Сальник в желчном пузыре
Свищ желчного пузыря. Наложение швов-держалок на дно пузыря.
Свищ желчного пузыря. Пункция пузыря.
Свищ желчного пузыря. Рассечение стенки пузыря на месте пункции.
Свищ желчного пузыря. Удаление камней из полости пузыря.
В сомнительных случаях проходимость пузырного протока можно проверить осторожным зондированием со стороны вскрытого пузыря. После удаления камней слизистую желчного пузыря протирают марлевыми тампонами и в полость его вводят толстой резиновый дренаж, который фиксируют одним или двумя кисетными швами (рис. 625). Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу поперечной мышцы живота несколькими кетгутовыми швами с одной и другой стороны от дренажа (рис. 626). Чтобы предупредить образование губовидного свища, не следует подшивать стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку для лучшей фиксации подшивают одним шелковым швом к коже. Если брюшную полость необходимо дренировать, то к сальниковому отверстию подводят марлевый дренаж, периферический конец которого укладывают в нижний угол раны. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки.
Свищ желчного пузыря. Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря кисетным швом.
Свищ желчного пузыря. Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине.
Если желчный пузырь сморщен или расположен так, что его невозможно подвести к передней брюшной стенке, то производят холецистостомию на протяжении. Вначале тщательно фиксируют дренаж кисетными швами к стенке желчного пузыря. Затем желчный пузырь и резиновую трубку отгораживают марлевыми тампонами и концы их выводят в рану передней брюшной стенки (рис. 627). Брюшную стенку зашивают послойно — так, чтобы не сдавливать резиновой трубки и тампонов. В дальнейшем, на 7—9-й день после операции, марлевые тампоны извлекают.
627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема).
СОУСТЬЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ С ЖЕЛУДКОМ И ТОНКОЙ КИШКОЙ
- Холецистогастростомия
- Холецистодуоденостомия
- Холецистоеюностомия
Наложение соустья желчного пузыря с желудком или тонкой кишкой производят при нарушении проходимости общего желчного протока с целью окольного отведения желчи в желудочно-кишечный тракт.
Показанием к этой операции является неоперабильный рак головки поджелудочной железы и большого соска двенадцатиперстной кишки, рубцовые сужения общего желчного протока и т. д.
- Холецистогастростомия
- Холецистодуоденостомия
- Холецистоеюностомия
ХОЛЕЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ
После вскрытия брюшной полости стенку желудка на 2—3 см проксимальнее привратника и стенку желчного пузыря сближают до соприкосновения. На стенку желчного пузыря и желудка накладывают две шелковые держалки так, чтобы они располагались на одинаковом расстоянии от большой и малой кривизны (рис. 628). Затем между держалками накладывают ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов, после чего просвет желудка и желчного пузыря вскрывают на протяжении 3—4 см (рис. 629, 630, 631), предварительно удалив содержимое из обеих органов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои задних губ анастомоза (рис. 632) и той же нитью сшивают передние губы анастомоза (рис. 633). Концы нитей непрерывного шва связывают. Меняют салфетки, инструменты и моют руки. На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд шелковых узловых серозно-мышечных швов (рис. 634). Анастомоз можно укрепить, подшив к нему двумя—тремя швами участок сальника. Рану передней брюшной стенки зашивают обычно наглухо.
628. Холецистогастростомия. Наложение швов-держалок на стенки желчного пузыря и желудка.
629. Холецистогастростомия. Между держалками наложен ряд узловых серозно-мышечных швов. Рассечение стенки желудка.
630. Холецистогастростомия. Пункция желчного пузыря.
631. Холецистогастростомия. Рассечение стенки желчного пузыря.
632. Холецистогастростомия. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза.
633. Холецистогастростомия. Наложение вворачивающего шва на передние губы анастомоза.
634. Холецистогастростомия. Наложение второго ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.
ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ
Эта операция имеет некоторые преимущества перед холецистогастростомией, так как отток желчи осуществляется непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Однако из-за технических трудностей она не всегда выполнима.
После вскрытия брюшной полости желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку сближают до соприкосновения. Иногда для облегчения сближения можно на небольшом протяжении выделить субсерозно дно пузыря, а также верхний изгиб кишки. Двенадцатиперстную кишку и дно пузыря прошивают двумя швами-держалками на расстоянии 3—4 см друг от друга. В промежутке между швами-держалками накладывают соустье (рис. 635). Техника наложения соустья такая же, как и при холецистогастростомии.
635. Холецистодуоденостомия (схема).
Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо, а в сомнительных случаях к сальниковому отверстию подводят дренаж.
ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ
Соустье желчного пузыря с тощей кишкой может быть наложено впереди или позади поперечной ободочной кишки. Чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой (рис. 636).
636. Холецистоеюностомия (схема).
П. А. Герцен предложил накладывать Y-образное соустье между желчным пузырем и тощей кишкой, но этот вариант соустья более сложный.
Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в желчный пузырь применяют функциональное выключение приводящей петли холецистоэнтероанастомоза. Для этого на приводящей петле кишки создают ряд заслонок путем наложения на стенку ее в поперечном направлении серозно-мышечных швов [Петерсен (Petersen), Коле (Kole) и др.].
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (CHOLECYSTECTOMIA)
- Удаление желчного пузыря от дна к шейке
- Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)
- Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах
Показанием к операции являются: желчнокаменная болезнь, острые и хронические холециститы, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Операцию производят чаще под наркозом, реже под местной анестезией. Имеется два способа удаления желчного пузыря: от дна к шейке и от шейки ко дну. Техника выполнения последнего способа более сложна и поэтому применяется реже.
В ряде случаев анатомические варианты строения и особенности патологического процесса создают технические трудности для выполнения операций. Хирургу, по мере совершенствования лапароскопической техники, целесообразно оперировать все более трудные случаи. Но при этом надо честно оценивать свои возможности и понимать что чем труднее визуализация и выделение желчного пузыря, гем больше риск повреждений. Лучший способ избежать повреждений — это своевременное изменение тактики и переход к открытому способу операции. Две основные причины, которые вынуждают менять тактику: острый холецистит и спаечный процесс. Причем при острых холециститах тактику приходится менять в четыре раза чаше, чем при плановых, селективных операциях.
Только немногие патологические и конституциональные факторы являются противопоказанием для лапароскопических операций. К ним относятся: диагностированные пузырно-кишечные свищи, карцинома желчного пузыря, околопузырный абсцесс, выраженная портальная гипертензия, острый панкреатит, разлитой перитонит, холангит и септический шок. Остальные факторы повышают степень сложности и вероятность предпочтения открытой операции. К этим факторам могут быть отнесены сложности доступа к желчевыводящему дереву и трудности в манипуляциях с патологически измененными тканями.
У пациентов с патологическим ожирением возникают проблемы с проникновением в брюшную полость для инсуфляции, трудности достижения безопасного, адекватного давления при инсуфляции, сложности доступа к объекту операции и затруднения в хорошей визуализации из-за утолщенных и бугристых сальника и брыжеек (рис. 1). Для преодоления этих затруднений могут понадобиться более длинные инструменты и дополнительные порты для отведения ожиревших печени и сальника.
Рис. 1.
После предшествующих операций на верхнем этаже брюшной полости у пациентов может иметь место выраженный спаечный процесс (рис. 2). Определенную пользу может принести ультразвуковое исследование, с помощью которого локализуются места спаек и определяется область первоначального безопасного вхождения в брюшную полость, где подлежащие внутренние органы обладают подвижностью.
