Сфинктеры в желчном пузыре

Организм человека — это сложный механизм, который состоит из большого количества различных систем. Все эти системы должны работать слаженно, в случае каких-либо сбоев они должны беспрепятственно восстанавливать свою работоспособность. Пищеварительная система — одна из ключевых систем, которая обеспечивает нормальную жизнедеятельность человека. Ключевым моментом в пищеварительной системе являются ферментные системы, в том числе желчный пузырь. Его главная задача — это эмульгация жиров. В этой статье мы детально разберем механизм образования желчи, работу сфинктеров, которые регулируют подачу желчи в двенадцатиперстную кишку.

Как устроена ферментная система ЖКТ?

Основными органами ферментной системы желудочно-кишечного тракта являются: печень, желчный пузырь и поджелудочная железа. Эти три органа взаимосвязаны между собой и выполняют одну общую функцию — ферментацию пищи.

Печень вырабатывает множество веществ, в том числе желчь. На вид это зеленоватая жидкость, которая способствует перевариванию жиров. После того как печень выработала желчь, она попадает по протоке в желчный пузырь. Желчный пузырь является резервуаром желчи. Во время приема пищи желчь выходит в кишечник, а именно в двенадцатиперстную кишку, где происходит эмульгация жиров.

Чуть ниже под печенью находится поджелудочная железа. Это паренхиматозный орган, который способствует пищеварению, вырабатывая пищеварительные соки, которые помогают разлагать пищу.

Стоит отметить, что выработка ферментов в этих органах происходит круглосуточно, поэтому природа придумала «дозаторы», которые дозируют подачу желчи и других ферментов в двенадцатиперстную кишку. Эти дозаторы называются сфинктерами желчного пузыря и печени, поджелудочной железы.

Анатомия и физиология желчного пузыря. Сфинктер Люткенса

С точки зрения анатомии желчный пузырь делят на три части: дно пузыря, тело и в проксимальном отделе — шейка органа. Именно от шейки пузыря отходит пузырный проток. Расположение сфинктера Люткенса — Мартынова находится именно здесь — в месте перехода желчного пузыря в пузырный проток. Данный сфинктер открыл ученый Люткенс в 1926 году, в своих трудах он детально описал функции данного сфинктра, механизм его работы.

Сфинктер Люткенса — это что-то похожее на пучок циркулярных, гладких мышечных волокон. Во время пищеварения он открывается, тем самым давая возможность желчи выйти из пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. В обычных условиях он ритмично открывается и закрывается, тем самым давая возможность беспрепятственно проходить печеночной желчи в желчный пузырь.

Сфинктер Мирицци

Этот сфинктер представляет собой пучок гладкомышечных волокон, который выполняет роль клапана. Задача данного клапана — это регуляция подачи желчи из печени, желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Располагается данный сфинктер в общем желчном протоке, а именно в месте слияния общего печеночного протока и пузырного желчного протока.

Сфинктер Одди

Этот сфинктер был открыт еще в семнадцатом веке, однако его физиология была не изучена на тот момент. В конце 19-го века ученый Руджеро Одди детально описал анатомию и физиологию данного образования.

Сфинктер Одди располагается в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, а именно в большом дуоденальном сосочке. У этого сфинктера две задачи. Во-первых, он способствует дозированной подаче желчи из желчевыводящих путей в просвет двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, он препятствует обратному попаданию кишечного содержимого в панкреатические и желчные протоки.

Сам сфинктер является комплексной мышцей, которая состоит из 2 видов мышц: мышцы-констрикторы, которые зажимают сосочек, мышцы-дилататоры, которые расслабляют сосочек.

Сам сфинктер всегда находится в напряженном состоянии, однако это не мешает ему круглосуточно подавать желчь из желчных протоков в просвет двенадцатиперстной кишки в мизерных количествах. Во время пищеварения сфинктер открывается на продолжительное время (от 30 секунд до 2 минут), в этот момент желчь непрерывной струей попадает из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку.

В закрытом состоянии сфинктер Одди поднимает давление в желчевыводящих путях. Если сфинктер не открывается продолжительное время, а давление, следовательно, не падает, это может спровоцировать застойные процессы в желчевыводящих путях, а также в печени и желчном пузыре.

Заболевания билиарной системы

Самые частые расстройства, которые связаны с желчными протоками, — это дискинезии желчных протоков (ДЖП). ДЖП может возникнуть при несвоевременном или несогласованном открытии или же закрытии сфинктеров билиарной системы. Также дискинезия желчных протоков может наблюдаться при недостаточной или учащенной констрикции желчного пузыря.

