Семиотика заболеваний желчного пузыря
ЖАЛОБЫ Боли Локализация — в правом
подреберье. Характер тупой, ноющий, давящий, реже острый схваткообразный, сверлящий характер. — Интенсивная, приступообразная, острая боль, называется приступом желчной колики. Может сопровождаться повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. После приступа желчной колики возможны познабливания, кратковременное повышение температуры тела, желтуха. Иррадиация вправо и вверх — в правую половину грудной клетки, правое плечо и надплечье. Что провоцирует боль — качество пищи, алкоголь,физ. нагрузка, тряска, психоэмоциональный стресс. Чем купируется боль спазмолитиками, грелкой, теплой ванной. приемом желчегонны хпрепаратов
2
Диспепсические
жалобы.
Связаны с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Наиболее частыми являются тошнота, рвота, понижение аппетита, ощущение горечи во рту, воздушная (пустая) или горькая на вкус отрыжка, метеоризм, урчание в животе, понос.
Такой характер диспепсии носит название — БИЛИАРНАЯ ДИСПЕПСИЯ.
ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА | ||||||
Cлабость, | эмоциональная | лабильность, | бессонница, | |||
нарушение | сна, | раздражительность, | снижение | |||
работоспособности | обусловлены | как соматическими, так | и | |||
психогенными внешними воздейстиями. | ||||||
Повышение | температуры | тела | связано, как | правило, | с | |
развитием воспаления ЖП. | ||||||
Кожный зуд — симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчекаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдаться при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.
У 25-50% больных в период обострения возможны боли некоронарного характера в области сердца, сердцебиение (пузырно-кардиальный рефлекс)
Осмотр
При ОБЩЕМ ОСМОТРЕ часто выявляется субиктеричность склер и мягкого неба, а при обтурации камнем общего желчного протока — желтуха. Расчесы на коже появляются при кожном зуде вследствие раздражения желчными кислотами нервных окончаний. ОСМОТР ЖИВОТА Пигментация в области правого подреберья появляется вследствие длительного применения больными для облегчения интенсивных болевых ощущений горячей грелки.
Отставание брюшной стенки в акте дыхания наблюдается при перихолецистите.
Выпячивание в правом подреберье можно увидеть при водянке ЖП.
ПАЛЬПАЦИЯ
В норме ЖП не пальпируется. Если при пальпации удается прощупать ЖП, это всегда свидетельствует о патологии.
Увеличенный болезненный ЖП пальпируется при остром обтурационном холецистите Симптом Курвазье – Терье: ЖП в виде округлого
эластичного, умеренно напряженного и безболезненного образования, выявляется при сдавлении дистального отрезка общего желчного протока злокачественной опухолью, как правило — головкой поджелудочной железы.
Пальпация выявляет локальную болезненность в зоне расположения желчного пузыря — пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера). Этот симптом наблюдается в стадии обострения хронического холецистита, при развитии перихолецистита, при гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей, а также при растяжении ЖП при его гипотонии или атонии.
Симптомы разделены на три группы.
Первая группа симптомов: сегментарные рефлекторные симптомы обусловлены раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы. Эти симптомы являются основными симптомами обострения.
Различают: болевую рефлекторную зону Маккензи расположенную спереди в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой, что соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва. На задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X — XI грудных позвонков локализуется рефлекторная болевая точка Боаса.
Вторая группа — Появляются при длительном рецидивирующем течении ХХ. Развивается реактивный (ирритативный) вегетативный синдром с появлением болевых точек и зон.
Орбитальная точка Бергмана, затылочная
Ионаша, точка Мюсси-Георгиевского, межлопаточная Харитонова, бедренная Лапинского, точка подколенной ямки, которые отражают тяжесть течения хронического холецистита. Для выявления болезненности в указанных точках достаточно оказать давление на них кончиком указательного пальца.
Третья
группа симптомов — симптомы, определяются при раздражении воспаленного ЖП. положительны как в фазу обострения, так и ремиссии.