Наиболее безопасным является открытый способ инсуфляции с использованием канюли Хассона. Через тонкую (5 мм) канюлю в области правого верхнего квадранта по среднеключичной линии или в области верхней части срединной линии можно ввести тонкий оптический тубус для наблюдения за введением большой (15 мм) канюли в области пупка. Чтобы создать достаточные пространства для дополнительных портов, спайки, расположенные вблизи мест предполагаемых введений, могут быть осторожно отведены в стороны концом телескопа. Тонкие спайки можно разъединить тупым путем, а плотные тяжи, особенно соединяющиеся с печенью, во избежание кровотечения из ее поврежденной капсулы, можно пересечь электрокаутерными ножницами.
Рис. 2.
Особенно тщательно гемостаз должен выполняться в случаях повышенного риска кровотечения, таких как: ранняя портальная гипертензия, острые холециститы, коагулопатии. Присутствие крови повышает риск повреждения соседних структур. Кровь мешает визуализации жизненно важных анатомических образований и поглощает свет. До получения полного, четкого представления о расположении органов, диатермию следует использовать с особой осторожностью, только в режиме форсунки и с минимальными электропараметрами.
Когда печень имеет бугристый вид из-за жировой инфильтрации, поликистоза или увеличения одной из долей, могут потребоваться иные способы ее отведения (рис. 3). Цирротически измененная, плотная, сморщенная печень также затрудняет визуализацию.
Рис. 3.
Обычно остро воспаленный желчный пузырь бывает окружен сальником (рис. 4 А). Следует осторожно, тупым путем отсепаровать пузырь от сальника, чтобы в достаточной степени обнажить дно пузыря и затем его захватить или выполнить аспирацию содержимого пузыря. При наличии околопузырного абсцесса или гангренозных изменений в желчном пузыре (рис. 4 Б) следует изменить тактику и перейти к открытой операции. Хрупкую, гангренозную стенку желчного пузыря бывает трудно отделить от печеночного ложа. В таких случаях заднюю стенку надо оставить на месте, а ее слизистую поверхность подвергнуть иссечению электрокаутером (рис. 4 В).
Рис. 4.
Как только дно желчного пузыря становится доступным, следует аспирировать пузырное содержимое (рис. 5). Для этого надо пунктировать пузырь толстой иглой и, по мере спадения его стенок, выдавливать его содержимое вверх к игле. Для аспирации очень густой желчи и детрита может понадобится более толстая игла. Маленькое отверстие в стенке пузыря, если она достаточно эластична, можно закрыть захватом, а на большее отверстие возможно придется накладывать шов или петлевую лигатуру.
Рис. 5.
В случае, когда желчный пузырь заполнен камнями, его следует вскрыть и эвакуировать камни в подведенный к пузырю пластиковый мешочек (рис. 6). Затем горловина мешочка затягивается, и он помещается над печенью до окончания операции. Отверстие в стенке желчного пузыря может быть зашито. Иногда бывает трудно извлечь большой камень из кармана Гартмана. Такой камень при выделении желчного пузыря надо смешать тупым путем.
Рис. 6.
Стенка желчного пузыря может быть утолщенной при остром холецистите, ригидной и кальцифицированной (хрупкой) или плотной и сморщенной (атрофично-склерозированной) (рис. 7). Если ее не удается взять захватом, следует приступить к выделению дна желчного пузыря. Как только удастся мобилизовать достаточный участок дна, надо зафиксировать его кисетной лигатурой для дальнейшего отведения. Еще одним эффективным способом фиксации желчного пузыря, при наличии большого камня в дне, является удерживание камня в открытых браншах атравматического захвата. При острых воспалительных процессах структуры пузырно-печеночного треугольника бывают отечны и утолщены, поэтому начатое выделение дна желчного пузыря следует продолжать в ретроградном направлении, к шейке пузыря. В такой ситуации дополнительную трудность может составить кровотечение из пузырной артерии.
Рис. 7.
