Схема мейо рак желудка
Химиотерапия по схеме AC
Данная схема подразумевает использование двух медпрепаратов: Циклофосфамида (алкилирующего цитостатика с хлорэтиламиновой принадлежностью) и Адриамицина, аналогом которого является часто используемый Доксорубицин.
Циклофосфамид вводят в вену в количестве 0,6 г на м² в изотоническом растворе или растворе глюкозы. Длительность лечения – один раз в 21 день.
Доксорубицин вводят в количестве 0,06 г на м², один раз в 21 день.
Степень тошнотворности (эметогенности) лечения – достаточно высокая.
Наиболее частые побочные эффекты:
- приступы тошноты и рвоты;
- облысение;
- нейтропения.
Схема AC применяется в основном для лечения злокачественных заболеваний молочных желез.
[12], [13], [14], [15]
Химиотерапия по схеме XELOX (CapeOx)
Схема включает в себя применение препаратов Капецитабина и Оксалиплатина – это сочетание антиметаболита и алкилирующего средства.
Предусматривается использование 0,085-0,13 г на м² Оксалиплатина в 5% глюкозном растворе и 1 г на м² Капецитабина (дважды в сутки). Лечение проводят на протяжении каждых 3-х недель.
Возможные побочные эффекты:
- понос;
- приступы тошноты и рвоты;
- нейтропения;
- синдром раздраженных ладоней и подошв.
Схема XELOX достаточно часто назначают при раковых опухолях кишечника и пищевода.
[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Схемы химиотерапии при лимфоме
При лимфоме – злокачественном поражении лимфатической системы – обычно используют комбинированную терапию с введением краткого химиотерапевтического курса, который проводится перед радиолечением.
В настоящее время стандартной схемой при лимфоме считается проведение двух или трех курсов протокола ABVD – это сочетание таких препаратов, как Адриамицин (0,025 г/м), Блеомицин (0,01 г/м), Винбластин (0,006 г/м) и Дакарбазин (0,375 г/м). Режим инъекций – 1 и 15 сутки.
Возможные побочные проявления:
- боли в голове;
- облысение;
- понижение кровяного давления;
- анорексия;
- лейкоцитопения.
При лимфоме Ходжкина может быть назначена расширенная схема химиотерапии, которая обозначена аббревиатурой BEACOPP escalated.
В состав расширенной схемы входят следующие препараты: Блеомицин, Этопозид, Адриамицин, Циклофосфамид, Винкристин, Прокарбазин и Преднизолон. Такое сочетание позволяет увеличить шансы на излечение и поднять уровень выживаемости пациентов. Тем не менее, при введении большего количества лекарственных средств степень токсичности для организма также повышается.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Химиотерапия по схеме FAC
Схема FAC применяется при лечении рака молочных желез, особенно на ранних стадиях.
Протокол включает в себя использование следующих препаратов:
- Фторурацил – 0,5 г на м в сутки внутривенно, на первый и восьмой день;
- Адриамицин – 0,05 г на м внутривенно в первый день;
- Циклофосфамид – 0,5 г на м внутривенно в первый день.
Среди возможных побочных проявлений присутствуют:
- угнетение кроветворной функции;
- ухудшение работы пищеварительной системы;
- облысение;
- бесплодие;
- поражение печени.
В качестве аналога возможно назначение зеркальных схем химиотерапии – CAF и CAF расширенная.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
Химиотерапия по схеме FOLFOX
Существует несколько подобных видов схем FOLFOX, в том числе и расширенная версия протокола. Используемые химиопрепараты:
- 5-фторурацил – I день: 1,5-2 г на протяжении 22 ч в глюкозном растворе; II день: повтор;
- Лейковорин – 0,5 г на протяжении 2-х ч, повтор на второй день;
- Оксалиплатин – 0,1 г на м в первые сутки одновременно с введением Лейковорина.
Курс проводится один раз в две недели.
Схема используется в основном для лечения злокачественных поражений кишечника.
Из вероятных побочных эффектов можно выделить:
- диарею;
- нейтропению;
- тромбоцитопению.
В настоящее время чаще всего используется химиотерапевтическая схема FOLFOX 7, курс которой рассчитан на один день.
[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]
Схемы химиотерапии при раке желудка
Для химиотерапии раковой опухоли в желудке подходят несколько схем с различным сочетанием препаратов. Выбор схемы остается за доктором, который учитывает особенности клинической симптоматики и общее состояние больного. Наиболее часто используют следующие комбинации медикаментов-цитостатиков:
- ECF – комбинация Эпирубицина, Цисплатина и Фторурацила;
- ECX – сочетание Эпирубицина, Цисплатина и Капецитабина;
- FEMTX – комбинация Фторурацила, Эпирубицина и Метотрексата.