Симптом Мерфи – прерывистое дыхание при глубокой пальпации ЖП.
Симптом Захарина-Кера — боль при глубокой пальпации ЖП.
Симптом Ортнера-Грекова- боль в момент удара ребром ладони по краю правой реберной дуги.
Симптом Гаусмана — боль при ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха.
Симптом Василенко-Лепене – аналог с-ма Гаусмана
Симптом Айзенберга — в положении стоя больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки: появляется в правом подреберье в результате сотрясения воспаленного ЖП.
Основные:
1. Боли в правом подреберье.
2. Желтуха.
Дополнительные
3. Зуд кожи.
4. Тошнота,
рвота.
5. Нарушение
стула.
6. Потеря веса.
7. Увеличение
живота в объеме.
Общие:
Нарушение аппетита, слабость, снижение
работоспособности, бессонница и нарушение
формулы сна, раздражительность,
эмоциональная лабильность.
Особенности жалоб их патогенетическое обоснование.
Боли
в правом подреберье: тупые, ноющие,
постоянные, усиливающиеся после
погрешностей в диете и физической
нагрузки; чувство тяжести и полноты в
правом подреберье — связаны с выраженной
воспалительной инфильтрацией богатой
нервами печеночной ткани, в портальной,
перипортальной зонах и особенно в
капсуле печени. Боли иррадиируют в
правое плечо, лопатку, межлопаточное
пространство, вследствие перехода
возбуждения с правого диафрагмального
нерва, обеспечивающего чувствительную
иннервацию капсулы печени, на
чувствительные нервы, иннервирующие
плечо, шею.Желтуха
может быть различной интенсивности.
Иктеричность склер обнаруживаетсяена
при уровне билирубина в сыворотке крови
более 34 мкмоль/л, желтуха становится
явной при уровне билирубина – 120 мкмоль/л
и выше.Кожный
зуд обусловлен задержкой в тканях
желчных кислот, в норме выделяемых с
желчью.Тошнота
и рвота, не приносящая облегчения
обусловлены нарушением дезинтоксикационной
функции печени и рефлекторным раздражением
рвотного центра в коре головного мозга.Неустойчивый
стул развиваются вследствие расстройства
секреции и отделения желчи из печеночных
протоков.Потеря
веса обусловлена нарушением белкового,
жирового и углеводного обменов, а также
анорексией и неправильным режимом
питания.Увеличение
живота в объеме развивается вследствие
скопления свободной асцитической
жидкости в брюшной полости и является
следствием портальной гипертензии при
циррозе печени.
Жалобы
общего характера: отсутствие аппетита,
слабость, эмоциональная лабильность,
бессонница, нарушение сна, раздражительность,
снижение работоспособности указывают
на развитие печеночно-клеточной
недостаточности.
Анамнез Особенности анамнеза болезни при заболеваниях печени в зависимости от характера патологического процесса.
При
сборе анамнеза заболевания следует
обратить внимание на следующие моменты:
когда
и как началось данное заболевание,
когда возникли жалобы.лечился
ли пациент ранее по поводу заболеваний
печени. Необходимо выяснить, не было
ли у больного в прошлом увеличения
печени и селезенки, желтухи или острых
заболеваний печени, которые могли бы
явиться началом данного заболевания.Состоит
ли на учете с другими заболеваниями.
Для
острого токсического гепатита характерно
указание на токсическое поражение
печени в результате воздействия
гепатотропных ядов. К ним относятся:
алкоголь
и суррогаты алкоголя – самые актуальные
гепатотропные яды,хлорированные
углеводороды, многие красители, некоторые
химические вещества: свинец, ртуть,
марганец, мышьяк, фосфор,лекарственные
средства: противотуберкулезные
препараты, производные фенотиазина
(аминазин, пропазин элениум),
гипогликемические средства (хлорпропамид),
сульфаниламиды, многие антибиотики
(тетрациклинового ряда, левомицетин и
др.), производные пирозолона (бутадион,
хлорохин), соединения золота.