Приближаясь к шейке желчного пузыря, хирург должен определить, возможно ли безопасное выделение пузырного протока. При острых холециститах для уточнения анатомии целесообразно всегда выполнять холангиографию через ампулу пузыря. Сильно выбухающий карман Гартмана может скрыть короткий пузырный проток или свищ между карманом и общим протоком (синдром Мириззи) (рис. 8 А). Короткий пузырный проток можно успешно выделить и пережать, используя скобку и/или петлевую лигатуру, наложенные без натяжения общего протока (рис. 8 Б). Для уточнения анатомических взаимоотношений надо выполнить холангиографию. Чтобы надежно закрыть длинный и широкий пузырный проток, может понадобиться аппарат-скобочник (рис. 8 В) для наложения двойного ряда скобок. С этой же целью можно использовать непрерывный шов или 8-мм клипсу.
Рис. 8.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Опубликовал Константин Моканов
САЛЬНИК (omentum) — складка висцеральной брюшины. Различают малый и большой С. Малый С. (omentum minus) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке. Большой С. (omentum majus, epiploon) отходит от большой кривизны желудка.
Эмбриология
Малый и большой С. являются производными первичных брыжеек (см. Брюшина, эмбриология). Малый С. образуется из вентральной брыжейки желудка и двенадцатиперстной кишки (вентрального мезогастрия), к-рая в результате эмбрионального поворота желудка и двенадцатиперстной кишки приобретает поперечное положение. Большой С. развивается из дорсальной брыжейки желудка (дорсального мезогастрия), по мере поворота желудка перемещающейся влево и распространяющейся в каудальном направлении. Встречаясь с брыжейкой поперечной ободочной кишки, большой С. срастается с ней и отклоняется вентрально, ложась на петли тонкой кишки. Развитие малого и большого С. связано с формированием сальниковой сумки (bursa omentalis). Ее зачаток образуется еще до начала дорсального мезогастрия, к-рое увеличивается влево, поэтому желудок, совершив поворот, оказывается лежащим вентрально от сальниковой сумки. В дальнейшем рост сальниковой сумки происходит в каудальном направлении — она располагается между пластинками большого сальника.
Анатомия
Верхняя часть брюшной полости (желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника удалены, видны задняя стенка и углубление сальниковой сумки, печень с желчным пузырем оттянуты кверху): 1 — левая доля печени; 2 — гастропанкреатическая складка; 3 — пищевод (пересечен); 4 — желудочно-диафрагмальная связка; 5 — желудочно-селезеночная связка; 6 — диафрагма; 7 — селезеночное углубление сальниковой сумки; 8 — селезенка; 9 — левый изгиб ободочной кишки; 10 — диафрагмально-ободочнокишечная связка; 11 и 19 — желудочно-ободочная связка (пересечена); 12 — нисходящая ободочная кишка; 13 — хвост поджелудочной железы (за брюшиной); 14 — тело поджелудочной железы (за брюшиной); 15 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 16 — тощая кишка с брыжейкой (пересечена); 17 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 18 — нижнее углубление сальниковой сумки; 20 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 21 — восходящая ободочная кишка; 22 — правый изгиб ободочной кишки; 23 — зонд, проведенный через сальниковое отверстие; 24 — правая доля печени; 25 — правые желудочные артерия и вена; 26 — желчный пузырь; 27 — печеночно-дуоденальная связка; 28 — квадратная доля печени; 29 — круглая связка печени; 30 — хвостатая доля печени; 31 — преддверие сальниковой сумки; 32 — печеночно-желудочная связка.
Рис. 5. Ход брюшины: 1 — lig. coronarium hepatis; 2 — sternum; 3 — hepar; 4 — omentum minus; 5 — bursa omentalis; 6 — pancreas; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; 9 — mesocolon; 1 0 — recessus omentalis; 11 — colon transversum; 12 — jejunum; 13 — omentum majus; 1 4 — peritoneum parietale; 15 — ileum; 16 — excavatio rectovesicalis; 17 — vesica urinaria; 18 — symphysis pubica; 19 — rectum; 20 — prostata; , 21 — corpus cavernosum penis; 22 — epididymis; 23 — tunica vaginalis testis; 24 — testis.