Дискинезия желчных протоков — это частое заболевание среди всех патологий в гастроэнтерологии. Сбой в билиарной системе, связанный с нарушением работы одного или нескольких сфинктеров, приводит к застойным процессам в желчном пузыре, поджелудочной железе, печени.

Следует различать два вида дискинезии желчных протоков. Различие состоит лишь в том, насколько быстро желчь перемещается по желчевыводящим путям. Если поступление желчи происходит слишком быстро, то такая дискинезия будет гиперкинетическая. Если поступление желчи по протокам происходит недостаточно быстро, тогда речь идет о гипокинетической дискинезии. Следует отметить, что гиперкинетическая дискинезия встречается чаще всего у молодых людей. Что касается гипокинетической дискинезии, то она характерна для лиц старше 40 лет.

Симптоматика у этих двух видов заболеваний немного отличается, однако их объединяет одно — боль. Если у пациента гипокинетическая дискинезия, то он будет чувствовать боль продолжительный период (от нескольких часов до нескольких суток). Она чаще всего опоясывающая.

У пациентов с гиперкинетической формой боль возникает во время и сразу после приема пищи. Она резкая и схваткообразная, немного напоминает желчную колику.

Нарушение работы сфинктера Мартынова

У пациентов, у которых нарушена работа сфинктера Люткенса и Одди, высокий риск развития застойных процессов в самом желчном пузыре. Симптоматикой холестаза является зуд кожных покровов, потемнение мочи. Из-за того что желчь не выходит по желчным протокам, кал у таких пациентов бесцветный.

В человеческом организме каждый орган отвечает за свой участок жизнеобеспечения, например, сфинктер общего желчного протока.

Его существенная роль сводится, прежде всего, к способности пропускать желчь и сок поджелудочной железы в полость двенадцатиперстной кишки (ДПК) через определённые интервалы времени, в количестве, необходимом для нормальной работы пищеварительного процесса.

Вся работа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) построена на слаженной последовательной работе этих особых групп мышц.

Что такое сфинктер

По сути, сфинктер – это клапан, образованный рядом круговых мышц, который за счет рефлекторного сужения/расслабления способствует переходу веществ из одного органа в другой.

Сфинктер основного желчепроводника является составной частью более крупного клапанного аппарата – сфинктера Одди, который регулирует поступление биологических жидкостей в просвет ДПК.

Работа клапанного устройства такова, что отток осуществляется только в одном направлении без возможности обратного течения.

Анатомические особенности

Желчь вырабатывается печенью, а скапливается внутри желчного резервуара при отсутствии пищи в ЖКТ. Как только пища начинает попадать в желудок, запускается пищеварительный процесс, стимулирующий выработку секрета и начало его движения из пузыря.

У основания последнего находится исток пузырного протока, по которому начинается миграция желчи к ДПК посредством рефлекторных функций круговых мышц Люткинса. Далее, пузырный сосуд встречается с печеночным каналом, образуя общий желчный проток (холедох).

Точка означенного соединения позиционируется как мышечный пучок Мирицци. Печеночный путь образован двумя ответвлениями, по которым секрет перемещается из печени с разных сторон.

Проток холедоха включает четыре отрезка:

• супрадуоденальный, протяженностью около 4 см от вливания пузырного сосуда до верхней части ДПК;
• ретродуоденальный, длиной 2 см, проходящий за ДПК;
• панкреатический, достигающий 3 см в длину и находящийся в зоне поджелудочной железы;
• интрадуоденальный, не более 2 см в размере, расположенный в стенке ДПК.

Строение означенного протока такое же, как у всех билиарных сосудов и представляет собой мышечную оболочку, изнутри выстланную слизистым покровом, а снаружи покрытую рыхлой соединительной тканью.

Желчь, продвигаясь по холедоху, достигает точки, где происходит соединение билиарного пути с панкреатическим каналом, идущим от поджелудочной железы. Здесь и расположен сфинктер общего желчного протока.

Вследствие рабочих спазмов этого органа желчь и двигающийся по панкреатическому пути сок поджелудочной железы смешиваются в единый секрет и поступают в так называемую поджелудочно-печеночную ампулу.

Движение сока поджелудочной железы также регулируется соответственными мышцами. Мышцы холедоха, панкреатического канала, а также общий клапан ампулы образуют сфинктерный аппарат Одди, который располагается в месте слияния билиарного сосуда с фатеровым сосочком ДПК.

Визуально это выглядит как полукруглое мышечное уплотнение, находящееся на краю складки слизистого покрова нижнего яруса ДПК. Фатеров сосочек имеет 2 мм в высоту и не более 3 см в ширину.

