Рентгенологическая картина рака желчного пузыря
Лучевая диагностика рака желчного пузыря
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Карцинома желчного пузыря (gallbladder carcinoma — GBC)
2. Определение:
• Наиболее часто встречающееся новообразование желчных путей, характеризуется наихудшим прогнозом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Объемное образование ямки желчного пузыря с нечеткими контурами
о Прорастает в печень и прилегающие органы
о Метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов
• Морфология:
о Три основных морфологических типа:
— Полипоидное объемное образование в просвете желчного пузыря: > 1 см, утолщенное основание, неровные края
— Диффузное или очаговое утолщение стенки желчного пузыря: асимметричное обширное утолщение неправильной формы
— Крупное мягкотканное объемное образование, инфильтрирующее ямку желчного пузыря/замещающее собой желчный пузырь ± прорастающее печень
2. УЗИ при раке желчного пузыря:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Опухоль обычно гипоэхогенна по сравнению с нормальной тканью печени
о Прорастающая за пределы желчного пузыря опухоль, инфильтрирующая его ямку и распространяющаяся в печень
о Гетерогенное утолщение стенки желчного пузыря неправильной формы:
— Признаки озлокачествления включают в себя толщину > 5 мм, неправильную форму и асимметрию
о Полипоидное образование умеренной эхогенности в просвете желчного пузыря:
— Размеры >1 см-независимый диагностический признак
— Дольчатая поверхность
— Гипоэхогенность глубоких тканей опухоли
о Конкременты ± кальциноз стенки желчного пузыря
о Дополнительные неблагоприятные факторы — признаки местной инвазии, лимфаденопатия и отдаленные метастазы
• Цветовая допплерография:
о Зоны васкуляризации в толще объемного образования
о Наличие у полипа крупнее 1 см васкуляризованной сердцевины
• УЗИ с контрастным усилением:
о Признаки, с большой вероятностью свидетельствующие о злокачественном характере утолщения стенки желчного пузыря:
— Нарушение целостности наружной или внутренней границы стенки
— Очаговое утолщение стенки > 10 мм
о Метод обеспечивает лучшую визуализацию полипа в просвете желчного пузыря
о В раннюю фазу более контрастный по сравнению с печенью, вымывание контраста в течение 35 секунд: позволяет более эффективно обнаружить, точнее охарактеризовать опухоль и оценить ее инвазию
о Извитые сосуды
• Современные методики УЗИ, находящиеся в стадии разработки:
о УЗИ высокого разрешения (high-resolution US-HRUS): комбинация высоко- и низкочастотных излучателей может способствовать более точной оценке размеров полипов в просвете желчного пузыря
3. КТ при раке желчного пузыря:
• КТ может использоваться в качестве дополнительного метода исследования, когда стенка желчного пузыря скрыта конкрементами
• Предоперационная оценка распространенности опухоли, лимфа-денопатии, отдаленных метастазов
4. МРТ при раке желчного пузыря:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивна по сравнению с нормальной тканью печени
• Т2-ВИ:
о Гетерогенна, гиперинтенсивна по сравнению с печенью
• Т1-ВИ с контрастированием
о Контрастирование в раннюю артериальную фазу, нечеткость контуров
о Фиброзные стромальные компоненты опухоли могут удерживать контрастный агент и в более поздние фазы
• МР холангиопанкреатография:
о Обтурация или инвазия протоков ± расширение желчных путей
• Используется в основном для определения стадии опухоли и степени ее инвазии:
о Т1-ВИ с контрастированием в различных режимах (с подавлением жира) -наиболее информативный метод выявления и оценки инвазии опухоли в прилегающие органы и сосудистые структуры (воротная вена, печеночная артерия), отсевов в брюшину
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Интенсивное накопление F-18-фтордезоксиглюкозы
о Трудно дифференцировать от воспалительного процесса (утолщение стенки) или другой злокачественной опухоли
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ — для первичной диагностики и характеристики, КТ с контрастным усилением или МРТ-при предоперационной диагностике и определении стадии процесса
(Левый) У пациентки 67 лет с острым панкреатитом на сагиттальном УЗ срезе определяется крупное полипоидное объемное образование дна желчного пузыря, имеющее собственную сосудистую сеть.