До оперативного вмешательства может быть назначен Капецитабин или Цисплатин с 5-Фторурацилом в комплексе с лучевым лечением.
Для лечения больных с запущенными стадиями рака желудка могут использоваться и другие протоколы:
- DCF – сочетание Доцетаксела, Цисплатина и 5-фторурацила;
- сочетание Цисплатина и Иринотекана;
- Оксалиплатин и Капецитабин.
Большинство специалистов стараются ограничивать количество химиопрепаратов в протоколах, чтобы уменьшить степень побочных проявлений. Как известно, нежелательные побочные эффекты – это частое последствие химиотерапии.
[53], [54], [55], [56]
Химиотерапия по схеме Мейо
Схема Мейо – это стандартная программа адъювантного химиотерапевтического лечения, то есть, такого лечения, которое назначается в дополнение к основной терапии.
Схема подразумевает применение Лейковорина в количестве 0,02 г на м² с 1 по 5 день, а также 5-фторурацила в количестве 0,425 г на м², с 1 по 5 день. Курс чередуют каждые 4 недели, а начиная с третьего курса – 5 недель. Количество и названия препаратов, используемых в схеме, могут варьироваться, а частота приема остается прежней.
Побочные действия предложенной схемы не отличаются от тех, которые можно наблюдать при других сочетаниях препаратов. Для протокола характерны диарея и стоматит, торможение кроветворения, дерматиты.
Благодаря своей лечебной эффективности, схема Мейо активно используется в большинстве известных онкологических клиник. Это удобная и простая программа, которую можно применять для лечения пациентов с разными стадиями раковых процессов.
[57], [58], [59], [60], [61], [62]
Химиотерапия по схеме CAF
Схема CAF является зеркальным отражением схожей программы FAC и применяется преимущественно для лечения раковых опухолей молочных желез. Химиопрепараты для данного протокола следующие:
- Циклофосфамида– 0,1 г на м² в день (с первого по 14 день);
- Адриамицина– 0,03 г на м² в день (в первый и 8-й день);
- 5-фторурацила– 0,4-0,5 г на м² в день (в первый и 8-й день).
Повтор лечения – каждые 28 дней.
Также применима другая схема CAF:
- Циклофосфамида – 0,5 г на м² в первый день;
- Адриамицина – 0,05 г на м² в первый день;
- 5-фторурацила – 0,4-0,5 г на м² в первый день.
Такой курс следует повторять на каждый 28 день.
Кроме этого, существует расширенный высокодозный протокол CAF, дополненный гранулоцитарным колоностимулирующим фактором: такое лечение более эффективно, но представляет собой немалую нагрузку на организм. Поэтому высокодозное лечение может быть назначено только пациентам с хорошими общими показателями здоровья.
[63], [64], [65], [66], [67]
Антрациклиновые схемы химиотерапии
Антрациклины – это противораковые антибиотики, представленные Доксорубицином, Даунорубицином, Идарубицином, а также менее используемым Эпирубицином. Свойство таких химиопрепаратов – угнетать ДНК-изомеразу и провоцировать одноэлектронное и двухэлектронное окисление. Как следствие, формируются гидроксильные радикалы с эффективной степенью антиракового действия. Правда, кроме этого, антрациклиновые препараты оказывают выраженное токсическое воздействие на кроветворение и пищеварительную систему. Зачастую в месте введения таких химиопрепаратов возникает дерматонекроз, для устранения которого приходится прибегать к пересадке участка кожных покровов.
В антрациклиновых схемах наиболее часто присутствует Даунорубицин. Его применяют в количестве 0,045 г на м² в день. В последнее время специалисты замечают эффективность замены этого препарата более новым средством – Идарубицином.
При длительном использовании антрациклиновых протоколов может наблюдаться кардиотоксический эффект – развитие доксорубициновой кардиомиопатии, о чем должны знать не только врачи, но и их пациенты.
Многие типы раковых опухолей поддаются излечению только при помощи химиотерапии. Как правило, схемы химиотерапии назначаются с учетом всех положительных и негативных моментов лечения, что оговаривается предварительно, на этапе выбора препаратов.
[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78]
Схемы химиотерапии метастазов рака толстой кишки (колоректального рака)
Появление новых препаратов, внедрение в практику агентов, повышающих биологическую доступность лекарственного средства, и усовершенствование комбинаций препаратов и последовательности их назначения улучшили перспективы больных с метастазами колоректального рака (КРР): в настоящее время общая выживаемость увеличилась с 6 до > 22 месяцев.
