Сестринский процесс при заболеваниях желчного пузыря поджелудочной железы печени

При заболеваниях
желчных путей и печени боли обычно
локализуются в правом подреберье.
Небольшое значение имеют интенсивные
приступообразные боли в правом подреберье,
возникающие после приема жирной, жареной,
острой пищи, иррадиирующие в правую
лопатку, плечо и ключицу. Эти боли
наблюдаются при заболеваниях желчных
путей и называются желчными коликами.
Они непосредственно связаны с движением
желчных камней по желчным протокам.
Боли сопровождаются тошнотой и рвотой,
они такие интенсивные, что для их
купирования требуется инъекция
анальгетиков. Другой тип – неинтенсивные,
длительные боли в области правого
подреберья. Они также возникают после
диетических погрешностей, для купирования
их инъекцией анальгетиков не требуется.
Эти боли обусловлены воспалительными
процессами в желчных путях, а также
увеличением печени.

Боли при заболеваниях
поджелудочной железы обычно локализуются
в левой половине живота, часто опоясывающие,
ноющие, длительные, усиливаются после
приема пищи.

Желтуха–
часто встречающийся симптом при
заболеваниях печени и желчных путей.
Ее появление объясняется увеличенным
содержанием в крови билирубина. В
зависимости от механизма возникновения
различают три вида желтухи.

Механическая
желтухавызывается увеличением
содержания билирубина в крови вследствие
нарушения оттока желчи по желчным путям
(общему желчному протоку) в просвет
двенадцатиперстной кишки. Это нарушение
возникает в результате закупорки общего
желчного протока камнем или опухолью.

Паренхиматозная
желтухаразвивается при болезнях
печени. Пораженные клетки печени теряют
способность выделять билирубин в желчные
протоки, вместо этого билирубин поступает
в увеличенном количестве в кровь, а
затем в мочу, которая приобретает темный
цвет (моча «цвета пива или густо
заваренного чая»). Появляется зуд кожи,
кал также становится более светлым.

Гемолитическая
желтухав отличие от паренхиматозной
и механической развивается вследствие
повышенного разрушения эритроцитов
(гемолиз). Как известно, билирубин
образуется из гемоглобина. При разрушении
эритроцитов образуется увеличенное
количество «материала». Поэтому в крови
повышается содержание билирубина,
связанного с белком (так называемый
непрямой билирубин). Увеличенное
содержание билирубина в крови ведет к
развитию желтухи, однако в моче билирубин
не появляется (билирубин, связанный с
белком, не проникает через почки в мочу).
Однако вследствие повышенного образования
билирубина желчь оказывается насышенной
желчными пигментами. Гемолитическая
желтуха является проявлением болезней
крови, так как основной причиной
повышенного разрушения эритроцитов
(гемолиза) является низкая устойчивость
эритроцитов (длительность их жизни
значительно короче).

Зуднаблюдается при заболеваниях печени и
желчных путей, сопровождающихся желтухой
ее появление обусловлено задержкой в
крови желчных кислот.

Асцит(брюшная водянка) развивается при
некоторых болезнях печени. Основная
причина появления асцита – значительное
повышение давления в воротной вене (так
называемая портальная гипертония), так
как развивающаяся в печени соединительная
ткань сдавливает разветвления воротной
вены. В результате такого сдавления
разветвлений воротной вены происходит
застой в венах брюшных органов (кровь
от кишечника, желудка, селезенки попадает
в воротную вену) и возникает пропотевание
жидкой части крови в брюшную полость.
При заболеваниях печени асцит может не
сочетаться с отеками (в отличие от асцита
при сердечной недостаточности), однако
при прогрессировании застоя в воротной
вене вслед за асцитом могут появиться
и отеки.

Дополнительными
методами обследованияявляются:
рентгенография и рентгеноскопия печени,
рентгенологическое исследование печени
с двойным контрастированием; холецистография
и холангиография; спленопортография
(исследование кровеносных сосудов
печени); сканирование печени (изучение
распределения в печени веществ, меченных
радиоактивными изотопами); пункционная
биопсия печени, лапароскопия; биохимическое
исследование крови (снижение содержания
альбуминов в сыворотке крови, повышение
сулемовой и формоловой проб, активности
трансаминазы, повышение холестерина);
дуоденальное зондирование (для
исследования состояния желчных протоков
и желчного пузыря).

