оценка своих творческих, физических и интеллектуальных возможностей, а также пассивная жизненная позиция.
Среди мужчин, страдающих хроническим холециститом, число пациентов с астеническими проявлениями на 24% меньше, чем среди женщин.
Осложнения
Длительное отсутствие лечения холецистита приводит к развитию вторичных заболеваний органов ЖКТ. Чаще всего это:
- перихолецистит — воспаление брюшной ткани, покрывающей ЖП. При развитии осложнения появляются трудности при хирургическом удалении ЖП, так как его тяжело отделить от печеночных тканей;
- холангит — воспаление желчных протоков, возникающее из-за инфекционной инвазии на фоне хронического холецистита;
- холецистопанкреатит — одновременное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы;
- реактивный гепатит — токсичное отравление клеток печени, протекающее на фоне длительного хронического воспалительного процесса;
- дуоденит – воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Диагностика
Установление диагноза осуществляется на основе данных первичного осмотра и результатов лабораторного и инструментального обследования:
| Метод | Что указывает на холецистит? |
|---|---|
| Осмотр |
|
| Холецистография |
|
| УЗИ, КТ, МРТ |
|
| Клинический анализ крови |
|
| Биохимический анализ крови |
|
| Дуоденальное зондирование |
|
Установить наличие воспаления желчного пузыря несложно, а вот с определением его причины бывают трудности.
Первая помощь
При обострении хронического калькулезного холецистита очень важно правильно оказать первую помощь до приезда врача, чтобы максимально снизить болевые ощущения пациента. Для этого нужно:
- положить человека на кровать и обеспечить ему покой;
- на правое подреберье положить холодный компресс;
- не давать больному еду и воду;
- не стоит давать человеку какие-либо лекарства, но если боли невыносимые, то разрешается одна таблетка но-шпы или папаверина.
Лечение
Вопрос, как лечить желчный пузырь, решается после установления типа холецистита. При обострении бескаменной формы и легкой калькулезной, когда размер конкрементов не превышает 10 мм в диаметре, можно обойтись консервативной терапией. Она заключается в соблюдении таких рекомендаций:
- антибиотики или антипаразитарные средства в зависимости от вида инфекции;
- спазмолитики для устранения болевого симптома;
- по показаниям врача могут назначаться желчегонные средства и препараты для улучшения моторной функции ЖП, если нет риска развития печеночной колики;
- ферменты и биотики, стимулирующие работу кишечника;
- препараты, устраняющие астенический синдром и вегетативные расстройства;
- минеральные воды, диета и физиотерапия.
Если же у пациента обнаружены крупные конкременты, то необходима резекция ЖП.
Пункция — альтернатива резекции?
Операбельное удаление желчного пузыря является основным методом лечения калькулезного холецистита, хотя многие медики стараются устранить воспаление желчного пузыря неинвазивными средствами. Создание альтернативной терапии необходимо ввиду невозможности проведения срочной операции у определенной группы пациентов. Это беременные женщины и пожилые люди со множественными сопутствующими недугами, а ведь именно они составляют треть всех больных холециститом.
Одним из новых методов лечения является пункция желчного пузыря. Во время процедуры, выполняемой под местной анестезией, в правое подреберье вводится длинная игла, с помощью которой из ЖП вытягивается мутная желчь и гной. После этого полость ЖП промывается новокаином и антибиотиками. Удаленное содержимое обязательно отправляется в лабораторию для высевки бактериологической микрофлоры. Интересно, что у 90% пациентов обнаруживается кишечная палочка. На следующий день после пункции проводится УЗИ-контроль для подтверждения эффективности процедуры.
Практика показывает, что 85% пациентов с острым холециститом без крупных конкрементов для купирования болезни достаточно проведения одной пункции и консервативной терапии. Но некоторым больным необходимо 2–4 процедуры. Общий срок госпитализации с момента поступления по причине острого воспаления ЖП составляет 10–14 дней. Лечение острого холецистита пункцией эффективно на ранних стадиях болезни. А для пожилых пациентов — это возможность отложить плановую операцию по резекции ЖП до момента устранения сопутствующих патологий, не позволяющих провести хирургическое вмешательство.