Для
хронического гепатита характерно
наличие в анамнезе перенесенного
вирусного гепатита В и С. К группам риска
его развития относятся гомосексуалисты,
наркоманы, доноры.
Для
цирроза печени характерно наличие в
анамнезе перенесенного вирусного
гепатита В или С, хронического гепатита,
хронического алкоголизма, врожденных
ферментных нарушений (гемохроматоза,
гепатолентикулярной дегенерации).
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
27.06.2017385.54 Кб61Учебное пособие. Печень.wiz
- #
Раздел 11 / 16
Страница 2 / 31
Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
Метод лучевого обследования желчевыводящих путей выбирается на основании клинической картины и определяется их различными возможностями. Хотя основными методами неинвазивного скрининга у лиц с заболеваниями желчевыво-дящих путей являются УЗИ и КТ, более важную роль играет МРХПГ. Чрескожная транспечёночная холангиография (ЧТХ) и эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяют получить дополнительную информацию об анатомическом строении и наличии патологических изменений путём прямого контрастирования желчевыводящих путей [69]. Эти методики также показаны при нехирургическом дренировании желчевыводящих путей, установке стентов, удалении камней и расширении стриктур.
УЗИ используется для скрининга больных с подозрением на заболевания жёлчных протоков [1, 7]. Оно обычно производится при помощи датчика 3,5 МГц у тучных больных и 5 МГц — у лиц нормального телосложения.
Общий жёлчный проток и общий печёночный проток оцениваются с помощью парасагиттального сканирования и визуализируются как гипоэхогенные трубчатые структуры. Общий печёночный проток визуализируется кпереди и латерально от воротной вены или от неразделившейся правой воротной вены. Правая печёночная артерия проходит между расположенной кзади воротной веной и лежащим кпереди общим печёночным протоком. В дистальной части оценить общий жёлчный проток достаточно сложно, поскольку в двенадцатиперстной кишке и печёночном изгибе содержится газ. Цветовая допплерография позволяет различать жёлчные протоки и мелкие печёночные сосуды, особенно в левой доле, где параллельное ветвление передней печёночной и воротной вен может симулировать расширение левого внут-рипечёночного протока.
УЗИ часто визуализирует не только расширенные протоки у больных с обструкцией желчевыводящих путей, но также и образования, связанные с их расширением. Расширение желчевыводящих путей можно наблюдать и при отсутствии обструкции у лиц, подвергшихся первичному хирургическому лечению и холецистэктомии, или пациентов с разрешившейся обструкцией [6, 54].
Поскольку большинство обследований брюшной полости при помощи УЗИ производится после голодания, приём жирной пищи перед обследованием желчевыво-дящих путей позволяет получить функциональную информацию и точнее выявить обструкцию. Нормальный жёлчный проток не увеличивается в калибре или уменьшается в размерах, тогда как увеличение до 2 мм и более говорит о наличии обструкции и требует дальнейшего обследования.
При КТ жёлчные протоки выглядят как ветвящиеся структуры, расходящиеся в области ворот печени. Общий печёночный и жёлчный протоки имеют одинаковую форму и визуализируются в толще печёночно-двенадцатиперстной связки. Дистальная часть общего жёлчного протока выглядит на поперечных срезах как округлая низкоплотная структура в головке поджелудочной железы. Размеры печёночного протока в норме составляют 3-6 мм, а общего жёлчного протока — 6-7 мм в
диаметре. Большинство КТ-исследований проводится в три фазы: преконтрастную, артериальную и фазу воротной вены, после приёма внутрь 500-800 мл воды для расширения желудочно-кишечного тракта. МСКТ значительно улучшила способности КТ в оценке верхнего этажа брюшной полости, она применяется для оценки заболеваний желчевыводящих путей. Вследствие возможности более полной визуализации общего жёлчного протока по всей длине метод лучше определяет расположение и причины обструкции. С помощью МСКТ можно эффективнее диагностировать и оценить такие заболевания, как желчнокаменная болезнь, гепатолитиаз (рис. 9.1), холангиокарцинома, внешние причины, вызывающие обструкцию и врождённые аномалии желчевыводящих путей [4, 5, 28].
