Ретроградные метастазы рака желудка

cancer От рака желудка ежегодно умирают десятки тысяч человек (только в России – порядка 45-50 тысяч); он занимает второе место по заболеваемости и по смертности в мире (после рака легких).

Рак желудка опасен тем, что он обычно обнаруживается на поздних стадиях, зачастую – тогда, когда лечение уже бесперспективно. Он дает метастазы в разные органы, разрушающе действуя на организм, но, к сожалению, симптоматика проявляется чаще всего тогда, когда рак уже переходит в четвертую стадию.

Израильские онкологические клиники берутся за лечение рака желудка практически на любой стадии заболевания; даже если рак уже дал метастазы – положение может не быть безнадёжным.

Онкологическим больным в Израиле оказывают все возможные виды медицинской помощи, чтобы добиться положительного результата. В случае, если лечение не имеет смысла, больному окажут паллиативную помощь, которая значительно улучшит качество его жизни (кстати, известны случаи, когда паллиативное лечение действовало на раковую опухоль не только в плане замедления ее развития, но и в плане разрушения опухоли).

В клинике Элит Медикал вашим лечением займутся специалисты по оперативному и другим видам лечения рака желудка, имеющие всемирную известность; мы также сотрудничаем со всеми ведущими онкологическими центрами Израиля, что позволяет приглашать для оказания консультационных услуг и лечения самых известных специалистов разных профилей.

Одним из «секретов» эффективности лечения онкологии в Израиле являетсято, что к каждому больному здесь ищут индивидуальный подход, помня о том, что особенности развития заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и даже наследственная предрасположенность к тем или иным болезням могут существенно сказаться на ходе болезни – а значит, лечение должно быть подобрано, исходя из всех этих факторов.

Как уже упоминалось, рак желудка зачастую диагностируется на 4 стадии. Для того, чтобы у больного имелось больше шансов на излечение (например, при обнаружении рака на 1 стадии выживаемость составляет более 80%), нужно не ждать, пока появятся тревожные симптомы, а регулярно проходить медицинское обследование. Особенно это касается пациентов, имеющих хронические желудочные проблемы, равно как и в случаях новой симптоматики.

Наши врачи


Д-р Равит Гева	Д-р Хагит Тульчински

Лечением заболеваний раком желудка в нашей клинике занимаются врачи с мировым именем. Вашим лечащим врачом будет являться один из них.

Проф. Замир Гальперин, руководитель отделения гастроэнтерологии клиники «Ассута», президент Израильской ассоциации гастроэнтерологов и гепатологов, член Американской ассоциации гастроэнтерологов, член Европейской и Американской ассоциаций исследования болезней печени
Д-р Равит Гева – ведущий врач онкологического отделения, специалист по онкологии ЖКТ, руководитель Центра клинических исследований онкологического отделения
Один из ведущих специалистов в области гастроэнтерологии и гепатологии, доктор медицинских наук, проф. Фред Коникофф. Профессор является главой института гастроэнтерологии, а также возглавляет лабораторию по изучению желчных камней при Тель-Авивском госуниверситете. Также, профессор состоит в различных медицинских ассоциациях, среди которых – Американская ассоциация гастроэнтерологии и ассоциация по изучению патологий печени, Американское и Израильское общества исследования печени.
Руководитель национального консультационного центра по вопросам рака пищевода, и глава Европейского форума хирургии рака пищевода проф. Ханох Каштан – член Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, ассоциированный профессор Тель-Авивского госуниверситета, в прошлом – военный хирург, врач десантных войск. Профессор также является заведующим всех отделений хирургии в больнице «Бейлинсон».
другие именитые и опытные онкологи, в соответствии с профилем заболевания

Метастазирование рака желудка

Злокачественная опухоль может образоваться в каком-либо отделе желудка; также она может распространиться на соседние органы (пищевод, печень, легкие).
У 80-90% заболевших раком желудка развиваются метастазы. При ранней диагностике выживаемость у больных с метастазами составляет около 65%, при поздней – всего около 15%.

Частота появления метастаз в желудка зависит от:

возраста больного (в более молодом возрасте метастазы возникают чаще и развиваются гораздо быстрее);
от размеров опухоли;
от гистологического строения опухоли;
от локализации опухоли (наиболее подверженным метастазированию является выходной отдел желудка).