Возможны такие особенности анатомии, при которых не происходит соединения билиарного и панкреатического сосудов в районе фатеровова сосочка. При этом последний открывается немного выше и обуславливает до 20% подобных структур.

Функции

Главной функцией мышечных колец холедоха является корректировка подачи билиарного секрета по каналу посредством возникновения разности давлений. При этом сокращается длина холедоха за счет рефлекторных движений продольных мышц.

Таким образом, стимулируется выброс биологической жидкости в ДПК. Аналогичные действия клапана ампулы препятствуют проникновению кишечного содержимого в билиарные пути.

Однако при разноуровневом слиянии панкреатического и общего желчного сосудов возможен заброс желчи в проток поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита.

Клапан основного желчепроводника отвечает за постоянство уровня давления в системе билиарных путей. Его величина составляет около 10 мм рт. ст. При этом моторная динамика круговых мышц обуславливается двумя факторами: базальным давлением и фазной сократительной деятельностью.

Первый фактор имеет приоритетное значение, поскольку именно от него зависит нормальный отток биологической жидкости из каналов. Базальная величина может изменяться, например, при приёме пищи. В этом случае она опускается ниже оптимального значения, способствуя тем самым увеличению оттока жидкости.

Фазные сократительные движения происходят на фоне имеющегося базального давления с частотой не более четырёх в минуту. По мнению ученых-медиков, они способствуют удалению осадочных фракций из полости холедоха.

Функции мышечного пучка тесно взаимосвязаны с симпатической нервной системой. Активные импульсы блуждающего нерва приводят к возрастанию давления и спазму желчного резервуара, раскрывая клапаны Люткинса и холедоха.

Раздражение симпатических нервных окончаний провоцирует расслабление стенок пузыря и центрального желчепроводника, вызывая спазматические действия мышц Одди. Подобные функции билиарного тракта наблюдаются также при потреблении некоторых продуктов или медицинских препаратов.

Мышечное клапанное устройство основного желчепроводящего канала в составе сфинктера Одди играет важную роль в регулировании оптимального уровня давления в панкреатическом и билиарном трактах.

Дисфункции

Патологии, связанные с гипертонией сфинктерного аппарата, имеют весьма опасные последствия для нормальной работы желчевыводящей и панкреатической систем. На их долю приходится до 60% пациентов, у которых выявлена частичная билиарная обстукция (гипертония холедоха).

Возрастание давления в панкреатическом канале фиксируется у 77% больных, страдающих рецидивами острого панкреатита.

Гипертонические расстройства мышечного пучка Одди по отношению к желчевыводящей системе  делят на три вида:

1. Определенный, характеризующийся расширенным общим каналом более чем 12 мм, нестабильным оттоком секрета, а также отклонениями функциональных показателей печени. При этом больные испытывают выраженную билиарную боль, длящуюся от получаса до нескольких часов. Характер симптома острый, приступообразный. Возможно, появление безболевых временных интервалов, сменяющихся новыми приливами боли.
2. Предположительный, который также проявляется одним и более указанными выше нарушениями и типичным болевым синдромом.
3. Возможный, при котором регистрируется боль, но отсутствуют другие симптомы.

Патологии сфинктера, сопряженные с панкреатической системой, характеризуются выраженной болью острого панкреатита, локализующейся в левой подрёберной области с отдачей в спину и уменьшением интенсивности при наклоне вперед.

Регистрируется также увеличение просвета панкреатического сосуда более 6 мм, изменение временного интервала (более чем 9 минут), в течение которого происходит опорожнение означенного канала.

Причины дисфункций

Наибольшая вероятность возникновения дисфункциональных заболеваний билиарного тракта наблюдается как следствие других недугов пищеварительной системы. К ним относят: циррозы печени, гепатиты, хронический гастрит, язвенную болезнь, хронический энтерит, панкреатит.

Гормональные сдвиги, например, во время беременности или сахарном диабете, а также в период предменструальных симптомов тоже оказывают дисстабилизирующее воздействие.

Еще одной серьёзной предпосылкой является неустойчивый психоэмоциональный фон (стрессы, частые психологические нагрузки и др.). Он создаётся процессами влияния корковых и подкорковых слоёв головного мозга, гипоталамуса, щитовидной железы.

Нарушения, связанные с недостаточной или избыточной выработкой гормонов (окситоцина, тиреоидина, гастрина, мотилина, тестостерона, прогестерона и т.д.), приводят к изменениям базального показателя в сфинктерном аппарате, желчном резервуаре.

Стабильную деятельность желчевыводящего тракта может нарушить операционное вмешательство в верхних отделах брюшной полости: ваготомия (рассечение блуждающего нерва), желудочная резекция (удаление части желудка), холицестэктомия (удаление желчного пузыря).