(Правый) При МРТ в просвете желчного пузыря визуализируется дольчатое полипоидное образование, гетерогенное и гиперинтенсивное по сравнению с прилегающей печенью. Обратите внимание на угловатый конкремент в шейке желчного пузыря и отечность поджелудочной железы, вызванную острым интерстициальным отечным панкреатитом.
в) Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря:
1. Полип желчного пузыря: гиперпластический или аденоматозный:
• Полипоидное объемное образование слизистой оболочки:
о Умеренно эхогенное не отбрасывающее тени образование
о Неподвижное, фиксированное к стенке желчного пузыря
о При допплерографии сосудистая сеть не определяется
• Как правило, размеры <1 см ± множественные = доброкачественный холестериновый полип
2. Гиперпластический холецистоз:
• Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
о Очаговое утолщение в области дна желчного пузыря
о Фокальное утолщение в средней части желчного пузыря (деформация типа «песочных часов»)
• Интрамуральные кристаллы холестерина в виде мелких эхогенных очагов с артефактами типа «хвоста кометы»:
о «Нитки жемчуга» на МРТ
• Инфильтрация прилегающих тканей и метастатическое поражение лимфоузлов отсутствуют
3. Хронический холецистит:
• Диффузное утолщение стенки желчного пузыря, контур гладкий или неровный
• Сморщенный желчный пузырь (возможна облитерация просвета)
• Конкременты желчного пузыря
4. Ксантогранулематозный холецистит:
• Инфильтративный интрамуральный воспалительный процесс, приводящий к формированию нечетко отграниченного утолщения стенки желчного пузыря
• Конкременты желчного пузыря
• Отличительные признаки:
о Наличие интрамуральных гипоэхогенных/сниженной плотности узлов
о Непрерывность слизистой оболочки
о Поражение лимфоузлов и инвазия в печень или в желчные пути отсутствуют
• До операции дифференцировать от карциномы желчного пузыря почти невозможно
5. Метастатическое поражение ямки желчного пузыря:
• Картина вариабельна (полипоидное, инфильтрация стенки, объемное образование ямки желчного пузыря)
• Метастазы: меланома может метастазировать непосредственно в слизистую желчного пузыря
• Прямая инвазия: первичные опухоли печени по желчным путям прорастают в желчный пузырь
• Симулирует: лимфаденопатия ворот печени:
о Наиболее часто-лимфома и карцинома ЖКТ
• Наличие данных о злокачественной опухоли в анамнезе
(Левый) У женщины 37 лет с острыми болями в правом верхнем квадранте живота на сагиттальном УЗ срезе желчного пузыря визуализируются отбрасывающие тень конкременты и сладж, а также опухолевидное дольчатое локальное утолщение стенки, прорастающее трансмурально.
(Правый) При КТ с контрастным усилением в режиме мульти планарной реконструкции в той же сагиттальной плоскости определяется полипоидное объемное образование стенки желчного пузыря, накапливающее контраст.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез:
— Чаще всего сопровождается конкрементами желчного пузыря — слущивание/изъязвление слизистой оболочки — регенерация — метаплазия/дисплазия
— Реже развивается в результате малигнизации аденоматозных полипов
• Обычно поражает дно или шейку желчного пузыря
• Тонкий мышечный слой и близость печени, лимфатических узлов и сосудистой сети — раннее местное, лимфогенное и гематогенное распространение:
о Прорастание сквозь серозную оболочку — диссеминация в брюшину (асцит, отсевы в сальник/брюшину)
2. Стадии, степени и классификация рака желчного пузыря:
• Стадия I: ограничена слизистой оболочкой
• Стадия II: поражены слизистая оболочка и мышечный слой
• Стадия III: распространяется на серозную оболочку
• Стадия IV: поражение лимфоузлов:
о Состояние лимфоузлов имеет наибольшее значение для общего прогноза
• Стадия V: распространение непосредственно в печень или отдаленные метастазы
3. Микроскопия:
• Аденокарцинома (80-95%)
(Левый) При динамической МРТ в постгадолиниевую фазу в корональной плоскости наблюдается отсроченное прогрессирующее накопление контраста дольчатым полипоидным образованием, также виден дефект контрастной стенки желчного пузыря.
(Правый) У этого же пациента при МР холангиопанкреатографии определяются конкременты шейки и тела желчного пузыря и дольчатое полипоидное образование, пролабирующее в просвет желчного пузыря.