Малый С. состоит из печеночно-желудочной (lig. hepato-gastricum) и печеночно-дуоденальной (lig. hepatoduodenale) связок, берущих начало у ворот печени (рис.). Печеночно-желудочная связка тонкая, близ малой кривизны желудка составляющие ее листки брюшины, разъединяясь, переходят на переднюю и заднюю стенки желудка. Печеночно-дуоденальная связка более мощная, идет к верхней части двенадцатиперстной кишки; содержит общий желчный проток (ductus choledochus), воротную вену (v. portae) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Листки брюшины, покрывающие стенки желудка, снова соединяются по его большой кривизне, образуя большой С. От желудка большой С. идет к поперечной ободочной кишке и продолжается вниз, покрывая наподобие фартука петли тонкой кишки. Затем он заворачивается кверху, срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой и переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Т. о., ниже поперечной ободочной кишки большой С. состоит из 4 листков брюшины, попарно образующих его переднюю и заднюю пластинки (см. цветн. рис. 5). После рождения эти пластинки срастаются между собой, и полость между ними обл итерируется. Часть большого С., расположенная между желудком и поперечной ободочной кишкой, называется желудочно-ободочной связкой (lig. gasfcroco-licum). Влево и вверх она переходит в связки желудка (см.) — желудочно-селезеночную и желудочно-диафрагмальную (ligg. gastrolienale et gast-roplirenicum). Пластинки желудочно-селезеночной связки охватывают селезенку и переходят в селезеночно-почечную (диафрагмально — селезеночную) связку (lig. lienorenale s. lig. phrenicosplenicum).
Форма, размеры и положение большого С. имеют индивидуальные особенности и изменяются с возрастом. У новорожденных С. короткий и не содержит жира. На 1-м году жизни С. быстро увеличивается в размерах, в нем появляется жировая ткань. Однако наиболее интенсивное развитие жировой ткани в С. приходится на период полового созревания.
Большой С. богато васкуляризо-ван ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий (аа. gastro-epiploicae dext. et sin.). Отток крови происходит по одноименным венам в воротную вену. Лимф, сосуды впадают в правые и левые желудочно-сальниковые и средние ободочные лимф. узлы.
Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть полости брюшины. Это щелевидное пространство, расположенное в основном позади малого С. и желудка и сообщающееся с общей полостью брюшины через сальниковое отверстие. В ней различают переднюю, левую, нижнюю и заднюю стенки. Переднюю стенку составляют малый С., желудок и желудочно-ободочная связка; левую стенку — желудочно-диафрагмальная, желудочноселезеночная , селезеночно-почечная связки и часть поверхности селезенки; нижнюю стенку — левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки; заднюю стенку, сложную по форме, образуют париетальная брюшина, за к-рой находятся поджелудочная железа, левые почка и надпочечник, брюшная часть аорты с ее ветвями, нижняя полая вена, а также реберно-диафрагмальный плевральный синус. Сальниковое отверстие — foramen epiploicum (Wins-lowii) — диаметром 14—45 мм ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, сзади брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и печеночно-почечной связкой, вверху хвостатой долей печени, внизу двенадцатиперстной кишкой. К сальниковому отверстию примыкает преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), отграниченное от остальной ее части гастропанкреатическими складками, в к-рых проходят левая желудочная и общая печеночная артерии. В сальниковой сумке, помимо преддверия, выделяют верхнее и нижнее сальниковые и селезеночное углубления (recessus sup., inf. et lienalis omenta-les). Наиболее постоянное нижнее сальниковое углубление заходит между пластинками большого С. Форма и размеры сальниковой сумки подвержены значительной индивидуальной изменчивости.
Гистология
Брюшина (см.), образующая С., состоит из мезотелия и собственной пластинки, содержащей рыхлую сеть эластических и коллагеновых волокон. В местах, где проходят сосуды и нервы, соединительная ткань более плотная. Между трабекулами соединительной ткани в большом С. находятся жировые дольки, а также скопления макрофагов и лимфоцитов, образующие млечные пятна (см.).