Цели лечения при метастазах:
• Приостановка прогрессии опухоли, уменьшение опухоли (=> возможность дальнейшей резекции по поводу метастатических очагов).
• Поддержание/улучшение общего качества жизни.
• Приемлемый профиль побочных эффектов.
• Длительная выживаемость.
Хотя радикальная резекция с лечебной целью по-прежнему выполняется при ограниченном метастатическом поражении, комбинация с химиотерапией считается наиболее обоснованным выбором. Пути введения: системное назначение (вну-тривенное/пероральное) = стандарт. Регионарная терапия (инфузия в печеночную артерию, внутрибрюшная химиотерапия) в большинстве случаев не имеет преимуществ.
Все обычные режимы химиотерапии основаны на 5-FU/LV (непрерывная инфузия) или его пероральном предшественнике (Кселода) в комбинации с оксалиплатином или иринотеканом.
Добавление таргетных препаратов: бевацизумаб или цетуксимаб (против фактора роста эндотелия сосудов [VEGF], эпидермального фактора роста [EGFR]) увеличивают эффективность химиотерапии с иринотеканом и оксалиплатином => FOLFIRI, FOLFOX или XELOX плюс бевацизумаб показали одинаковую эффективность в отношении ответа и выживаемости без прогрессии в терапии первой линии при метастазах. Возможен даже более выраженный ответ при комбинации иринотекана и оксалиплатина (FOLFOXIRI).
Химиотерапию необходимо продолжать как компонент поддерживающего лечения настолько длительно, насколько она переносима и эффективна. Нет никакого преимущества в полном прерывании химиотерапии, за исключением перерывов в назначении оксалиплатина после 3-х месяцев для предотвращения кумулятивной токсичности (нейропатии); повторное назначение, если имеется прогрессия на фоне 5-FU/LV. Определение наилучшей последовательности схем является предметом текущих исследований.
Показания для химиотерапии метастазов рака толстой кишки:
• колоректальный рак (КРР) IV стадии.
• Нерезектабельный местный рецидив колоректального рака (КРР).
Сумма доказательств эффективности химиотерапии метастазов колоректального рака:
— Стадия IV (с возможной радикальной резекцией).
• Комбинация 5-FU/LV с иринотеканом или оксалиплатином лучше, чем только 5-FU/LV.
• Эффективность капецитабина сопоставима или немного выше, чем 5-FU/LV в/в.
• Бевацизумаб или цетуксимаб, добавленные в базовую комбинацию, улучшают ответ на лечение и увеличивают выживаемость без прогрессии и общую выживаемость.
• Отмена лечения за 4-6 недель до операции.
— Стадия IV (инкурабельная): вышеперечисленное, а также отсутствие преимуществ от прекращения химиотерапии.
— Стадия IV (канцероматоз брюшины): внутрибрюшинная химиотерапия может иметь преимущества после полной макроскопической циторедукции, в противном случае наиболее предпочтительна системная химиотерапия.
Альтернативы:
• Наилучшая поддерживающая терапия
Схемы химиотерапии при метастазах колоректального рака
1. ФОЛиниевая кислота + Фторурацил + ОКСалиплатин (FOLFOX 4) ± бевацизумаб
Оксалиплатин в/в в первый день; лейковорин в/в в первый и второй дни; 5-FU в/в болюсно с последующей непрерывной инфузией в течение первого и второго дня => циклы повторяются каждые 14 дней.
Возможное дополнение: бевацизумаб в/в каждые 2 недели. Показания. Стандартный режим интенсивной химиотерапии при метастазах или рецидиве колоректального рака (КРР).
Противопоказания. Аллергические реакции. Предшествующая нейропатия. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная недостаточность, почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Нейтропения (> 40%), фебрильная нейтропения, периферическая нейропатия (острая III степени — 12%, отдаленная персистирующая — 1%).
2. ФОЛиниевая кислота + Фторурацил + ОКСалиплатин (FOLFOX 6) ± бевацизумаб
Оксалиплатин в/в в первый день; лейковорин в/в только в первый день; 5-FU в/в болюсно с последующей непрерывной инфузией (более высокая доза, чем при FOLFOX4) в течение первого и второго дней => циклы повторяются каждые 14 дней. Возможное дополнение: бевацизумаб в/в каждые 2 недели.
Показания. Такие же, как при FOLFOX4, но доза оксалиплатина выше, назначения более удобны для больного: необходимость госпитализации только в первый день каждого цикла.