Хронические
гепатиты— группа хронических
диффузных заболеваний печени, которые
характеризуются поражением гепатоцитов
(основных клеток печени) и разрастанием
соединительной ткани, однако изменений
дольковой структуры печени не происходит.

Причины развития
гепатитов самые разнообразные: часть
хронических гепатитов развивается
после перенесенных острых гепатитов
(вирусного, сывороточного), часть
возникает в результате воздействия на
печень различных веществ (медикаменты,
алкоголь, химические вещества) или
неправильного питания (недостаток
белков, витаминов).

При хронических
гепатитах нарушаются функции печени,
что находит свое отражение в проявлениях
болезни.

Пациенты предъявляют
жалобы на неприятные ощущения в правом
подреберье (чувство тяжести, ноющие
боли), диспепсические расстройства
(снижение аппетита), снижение
работоспособности, повышенную
утомляемость. Иногда отмечаются периоды
желтухи, выраженной в различной степени.
В анамнезе можно выявить перенесенный
острый гепатит. При непосредственном
обследовании пациента можно отметить
желтушность кожи и видимых слизистых
оболочек. При пальпации живота отмечается
увеличенная, иногда несколько болезненная,
печень. У отдельных пациентов пальпируется
увеличенная болезненная селезенка. Для
постановки диагноза необходимы
лабораторно- инструментальные
исследования. Широко используют
биохимическое исследование крови
(определение содержания в сыворотке
крови билирубина, белка и его фракций,
ферментов и др.), радиоизотопное
исследование печени и селезенки,
ультразвуковое исследование печени. В
диагностики сложных случаях выполняют
пункционную биопсию печени.

Цирроз печени– хроническое диффузное заболевание
печени, характеризующееся дистрофией
и некрозом печеночной ткани (паренхимы),
разрастанием соединительной ткани и
перестройкой долькового строения
органа. Причинами цирроза печени являются
перенесенный острый гепатит (вирусный,
чаще сывороточный), а также злоупотребление
алкоголем, неполноценное питание
(дефицит белка и витаминов), некоторые
химические вещества. Иногда цирроз
печени развивается сразу после острого
гепатита. В большинстве случаев цирроз
печени является следствием длительно
текущего хронического гепатита.

При циррозе
нарушаются различные функции печени.
Вследствие изменения структуры печени
и перестройки сосудистого русла
развивается портальная гипертония, что
приводит к асциту, поражение печеночной
паренхимы с течением времени может
привести к развитию печеночной
недостаточности, что выражается в
развитии печеночной комы. Цирроз с
признаками прогрессирования патологического
процесса обозначают как «активный»;если
симптомы прогрессирования отсутствуют,
то говорят о циррозе вне «активной»
стадии. Поэтому жалобы пациентов и
симптомы болезни отличаются большим
разнообразием.

При циррозе вне
«активной» фазы (асцит отсутствует,
признаков прогрессирования патологического
процесса нет) пациенты могут не предъявлять
никаких жалоб. Болезнь обычно обнаруживается
случайно. Например, во время очередной
диспансеризации выявляют увеличенные
печень и селезенку, затем пациента
начинают обследовать и диагностируют
цирроз печени. В других случаях пациенты
предъявляют жалобы на повышенную
утомляемость, тяжесть в области правого
подреберья. При появлении желтухи
пациенты могут жаловаться на кожный
зуд, нерегулярность действия кишечника,
при длительном течении болезни возможно
похудание. Наконец, при развитии асцита
появляются жалобы на увеличение живота,
уменьшение количества выделяемой мочи.
Таким образом, жалобы пациентов не
являются характерными лишь для данного
заболевания.

При циррозе могут
наблюдаться осложнения в виде кровотечения
из расширенных вен пищевода или
геморроидальных вен, развитие печеночной
недостаточности, называемой еще
печеночной энцефалопатией.