Функциональное значение сальника до конца не изучено. Известна важная роль большого С. в защите органов брюшной полости от инфекции. М. И. Штуцер (1913) показал, что при введении туши в брюшную полость экспериментальных животных основная масса ее частиц резорбируется большим С. в течение 6 мин.; смыть эти частицы или отделить их от С. не удается, тогда как с остальной поверхности брюшины тушь легко смывается. Через 24 часа после введения туши С. принимает интенсивно черную окраску, а свободных частиц туши в брюшной полости не находят. В С. тушь откладывается в лимф, узлах, эндотелии лимф, сосудов и млечных пятнах. При введении в брюшную полость взвеси бактерий часть их погибает под действием бактерицидных свойств серозной жидкости, а часть захватывается и разрушается мезотелием С., клетками его млечных пятен и гистиоцитами соединительнотканной основы.
На внутрибрюшную иммунизацию С. реагирует активной выработкой антител; при этом титр антител в нем значительно выше, чем в селезенке и печени. При проникающих ранениях живота С., закрывая раневое отверстие, препятствует эвентрации и защищает брюшную полость от инфицирования.
При повреждениях органов брюшной полости экспериментальных животных в лимф, сосудах большого С. обнаруживают частицы ткани поджелудочной железы, селезенки, печени, эпителий желчного пузыря, эритроциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, бактерии. Инородные тела, попадающие в брюшную полость и не поддающиеся рассасыванию, осумковываются в большом С. независимо от места введения их в брюшную полость. Способность большого С. к инкапсуляции инородных тел в брюшной полости показывают и клин, наблюдения. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости во время операции обычно обнаруживают, что большой С. отграничивает очаг воспаления от свободной брюшной полости.
Методы обследования
Возможности для клин, исследования С. ограничены, т. к. патол. изменения в нем обычно сочетаются с заболеваниями или повреждениями других органов брюшной полости.
Как правило, характерных жалоб или анамнестических данных, свойственных именно патологии С., выявить не удается. Данные физикаль-ного обследования С. обычно также малоинформативны, т. к. не позволяют дифференцировать заболевания С. и органов брюшной полости. Косвенную информацию о состоянии С. удается получить с помощью контрастных рентгенологических и эндоскопических методов исследования жел.-киш. тракта. Деформация или смещение различных его отделов, обнаруживаемые при этом, могут быть обусловлены патол. процессами в С. В нек-рых случаях (напр., при кистах или опухолях С.) важное диагностическое значение имеет ультразвуковая диагностика (см.), а также компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Распространенным и весьма информативным методом исследования С. является лапароскопия (см. Перитонеоскопия), позволяющая осмотреть значительную часть большого и малого С., а при необходимости произвести также прицельную биопсию его с последующим гистол. и цитол. исследованием.
Патология
Аномалия развития — врожденное отсутствие большого С.— встречается редко. При врожденных отверстиях в большом С. возможно ущемление как части С., так и других органов брюшной полости. Клинически это проявляется симптомами острого живота (см.).
Повреждения С. часто сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости и могут возникать в результате закрытых и проникающих травм живота. Изолированные повреждения С. встречаются редко. В результате тупой травмы может возникать гематома С. с последующим нагноением, а при разрывах гематомы — значительные внутрибрюшные кровотечения. Лечение оперативное.
Острый воспалительный процесс в С.— оментит — обычно возникает вследствие распространения на С. воспаления с органов брюшной полости и характеризуется клин, симптоматикой острого живота. Хрон. воспаление С., как правило, является следствием острого оментита, но иногда имеет специфический (чаще туберкулезный) характер. При этом пораженный участок С. утолщается за счет развития соединительной ткани и образования спаек с органами брюшной полости. Воспалительный инфильтрат в таких случаях может достигать значительных размеров и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Лечение туберкулезного оментита специфическое.