Противопоказания. Такие же, как и при FOLFOX4.
Токсичность и побочные эффекты. По существу такие же, как при FOLFOX4.
3. ФОЛиниевая кислота + Фторурацил + ОКСалиплатин (FOLFOX 7) ± бевацизумаб
Оксалиплатин в/в в первый день; лейковорин в/в только в первый день; 5-FU в/в болюсно с непрерывной инфузией (более высокая доза, чем при FOLFOX4) в течение первого и второго дней => общее число циклов шесть каждые 14 дней.
После этого: обычный курс 5-FU/LV (без оксалиплатина): LV в первый день, 5-FU в/в болюсно с непрерывной инфузией в течение первого и второго дней => 12 циклов каждые 2 недели, повторное назначение оксалиплатина при прогрессировании заболевания. Возможное дополнение: бевацизумаб в/в каждые 2 недели.
Показания. Такие же, как при FOLFOX6, но с ограниченной продолжительностью назначения оксалиплатина => поддерживающее лечение 5-FU/LV или капецитабином.
Противопоказания. Такие же, как и при FOLFOX4.
Токсичность и побочные эффекты. По существу такие же, как при FOLFOX6, снижение частоты возникновения отдаленной нейропатии.
4. КАПЕцитабин (КСЕЛода) + ОКСалиплатин (CАРЕОХ, XELOX) ± бевацизумаб
Оксалиплатин в/в в первый день; капецитабин перорально два раза в день ежедневно с 1 по 14 дни + 7 дней перерыв => циклы повторяются каждый 21 день. Возможное дополнение: бевацизумаб в/в каждые 2 недели.
Показания. Альтернативная схема FOLFOX с удобным режимом приема.
Противопоказания. Аллергические реакции. Предшествующая нейропатия. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная недостаточность, почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Сравнимый с FOLFOX или несколько лучший профиль токсичности.
5. ФОЛиниевая кислота + Фторурацил + ИРИнотекан (FOLFIRI) ± цетуксимаб
Иринотекан в/в в первый день; лейковорин в/в в первый день; 5-FU в/в болюсно с последующей непрерывной инфузией в течение первого и второго дней —> всего 12 циклов каждые 14 дней.
Возможна комбинация с цетуксимабом.
Показания. Схема лечения первой линии при метастазах КРР. Альтернатива FOLFOX.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная недостаточность, почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты:
• Диарея, тошнота/рвота, обезвоживание.
• Подавление активности костного мозга.
• Сердечно-легочные осложнения.
6. Иринотекан + 5-FU + лейковорин (IFL, схема Salz) ± цетуксимаб
Иринотекан в/в + еженедельно болюсно 5-FU/LV в течение 4 недель с последующим 2-х недельным перерывом => циклы повторяются каждые 6 недель.
Возможна комбинация с цетуксимабом.
Показания. Схема лечения первой линии при метастазах КРР, возможна комбинация с беваци-зумабом или цетуксимабом.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная /почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты:
• Гастроинтестинальная: диарея, тошнота/рвота, анорексия, боли в животе => тяжелое обезвоживание, электролитный дисбаланс, нейтропения/лихорадка.
• Васкулярный синдром: острый/фатальный инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, нарушения мозгового кровоснабжения.
Коррекция дозы. Мониторинг признаков угрожающей тяжелой токсичности.
Осложнения. Увеличение летальности, связанной с лечением, вследствие комбинации конкурирующей токсичности (диарея, фебрильная нейтропения, дегидратация).
7. ИРинотекан + ОКСалиплатин (IROX) ± бевацизумаб или цетуксимаб
Оксалиплатин в/в в первый день с последующим в/в введением иринотекана => каждые 3 недели. Возможна комбинация с бевацизумабом или цетуксимабом.
Показания. Схема в разработке.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная/почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Лучший профиль токсичности.
8. КАПЕцитабин (КСЕЛода)+ ИРИнотекан (CAPEIRI) ± бевацизумаб или цетуксимаб
Иринотекан в/в в первый день; капецитабин перорально два раза в день ежедневно с 1 по 14 дни + 7 дней перерыв => циклы повторяются через 21 день. Возможна комбинация с бевацизумабом или цетуксимабом.
Показания. Схема лечения второй линии.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная/почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Высокая частота тяжелой рвоты, диареи, дегидратации.
