Ревизия желчного пузыря это
Этапы и техника ревизии общего желчного протока
а) Показания для ревизии общего желчного протока:
— Плановые: пред- и интраоперационно доказанная обструкция желчеоттока.
— Альтернативные операции: эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная техника (ЭРХГ/ЭПТ или ЧЧХГ/ЧЧД)
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, холангиография (внутривенная или интраоперационная), возможна компьютерная томография, ЭРХПГ, ЧЧХГ.
— Подготовка пациента: периоперационная антибиотикопрофилактика (также для ЭРХПГ/ЧЧХГ) или антибиотикотерапия; составьте план поддерживающих мероприятий для нормализации гемостаза и диуреза.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Пропущенный камень
— Желчеистечение, перитонит
— Повреждение желчного протока
— Стеноз желчного протока
— Повреждение сосудов (воротная вена, печеночная артерия)
— Повреждение печени, кровотечение
— Холангит
— Панкреатит
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине (рентгеновский стол).
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
е) Доступ при ревизии общего желчного протока. Подреберный разрез, правая поперечная верхняя лапаротомия.
ж) Этапы ревизии общего желчного протока:
— Разрез кожи
— Выделение общего желчного протока
— Продольный разрез общего желчного протока
— Извлечение камня захватывающим зажимом
— Извлечение камня катетером Фогарти
— Промывание желчного протока
— Принцип дренирования Т-образным дренажом
— Закрытие желчного протока на Т-образном дренаже
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Желчный проток обычно формирует правую границу печеночно-двенадцатиперстной связки; печеночная артерия лежит медиовентрально, воротная вена — медиодорзально.
— Предупреждение: будьте осторожны при атипичных артериях, например, правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии; она может проходить вентролатерально или дорзолатерально по отношению к желчному протоку.
— Прежде чем исследовать желчный проток, всегда мобилизуйте двенадцатиперстную кишку (маневр Кохера).
— Если анатомическая ситуация не ясна, прибегните к пункции предполагаемого желчного протока тонкой иглой.
— Предупреждение: опасайтесь создания via falsa исследованием желчного протока зондами, захватывающим зажимом и т.д.
— Проводя Т-образный дренаж чрескожно, обеспечьте адекватный запас длины трубки, остающейся в брюшной полости. Любая возможная послеоперационная кишечная атония с растяжением брюшной стенки может привести к выпадению Т-образного дренажа.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Послеоперационное желчеистечение: прекращается спонтанно, если отток по желчному протоку беспрепятственный; при любых признаках перитонита выполните ЭПТ, назоби-лиарное дренирование или хирургическую ревизию.
— Резидуальный камень: эндоскопическое извлечение или удаление через канал Т-образного дренажа приблизительно через 6 недель (оставляют Т-образный дренаж in situ).
— Повреждение желчного протока: закрытие швами, если возможно, используйте Т-образный дренаж с широким просветом и дренируйте область желчеистечения.
к) Послеоперационный уход после ревизии общего желчного протока:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3 день, подпеченочный дренаж на 3-5 день. Холангиография через Т-образный дренаж через 7-10 дней: если дренаж в норме, сначала поднимите Т-трубку, зажмите ее, а затем удалите. При лихорадке, изменении лабораторных показателей, боли немедленно восстановите просвет Т-образного дренажа.
При выраженной желтухе обеспечьте хороший диурез; при несомненных признаках холангита показана антибиотикотерапия в течение, по крайней мере, 5 дней. Выполняйте регулярные исследования сывороточной амилазы и сывороточных уровней липазы, билирубина и щелочной фосфатазы.
— Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости с первого дня; при хорошей переносимости быстро расширяйте диету.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2 недели.
1. Разрез кожи. В настоящее время к интраоперационному извлечению камней из общего желчного протока прибегают все реже. Методом выбора является эндоскопическое удаление камней из желчного протока. Интраоперационная ревизия общего желчного протока показана только при невозможности эндоскопического лечения (например, после резекции желудка по Бильроту II), вколоченных камнях, подозрении на злокачественную опухоль и у пациентов моложе 50 лет с камнями в желчном пузыре и желчных протоках.
Выполняется обычный для холецистэктомии разрез кожи (то есть, правая верхняя поперечная лапаротомия или подреберный разрез).
2. Выделение общего желчного протока. После идентификации треугольника Кало общий желчный проток обнажается продольным рассечением брюшины. Тупая диссекция позволяет выделить желчный проток, который находится вентрально у латерального края печеночно-двенадцатиперстной связки. Хорошим ориентиром является пузырный проток.