Выявляют метастазы при раке желудка исследованием шеи: обнаруживается лимфоузел увеличенного размера с левой стороны надключичной ямки. Узел прощупывается в глубине ямки. Его размер – с горошину или крупнее. Узел неровный, подвижный, не соединенный с кожей, плотный. Такой узел является раковым метастазом (он называется «железой Вирхова»). Обнаружение его является подтверждением заболевания.

Свидетельством заболевания также может являться плотный лимфоузел в левой подмышечной впадине, а также у внешней границы большой грудной мышцы.
Если заболевание уже перешло в позднюю стадию, то мелкие узелки плотной структуры могут быть прощупаны в пупке.

Практически всегда узелки метастаз, указывающие на раковое поражение желудка, являются безболезненными, неровными, имеют плотную структуру.

Пути метастазирования рака желудка

Рак желудка метастазирует по таким типам, как

лимфогенный;
гематогенный;
имплантационный;
смешанный.

Лимфогенный тип метастазирования рака желудка

Лимфогенный путь распространения метастаз является клинически важным. Лимфа, оттекающая от желудка, скапливается в лимфатических узлах: сперва – возле привратника, потом – в расположенных около грудной аорты. Вместе с лимфой там скапливаются и раковые клетки.

Метастазирование происходит в лимфоузлах по ходу желудочных артерий (левой и правой), желудочно-сальниковых артерий (также левой и правой), селезеночной артерии.
Также метастазами поражаются так называемые узды второго лимфооттока – чревные лимфатические узлы, а также паракавальные лимфоузлы и парааортальные лимфоузлы.

Все лимфатические узлы, которые собирают из желудка лимфу, по топографии разделяют на 4 бассейна; каждый бассейн имеет 4 барьера (группы).

Первый бассейн включает в себя пути прохождения лимфы из нижней и задней стенок пилорического отдела, от большой кривизны горизонтального отдела желудка, соседних к нему отделов стенок желудка (передней и задней). Его представляют лимфатические узлы большой кривизны желудка, брыжейки тонкой кишки, нижней границы поджелудочной железы, забрюшинного пространства.
Ко второму бассейну лимфа поступает с отделов стенок (передней и задней) и дна желудка, кардии, прилежащих к малой кривизне, и с самой малой кривизны. К нему относятся лимфоузлы малой кривизны у привратника и верхней границы двенадцатиперстной кишки, около печеночно-дуоденальной связки, парааортальные и внутрипеченочные лимфоузлы.
Третий бассейн собирает лимфу с малой кривизны и примыкающих к ней отделов передней и задней стенок желудка, дна желудка и кардии. Содержит лимфоузлы малой кривизны, желудочно-поджелудочной связки, а также узлов – парааортальных, медиадистальных и забрюшинных.
В четвертый бассейн поступает лимфа от большой кривизны вертикального отдела желудка, от примыкающих к ней отделов передней и задней стенок и от купола желудка. К нему относятся группы лимфоузлов желудочно-ободочной связки, желудочно-селезеночной связки, ворот печени, лимфоидные образования селезенки.

В зависимости от того, где именно локализуется опухоль в желудке, отмечают «заинтересованность» конкретных лимфобассейнов; одновременно чаще всего поражаются несколько коллекторов, что связано с тем, что система анамостозов между разными бассейнами очень развита. Очень важно определить наличие метастазов в первых двух группах лимфоузлов (именно они являются регионарными).

Метастазы в отдельные лимфоузлы могут возникать по току лимфы (ортоградный путь) или против тока лимфы (ретроградный путь).

Ретроградные лимфогенные метастазы имеют большое значение для диагностики рака желудка. К ним относят метастазы в надключичных лимфоузлах («вирховские метастазы») – чаще всего левые, – и в лимфоузлах параректальной клетчатки («шницлеровские метастазы»).

«Вирховские метастазы» и «метастазы Шницлера» можно выявить с помощью УЗИ, а также пальпаторным методом. Для подтверждения применяется пункционная биопсия.
Метастазы Крукенберга, или кругенбергеровский рак яичников, представляют собой пример лимфогенных ретроградных метастазов. Выявляются при УЗИ или лапароскопическим методом. Также может быть применена пункция.

Метастатическое поражение приводит к резкому увеличению обоих яичников; яичники становятся белесоватыми и плотными.