Лапароскопия
К сожалению, для большинства больных консервативное лечение желчного пузыря является скорее подготовкой к лапароскопии — операции по удалению ЖП через небольшие разрезы. Медикаментозное лечение достаточно дорогое и не всегда эффективное, поскольку вероятность рецидива достигает 80%. Несмотря на масштабные исследования по созданию неинвазивных терапевтических средств, многие медики уверены, что лапароскопию нужно проводить как можно раньше после постановки диагноза.
Практика показывает, что 50–70% пациентов, которые консервативно лечили хронический холецистит более 10 лет, все равно попадают в больницу с необходимостью хирургического вмешательства. Причем у них операция проходит сложнее, так как часто развивается гангрена стенки ЖП, рубцы, спайки, абсцессы и общий инфильтрат. Все это вызывает определенные сложности, например, у некоторых больных невозможно отделить стенку ЖП, оставляя нетронутой печень.
Технические трудности проведения лапароскопии наблюдаются у пациентов, получавших консервативную терапию больше 10 лет, и у больных, у которых острый период холецистита длился дольше 6 дней.
Лечебное питание
После постановки диагноза правильное питание должно стать образом жизни. При консервативном лечении оно позволяет предотвратить приступы обострения, а после резекции ЖП диета показана для профилактики осложнений в других органах ЖКТ.
Поскольку при отсутствии желчного пузыря кислоты скапливаются в протоках, необходимо дробно и часто питаться, чтобы они не застаивались и своевременно выводились. При этом существует ряд ограничений:
- нужно отказаться от горячей и холодной пищи, включая напитки;
- алкоголь находится под полным запретом;
- питаться надо 5–6 раз в день небольшими порциями;
- ежедневно нужно выпивать 2–2,5 л жидкости (вода, отвар шиповника, травяной чай, компот);
- потребление соли надо ограничить до 6–10 г, так как она задерживает в организме жидкость, что приводит к загустеванию и застою желчи;
- надо отказаться от солений, копченостей, жирного мяса, свежей сдобы, шоколада и овощей, которые тяжело перевариваются и стимулируют желчеобразование (грибы, щавель, чеснок, шпинат, бобовые).
Более детально об особенностях питания при хроническом и остром холецистите можно узнать из диеты Певзнера (стол №5).
Домашние средства
Некалькулезное воспаление желчного пузыря можно лечить и народными средствами, но нужно понимать, что они являются вспомогательным, а не этиологическим лекарством. Поэтому все равно необходимо обратиться к врачу, чтобы предотвратить возможные осложнения. А для общего улучшения работы ЖП и профилактики обострений фитотерапия очень полезна.
Специалисты советуют употреблять свежие овощные соки, натуральные компоты (особенно полезен компот из диких груш), отвар кукурузных рылец и травяные сборы: мята, мелисса, корень цикория, спорыш и др.
Билиарный сладж, изначально описываемый как ультразвуковой феномен и заключающийся в визуализации скопления кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре, до настоящего времени не определен как нозологическая единица. В соответствии c действующей международной классификацией болезней 10-го пересмотра нет определенного кода, позволяющего шифровать данное состояние в медицинской документации. Вместе с тем большинство специалистов и практикующих врачей уверенно высказываются за континуум билиарного сладжа и желчнокаменной болезни и предлагают использовать шифр K80.8 — другие формы холелитиаза. Не внес ясность в роль и место билиарного сладжа как нозологической единицы и Римский консенсус VI, указывающий только на значительную роль нарушения химизма в составе желчи при дискинезии желчного пузыря.
Распространенность билиарного сладжа в общей популяции может достигать 4%, а у пациентов с симптомокомплексом патологии билиарного тракта — 55% [1–4]. При различных физиологических и патофизиологических отклонениях в организме человека частота встречаемости билиарного сладжа вариабельна. В частности, во время беременности из-за увеличения уровня эстрогенов и прогестинов он выявляется у 31% женщин [5, 6]. При быстром снижении массы тела, за счет повышения уровня холестерина в желчи и снижения скорости опорожнения желчного пузыря, билиарный сладж наблюдается в 25% случаев [5, 7].
Собственно билиарный сладж, как было отмечено выше, представляет собой суспензию жидких кристаллов моногидрата холестерина и/или гранул кальция билирубината в смеси муцина и белка. Суспензия сладжа включает различные по ультразвуковой и физико-химической характеристике структуры размером от 0,01 до 5 мм. Необходимо отметить, что химический состав сладжа варьирует в различных клинических ситуациях [2]. При ультразвуковом исследовании выделяют следующие варианты билиарного сладжа: микролитиаз — взвесь мелких гиперэхогенных частиц, «замазкообразную» желчь, эхонеоднородную желчь с наличием сгустков различной плотности и смешанную форму [11].
