Роль медсестры при раке желудка
Содержание учебного материала теоретического занятия.
Эпидемиология рака желудка. Современные представления об этиологии. Клинические проявления рака желудка. Роль медсестры в диагностике рака желудка. Принципы лечения, профилактики, реабилитации. Типичные проблемы пациентов. Контроль боли. Паллиативная помощь.
После изучения темы студент должен:
Знать:
— эпидемиологию рака желудка;
— факторы риска;
— симптомы и синдромы;
— принципы диагностики;
— методику оценки боли;
— принципы лечения, профилактики, реабилитации;
— алгоритм неотложной помощи при желудочном кровотечении;
— типичные проблемы пациента/семьи.
уметь:
-осуществлять сестринский процесс при уходе за пациентами с раком желудка;
-оценить интенсивность боли;
-осуществить сестринские вмешательства, направленные на уменьшение снятие/интенсивности боли;
-оценить эффективность анальгезирующей терапии;
осуществить паллиативную помощь;
-оказать доврачебную помощь при желудочном кровотечении;
-выполнить следующие процедуры и манипуляции:
— взятие кала на скрытую кровь;
— подготовка к рентгенологическому исследованию желудка, ЭГДС;
— помощь при рвоте.
Тело человека состоит из миллионов клеток, каждая из которых обладает определенными функциями. Нормальные клетки растут, делятся и умирают в определенной закономерности.
В норме происходит деление клеток в соответствующих количествах вместо погибших клеток и в пределах определенных органов и тканей. Этот процесс роста клеток строго контролируется организмом. Скорость деления клеток различна в различных органах и тканях.
В тех случаях, когда структура клеток меняется под воздействием различных факторов, они начинают делиться бесконтрольно и теряют способность распознавать свои клетки и структуры и становятся раковыми клетками, они формируют опухоль и могут проникать в другие органы и ткани, нарушая их функции. Почти все опухоли развиваются в нормальных тканях организма и чаще в тех тканях и органах, в которых скорость деления клеток выше (например, коже, кишечнике, лимфатической системе, костном мозге, костях). Опухолевые клетки отличаются от нормальных клеток тем, что вместо гибели они продолжают расти и делиться, образовывать новые патологические клетки.
Опухолевые клетки обычно вырабатывают токсические вещества, которые приводят к ухудшению состояния человека, слабости, потери аппетита и похуданию.
Эпидемиология рака желудка.
По данным МАИР (международного агентства по изучению рака) в 2000 году во всем мире заболело около 10 млн человек, а 8 млн умерло от злокачественных опухолей.
На онкологическом учете в России состоит более 2 млн человек. Риск заболеть раком в течение предстоящей жизни имеет каждый 5-й россиянин.
В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого. Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка.
В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка (114,7 на 100 тыс. населения) отмечен у мужчин Японии, а минимальный (3,1 на 100 тыс. населения) — у белых женщин США.
Известны многие причины и факторы, которые приводят к развитию злокачественных опухолей. Приблизительно 80% этих причин и факторов можно устранить. Это говорит о том, что теоретически 80% рака можно предупредить.
Рак желудка злокачественное новообразование желудка, опухоль, исходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Рак — это длительный многостадийный процесс.
Известно, что до достижения опухолью легкого, желудка или молочной железы размера 1-1,5 см в диаметре проходит 5-10 лет. В течение года с момента постановки диагноза рака желудка умирает 56% больных.
Таким образом, большинство опухолей закладывается в 25-40 лет, а ряде случаев и в детстве. Вот тогда-то и следует начинать профилактику рака.
Факторы риска развития рака желудка.
Причины рака желудка, а точнее, факторы, способствующие его развитию достаточно многообразны.
Особенности диеты: повышает риск рака желудка употребление большого количества копченых продуктов, соленой рыбы и мяса, маринованных овощей и некоторых видов пищи, богатой крахмалом и бедной клетчаткой, снижение потребления витамина C, недостаток фруктов и овощей;
Снижают риск — фрукты и многие овощи (в основном за счет содержания аскорбиновой кислоты, токоферола, бета–каротина, а также наличия неспецифических сорбентов), продукты из зерна грубого помола;
— зеленый чай (за счет подавления выработки интерлейкина–8)
— замораживание продукции вместо консервирования (существенно снижается заболеваемость раком желудка из-за отсутствия консервантов и снижения количества канцерогенов).