Также выделяют метастазы Айриша, поражающие подмышечные лимфатические узлы, и метастазы сестры Джозеф, метастазирующие в пупок по ходу круглой связки печени.

Гематогенный тип метастазирования рака желудка

Гематогенное метастазирование проходит по системе воротной вены. Метастазы в первую очередь поражают печень – при раке желудка они обнаруживаются от 30% до 50% случаев. Это могут быть как единичные, так и множественные узлы разной величины.

В некоторых случаях, ткань узлов практически полностью вытесняет печеночную ткань. Размеры печени со множественными метастазами могут стать просто огромными, а вес – может достигать до 10 кг.

Метастатические узлы подвергаются некрозу и расплавлению; иногда они могут стать источником кровотечения в брюшную полость, а также перитонита.

Гематогенные метастазы поражают не только печень; на втором месте по частоте поражений – легкие. Также страдают поджелудочная железа, почки, надпочечники, кости. В результате гематогенного типа метастазирования возможно заболевание легких и плевры милиарным карциноматозом.

Имплантационный тип метастазирования рака желудка

При имплантационном (контактном) типе опухоль прорастает по направлению к расположенным рядом органам: пищеводу, печени, поджелудочной железе, селезенке, ободочной кишке, желчному пузырю. Множественные метастазы также могут наблюдаться в плевре, перикарде, брюшине, диафрагме, сальнике: в серозных оболочках или паренхиме перечисленных органов. Такой вид метастазирования называется канцероматозом.

Прорастание опухоли в головку поджелудочной железы или в ворота печени, происходящее с облитерацией или сдавливанием желчных протоков, приводит к развитию таких заболеваний, как асцит, желтуха, портальная гипертензия. Если опухоль врастает в корень брыжейки тонкой кишки (это приводит к сморщиванию кишки) или в поперечную ободочную кишку, то симптомом заболевания будет кишечная непроходимость.

Кардиальный рак часто врастает в пищевод, вызывая сужение его просвета. Пилорический рак периодически сопровождается стенозом с одновременным резким расширением желудка.
За прорастанием рака в диафрагму часто следует обсеменение плевры; может развиться геморрагический или фиброзно-геморрагический плеврит.

Дополнительные услуги клиники «Элит Медикал» для пациентов из-за рубежа

Клиника «Элит Медикал» осуществляет услуги по сопровождению пациентов во время их пребывания в Израиле.

Русскоговорящий медицинский куратор разъяснит вам все назначения врача и ответит на все вопросы.
Квалифицированный переводчик, специализирующийся на медицинских переводах, переведет необходимые медицинские документы на иврит, а по завершении лечения – на русский.
Специалисты «Элит Медикал» организуют для вас трансферы аэропорт–отель, отель–клиника–отель, отель–аэропорт.

Также, в полный пакет услуг входит приобретение израильской SIM-карты, которая поможет вам потратить меньше средств на телефонные разговоры.

При необходимости сотрудники «Элит Медикал» помогут вам с бронированием номера и авиабилетов. Стоимость пакета составляет 400 долларов.

Источник

В результате
воздействия экзогенных
канцерогенов
возникает обычно рак желудка «кишечного»
типа. Развитие рака «диффузного» типа
в большей мере связана с индивидуальными
генетическими особенностями организма.
В развитии рака желудка велика роль
предраковых
состояний
(заболеваний, при которых риск
развития рака повышен) и предраковых
изменений (гистологической
«ненормальности» слизистой оболочки
желудка). К предраковым состояниям
желудка относят хронический
атрофический гастрит, пернициозную
анемию (при
ней постоянно развивается атрофический
гастрит), хроническую
язву желудка, аденомы (аденоматозные
полипы) желудка, культю желудка
(последствия резекции желудка и
гастроэнтеростомии), болезнь
Менетрие.
К предраковым изменениям слизистой
оболочки желудка относят кишечную
метаплазию и тяжелую дисплазию.

Морфогенез и
гистогенез
рака желудка выяснены недостаточно.
Безусловное значение для развития
опухоли имеет перестройка слизистой
оболочки желудка, наблюдаемая при
предраковых состояниях. Эта перестройка
сохраняется и при раке, что позволяет
говорить о так называемом фоне,
или профиле, ракового желудка.
Морфогенез
рака желудка находит определенное
объяснение в дисплазии и кишечной
метаплазии эпителия слизистой оболочки
желудка.