д) Клинические особенности:
1. Проявления рака желчного пузыря:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Боли в правом верхнем квадранте живота, потеря веса, анорексия, лихорадка
о Желтуха: когда опухоль прорастает общий или правый печеночные или общий желчный протоки
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 65 лет
• Пол:
о Ж:М 3:1; женский пол является независимым фактором риска
3. Эпидемиология:
о Частота 3-7%
• Факторы риска:
о Конкременты желчного пузыря
о Полипы:
— Установлено, что до 88% аденоматозных полипов > 10 мм у пациентов старше 50 лет имеют участки озлокачествления
о Хроническая инфекция:
— Salmonella typhi и S. paratyphi, Helicobacter pylori
о Аномальное слияние панкреатобилиарных протоков (anomalous union of the pancreaticobiliary ducts-AUPBD)
о «Фарфоровый» желчный пузырь: спорно:
— Более вероятно, что «фарфоровый» желчный пузырь является проявлением хронического воспаления,которое само по себе провоцирует развитие карциномы желчного пузыря
о Генетика: выраженная географическая вариабельность наследственной предрасположенности к карциноме желчного пузыря:
— Отягощенный семейный анамнез является значимым фактором риска
о Другие хронические воспалительные состояния, в том числе воспалительные заболевания кишечника (первичный склерозирующий холангит) и семейный аденоматозный полипоз, токсические воздействия (курение сигарет; рабочие, работающие с нефтепродуктами, резиной, на бумажных фабриках)
4. Течение и прогноз:
• Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологический тип и стадия на момент постановки диагноза
• Распространяется путем местной инвазии в печень, поражает лимфоузлы ворот печени и парааортальные узлы, гематогенным путем распространяется в печень
5. Лечение рака желчного пузыря:
• На ранних стадиях (Tis или Т1а): традиционная холецистэктомия
• При распространении за пределы мышечного слоя: радикальная холецистэктомия ± частичная гепатэктомия ± диссекция лимфоузлов
• Профилактическое лечение: пациентам старше 50 лет при размерах полипов более 10 мм рекомендуется холецистэктомия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Чаще всего становится случайной диагностической находкой после холецистэктомии по поводу предположительно доброкачественного заболевания
2. Советы по интерпретации изображений:
• Объемное образование, инфильтрирующее ямку желчного пузыря и прорастающее в печень
• Крупное полипоидное образование слизистой желчного пузыря с собственной кровеносной системой
• Сопровождается лимфаденопатией близлежащих лимфоузлов
ж) Список использованной литературы:
1. Kim JH et ah High-resolution sonography for distinguishing neoplastic gallbladder polyps and staging gallbladder cancer. AJR Ami Roentgenol. 204(2):W150-9, 2015
2. Cariati A et al: Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 26(5):562-9, 2014
3. Pitt SC et al: Incidental gallbladder cancer at cholecystectomy: when should the surgeon be suspicious? Ann Surg. 260(1): 128-33, 2014
4. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1 -W12, 2014
5. Wernberg JA et al: Gallbladder cancer. Surg Clin North Am. 94(2):343 60, 2014
6. Xu JM et al: Differential diagnosis of gallbladder wall thickening: the usefulness of contrast-enhanced ultrasound. Ultrasound Med Biol. 40(12):2794-804, 2014
7. Zemour J et al: Gallbladder tumor and pseudotumor: Diagnosis and manage-ment.J Vise Surg. 151 (4):289-300, 2014
8. Cairns V et al: Risk and Cost-effectiveness of Surveillance Followed by Cholecystectomy for Gallbladder Polyps. Arch Surg. 147(12): 1078-83, 2012
9. Kai К et al: Clinicopathologic features of advanced gallbladder cancer associated with adenomyomatosis. Virchows Arch. 459(6):573-80, 2011
10. Edge SB et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York: Springer, 2010
11. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol. 83(991):615-27, 2010
12. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radio graphics. 28(1):135-55; quiz324, 2008
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019
Рак желчного пузыря — онкопатология злокачественного характера, при которой клетки органа подвергаются мутационным преобразованиям на молекулярном уровне. Болезнь диагностируется нечасто — от всей численности онкозаболеваний пищеварительной системы подтверждается в 0,5% случаев. В группе риска — женщины пенсионного возраста (старше 55 лет).