Избыточное поступление нитратов, нитритов и особенно нитрозаминов с пищей.
Курение удваивает риск развития рака желудка. Повышенное потребление алкоголя, а также потребление алкоголя натощак может являться причиной, однако связь между употреблением алкоголя и раком желудка точно не установлена.
Инфекционный фактор (Helicobacter Pylori, излюбленным местом обитания которого является желудок). Инфицированность населения хеликобактериозом составляет около 40%. Длительное существование этой инфекции может привести к воспалению и повреждению внутреннего слоя желудка (эпителия) и явиться причиной предопухолевых изменений. Однако у большинства людей с этой инфекцией рак желудка никогда не развивается.
Ранее перенесенные операции на желудке. Рак желудка чаще возникает у тех, кто перенес частичное удаление желудка по поводу других заболеваний, например, язвы.
Пол. Рак желудка в два раза чаще развивается у мужчин по сравнению с женщинами.
Этническая принадлежность. Частота рака желудка выше среди американцев латиноамериканского происхождения и афроамериканцев по сравнению с белыми американцами нелатиноамериканского происхождения. Наиболее высокая частота рака желудка обнаружена среди жителей азиатско-тихоокеанских островов.
Возраст. После 50 лет отмечается резкое возрастание частоты рака желудка.
Группа крови. По неизвестным причинам люди с группой крови А (II) имеют повышенный риск развития рака желудка.
Семейный анамнез рака желудка. Люди, у которых несколько близких родственников перенесли рак желудка, имеют повышенный риск развития такой же опухоли.
Полипы желудка. Полипы представляют собой грибовидные образования, исходящие из слизистой оболочки желудка. Большинство видов таких полипов не сопровождается повышенным риском рака желудка, однако некоторые виды полипов могут иногда превращаться в рак.
Место жительства. Место Вашего проживания может иметь большое значение. Японцы, проживающие в Японии, имеют очень высокий риск рака желудка. Если они переезжают в США, то через несколько лет риск снижается, но все же остается выше по сравнению с людьми, родившимися в США. Предполагают, что воздействие неблагоприятных факторов в ранний период жизни, оказывает влияние на высокий риск рака желудка в Японии. Неизвестно также, влияет ли только характер питания на этот риск.
Клинические проявления рака желудка.
Рак желудка в течение длительного времени ничем себя не проявляет. Первые признаки заболевания очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются локализация опухоли и характер ее роста, морфологическое строение, вовлечение соседних органов, общие расстройства жизнедеятельности организма.
Злокачественные новообразования возникают, как правило, на фоне хронической патологии желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка и т. д.). У данной категории больных клинические проявления ранних стадий опухолевого процесса маскируются симптомами предшествующих желудочных заболеваний.
В самом начале рак желудка может себя никак не проявлять. Эта особенность рака желудка является основной причиной позднего выявления заболевания и неблагоприятного исхода. Первыми симптомами рака желудка являются так называемые «малые признаки«, описанные Савицким А.И:
1) изменение самочувствия больного, беспричинная общая слабость, быстрая утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок. Та работа, которая раньше выполнялась свободно, теперь дается с большим трудом, чаще есть необходимость полежать и отдохнуть. Такие жалобы более характерны уже для больших опухолей.
2) немотивированное стойкое снижение аппетита, и иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище или некоторым ее видам (мясу, рыбе и т. д.). Это наблюдается примерно у половины больных.
3) явления «желудочного дискомфорта» (около 60-90 % ): потеря физиологического чувства удовлетворения от еды, наличие местных желудочных симптомов (ощущение переполнения желудка после принятия малого количества пищи, чувство его расширения, тяжесть или болезненность в подложечной области, иногда тошнота или рвота);
4) беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств);
5) стойкая анемия с побледнением покровов, их пастозностью или отечностью;
6) психическая депрессия (потеря интереса к труду, отчужденность, апатия).