3. Продольный разрез общего желчного протока. После того как общий желчный проток был четко идентифицирован и выделен, он вскрывается между швами-держалками.
С этой целью поперек протока накладываются два шва-держалки (4-0 PDS), и его просвет вскрывается на протяжении 1,0-1,5 см. Если Вы не уверены в его положении (повторная операция), то перед вскрытием просвета протока выполните его диагностическую пункцию.
4. Извлечение камня захватывающим зажимом. После вскрытия общего желчного протока в его просвет вводится зажим для захвата конкрементов, который под двухпальцевым контролем продвигается к большому сосочку двенадцатиперстной кишки. Любые конкременты при этом обычно легко пальпируются. Для лучшей идентификации сосочка можно выполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера).
Чтобы избежать повреждения общего желчного протока и создания via falsa необходимо действовать тщательно и осторожно.
5. Извлечение камня катетером Фогарти. Если извлечь камень щипцами не удалось, за него может быть заведен и продвинут катетер Фогарти (а); после наполнения баллона, камень удаляется ретроградно (б).
6. Промывание желчного протока. Если в желчном протоке имеется множество фрагментов камней, то для их удаления проток следует промыть. Еще более безопасный метод — интраоперационная холедохоскопия с использованием гибких или жестких инструментов, которая позволяет обнаружить камни на всем протяжении до сосочка двенадцатиперстной кишки и внутрипеченочные камни, а также удалить их при помощи корзинки Дормиа.
7. Принцип дренирования Т-образным дренажом. После осмотра и санации общего желчного протока его стенка должна быть восстановлена на Т-образном дренаже, введенном для декомпрессии. В случаях, когда сброс желчи адекватен и отсутствие камней гарантировано, можно обойтись без Т-образного дренажа. Если остаются сомнения, то предпочтение отдается Т-образному дренажу. С этой целью Т-образная резиновая дренажная трубка обрезается до нужного размера (а) и вводится в общий желчный проток (б).
8. Закрытие желчного протока на Т-образном дренаже. Общий желчный проток восстанавливается на Т-образном дренаже швами 4-0 PDS (отдельными или непрерывным швом). Швы должны быть водонепроницаемыми и бескровными. Герметичность шва должна быть проверена введением физиологического раствора через Т-образный дренаж. Операция завершается дренированием операционного поля и закрытием брюшной стенки.
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Оглавление темы «Техника хирургических операций»:
- Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
- Этапы и техника стволовой ваготомии
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
- Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
- Этапы и техника холецистэктомии
- Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
- Этапы и техника ревизии общего желчного протока
Оглавление темы «Лапароскопические операции на желчном пузыре и желчных путях»:
- Показания для лапароскопической холецистэктомии
- Какой доступ при лапароскопической холецистэктомии? Методика
- Ход операции лапароскопического удаления желчного пузыря — холецистэктомии
- Ход операции ревизии желчных путей через чреспузырный лапароскопический доступ
- Ход операции ревизии желчных путей через холедох при лапароскопии
Ход операции ревизии желчных путей через чреспузырный лапароскопический доступ
Ревизия желчных путей, как правило, выполняется при подозрении на наличие конкрементов в общем желчном протоке, возникшем в процессе хирургического вмешательства. Если обнаружена задержка радиоизотопных препаратов в дооперационном периоде (при холангиосцинтировании) или имеется клиническое подозрение на холедохолитиаз, выполняется эндоскопическая ретроградная рентгенохолангиография, папиллотомия или дилатация большого дуоденального сосочка с холангиолитоэкстракцией в дооперационном периоде.
Если необходима ревизия общего желчного протока, обычно сначала пытаются применить чреспузырный доступ. Пузырный проток можно расширить баллонным катетером 4 или 5 Fr. Позицию баллона следует подтвердить путём флюороскопии. После этого баллон раздувают согласно инструкции изготовителя и держат надутым не менее 3 мин.
Можно попытаться удалить камень при помощи того же баллонного катетера либо зонда Фогарти для эмболэктомии. Вводят баллон в дистальную часть общего желчного протока или двенадцатиперстную кишку. Уточняют расположение катетера при флюороскопии. Раздувают баллон, после чего вытягивают его наружу с минимальным усилием. После удаления камня (камней) холангиографию повторяют.
Если выполнить дуктотомию проксимальнее, через сделанное отверстие можно ввести гибкий холедохоскоп с манипуляционным каналом. Аппарат вводят под контролем зрения с использованием технологии «картинка в картинке» на одном мониторе, либо подключив два отдельных монитора.