С тех пор, как были разработаны методики быстрого обследования, эхоградиен-тные и быстрые спин-эхо последовательности, а также последовательность HASTE, МРТ стала более пригодной для обследования желчевыводящих путей. МРХПГ в
При
сборе анамнеза необходимо:
1.
Выяснить факторы, которые могли играть
роль в этиологии заболевания желчного
пузыря и желчевыводящих путей:
психоэмоциональные
факторы;нарушение
режима питания (ритм, качество и
количество употребляемой пищи);гиподинамия;
иннервационные
нарушения различного генеза;запоры;
беременность;
заболевания
, приводящие к изменению химического
состава желчи
(
ожирение, атеросклероз, сахарный диабет);
инфекции,
инвазии
2.Обратить
внимание на следующие моменты:
когда
и как началось данное заболевание,
когда возникли жалобы,
при внезапном
начале не было ли связи с бегом, прыжками;
находили
ли когда — либо конкременты в желчном
пузыре;были
ли когда-либо боли в правом подреберье,
носящие коликообразный характер.
Таким образом,
при дискинезиях желчевыводящих путей
имеют значение характер пищи, диетические
погрешности (преобладание жирной,
жареной пищи, а также
исключение продуктов, обладающих
естественным желчегонным эффектом),
токсическое поражение гладкой мускулатуры
и нервных ганглиев билиарной системы,
перенесенный гепатит.
Для
желчно-каменной болезнихарактерны:
малоподвижный образ жизни, потребление
высококалорийной пищи, богатой углеводами
и жирами, нарушение обмена веществ
(подагра, гликогеновая болезнь,
галактоземия, фруктоземия, липоидозы,
порфирии).
Для хронического
холецистита имеет значение инфицирования
желчного пузыря бактериальной флорой,
нарушения оттока, наличие в анамнезе
желчнокаменной болезни, инвазии
простейшими (лямблиоз, амебиоз, фасциолез,
описторхоз и др.).
5.2 Данные объективных методов исследования
5.2.2 Общий осмотр
При
осмотре больных хроническим некалькулезным
холециститом существенных изменений
может не наблюдаться. У некоторых больных
при нарушении оттока желчи может
появлятся субиктеричность склер и
слизистой оболочки мягкого неба, а при
обтурации камнем общего желчного протока
— желтушная окраска кожных покровов.
Расчесы на коже
появляются при кожном зуде вследствие
раздражения желчными кислотами нервных
окончаний.
5.2.3 Осмотр живота
Пигментация в
области правого подреберья появляется
вследствие длительного применения
больными для облегчения интенсивных
болевых ощущений горячей грелки.
Отставание брюшной
стенки в акте дыхания наблюдается при
перихолецистите.
Выпячивание в
правом подреберье можно увидеть при
водянке ЖП.
5.2.4 Пальпация желчного пузыря
В
норме желчный пузырь не пальпируется.
Если при пальпации удается прощупать
желчный пузырь, это всегда свидетельствует
о том или ином патологическом процессе.
ЖП в виде округлого эластичного, умеренно
напряженного и безболезненного
образования ( симптом
Курвазье- Терье),
выявляется при сдавлении дистального
отрезка общего желчного протока
злокачественной опухолью (головкой
поджелудочной железы). Увеличенный,
напряженный, болезненный ЖП (симптом
увеличенного болезненного желчного
пузыря)
пальпируется при остром обтурационном
холецистите. Редко можно пропальпировать
ЖП при хроническом холецистите, в том
числе калькулезном, это объясняется
тем, что при хроническом холецистите
утолщенная и фиброзноизмененная стенка
ЖП в большинстве случаев не способна к
значительному растяжению, тем более
при развитии спаечного процесса
(перихолецистита) .