Описанные признаки, однако, не являются ранними. Поскольку эти расстройства, как правило, соответствуют далеко зашедшей стадии заболевания, то эти признаки целесообразно называть не «малыми», а «поздними». Тем не менее, нельзя отрицать значение клинических проявлений в предварительной диагностике опухолей желудка.
⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
В сестринской деятельности используются различные теории и знания. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его.
В настоящее время применяется теория Верджинии Хендерсон.В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей:
1. Дыхание
2. Питание и употребление жидкости
3. Физиологические отправления
4. Двигательная активность
5. Сон и отдых
6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться
7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования
8. Соблюдение личной гигиены
9. Обеспечение собственной безопасности
10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение
11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям
12. Возможность заниматься любимой работой
13. Отдых и развлечения
14. Потребность в получении информации
Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: «Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания»
Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра.
Цель сестринского процесса:
Ø своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы;
Ø удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента;
Ø оказывать психологическую поддержку пациенту;
Ø поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности.
Сестринский процесс при раке желудка
I этап: сестринское обследование (сбор информации)
При расспросе пациента: медсестра выясняет
· отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей,
· чувство переполнения и распирания в эпигастральной области,
· ощущение тупой боли как симптом рака желудка
· снижение или отсутствие аппетита,
· отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).
· иногда наблюдаются тошнота, рвота.
II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента
Возможные нарушенные потребности:
физиологические:
— Есть (изжога, тошнота, потеря аппетита )
— Двигаться (слабость, вялость );
— Спать (боли)
Возможные проблемы пациента:
физиологические:
— ощущение вздутия живота после еды;
— периодические боли в животе, ноющие, тянущие, тупые (под левым краем ребер), чаще возникающие после еды
— легкую тошноту;
— потерю аппетита;
— изжогу
— затрудненное глотание;
— рвота кровью или кровь в стуле.
психологические:
— депрессия из-за приобретенного заболевания;
— страх неустойчивости жизнедеятельности;
— недооценка тяжести состояния;
— дефицит знаний о болезни;
— дефицит самообслуживания;
— уход в болезнь;
— изменение образа жизни
социальные:
— утрата трудоспособности,
— материальные трудности в связи со снижением трудоспособности;
— социальная изоляция.
духовные:
— дефицит духовного участия.
приоритетные:
— боль в эпигастральной области.
потенциальные:
— риск развития осложнений.
III этап: планирование сестринских вмешательств
Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.
Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение.
IV этап: реализация сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства:
— зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;
— независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;
— взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований.
V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств
Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Наблюдение из практики 1
В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 68 лет с диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.
Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9˚С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительно наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги.
I. Нарушенные потребности пациента:
Ø физиологические:
— в питании (пить)
— быть здоровым (заболевание)
— избегать опасности (возможность развития осложнений)
— поддерживать нормальную температуру тела
— в сне
Ø психосоциальные:
— работать
II. Проблемы настоящие:
— общая слабость
— головная боль
— тошнота
— боль в эпигастральной области
— отсутствие аппетита
— отвращение к мясной пище
— похудение
— вздутие живота
Ø психологические:
— дефицит общения
Ø социальные:
— социальная изоляция
— временная нетрудоспособность
Ø духовные:
— дефицит самореализации
Ø Приоритетная:
— Боль в эпигастральной области
Ø Потенциальные:
риск развития желудочного кровотечения
III.Цель:
Краткосрочная:пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения.
Долгосрочная:К моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья
IV.Сестринские вмешательства:
| План | Мотивация | |
| Независимые вмешательства | ||
| 1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения | |
| 2. Обеспечить пациенту покой ,уделять повышенное внимание, сочувствие | Для создания психологической поддержки и комфорта | |
| 3. Обеспечить соблюдение постельного режима | Для создания физического покоя | |
| 4. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками питание | Для улучшения пищеварения | |
| 5. Организовать кормление пациента в постели | Для комфортного состояния | |
| 6. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней, своевременно менять постельное нательное белье | Для поддержания гигиенических условий и профилактика осложнения | |
| 7. Обеспечить регулярное проветривание палаты и уборку | Для предупреждения Внутрибольничной инфекции | |
| 8. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи | Для контроля состояния | |
| 9. Обучить родственников контакту и уходу за онкологическим больным | Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс | |
| Зависимые вмешательства | ||
| 1. Режим постельный 2. диета №1 — При заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки | Для улучшения пищеварения | |
| УЗИ печени, почек. | Определение функционального состояния внутренних органов. | |
| Церукал по 1 таблетке 3 раза в день. | Для снижения тошноты, рвоты | |
V. Оценка:Пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута
Наблюдение из практики 2
Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.