Дисплазией
эпителия
называют замещение части эпителиального
пласта пролиферирующими недифференцированными
клетками с различной степенью атипизма.
Различают несколько степеней дисплазий
слизистой оболочки желудка, при этом
тяжелая степень дисплазии близка
неинвазивному раку.

Кишечную
метаплазию
эпителия слизистой оболочки желудка
рассматривают как один из главных
факторов риска рака желудка, особенно
велико значение неполной кишечной
метаплазии с секрецией клетками
сульфомуцинов, которые способны
абсорбировать канцерогены-мутанты. В
очагах кишечной метаплазии появляются
диспластические изменения, изменяются
антигенные свойства клеток (появляется
раково-эмбриональный антиген), что
свидетельствует о снижении уровня
клеточной дифференцировки.

Таким образом, в
морфогенезе рака желудка важную роль
играет дисплазия
как неметаплазированного
(ямочного, шеечного), так и метаплазированного
эпителия
(кишечного типа). Вместе с тем нельзя
исключить возможность развития рака
желудка de
novo,
т. е. без предшествующих диспластических
и метапластических изменений.

Гистогенез
различных гистологических типов рака
желудка, вероятно, общий. Опухоль
возникает из единого источника—камбиальных
элементов и клеток-предшественников
в очагах дисплазии и вне их.

Классификация.
Клинико-анатомическая классификация
рака желудка учитывает локализацию
опухоли, характер ее роста, макроскопическую
форму рака и гистологический тип.

В зависимости от
локализации рака в том или ином отделе
желудка различают 6 его видов: пилорический
(50%), малой
кривизны тела с переходом на стенки
(27%), кардиальный
(15%), большой
кривизны
(3%), фундальный
(2%) и тотальный
(3%). Мультицентрический рак желудка
встречается редко. Как видно, в 3/4 случаев
рак локализуется в пилорическом отделе
и на малой кривизне желудка, что имеет
несомненное диагностическое значение.

В зависимости от
характера роста выделяют следующие
клинико-анатомические формы рака
желудка.

1.
Рак с
преимущественно экзофитным экспансивным
ростом: 1)
бляшковидный рак; 2) полипозный рак (в
том числе развившийся из аденоматозного
полипа желудка); 3) фунгозный (грибовидный)
рак; 4) изъязвленный рак (злокачественные
язвы); а) первично-язвенный рак желудка;
б) блюдцеобразный рак (рак-язва); в) рак
из хронической язвы (язва-рак).

2.
Рак с
преимущественно эндофитным инфильтрирующим
ростом: 1)
ин-фильтративно-язвенный рак; 2) диффузный
рак (с ограниченным или тотальным
поражением желудка).

3.
Рак с экзоэндофитным, смещанным,
характером роста:
переходные формы.

Руководствуясь
особенностями микроскопического
строения, различают следующие
гистологические типы рака желудка:
аденокарциному
(тубулярную, папиллярную, муцинозную),
недифференцированный
(солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный),
плоскоклеточный,
железисто-плоскоклеточный
(аде-ноканкроид) и неклассифицируемый
рак.

Патологическая
анатомия.
Бляшковидный
рак (уплощенный,
поверхностный, стелящийся). Опухоли
находят чаще в пилорическом отделе, на
малой или большой кривизне в виде
небольшого, длиной 2—3 см, бляшковидного
утолщения слизистой оболочки. Подвижность
складок слизистой оболочки в этом
месте несколько ограничена, хотя опухоль
редко прорастает подслизистый слой.
Гистологически бляшковидный рак обычно
имеет строение аденокарциномы, реже —
недифференцированного рака.

Полипозный рак.
Он имеет вид узла с ворсинчатой
поверхностью диаметром 2—3 см, который
располагается на ножке. Ткань опухоли
серо-розоватая или серо-красная, богата
кровеносными сосудами. При микроскопическом
исследовании чаще обнаруживают
аденокарциному, иногда — недифференцированный
рак.

Фунгозньш
(грибовидный) рак.
Имеет вид узловатого, бугристого (реже
с гладкой поверхностью) образования,
сидящего на коротком широком основании.
На поверхности опухолевого узла нередко
встречаются эрозии, кровоизлияния или
фибринозно-гнойные наложения. Опухоль
мягкая, серо-розовая или серо-красная,
хорошо отграничена.