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Оглавление темы «Колопроктология»:
- Методика брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
- Методика трансанального иссечения полипа и рака прямой кишки
- Методика трансанальной эндоскопической микрохирургии прямой кишки
- Методика доступа по Йорку-Мейсону к прямой кишке
- Методика доступа по Краске к прямой кишке
- Методика удаления опухоли крестца и копчика (пресакральных опухолей)
- Химиопрофилактика рака толстой кишки — лекарства в борьбе с колоректальным раком
- Препараты для химиотерапии рака толстой кишки (колоректального рака)
- Схемы химиотерапии рака толстой кишки (колоректального рака)
- Схемы химиотерапии метастазов рака толстой кишки (колоректального рака)
Рак толстой кишки включает рак ободочной и прямой кишки.
Для его определения часто используют термин «колоректальный рак» (КРР).
По данным МАИР (Международное агентство по изучению рака), КРР в структуре онкологической заболеваемости у мужчин находится на 4-м месте, у женщин — на 3-м.
Прогноз заболевания и выживаемость больных напрямую связаны со стадией в моментустановления диагноза. Классификация колоректального рака по системе TNM, модифицированная классификация Dukes и выживаемость в зависимости от стадии болезни представлены ниже (табл. 9.13).
Классификация колоректального рака по системе TNM
Первичная опухоль (Т)
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную пластинку слизистой оболочки.
Т3 — опухоль проникает через мышечную пластинку слизистой оболочки в субсерозный слой или неперитонизированные участки околоободочной или периректальной клетчатки.
Т4 — опухоль распространяется на соседние органы и ткани и/или прорастает висцеральную брюшину.
Регионарные лимфоузлы (N)
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.
N1 — метастазы в 1-3 лимфоузлах.
N2 — метастазы в 4 лимфоузлах и более.
Отдаленные метастазы (М)
MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
М0 — отдаленных метастазов нет.
M1 — отдаленные метастазы есть.
Таблица 9.13. Классификация колоректального рака и 5-летняя выживаемость в зависимости от стадии
Примечание: Для установления индекса N0 требуется гистологическое исследование не менее 12 регионарных лимфоузлов.
Рак ободочной кишки
В 2006 г. в России выявлено 30 129 вновь заболевших. В 70 % случаев опухоль поражает сигмовидную и слепую кишку.
По гистологическому строению рак ободочной кишки в 80 % случаев представлен аденокарциномой разной степени дифференцировки, значительно реже встречаются другие формы рака (муцинозная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, медуллярный рак, мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак, плоскоклеточный рак (ПКР), недифференцированный рак).
Раково-эмбриональный антиген (раково-эмбриональный антиген (РЭА), гликопротеид с молекулярной массой 180 кДа) — наиболее известный маркер рака толстой кишки и выявляется примерно у 60% больных КРР. Высокий уровень РЭА до начала лечения служит фактором неблагоприятного прогноза, а сохраняющееся его повышение после операции может свидетельствовать о нерадикальности проведенного лечения. Наиболее часто определение уровня раково-эмбрионального антигена используется при оценке эффективности проводимой химиотерапии (XT), но только в дополнение к объективным методам обследования.
Основной метод лечения рака ободочной кишки — хирургический. Характер и объем вмешательства зависят от локализации и распространения опухоли, осложнений опухолевого процесса и общего состояния больного. 5-летняя выживаемость после радикальных операций составляет около 70%.
Заболевание протекает с большой частотой рецидивов, которые возникают примерно у 50% больных. При рецидивах рака ободочной кишки и IV стадии болезни проводят паллиативные резекции, накладывают обходные анастомозы и колостомы для ликвидации непроходимости и ее профилактики, что продлевает жизнь больных и улучшает ее качество. В последние годы все чаще проводится хирургическое удаление единичных метастазов в легких, яичниках, печени.
Метастазы рака ободочной кишки в печени требуют комплексного подхода, но хирургическое вмешательство считается наиболее адекватным методом лечения. Только активная хирургическая тактика может значительно продлить жизнь больных, 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет 20-40%, а стандарты адъювантной терапии после подобных операций в настоящее время разрабатываются.
При невозможности оперативного лечения проводят эмболизацию или химиоэмболизацию воротной вены или печеночной артерии, а также регионарную или системную XT. Внутриартериальная XT дает больший процент объективных ремиссий, но не улучшает показатели выживаемости по сравнению с системным лечением. При переводе процесса в операбельное состояние целесообразна резекция печени. Кроме того, используется криодеструкция метастазов под контролем интраоперационного УЗИ или радиочастотная абляция. Показатели выживаемости после применения этих методов выше, чем при одной системной XT.
Лучевая терапия при раке ободочной кишки малоэффективна, однако проводится с паллиативной целью, в частности, при поражении забрюшинных или периферических лимфоузлов. Xимиотерапия у больных с IV стадией или рецидивом заболевания используется с паллиативной целью. Рак ободочной кишки считается относительно резистентной к воздействию цитостатиков опухолью.