Пациент пониженного питания (рост 180 см, вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.
Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей.
Нарушенные потребности:
— в питании
— в безопасности
— поддерживать состояние
Проблемы пациента:
— отказывается от приёма пищи;
Приоритетная проблема:
— отказывается от приёма пищи.
Потенциальная проблема:
— риск развития обезвоживания
Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства | |
| 1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья. | Убедить в необходимости принимать пищу. |
| 2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету. | Возбудить аппетит. |
| 3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода). | Профилактика обезвоживания. |
| 4. Сестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента. | Возбудить аппетит. |
| 5. М/с с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны. | Возбудить аппетит. Усилить слюноотделение. |
| 6. М/с эстетически оформит прием пищи. М/с будет регулярно проветривать палату перед кормлением пациента. | Возбудить аппетит. |
| 7. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков). | Обеспечить возможность принимать пищу через рот. |
| 8. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента. | Критерии эффективности проводимых мероприятий. |
Оценка: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.
Выводы
Проанализировав обе сестринские истории болезни пациентов, страдающих Раком желудка, видны различия в оказании медицинской помощи:
— в первом случае, выполняя сестринский процесс, медицинская сестра выявляет нарушенные потребности и проблемы пациента, решая их с учетом приоритетности;
— во втором случае сестринский процесс заключается в оказании помощи при отказе от приема пищи, связанный с резким снижением аппетита и риском развития обезвоживания
Знания этиологии, клинической картины, особенностей диагностики и лечения, а так же возможных осложнений необходимы медицинской сестре для квалифицированного выполнения сестринского процесса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности.
Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. Так, по данным японских авторов, при расположении рака желудка в пределах слизистой оболочки выживаемость после радикальной операции доходит до 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочку желудка выживаемость соответственно составляет не более 25%. Наименьший размер рака желудка, при котором удавалось обнаружить метастазы в лимфатические узлы, был равен 1,3 см в диаметре. При локализации рака только в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах выявлялись почти в 6% случаев, при проникновении опухоли в подслизистый слой частота метастазирования доходила до 21% и более. Однако глубина проникновения рака в стенку желудка далеко не всегда определяется его размерами. Бывают случаи, когда новообразование достигает 10 см в диаметре и не распространяется за пределы слизистой оболочки желудка.
В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет.
Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии.
Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Пока нет единой методики проведения таких осмотров. Чаще всего тщательному обследованию подлежат группы повышенного риска, в которые объединены лица с так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в возрасте от 40 до 60 лет. Несомненно, что, несмотря на некоторые успехи, система активного выявления случаев раннего рака желудка должна совершенствоваться.
Дальнейшие усилия ученых по изучению причин возникновения рака вообще и рака желудка в частности, разработка новых методов диагностики и лечения рака желудка должны привести к радикальному решению данной проблемы.
Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринская помощь нужна для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652,
2. Елисеев А.Г. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – Т.6: жел-инф. – 218с.,
3. Лычев В.Г. Сестринское дето в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – 2-е изд., перераб. И доп. – М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013. – 304 с. – (Профессиональное образование).
4. Смирнова М.В. К18 – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – 128 с. – (Большая медицинская энциклопедия: Секреты семейного доктора; Том 30).
5. Интернет-ресурсы:
1) https:// elite-medicine.narod.ru›oncol23.html
2) https://womanadvice.ru/himioterapiya-pri-rake-zheludka#ixzz42Ke0yC8T
3) https://rak.hvatit-bolet.ru/vid/rak-zheludka/pitanie-pri-rake-zheludka.html
4) https://virusgepatit.ucoz.ru›index/rak_zheludka_prichiny
⇐ Предыдущая12
Рекомендуемые страницы:
Source: lektsia.com