При абсцедировании воспалительного инфильтрата развивается клин, картина отграниченного или диффузного перитонита (см.).
В случае приращения большого С. в результате хрон. воспаления к нижним отделам передней брюшной стенки или органам малого таза возможно сдавление сальником нек-рых органов брюшной полости, чаще тонкой или толстой кишки, что клинически проявляется симптомами рецидивирующей непроходимости кишечника (см.). При этом иногда встречается синдром натянутого С. (синдром Кноха), проявляющийся упорными болями, иногда рвотой, возникающей при попытке встать, отклонить туловище назад, разогнуться и т. д.
Ущемление С. чаще наблюдается при грыжах передней брюшной стенки, но иногда и при так наз. сальниковых грыжах (см. Грыжи). При этом в сальниковое отверстие внедряется часть С., к-рая затем вследствие нарушения кровообращения подвергается некрозу. Клинически это состояние проявляется картиной острого живота и требует срочного оперативного лечения.
Редким заболеванием является заворот большого С., как правило, приводящий к его некрозу с развитием симптомов перитонита. Лечение оперативное.
Тромбоз сосудов С., встречающийся при выраженном атеросклерозе, обычно также приводит к некрозу С.
Паразитарные заболевания С., обычно эхинококков (см.), встречаются редко. При этом в брюшной полости может пальпироваться чаще подвижное опухолевидное образование. Лечение оперативное.
Доброкачественные опухоли С. (липома, ангиома, лимфангпома и др.) встречаются редко; они представляют собой подвижные новообразования, иногда пальпирующиеся через переднюю брюшную стенку. Из злокачественных опухолей чаще наблюдается саркома, реже рак и эндотелиома. При злокачественных опухолях С. часто поражается вторично вследствие развития в нем метастазов опухолей в основном органов брюшной полости.
Операции
Операции при патол. процессах в С. и его повреждениях заключаются в основном в его резекции с удалением пораженных участков.
Анатомо-физиологические особенности большого С. позволяют использовать его при оперативных вмешательствах на ряде органов брюшной и грудной полостей. Напр., большим С. тампонируют с гемостатической целью раны печени и селезенки. При перфорации каллезной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часть большого С. на ножке подшивают к краям перфоративного отверстия. Участки С. могут быть также использованы для перитонизации линии анастомоза, наложенного на органах жел.-киш. тракта. При оперативном лечении цирроза печени (см.) большой С. подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки (см. Тальмы — Драммонда операция) или диафрагмальной поверхности печени (омен-тогепатопексия), что приводит к развитию дополнительных портокавальных анастомозов. Для улучшения кровообращения в миокарде производят оментокардиопексию (см. Артериализация миокарда).
При операциях на поджелудочной железе, а также при ревизии задней стенки желудка верхнюю часть большого С. (желудочно-ободочную связку) рассекают и проникают в сальниковую сумку. Малый С. рассекают при операциях на внепеченоч-ных желчных путях, резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии, при доступе к поджелудочной железе н дренировании сальниковой сумки.
Библиография: Барон М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых, синовиальных, эндокарда и амниона), Л., 1949; Елизаровений С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника, Архангельск, 1949, библиогр.; Запорожец А. А. Инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов, Минск, 1968; Нечипоренко Ф. П. Анатомические варианты большого сальника человека и их практическое значение в хирургии, Нов. хир. арх., № 3, с. 45, 1957; Панченков H. Р. и Стрекаловский В. П. Перекручивание большого сальника, в кн.: Вопр. диагностики и лечения забол. органов пищеварения, под ред. С. И. Бабичева и Б. С. Брискина, с. 125, М., 1974; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 116, Л., 1972; Are у L. В. Developmental anatomy, Philadelphia, 1974.
Г. А. Покровский; В. С. Сперанский (ан., гист., эмбр.).