Факторами риска развития билиарного сладжа являются семейная предрасположенность, женский пол, возраст, географическая зона проживания, пища с высоким содержанием жиров и углеводов и пища, бедная растительными волокнами. Значительно увеличивают риск билиарного сладжа беременность, ожирение, сахарный диабет, заболевания печени с синдромом холестаза, заболевания тонкой кишки, парентеральное питание, прием ряда лекарственных препаратов [10].
Основные этапы патогенеза билиарного сладжа включают образование везикул с избыточным содержанием холестерина на фоне увеличения концентрации литогенных желчных кислот (ЖК) и снижения уровня хенодезоксихолевой кислоты. Нуклеация перенасыщенной желчи стимулируется повышением концентрации кальция, меди, марганца, железа, магния, калия и др. Высокое значение придается увеличению в желчи содержания сиаловых кислот, гексоз и накоплению продуктов перекисного окисления липидов. Снижение клиренса за счет подавления сократительной способности желчного пузыря, индуцируемое самим билиарным сладжем, создает условия его дальнейшей персистенции [8].
Клиническая картина билиарного сладжа
Клиническая картина билиарного сладжа имеет большую вариативность. Основное число случаев выявления билиарного сладжа приходится на случайные ультразвуковые находки у бессимптомных пациентов. Из причисляемых для данного состояния симптомов — боли, горечи во рту, тошноты и ряда других — только боль является относительно специфическим симптомом. Современные уточнения в характеристику боли внес Римский консенсус VI, дав определение и критерии «билиарной боли»: эпизоды стойких болей в эпигастрии и/или правом подреберье, длительностью более 30 мин, повторяющиеся с разными интервалами (не ежедневно), нарушающие дневную активность или требующие обращения за неотложной помощью, без значительной связи (< 20%) с моторикой кишечника, положением тела или подавлением кислотности. Дополнительными критериями «билиарной боли» считаются ассоциация с тошнотой и рвотой, иррадиация в спину или правую подлопаточную область и пробуждение ото сна [9].
Изучение естественного течения билиарного сладжа демонстрирует, что до 20% случаев заканчиваются формированием конкрементов в желчном пузыре, в то время как спонтанный полный регресс — до 70% случаев. У 30–60% пациентов с билиарным сладжем динамическое ультразвуковое наблюдение выявляет эпизоды безмедикаментозного исчезновения и формирования его вновь [2, 5]. К вероятным осложнениям билиарного сладжа относятся острый и хронический панкреатит, дисфункция сфинктера Одди, острый и хронический холецистит, холедохолитиаз и «отключенный» желчный пузырь. Ретроспективное наблюдение P. A. Hill и R. D. Harris (2016) в течение 21 месяца за 104 пациентами с билиарным сладжем продемонстрировало развитие осложнений у 24% больных [1, 12].
Доказанный риск развития осложнений билиарного сладжа у значительной части пациентов обусловливает необходимость не только диспансерного наблюдения, но и медикаментозной коррекции данного состояния. Задачи лечения больных билиарным сладжем должны включать возможное устранение модифицируемых факторов риска данного состояния, восстановление реологических параметров желчи и нарушенных функций желчного пузыря/сфинктера Одди. Препарат с убедительной доказательной базой эффективного и безопасного воздействия на билиарный сладж посредством влияния на основное звено его патогенеза — урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
Желчь человека содержит в основном соли холевой, дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот, в то время как доля УДХК не превышает 5% от общего пула желчных кислот. УДХК синтезируется в печени из 7-кетолитохолевой кислоты, являющейся продуктом бактериального окисления хенодезоксихолевой кислоты. Важной особенностью УДХК является гидрофильность, за счет чего происходит торможение образования мицелл. При приеме внутрь УДХК всасывается в тощей кишке за счет пассивной диффузии, а в подвздошной кишке — посредством активного транспорта. В печени происходит конъюгация УДХК, и она попадает в желчь с последующим включением в печеночно-кишечную циркуляцию. На фоне приема УДХК per os доля гидрофобных ЖК падает, а УДХК становится основным компонентом желчи [13].