Изъязвленный
рак. Он
объединяет различные по генезу
злокачественные изъязвления желудка,
к которым относят первично-язвенный
рак, блюдцеобразный рак (рак-язва) и рак
из хронической язвы (язва-рак).
Первично-язвенный
рак желудка
мало изучен. Обнаруживают его редко. К
этой форме относятся экзофитный рак с
изъязвлением в самом начале его
развития (бляшковидный рак), образованием
острой, а затем хронической раковой
язвы, которую трудно отличить от
язвы-рака. При микроскопическом
исследовании чаще обнаруживается
недифференцированный рак. Блюдцеобразный
рак (рак-язва)
— одна из самых частых форм рака желудка.
Возникает при изъязвлении экзофитно
растущей опухоли (полипозный или
фунгозный рак) и представляет собой
округлое образование, достигающее
иногда больших размеров, с валикообразными
белесоватыми краями и изъязвлением в
центре. Дном язвы могут быть соседние
органы, в которые опухоль врастает.
Гистологически чаще представлен
аденокарциномой, реже — недифференцированным
раком. Язва-рак
развивается из хронической язвы желудка,
поэтому она встречается там, где обычно
локализуется хроническая язва, т. е. на
малой кривизне. Отличают язву-рак от
блюдцеобразного рака признаки хронической
язвы: обширное разрастание рубцовой
ткани, склероз и тромбоз сосудов,
разрушение мышечного слоя в рубцовом
дне язвы и утолщение слизистой оболочки
вокруг язвы. Эти признаки остаются при
малигнизации хронической язвы. Особое
значение придают тому факту, что при
блюдцеобразном раке мышечный слой
сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован
опухолевыми клетками, а при язве-раке
— разрушается рубцовой тканью. Опухоль
растет преимущественно экзофитно
в одном из краев язвы или вдоль всей ее
окружности. Чаще имеет гистологическое
строение аденокарциномы, реже —
недифференцированного рака.

Инфильтративно-язвенный
рак. Эту
форму характеризуют выраженная
канкрозная инфильтрация стенки и
изъязвление опухоли, которые во
временной последовательности могут
конкурировать:

в одних случаях
это позднее изъязвление массивных
эндофитных карцином, в других —
эндофитный рост опухоли из краев
злокачественной язвы. Поэтому морфология
инфильтративно-язвенного рака необычайно
разнообразна — это небольшие язвы
различной глубины с обширной инфильтрацией
стенки или огромные изъязвления с
бугристым дном и плоскими краями. При
гистологическом исследовании
обнаруживается как аденокарцднома,
так и недифференцированный рак.

Диффузный рак.
Опухоль растет эндофитно в слизистом,
подслизистом и мышечном слоях по ходу
соединительнотканных прослоек. Стенка
желудка при этом становится утолщенной,
плотной, белесоватой и неподвижной.
Слизистая оболочка утрачивает свой
обычный рельеф: поверхность ее неровная,
складки неравномерной толщины, нередко
с мелкими эрозиями. Поражение желудка
может быть ограниченным или тотальным.
По мере роста опухоли стенка желудка
иногда сморщивается, размеры его
уменьшаются, просвет суживается.
Диффузный рак обычно представлен
вариантами недифференцированной
карциномы.

Переходные формы
рака. Это
либо экзофитные карциномы, которые
приобрели на определенном этапе
развития выраженный инфильтрирующий
рост, либо эндофитный, но ограниченный
небольшой территорией рак с тенденцией
к интрагастральному росту, либо, наконец,
две (иногда и больше) раковые опухоли
разной клинико-анатомической формы в
одном и том же желудке.

Гистологические
типы рака желудка отражают структурные
и функциональные особенности опухоли.
Аденокарцинома,
которая встречается очень часто при
экзофитном росте опухоли, может быть
тубулярной,
папиллярной и муцинозной,
причем каждая из разновидностей
аденокарциномы— дифференцированной,
умеренно дифференцированной и
малодифференцированной.
Характерный для эндофитного роста
опухоли недифференцированный
рак.
представлен несколькими вариантами —
солидный,
скиррозный,
перстневидно-клеточный.
Редко встречаются плоскоклеточньш.
яселезисто-плоскоклеточный
(аденоканкроид) и неклассифицируемый
типы рака желудка.