В течение более 40 лет единственным активным препаратом был антиметаболит из группы производных фторпиримидина — 5-фторурацил. Эффективность его не превышает 10-15%, причем чаще удается достичь лишь частичных ремиссий длительностью 4-6 мес. или стабилизации. Позже был создан препарат для перорального применения тегафур (Фторафур), который по сути является транспортной формой 5-фторурацила (5-ФУ). Биохимическая модуляция 5-ФУ и тегафура с помощью фолината кальция (Лейковорин) позволила увеличить их противоопухолевую активность до 20-30%.
В дальнейшем в клиническую практику вошли новые цитостатики из группы антиметаболитов — УФТ (смесь тегафура и урацила), который так же, как тегафур, создает постоянный уровень 5-ФУ в сыворотке крови, капецитабин (Кселода), который трансформируется в 5-ФУ непосредственно в опухоли, а также прямой ингибитор тимидилатсинтазы — ралтитрексед (Томудекс). Рак ободочной кишки оказался чувствителен к цитостатикам с оригинальным механизмом действия — ингибитору топоизомеразы I иринотекану (Кампто) и производному платины III поколения — оксалиплатину (Элоксатин).
Использование этих препаратов в составе лекарственных комбинаций (FOLF-ОХ, FOLFIRI) расширило возможности XT рака ободочной кишки, увеличив ее эффективность. Однако 5-ФУ не потерял своего значения, оставаясь основой лекарственной терапии рака ободочной кишки. В современных терапевтических режимах чаще всего используют длительные (22-46 ч) инфузий 5-ФУ в сочетании с лейковорином, вводимые еженедельно или 1 раз в 2 нед. Такие режимы имеют преимущества по непосредственной эффективности, переносимости и выживаемости больных.
В ряде случаев схемы комбинированной XT с использованием новых цитостатиков и фторурацила эффективны при резистентности к 5-ФУ с лейковерином. Актуален выбор последовательности различных режимов лечения. Комбинации FOLFOX и FOLFIRI равноэффективны в качестве первой линии. Монохимиотерапия капецитабином не менее эффективна, чем комбинация 5-ФУ с лейковорином, а комбинации на основе капецитабина служат альтернативой режимам с 5-ФУ. Вторая и третья линии XT зависят от первой.
Рак ободочной кишки — одна из немногих злокачественных опухолей, при которых внедрение современных молекулярно-нацеленных (таргетных) препаратов позволило существенно расширить возможности медикаментозного лечения и повысить его эффективность.
Антиангиогенный препарат бевацизумаб (Авастин) — МКА к VEGF — в сочетании с цитостатиками усиливает противоопухолевое действие последних, а в ряде случаев позволяет преодолеть резистентность к лекарственным средствам. Цетуксимаб (Эрбитукс) и панитумумаб (Вектибикс) — МКА к EGFR, гиперэкспрессия которого при метастатическом раке ободочной кишки отмечается более чем у 80% больных. Эти препараты подавляют способность опухоли к пролиферации, инвазивному росту и метастазированию.
Назначение цетуксимаба целесообразно при опухолях с немутантным (диким) типом гена KRAS, который является ключевым маркером, предсказывающим успех такого лечения. Эффективность комбинации FOLFOX или FOLFIRI с цетуксимабом в качестве первой линии достигает 80%. Комбинация цетуксимаба с иринотеканом (Кампто) позволяет преодолеть резистентность к последнему и контролировать рост опухоли в 50% случаев.
Таким образом, современная стратегия лечения метастатического КРР включает использование на разных этапах всех активных при этой опухоли препаратов в режиме практически непрерывного лечения, что позволяет увеличить медиану выживаемости пациентов более чем до 24 мес.
Адъювантная химиотерапия
В результате многочисленных рандомизированных исследований установлено, что применение комбинации фторурацил + фолинат кальция (Лейковорин) в течение 6 мес. после радикальных операций при III стадии рака ободочной кишки на 15-20 с увеличивает 5-летнюю выживаемость.
На сегодняшний день для адъювантного лечения вариантом выбора являются режимы FOLFOX-4 (12 курсов каждые 2 нед.), XELOX, а также капецитабин (Кселода) в монорежиме. Адъювантная XT при II стадии (стадия В2 по Dukes) рака ободочной кишки не считается стандартом, но применяется при наличии неблагоприятных факторов прогноза у молодых пациентов.