Терапевтические свойства УДХК в отношении билиарного сладжа обусловлены уменьшением синтеза холестерина в печени и его кишечной абсорбции, изменением структуры и состава мицелл в желчи, увеличением дисперсии холестерина с формированием жидкокристаллической фазы, а также увеличением постпрандиальной сократимости желчного пузыря.
Доказательная база применения УДХК включает значительное количество исследований, в том числе и отечественных авторов, свидетельствующих об различной эффективности — от 60% до 87,5% и безопасности применения препаратов УДХК в лечении билиарного сладжа у различных групп пациентов. Вместе с тем отмечается разнородность данных исследований по продолжительности курса лечения, дозы УДХК, зависимости применения от выраженности клинической картины и ультразвуковой формы билиарного сладжа [14–18]. Важными и не решенными для клинической практики являются вопросы как о фармакоэкономических аспектах терапии билиарного сладжа, так и о клинической эквивалентности различных препаратов УДХК [19, 20].
Нами проведено ретроспективное исследование с целью оценки эффективности и безопасности УДХК фиксированной дозой 10 мг/кг массы тела в течение 12 месяцев у пациентов с билиарной болью и билиарным сладжем в условиях реальной клинической практики.
Задачей исследования было определить динамику билиарной боли у больных билиарным сладжем, принимающих урсодезоксихолевую кислоту; выявить влияние УДХК на регресс билиарного сладжа; изучить безопасность применения урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с билиарным сладжем.
В исследование включено 76 пациентов (52 женщины, 24 мужчины) с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь: I стадия (билиарный сладж) (K80.8)». Средний возраст пациентов составил 49,4 ± 7,5 лет, средний рост — 164,6 ± 10,8 см, средний вес — 78,8 ± 8,1 кг. Критерии включения пациентов: амбулаторные пациенты обеих полов в возрасте от 18 до 65 лет; билиарная боль; верифицированный ультразвуковым методом билиарный сладж по типу микролитиаза или эхонеоднородной желчи с наличием сгустков различной плотности. Критерии исключения: беременные или кормящие грудью женщины; желчные камни; полиповидные образования желчного пузыря; нефункционирующий желчный пузырь; острый холангит; острый холецистит; острый и хронический панкреатит; хронический гепатит; цирроз печени; почечная, сердечная, дыхательная недостаточность; обтурация желчных протоков; эмпиема желчного пузыря; активный туберкулез; другие острые или обострение хронических заболеваний, требующих плановой или неотложной госпитализации; наличие у пациента психического заболевания, не позволяющего проводить оценку адекватности выполняемых рекомендаций; алкоголизм и наркомания в настоящее время либо в анамнезе; пациенты, страдающие злокачественным новообразованием любой локализации; участие пациента в других клинических исследованиях в течение последних 3 месяцев; повышенная чувствительность к компонентам препарата на старте терапии.
Всем больным проводилось клиническое обследование, биохимическое исследование сыворотки крови, включающее определение АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубина, общего белка, амилазы; проведен клинический анализ крови, мочи и исследование кала. Для оценки выраженности билиарного сладжа проводилось ультразвуковое исследование желчного пузыря до лечения, через 3, 6, 9 и 12 месяцев на фоне терапии. Пациентам в соответствии с инструкцией к препарату и действующим законодательством Российской Федерации выписывался препарат по международному непатентованному названию и в дозе 10 мг на кг веса в сутки в течение 12 месяцев. Статистическая обработка проведена с использованием прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты исследования
На фоне терапии билиарная боль купирована через 3 месяца у 49 больных (64,4%), через 6 месяцев у 61 (80,3%), через 9 месяцев у 63 (82,8%), а через 12 месяцев у 64 (84,2%) пациентов. Эффективность УДХК в растворении билиарного сладжа составила через 3 месяца 30,2%, через 6 месяцев 71%, через 9 месяцев достигла 80,3% и не изменилась через 12 месяцев. Побочные действия УДХК отмечены у 6 (7,8%) пациентов: диарея в 2,6%, кожные реакции в 1,3%, транзиторное повышение трансаминаз в 3,9% случаев наблюдения.
Анализ полученных данных эффективности терапии демонстрирует определенную зависимость результата влияния УДХК на растворение билиарного сладжа от длительности ее применения. Причем статистическая достоверность роста эффективности терапии показана при продолжении терапии с 3 до 6 месяцев (р < 0,01) и не выявлена при сравнении результатов лечения через 6 и 9 месяцев (р = 0,19). Нежелательные явления применения УДХК встречались редко и не приводили в данном наблюдении к отмене терапии. Статистической достоверности связи нежелательных явлений приема УДХК с возрастом, полом, выбором препарата не установлено, вероятно, из-за малого количества наблюдений.