В случае последней операции риск возникновения сбоев в работе сфинктера возрастает до 80% (желчь безостановочно поступает в ДПК). Ваготомия провоцирует снижение базального давления  желчевыводящей системы, которое сохраняется до 6 месяцев.

В результате резекции желудка происходит гормональная перестройка, снижающая тонус билиарного пузыря, мышечных пучков.

Около 15% дисфункциональных расстройств связаны с первичным сокращением единиц веса мышечных колец и желчного резервуара. Возможны также врожденные патологии (обструкция, киста холедоха, гипоплазия внутрипеченочных каналов), но регистрируются они довольно редко.

Работа сфинктерного аппарата может быть нарушена вследствие диагностирования:

• холангита (воспаления билиарных каналов);
• холецистита (воспаления желчного резервуара);
• дискенезии (гипер- или гипотонуса протоков);
• закупорки билиарных путей;
• опухолей;
• холангиолитиаза (желчекаменное заболевание).

Диагностика

Диагностировать заболевания, связанные с нарушением работы сфинктеров, весьма сложно. Прежде всего, следует провести исследования, как только прекратится очередной болевой приступ.

Анализы крови (общий, биохимический)

Проводится с целью выявления воспалительных процессов, характеризующих холицистит, холангит, холедохолитиаз.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование

Этот метод позволяет собрать секрет из разных мест желчевыводящей системы: желчного пузыря, протоков печени, холедоха, ДПК. Выделяют несколько фаз проведения процедуры.

Во время первой фазы желчь через зонд берут из ДПК (четыре раза через каждые 5 минут). В норме собирается 30 мл секрета. Если собранный объем меньше указанного (около 20 мл) или отсутствует совсем, то это говорит о возможной гипертонии клапана, нарушениях просвета общего  протока вследствие сдавливания, закупорки конкрементами и др.

Вторая фаза связана с введением, с помощью зонда, холицистокинетического медикамента для абсорбции пузырного секрета. В качестве указанного средства используются: глюкоза, оливковое масло, ксилит, сорбит, пептон, сернокислая магнезия (вводятся через зонд) или парентеральные средства (питуитрин, холецистокинин).

Вторая фаза характеризуется закрытым клапаном Одди. Это время от начала введения холицистокинетика до выброса желчи. У здоровых людей означенное время длится от 3 до 6 минут.

Если временной интервал становится более 6 минут, то диагностируется гипертонус мышечных колец или же какие-либо органические нарушения (холелитиаз, стриктуры, опухоли, папиллит). При уменьшенном временном интервале (до 3 минут) регистрируется гипотонус.

Для того чтобы отделить функциональное расстройство от органического нарушения вводят дозу новокаина или антропина. В результате появившаяся желчь указывает именно на наличие дисфункции самого сфинктера.

Третья фаза – время сбора секрета из холедоха с начала расслабления клапана Одди до начала расслабления мышц Люткенса. В норме за 3-4 минуты собирается от 3 до 5 мл желчи. Если собранные показатели больше нормальных значений, значит присутствует гипертонус мышц Люткинса или патологии пузыря.

Четвертая и пятая фазы связаны с аналогичными замерами времени и собранного объема секрета из желчного резервуара и печеночных каналов соответственно.

Микроскопический и биохимический анализ желчи

Проводится сопоставление показателей собранного секрета с нормальными значениями (цвет, вязкость, прозрачность, содержание лейкоцитов, эритроцитов и т.д.). Полученные отклонения сигнализируют о застойных явлениях желчи в протоках.

Рентгенологическая диагностика

Используется нечасто, поскольку не позволяет выявить конкретные патологии мышечного пучка, а только общие нарушения сокращения желчного резервуара.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Метод позволяет достаточно точно диагностировать симптомы затрудненного оттока биологической жидкости: расширение желчного и панкреатического каналов. Чтобы исключить последствия холицистэктомии, имеющие те же признаки, используют реакцию изменения диаметра протоков на секретин.

Если просвет не приходит в норму через полчаса после введения препарата, это говорит о его частичной или полной непроходимости.

Билисцинтиграфия (радиоизотопный метод)

Объектом изучения является временной интервал, который проходит радиофармпрепарат от печени до ДПК. При этом величина измеряемого времени в норме соответствует уровню базального давления. Увеличенный интервал указывает на имеющееся функциональное расстройство.

Эндоскопическая манометрия (измерение давления в желудке и ДПК)

Считается самым точным способом диагностики дисфункциональных расстройств, поскольку позволяет получить данные о нарушениях в каждой части желчевыводящего тракта.