Режимы терапии
Монохимиотерапия
5-ФУ — 2600 мг/м2 24-часовая в/в инфузия еженедельно до проявления токсичности.
Тегафур (Фторафур) — 800-1000 мг/м2 внутрь ежедневно (доза делится на 2 приема) до суммарной дозы 30 г. Повторение цикла через 2-3 нед.
УФТ (тегафур/урацил) — 400 мг/м2 внутрь (доза делится на 2-3 приема) ежедневно в течение 3-4 нед. Повторение цикла через 1-2 нед.
Капецитабин (Кселода) — 2500 мг/м2 внутрь (доза делится на 2 приема) ежедневно в течение 2 нед. Повторение цикла через 1 нед.
Ралтитрексед (Томудекс) — 3 мг/м2 в/в 15-минутная инфузия 1 раз в 3 нед.
Иринотекан (Кампто) — 350 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия 1 раз в 3 нед. или 125 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия еженедельно в течение 4 нед. Повторение цикла через 2 нед.
Цетуксимаб (Эрбитукс) — 400 мг/м2 1-я доза, затем 250 мг/м2 в/в капельно еженедельно. Панитумумаб (Вектибикс) — 6 мг/кг в/в 90 мин 1 раз в 2 нед.
Комбинированная химиотерапия
5-ФУ/ЛВ (режим Мейо)
Лейковорин — 20 мг/м2 в/в струйно в 1-5-й день.
5-ФУ — 425 мг/м2 в/в струйно после введения лейковорина в 1-5-й день. Повторение цикла через 3 нед.
5-ФУ/ЛВ (режим Rosvell Park)
Лейковорин — 500 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1,8, 15, 22, 29 и 36-й дни.
5-ФУ — 500 мг/м2 в/в струйно через 1 ч после начала инфузий лейковорина в 1,8, 15,
22, 29 и 36-й дни. Повторение цикла через 2 нед.
5ФУ/Л В (режим De Gramon)
День 1: лейковорин — 200 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия, 5-ФУ — 400 мг/м2 в/в струйно, затем 5-ФУ — 600 мг/м2 в/в 22-часовая инфузия.
День 2: все повторяется. Повторение циклов каждые 2 нед.
FOLFOX-4
Оксалиплатин — 85 мг/м2 в/в в 250-500 мл 5% раствора глюкозы 2-часовая инфузия в 1-й день.
Лейковорин — 200 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
5-ФУ — 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й и 2-й дни.
5-ФУ — 600 мг/м2 в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Повторение циклов каждые 2 нед.
FOLFOX-6
Оксалиплатин — 100 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1-й день.
Лейковорин — 400 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1-й день.
5-ФУ — 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день.
5-ФУ — 2400 мг/м2 в/в 46-часовая инфузия в 1-й день. Повторение циклов каждые 2 нед.
FUFOX
Оксалиплатин — 50 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1,8, 15 и 22-й дни.
Лейковорин — 500 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1,8, 15 и 22-й дни.
5-ФУ — 2000 мг/м2 в/в 22-часовая инфузия в 1,8, 15 и 22-й дни. Повторение цикла через 2 нед.
FLOX
Оксалиплатин — 85 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1, 15 и 29-й дни.
Лейковорин — 500 мг/м2 в/в струйно в 1, 8, 15, 22, 29 и 36-й дни. 5-ФУ — 500 мг/м2 в/в струйно в 1,8, 15, 22, 29 и 36-й дни. Повторение цикла каждые 8 нед.
XELOX
Оксалиплатин — 135 мг/м2 в/в капельно в 1-й день.
Капецитабин — 2000 мг/м2/сут внутрь в 2 приема с 1-го дня (вечер) по 15-й день (утро).
Повторение цикла каждые 3 нед.
САРОХ
Оксалиплатин — 70 мг/м2 в/в капельно в 1-й и 8-й дни.
Капецитабин — 2000 мг/м2/сут внутрь в 2 приема с 1-го дня (вечер) по 15-й день (утро). Повторение цикла каждые 3 нед.
IFL (режим Saitz)
Иринотекан — 125 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия в 1,8, 15 и 22-й дни.
Лейковорин — 20 мг/м2 в/в болюсно в 1,8, 15 и 22-й дни.
5-ФУ — 500 мг/м2 в/в болюсно в 1,8, 15 и 22-й дни. Повторение циклов каждые 6 нед.
FOLFIRI
Иринотекан — 180 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия.
Лейковорин — 400 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия.
5-ФУ — 400 мг/м2 в/в струйно.
5-ФУ — 2400 мг/м2 в/в 46-часовая инфузия. Повторение циклов каждые 2 нед.