Кроме Международной
гистологической классификации, рак
желудка подразделяют по характеру
строения на кишечный и диффузный типы.
Кишечный тип рака желудка представлен
железистым эпителием, сходным с
цилиндрическим эпителием кишечника
со слизистой секрецией. Диффузный тип
рака характеризуется диффузной
инфильтрацией стенки желудка мелкими
клетками, содержащими и не содержащими
слизь и формирующими кое-где железистые
структуры.

Метастазы

Лимфогенный путь
метастазирования играет основную роль
в распространении опухоли и клинически
наиболее важный. Особое значе ние имеют
метастазы в регионарные лимфатические
узлы, расположенные вдоль малой и
большой кривизны желудка. В отдаленных
лимфатических узлах метастазы появляются
как ортоградным (по току лимфы), так и
ретроградным (против тока лимфы) путем.
К ретроградным лимфогенным метастазам,
имеющим важное диагностическое значение
при раке желудка, относятся метастазы
в надключичные лимфатические узлы,
обычно левые («вирховские метастазы»,
или «вирховская железа»), в лимфатические
узлы параректальной клетчатки
(«шницлеровские метастазы»). Классическим
примером лимфогенных ретроградных
метастазов рака желудка является так
называемый крукенбергский
рак яичников.
Как правило, метастатическое поражение
касается обоих яичников, которые
резко увеличиваются, становятся
плотными, белесоватыми. Лимфогенные
метастазы появляются в легких, плевре,
брюшине.

Карциноматоз
брюшины —
частый спутник рака желудка; при этом
лимфогенное распространение рака по
брюшине дополняется имплантационным
путем.
Брюшина становится усеянной различной
величины опухолевыми узлами,
сливающимися в конгломераты, среди
которых замурованы петли кишечника.
Нередко при этом в брюшной полости
появляется серозно-или
фибринозно-геморрагический выпот (так
называемый канкрозный перитонит).

Гематогенные
метастазы, распространяясь по системе
воротной вены, поражают прежде всего
печень, где они обнаруживаются в 1/3—1/2
случаев рака желудка. Это единичные
или множественные узлы различной
величины, которые в ряде случаев почти
полностью вытесняют ткань печени. Такая
печень с множественными метастазами
рака достигает иногда огромных размеров
и массы 8—10 кг. Метастатические узлы
подвергаются некрозу и расплавлению,
являясь иногда источником кровотечения
в брюшную полость или перитонита.
Гематогенные метастазы встречаются в
легких, поджелудочной железе, костях,
почках, надпочечниках. В результате
гематогенного метастазирования рака
желудка возможен милиарный карциноматоз
легких и плевры.

Осложнения.
Выделяют две группы осложнений рака
желудка: первые связаны с вторичными
некротическими и воспалительными
изменениями опухоли, вторые — с
прорастанием рака желудка в соседние
органы и ткани и метастазами.

В результате
вторичных некротических изменений и
распада карциномы возникают перфорация
стенки, кровотечение, перитуморозное
(периульцерозное) воспаление,
вплоть до развития флегмоны
желудка.

Прорастание рака
желудкав ворота печени или головку
поджелудочной железы со сдавлением
или облитерацией желчных протоков и
воротной вены ведет к развитию желтухи,
портальной гипертензии, асцита.
Врастание опухоли в поперечную ободочную
кишку или’корень брыжейки тонкой кишки
ведет к ее сморщиранию, сопровождается
кишечной
непроходимостью.
При врастании кардиального рака в
пищевод нередко происходит сужение
его просвета. При пилорическом раке,
как и при язве желудка, также возможен
стеноз
привратника
с резким расширением желудка и
характерными клиническими проявлениями,
вплоть до «желудочной тетании».
Прорастание рака в диафрагму нередко
может сопровождаться обсеменением
плевры,
развитием геморрагического
или фибринозно-геморрагического
плеврита.
Прорыв опухоли через левый купол
диафрагмы приводит к эмпиеме
плееры.

Частым осложнением
рака желудка является истощение,
генез которого сложен и определяется
интоксикацией, пептическими нарушениями
и алиментарной недостаточностью.

Соседние файлы в папке патана

Источник