Для создания хорошей визуализации протока следует начать промывание через рабочий канал холедохоскопа. Желательно, чтобы диаметр эндоскопа не превышал 3 мм. После достижения хорошего обзора просвета общего желчного протока хирург продвигает эндоскоп глубже. Для этого может понадобиться помощь лапароскопическим инструментом, особенно при продвижении холедохоскопа через место слияния пузырного и общего желчного протока.
Когда аппарат достигает камней, интенсивность ирригации уменьшают, чтобы облегчить захватывание конкрементов. За камень продвигают проволочную корзинку-ловушку так, чтобы камень оказался между корзинкой и концом эндоскопа. Корзинку раскрывают, захватывают камень и подтягивают его до торца аппарата. После этого холедохоскоп вместе с корзинкой и камнем извлекают назад в брюшную полость. Повторяют холедохоскопию до тех пор, пока аппарат не проходит вниз, через ампулу большого дуоденального соска, что свидетельствует об удалении всех конкрементов из общего желчного протока.
Культю пузырного протока закрывают клипсами или эндоскопической петлёй. Нередко диаметр протока бывает слишком большим и его не удаётся клипировать даже большой скобкой. В этом случае необходима эндоскопическая петля. Камни диаметром больше 1 см удалить таким способом трудно.
— Также рекомендуем «Ход операции ревизии желчных путей через холедох при лапароскопии»
Оглавление темы «Открытые операции на желчном пузыре и желчных путях»:
- Показания для открытой холецистэктомии
- Какой доступ при открытой холецистэктомии через лапаротомию?
- Ход операции открытой холецистэктомии через лапаротомию
- Показания для ревизии общего желчного протока
- Доступ и ход операции ревизии общего желчного протока
Доступ и ход операции ревизии общего желчного протока
Обычно операцию проводят через правосторонний подрёберный доступ. До начала холедохотомии необходима расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Она позволяет хирургу пальпировать дистальный отдел общего желчного протока там, где он проходит за верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, до впадения в нижний отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки через ампулу фатерова соска. Сам общий желчный проток выделяют на протяжении 2-3 см, чаще всего между культёй пузырного протока и двенадцатиперстной кишкой.
На стенку общего желчного протока накладывают швы-держалки нерассасывающейся синтетической нитью № 5/0, после чего выполняют холедохотомию.
Разрез должен быть достаточной длины, как минимум 1,5 см, чтобы через него можно было легко манипулировать инструментами, избегая травматичного растяжения. Нередко камни эвакуируются спонтанно, вместе с желчью, изливающейся из отверстия на общем желчном протоке. В то же время, любые камни, которые пальпируются в дистальной части общего желчного протока, можно «выдоить» вверх, по направлению к холедохотомическому отверстию и удалить. Для исследования желчных путей можно использовать различные инструменты.
Обычно мы используем их все, стараясь полностью очистить желчные пути от камней. Очень важно, чтобы разрез на общем желчном протоке был адекватной длины, позволяющей манипулировать инструментами для извлечения камней, не надрывая края отверстия. Существуют различные камневые ложки с гибкими рукоятками, которыми можно проходить в дистальном направлении до ампулы сосочка (рис. 4) и в проксимальном направлении в правый и левый печёночные протоки. Камневые ложки бывают разных размеров, потому могут быть очень удобны для удаления мелких камней или желчной «замазки».
Также существуют камневые щипцы Рендалла (Rundall), многие хирурги используют их, начиная исследование желчных путей. Эти щипцы бывают разной кривизны, начиная от почти прямых и до изогнутых под острым или даже под прямым углом. Эти инструменты очень эффективны при захватывании больших, хорошо организованных камней. Очень полезен и баллонный катетер для желчных путей.
Его можно провести вниз, дистально, через ампулу сосочка и затем раздуть, чтобы документировать проходимость через концевую часть желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Вероятно, это самый безопасный способ продемонстрировать открытость ампулы. Используя баллонный катетер, нужно быть осторожным, чтобы не раздуть его излишне. Экспериментальные исследования доказали, что перерастяжение баллона способно вызвать разрывы внутрипечёночных протоков с образованием абсцессов печени. Если хирург постоянно двигает катетером с раздутым баллоном взад и вперёд и уверен, что катетер сохраняет подвижность в протоках, то перерастяжение маловероятно.