Режим Douillard
Иринотекан — 180 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия в 1-й день.
Лейковорин — 200 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
5-ФУ — 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й и 2-й дни.
5-ФУ — 600 мг/м2 в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Повторение циклов каждые 2 нед.
FOLFOXIRI
Иринотекан — 165 мг/м2 в 1-й день.
Оксалиплатин — 85 мг/м2 в 1-й день.
Лейковорин — 200 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1-й день.
5-ФУ — 3200 мг/м2 в/в 48-часовая инфузия. Повторение циклов каждые 2 нед.
AIO
Иринотекан — 80 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия.
Лейковорин — 500 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия.
5-ФУ — 2000 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия еженедельно 4 нед. Повторение цикла через 2 нед.
XELIRI
Иринотекан — 250 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия в 1-й день.
Капецитабин — 2000 мг/м2/сут внутрь в 2 приема с 1 -го дня (вечер) по 15-й день (утро). Повторение цикла каждые 3 нед.
1С
Иринотекан — 180 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия 1 раз в 2 нед.
Цетуксимаб — 400 мг/м2 1-я доза, затем 250 мг/м2 в/в капельно еженедельно.
МСАР
Митомицин С — 5 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. или 10 мг/м2 в/в 1 раз в 6 нед.
Капецитабин — 2000 мг/м2/сут внутрь в 2 приема в 1-14-й день 3-недельного цикла.
UFT/LV
УФТ — 250 мг/м2/сут ежедневно внутрь в 1-14-й день.
Лейковорин — 90 мг/м2/сут ежедневно внутрь в 1-14-й день. Повторение цикла каждые 3 нед.
Добавление бевацизумаба к режимам FOLFOX, FOLFIRI, IFL, De Gramon, Rosvell Park: бевацизумаб 5 мг/кг в/в 30-90-минутная инфузия 1 раз в 2 нед.; к режимам XELOX, XELIRI — 7,5 мг/кг в/в 30-90-минутная инфузия 1 раз в 3 нед.
Добавление цетуксимаба к режимам FOLFOX, FUFOX, САРОХ, FOLFIRI, CAPIRI, UFT/LV: стартовая доза — 400 мг/м2 2-часовая инфузия, затем — 250 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия еженедельно.
Адъювантная терапия рака ободочной кишки
Режим FOLFOX-4 — 12 циклов каждые 2 нед. в течение 6 мес. (только для III стадии). Режим XELOX — в течение 6 мес. (только для III стадии). Капецитабин в монорежиме — в течение 6 мес. Режим Мейо — 6 циклов. Режим Roswell Park — 4 цикла.
Рак прямой кишки
Рак прямой кишки составляет 20-25 % всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а по темпам прироста заболеваемости вышел на 1-е место в большинстве развитых стран. В 2006 г. в России выявлено 16 466 вновь заболевших. По гистологическому строению рак прямой кишки чаще всего является аденокарциномой, включая муцинозную или перстневидноклеточную аденокарциномы, значительно реже встречается скиррозный рак, еще реже — нейроэндокринные опухоли. Заболеваемость мужчин и женщин приблизительно одинакова. Опухоль чаще развивается в ампулярном отделе прямой кишки, реже — в супраампулярном и редко — в аноректальном.
Прогноз заболевания напрямую зависит от стадии процесса в момент установления диагноза (см. табл. 9.13). Максимально точное предоперационное стадирование очень важно, т. к. помогает правильно планировать лечебную тактику. Обследование включает обязательное эндоскопическое исследование с биопсией, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза и брюшной полости, а также эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ). Последнее позволяет с точностью до 95% оценить степень прорастания опухолью стенки кишки и до 75% — состояние регионарных лимфоузлов.
Хирургический метод лечения — основной. 5-летняя выживаемость после радикальных операций 50-60%. При раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки и локальном опухолевом процессе (опухоль до 5 см, нет данных о поражении лимфоузлов) методом выбора служит оперативное вмешательство; при большей распространенности заболевания, а также раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки показано комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией.
Лучевая терапия играет важную роль в лечении рака прямой кишки. Часто комбинируется с химиотерапией и служит важной частью адъювантного лечения. Доказано, что адъювантная химиотерапия 5-фторурацилом в сочетании с лучевой терапией (50-55 Гр) достоверно улучшает общую и безрецидивную выживаемость больных. Неоадъювантная химиолучевая терапия имеет преимущество в отношении локорегионарного контроля и частоты выполнения сфинктеросохраняющих операций по сравнению с адъювантным лечением