Пальпация
вывляет локальную болезненность в зоне
расположения желчного пузыря — пересечение
наружного края правой прямой мышцы
живота с правой реберной дугой (симптом
Кера). Этот
симптом наблюдается в стадии обострения
ХБХ, при развитии перихолецистита, при
гиперкинетическом типе дискинезии
желчевыводящих путей, а также при
растяжении ЖП при его гипотонии или
атонии.
Для более точного
выявления физикальных симптомов
используется рабочая классификация
Я.С. Циммермана (1992), в которой симптомы
разделены на три группы.
Первая группа
— сегментарные
рефлекторные симптомы,
связана с сегментарными рефлексами
билиарной системы и обусловлены
длительным раздражением сегментарных
образований вегетативной нервной
системы. Появляются ограниченные
рефлекторные болевые зоны до 5 мм в
диаметре.
Эти
симптомы являются основными
(патогномомичными) симптомами обострения.
Различают:
болевую рефлекторную зону Маккензи
расположенную спереди в месте пересечения
наружного края правой прямой мышцы
живота с правой реберной дугой, что
соответствует ветвлению в коже веточки
IX грудного нерва. На задней поверхности
грудной клетки по паравертебральной
линии справа на уровне X — XI грудных
позвонков локализуется рефлекторная
болевая точка Боаса.
При надавливании на точки Маккензи и
Боаса появляется боль, иррадиирующая
вглубь по направлению к ЖП.
Вторая группа
— рефлекторные
болевые точки,
расположенные вне сегментов иннервации
билиарной системыв правой
половине тела. Появляются при частых
рецидивах заболевания, при упорном и
длительном его течении. При этом
вовлекаются в патологический процесс
симпатический отдел ВНС, который в
совокупности образует правосторонний
реактивный (ирритативный) вегетативный
синдром (ПРВС), характеризующийся
появлением болевых ощущений при
пальпации определенных точек и зон.
Среди болевых точек и зон, формирующих
ПРВС, заслуживают внимания (рис 1):
орбитальная точка Бергмана,
затылочная Ионаша,
точка Мюсси-Георгиевского,
межлопаточная Харитонова,
бедренная Лапинского,
точка подколенной ямки, которые отражают
тяжесть течения хронического холецистита.
Для выявления болезненности в указанных
точках достаточно оказать давление на
них кончиком указательного пальца (см
рис.1).
При
определении болезненности в точке Мюсси
(правосторонний френикус-симптом),
расположенной в правой надключичной
области между ножками
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы,
нужно оказывать легкие давление справа
и слева, чтобы больной мог сравнить свои
ощущения.
Третья группа
симптомов
— ирритативные
симптомы,
определяются при посредственном или
опосредованном (путем сотрясения)
раздражении воспаленного, а потому
чувствительного ЖП.
Наиболее
диагностически значимым является
симптом
Мерфи.
Определяется он в положении больного
на левом боку, сидя или стоя. Врач
располагается справа или позади больного
и во время выхода осторожно погружает
кончики полусогнутых четырех пальцев
правой руки под правую реберную дугу в
области расположения ЖП. Симптом
положителен, если во время глубокого
вдоха больной внезапно прерывает дыхания
из-за появления боли.
Симптом Захарина-Кера
— боль при
глубокой пальпации в правом подреберье
в зоне локализации ЖП.
Симптом Гаусмана—
боль ощущуется при коротком ударе ребром
ладони ниже правой реберной дуги на
высоте вдоха.
Симптом
Василенко-Лепене
— боль возникает при нанесении отрывистых
ударов кончиками пальцев на вдохе ниже
правой реберной дуги в зоне расположеня
ЖП.
Симптом
Ортнера-Грекова—
боль появляется при сотрясении
воспаленного ЖП в момент удара ребром
ладони по краю правой реберной дуги.
Симптом Айзенберга
— в положении стоя больной поднимается
на носки, а затем быстро опускается на
пятки: появляется в правом подреберье
в результате сотрясения воспаленного
ЖП.
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
27.06.2017385.54 Кб61Учебное пособие. Печень.wiz
- #