Баллонный катетер особенно эффективен при извлечении камней из внутрипечёночных протоков.
Один из самых эффективных способов опорожнения желчного дерева от мелких камней и «замазки» — их промывание при помощи маленького катетера. Катетер 12 Fr поочерёдно проводят в правый и левый внутрипечёночные протоки, одновременно проводя ирригацию большим количеством физиологического раствора. Процедура отмывания обеспечивает удаление мелких камней из всех отделов желчного дерева, поскольку её можно проводить и в дистальном направлении. Прохождение катетера через ампулу в двенадцатиперстную кишку — также безопасный способ подтверждения проходимости большого дуоденального соска.
Мнения об использовании расширителей Бейкса противоречивы. Многие хирурги считают, что ими можно создать ложные ходы, ранить ампулу и/или спровоцировать послеоперационный панкреатит. По их мнению, эти металлические дилататоры никогда не следует использовать. Другие же хирурги считают, что с осторожностью применять их можно. Без форсирования они используют самые малые дилататоры Бейкса для подтверждения проходимости сосочка (но не для его бужирования). По нашему мнению, гораздо проще доказать проходимость ампулы баллонным или небольшим эластическим катетером.
Если ими сделать это не удаётся, тогда очень осторожно, без усилий допустимо использовать малый дилататор Бейкса. Как правило, дилататор Бейкса без усилия проходит через ампулу, на её проходимость указывает металлический кончик инструмента, видимый при надавливании им на латеральную стенку двенадцатиперстной кишки. Мы полагаем, что хотя и крайне редко, но может возникнуть необходимость использования дилататора Бейкса больше 3 Fr.
В конце эксплорации желчных путей, после того как были выполнены все манипуляции для их очищения от камней, многие хирурги-гепатологи предпочитают выполнение холедохоскопии. Для этого можно использовать различные инструменты с волоконной оптикой. В многочисленных исследованиях доказано, что интраоперационная холедохоскопия значительно уменьшает частоту «забытых» камней в желчных протоках. Применив гибкий холедохоскоп, хирург может полностью осмотреть все внепечёночные желчные протоки, а также значительную часть желчного дерева печени.
Под контролем холедохоскопа он может использовать баллонный катетер или камневую «корзинку» и удалить видимые камни.
По завершении исследования желчных камней обычно устанавливают Т-образную дренажную трубку. Мы предпочитаем использовать дренажи с большим диаметром наружной бранши и меньшим диаметром «поперечины буквы Т». Более того, мы уменьшаем размер поперечины, срезая её заднюю стенку. При этом из задней стенки следует иссекать «клин», позволяющий бранше, стоящей в общем желчном протоке, сложиться при удалении Т-образной трубки.
После установки Т-образного дренажа холедохотомическое отверстие закрывают либо непрерывным швом, либо отдельными узловыми швами. Многие хирурги уверены, что лучше использовать синтетический рассасывающийся материал № 4/0 или 5/0, поскольку они не могут исключить вероятность образования камней на нерастворимых швах. Другие хирурги используют синтетические нерастворимые монофиламентные нити, не встречаясь с явными побочными эффектами.
После зашивания раны общего желчного протока следует провести холангиографию. Если обнаружены дефекты заполнения (позволяющие предположить наличие камней настолько больших, что их спонтанное отхождение маловероятно), эксплорацию желчного протока повторяют. Некоторые врачи считают, что если была выполнена успешная холедохоскопия, холангиография по её завершении не нужна. Однако, по нашему мнению, итоговая холангиография необходима во всех случаях. Если при холангиографии контраст не поступает в двенадцатиперстную кишку, следует ввести глюкагон для прекращения спазма фатерова соска*.
Т-образный дренаж выводят наружу латерально, без резких поворотов или изгибов трубки. Это облегчит манипуляции инструментами в том случае, если позднее в общем желчном протоке будет обнаружен забытый камень. Дренажную трубку нужно надёжно зафиксировать к коже двумя проволоками из нержавеющей стали № 5/0**. К трубке сразу же прикрепляют мешок для сбора желчи, оттекающей под действием гравитации. К области швов на общем желчном протоке (в то место, откуда выходит наружная бранша Т-образного дренажа) подводят вторую дренажную трубку из силастика, подключаемую к закрытой системе для аспирации.
* Холангиоскопия — довольно эффективная диагностическая процедура, которая позволяет получить достоверные сведения о состоянии холедоха и избежать холангиорентгеноскопии.
** Можно использовать обычный синтетический нерассасывающийся шовный материал.
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