Так, например, для выявления дисфункций клапана холедоха фиксируются: возрастание базального давления  просвета канала (более 30 мм рт. ст.), увеличение частоты фазовых сокращений, повышение числа ретроградных сократительных действий.

Лечение

Выбор терапевтического воздействия зависит от степени диагностируемой патологии. Так, при диагнозе предположительного и возможного видов дисфункциональных расстройств применяется неинвазивное лечение, которое включает следующие назначения:

1. Медикаментозная терапия. Она представлена анальгетиками (ненаркотическими), купирующими болевой синдром, нитратами (нитроглицерин, нитросорбит), способствующими расслаблению мышечного пучка, блокаторами кальциевых каналов (неселективный нифедипин, селективный дицетел). Они оказывают релаксирующее воздействие на мышечный клапан, снижая давление в протоках, антихолинергическими препаратами (дицикломин), способствующими устранению раздражения парасимпатической нервной системы и, как следствие, расслаблению сфинктера. Ввиду того что большинство вышеназванных медикаментов имеют отрицательные побочные эффекты прием препаратов осуществляют строго определенное время (курс) и в дозировке, назначенной лечащим врачом.
2. Диета.  Правильное питание необходимо при нарушениях работы ЖКТ, поскольку способствует поддержанию нормального уровня давления в протоках и ДПК, регулярному оттоку секрета из желчного пузыря, поджелудочной железы. Ежедневный пищевой рацион должен включать: овощи, фрукты, блюда из круп, постное мясо и рыбу. Диетологи большое значение придают продуктам, содержащим магний (капуста белокочанная, шпинат, ячневая крупа, греча и др.), поскольку он поддерживает нормальный тонус мышечных волокон. Пищу принимают 4-5 раз в день небольшими порциями. Блюда готовят методом варки, запекания или приготовления на пару. Исключаются: продукты с высоким содержанием жиров, жареные, соленые, копченые яства, алкоголь, газированные напитки.

Иные способы

Если методы неинвазивного лечения не приносят положительных изменений, прибегают к инвазивным способам, которые предусматривают:

1. Эндоскопическую баллонную дилатацию, при которой происходит растяжение просвета холедоха за счет продвижения специального баллона. Тем не менее данную операцию проводят нечасто, поскольку высок риск развития панкреатита.
2. Ввод в мышечный клапан токсина ботулизма. Токсин провоцирует выработку ацетилхолина из нервных волокон, который, в свою очередь, снижает базальное давление сфинктера. Результаты можно диагностировать уже через 24 часа, однако, в тяжелых случаях требуется повторное проведение процедуры.
3. Установку катетера-стента в холедох. Операцию проводят пациентам, не имеющим расширенного просвета означенного протока. Стент – специальный инструмент, представляющий собой тонкую трубку. Его размещение в суженом участке сосуда помогает восстановить нормальный отток желчи, сохраняя при этом достаточный тонус. Хирургия рассматривается как весьма безопасный и эффективный метод, однако, существует возможный риск появления панкреатита и других осложнений.
4. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию – операцию по рассечению мышечного клапана для восстановления его функций. Весь процесс достаточно сложный и состоит из нескольких этапов. Тем не менее он с успехом применяется во всем мире, поскольку имеет высокую эффективность и низкий процент возможных осложнений (не более 8%).
5. Сфинктеропластику, сфинктерэктомию. Операцию по восстановлению или формированию сфинктерного аппарата назначают при выраженных повреждениях клапана с невозможностью его полноценного функционирования. Положительная динамика после хирургического вмешательства наблюдается у 55% пациентов.

Интересные факты

Профессор медицины А.Т. Огулов считает, что многие недуги желчевыводящего тракта с успехом можно лечить, используя методы висцеральной терапии. Это авторская методика, основанная на специальном массаже органов брюшной полости через пальпацию.

Доктор применяет поверхностное сжатие больного органа в течение нескольких минут. По его мнению, это помогает устранить осадочные фракции и мелкие камни из пузыря и протоков.

Все виды хирургических вмешательств по устранению дисфункций сфинктера не считаются полностью оправданными по отношению к возможным осложнениям. Даже эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при которой положительный результат наблюдается в 90% случаев, не даёт оснований позиционировать её как самую безопасную.

К тому же, существуют случаи, когда означенный вид хирургии не решал имеющейся проблемы (у больных с третьим типом билиарных расстройств). По оценке медиков, причины дисфункций следует искать не в самом сфинктере, а в сопряженных с ним органах. Причем это касается не только пищеварительной системы, но и других функционалов организма.