Холецистит– воспаление желчного пузыря. Различают
острый и хронический холециститы. Острый
холецистит – хирургическое заболевание.
Наиболее распространен хронический
холецистит, встречается чаще у женщин
зрелого возраста. Хронический холецистит
может возникнуть после острого
холецистита, но чаще развивается как
хронический с самого начала, особенно
на фоне хронического гастрита с
секреторной недостаточностью.

Чаще всего причиной
развития болезни является бактериальная
инфекция (кишечная палочка, стрептококки
и др.), возможно лямблии. Способствующие
факторы – застой желчи, к которому могут
приводить желчные камни, сдавления и
перегибы желчевыводящих протоков, а
также беременность, малоподвижный образ
жизни, редкие приемы пищи. Непосредственными
причинами, приводящими к вспышке
воспалительного процесса, являются
переедание (особенно прием очень жирной
и острой пищи), переохлаждение,
воспалительный процесс в других органах
(пневмония, ангина и т.д.).

Характерны тупые,
ноющие боли в области правого подреберья,
возникающие или усиливающиеся через
1-3 ч после приема острой, жирной пищи.
Боли часто иррадиируют в область правой
лопатки, правого плеча и ключицы. Нередки
тошнота, чувство горечи во рту, запоры
(иногда чередующиеся с поносами). В
периоды болей беспокоят плохой сон,
раздражительность. При пальпации живота
отмечается болезненность в области
правого подреберья, иногда определяется
болевая точка в области проекции желчного
пузыря на переднюю брюшную стенку,
легкое напряжение мышц передней брюшной
стенки. Сам желчный пузырь обычно не
пальпируется. Печень чаще всего не
увеличена, однако иногда отмечается
небольшое ее увеличение (с мягким
краем).

В период обострения
воспалительного процесса может отмечаться
субфебрильная температура, в анализе
крови – увеличение СОЭ, небольшой
лейкоцитоз. Холецистография позволяет
определить изменение формы желчного
пузыря, после приема желчегонных средств
можно выявить нарушение его опорожнения.
Иногда на изображении желчного пузыря
определяются тени – камни.

Течение болезни,
как правило, длительное, чередуются
периоды обострения и ремиссии. Обострения
обычно возникают при нарушении диеты,
после приема алкоголя, нервно-психических
перенапряжений, тяжелой физической
нагрузки.

В большинстве
случаев прогноз благоприятный. Ухудшение
состояния бывает лишь в периоды обострения
болезни, в остальное время трудоспособность
не нарушена.

Желчнокаменная
болезнь– заболевание, обусловленное
образованием камней в желчном пузыре,
реже – в желчных протоках. Заболевание
чаще встречается у женщин пожилого и
среднего возраста. Способствуют болезни
ожирение, нерегулярное питание,
высококалорийная пища, повторные
воспаления желчного пузыря (холециститы).

Жалобы пациентов
во многом схожи с жалобами больных
хроническим холециститом, однако боли
при желчнокаменной болезни могут
достигать чрезвычайной выраженности,
такие приступы болей называют желчной
коликой. В типичных случаях приступ
желчной колики вызывается нарушением
диеты (прием жирной, острой пищи), приемом
алкоголя, иногда нервно-психическим
перенапряжением. Боли постепенно
усиливаются и достигают большей степени
выраженности, возникает тошнота, иногда
рвота, не приносящая облегчения. Боли
иррадиируют в правую лопатку, плечо,
ключицу. При пальпации живота резко
болезненный в области желчного пузыря
и в других областях отмечается напряжение
мышц передней брюшной стенки в этой
области. В межприступный период при
пальпации области правого подреберья
может определяться лишь незначительная
болезненность. После ликвидации приступа
может повыситься температура тела, в
крови — увеличение СОЭ, лейкоцитоз с
нейтрофильным сдвигом – отражение
воспалительного процесса в желчном
пузыре.

При холецистографии
в просвете желчного пузыря можно увидеть
тени конкрементов (желчные камни) или
тень желчного протока может не определяться
(так называемый отключенный желчный
пузырь) вследствие того, что камень в
пузырном протоке препятствует поступлению
в желчный пузырь контрастированной
желчи. Камни в желчном пузыре можно
также обнаружить и при проведении
ультразвукового исследования.