Изучение связи положительного терапевтического исхода — растворения билиарного сладжа с определенным фактором в исследуемой группе пациентов установило более высокие результаты эффективности лечения у женщин — 86%, чем у мужчин — 69,6%. У пациентов с нормальной массой тела эффективность растворения билиарного сладжа составила 85%, по сравнению с 79,3% у пациентов с избыточной массы тела. Статистическая достоверность влияния пола и массы тела на исход терапии не подтверждена (р > 0,05).
Значимое влияние на растворение билиарного сладжа оказал выбор пациентами препарата УДХК (табл., рис.). Из 35 больных, принимавших референтный для Российской Федерации препарат УДХК — Урсофальк®, через 3 месяца от начала терапии билиарный сладж отсутствовал у 42,9%. Из 41 пациента, принимавшего другие препараты УДХК, эффективность через 3 месяца составила 19,5% (OR = 3,09; 95% Cl 1,1–8,5). Через 6 месяцев терапии эффективность приема препарата Урсофальк® — 82,9%, а других препаратов УДХК — 60,9% (OR = 3,1; 95% Cl 1,05–9,1). К 9-му и 12-му месяцу лечения пациенты, принимавшие референтный препарат УДХК, демонстрировали купирование билиарного сладжа в 91,4% случаев, а при приеме других препаратов УДХК в 70,7% случаев (OR = 4,4; 95% Cl 1,1–12,2).
Вероятным объяснением различной эффективности препаратов УДХК может быть тот факт, что растворимость УДХК напрямую зависит от pH среды. При pH менее 7,8 растворимость УДХК значительно снижается, угнетается образование метаболитов с таурином и глицином, замедляется ее всасывание [21, 22]. Поэтому при одинаковой дозе активного вещества препарата принципиальным для эффективности могут оказаться различия в высвобождении его за счет разного состава капсулы и дополнительных веществ, что в свою очередь при колебаниях рН в различных отделах желудочно-кишечного тракта и определяет концентрацию УДХК в желчи. Таким образом, показано, что эффективность терапии препаратами УДХК также зависит от фармакокинетических свойств каждого конкретного препарата, что нужно учитывать при выборе терапии.
Заключение
В заключение по результатам представленного исследования важно отметить высокую эффективность (80,3% в общей группе и 91,4% при приеме референтного препарата УДХК), а также безопасность (нежелательные явления менее 7,8%) УДХК в терапии билиарного сладжа в реальной клинической практике. Оптимальная длительность терапии с определением конечной точки — растворения билиарного сладжа — должна составлять от 6 месяцев. С учетом достоверности факторов, увеличивающих эффективность терапии билиарного сладжа в представленном исследовании, выбор препарата, при одинаковой дозе, имеет определенное значение. С целью подтверждения представленных данных необходимы рандомизированные проспективные контролируемые исследования.
Литература
- Janowitz Р., Kratzer W., Zemmier T. et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones // Hepatology. 1994. V. 20. Р. 291–294.
- Jüngst C., Kullak-Ublick G., Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. V. 20. P. 1053–1062.
- Shaff er E. Epidemiology and risk factors for gallstone diseases: has the paradigm changet the 21st centuri? // Сurr. Gastroenter. Rep. 2005. № 7 (2). Р. 132–140.
- Вихрова Т. В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. … к. м. н. М., 2003.
- Ko C. W., Beresford S. A., Schulte S. J. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy // Hepatology. 2005. V. 41. № 2. P. 359–365.
- Maringhini A., Ciambra M., Baccelliere P. et al. Biliary sludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors, and natural history // Ann. Intern. Med. 1993. V. 119. № 2. P. 116–120.
- Pazzi P., Gamberini S., Buldrini P., Gullini S. Biliary sludge: the sluggish gallbladder // Dig. Liver Dis. 2003. V. 35 (3). P. 39–45.
- Тухтаева Н. С., Мансуров Х. Х., Мансурова Ф. Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. 2006. № 1–2. С. 40–47.
- Peter B. Cotton, Grace H. Elta, C. Ross Carter, Pankaj Jay Pasricha, Enrico S. Corazziari. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders // Gastroenterology. 2016. № 150. P. 1