Хронический
панкреатит– воспалительно-дистрофическое
заболевание железистой ткани поджелудочной
железы с нарушением проходимости ее
протоков, последующим развитием склероза
паренхимы органа, утратой внутри- и
внешнесекреторной функции.

Хроническим
панкреатитом страдают люди самого
различного возраста, примерно с одинаковой
частотой мужчины и женщины.

Наиболее частая
причина – болезни желчевыводящих путей
(хронический холецистит, желчнокаменная
болезнь), чаще они встречаются у женщин.
Другая причина –злоупотребление
алкоголем (чаще наблюдается у мужчин).
Имеют значение болезни двенадцатиперстной
кишки, желудка (хронический гастрит с
секреторной недостаточностью), а также
вирусная инфекция, повреждения
поджелудочной железы во время операции
на органах брюшной полости.

Способствующие
факторы. К таким факторам относят
неполноценное питание (дефицит белка
в диете), наследственную предрасположенность,
обменные и гормональные нарушения
(снижение функции щитовидной железы,
нарушение обмена липидов), нарушение
кровообращения в системе мезентериальных
сосудов.

Все перечисленные
факторы (причинные, предрасполагающие)
приводят к активизации собственных
протеолитических и липолитических
ферментов, обуславливающих самопереваривание
ткани поджелудочной железы. Клетки
железы гибнут, на их месте развивается
соединительная ткань, проходимость
внутрижелезистых протоков нарушается,
что способствует нарушению выделения
панкреатического секрета. В поздней
стадии патологического процесса железа
уменьшается в объеме, приобретает
хрящевую плотность.

Симптоматика. Клинические проявления болезни
разнообразны и зависят от характера
преобладающего патологического процесса.

В период обострения
чаще всего беспокоят боли в животе,
которые локализуются слева от пупка, в
левом подреберье. Боли обычно длительные,
умеренной интенсивности, иррадиируют
в спину, левую лопатку, возникают после
употребления в пищу жареных, жирных,
острых блюд. Причина болей –растяжение
протоков железы вследствие усиленной
секреции. Все средства, снижающие
секрецию железы, уменьшают боли (голод,
прием антацидных препаратов). В период
обострения боли становятся постоянными,
периодически усиливаются после приема
пищи. В происхождении болей в период
обострения имеет значение воспалительный
отек железы .

Кроме болей,
пациенты предъявляют жалобы диспепсического
характера (снижение аппетита, тошнота,
чувство тяжести в подложечной области
после еды). При далеко зашедших формах
болезни снижается масса тела, нарушается
стул (наклонность к поносам).

У части пациентов
может возникать преходящая желтуха,
являющаяся следствием сдавления общего
желчного протока увеличенной головкой
поджелудочной железы.

Часто встречаются
жалобы на снижение работоспособности,
быструю утомляемость, нарушение сна,
раздражительность; отмечается фиксация
внимания больного на своих болезненных
ощущениях.

При непосредственном
обследовании пациента часто отмечают
дефицит массы тела, снижение тугора
кожи, проявления гиповитаминоза (заеды
в углах рта, сухость кожи, ломкость волос
и ногтей).

Все перечисленные
симптомы не являются решающими в
распознавании болезни, однако их
значимость повышается, если одновременно
выявляется ряд изменений при лабораторном
и инструментальном исследованиях.

В крови во время
обострения обнаруживается повышенное
содержание ферментов (амилазы, липазы,
трипсина), в моче – повышенное содержание
амилазы.

В исследовании
крови в период обострения иногда
определяют неспецифические признаки
воспалительного процесса (увеличение
СОЭ, нейтрафильный лейкоцитоз, выявляется
С-реактивный белок).

Ультразвуковое
исследование в фазу обострения выявляет
увеличение поджелудочной железы. При
длительном течении болезни с помощью
ультразвукового исследования можно
также определить участки кальцификации
в поджелудочной железе.

Заболевание носит
затяжной характер с периодическими
ремиссиями. При легком течении в периоды
ремиссии пациенты чувствуют себя
совершенно здоровыми и могут не
предъявлять никаких жалоб. Для тяжелого
течения характерны постоянные боли,
существенное снижение массы тела;
трудоспособность значительно снижается,
больные становятся инвалидами.