Патология характеризуется стремительным развитием и тяжелой клинической картиной, включая интенсивный болевой синдром, истощение, желтуху. Сложности в раннем выявлении и успешном излечении от недуга связаны с недостаточной изученностью патогенетических механизмов, приводящих к мутации клеток.
Факторы риска
Рак желчного пузыря в гастроэнтерологии относят к редким злокачественным новообразованиям. По характеру морфологических изменений первичный рак в 80% случаев возникает в форме аденокарциномы, при которой опухоль представлена железистыми клетками. Реже новообразования в желчном пузыре развиваются по типу классической карциномы (состоящей из эпителиальных клеток), плоскоклеточного или слизистого рака. Патология нередко сочетается с карциномой желчевыводящих и внепеченочных желчных ходов.
Специфические факторы риска, повышающие вероятность развития онкопатологии, неизвестны. В медицине есть перечень причин, приводящих к активации онкогена:
- отягощенная наследственность — при наличии семейных случаев рака желчного пузыря или прочих органов ЖКТ риск развития патологии повышается до 60%;
- возрастной фактор — подавляющее большинство случаев онкопатологии фиксируется у лиц старше 50–60 лет;
- продолжительный контакт с канцерогенами;
- вредные условия труда, работа по выплавке металлов и производству резиновых изданий;
- перенесенные паразитарные инфекции (описторхоз);
- хронические воспалительные заболевания органов ЖКТ (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
- неправильное питание со злоупотреблением жирной, копченой пищей, едой с консервантами и химическими добавками;
- злоупотребление алкоголем и никотином;
- ослабленная иммунная система.
Немаловажная роль в мутации клеток органа принадлежит фоновым патологиям — полипы и поликистоз желчного пузыря, кальциноз (конкременты в желчевыводящих путях), билиарный цирроз, склерозирующий холангит (катаральный процесс в печени), носительство сальмонеллы или перенесенный сальмонеллез. В 60% случаев рак желчного пузыря появляется при длительном хроническом холецистите. Наличие в анамнезе желчекаменной болезни повышает вероятность появления раковых новообразований до 40%.
Стадии онкопатологии
Рак желчного пузыря подразделяют на стадии, основываясь на классификацию системы TNM.
- Tis, или стадия ноль — рак в преинвазивной форме, мутировавшие клетки локализуются во внутреннем слое органа, интенсивно делятся, уничтожая здоровые ткани.
- Т1, или 1 стадия — злокачественное новообразование начинает разрастаться в слизистый слой желчного пузыря (стадия Т1а) и в мышечную ткань (Т1b). Раковая опухоль имеет форму овала, располагается на стенке органа, вдаваясь в полость.
- Т2, или 2 стадия — раковая опухоль прорастает до серозного слоя, новообразование выходит за пределы мышц органа. Поражается висцеральная брюшина, но инфильтрация в печень отсутствует.
- Т3, или 3 стадия — новообразование прорастает в серозный слой, иррадиирует в область органов ЖКТ, поражает печень. На 3 стадии начинают образоваться метастазы, что обусловлено поражением печеночных сосудов, откуда с током крови раковые клетки разносятся по организму.
- Т4, или 4 стадия — инвазивное поражение печени достигает более 20 мм, опухоль прорастает в желудок, поджелудочную, ДПК.
- N0 — метастатическое поражение в региональных лимфоузлах отсутствует.
- N1 — поражаются лимфоузлы в общем или околопузырном желчном протоке, в воротной вене.
- N2 — метастазы достигают головной части поджелудочной, ДПК, чревной артерии.
- M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
- M1 — отдаленные метастазы определены.
Клинические проявления
На нулевой стадии рак желчного пузыря не проявляется, клиника практически отсутствует. Выявление начальных стадий онкопатологии происходит по чистой случайности, в ходе гистологического анализа тканей органа, взятых при хирургическом вмешательстве у пациентов с холециститом. Первые признаки рака начинают проявляться по мере увеличения новообразования.
Ранний период клинической картины при раке желчного называют дожелтушным. К основным симптомам, тревожащим больного в дожелтушный период, относят:
- вздутие в эпигастральной зоне;
- тяжесть и чувство распирания в правом боку под ребрами;
- приступы тошноты;
- боли в правом подреберье тупого характера;
- расстройство стула — от диареи до запоров;
- сильная слабость;
- субфебрильная температура;
- резкое похудение.
Длительность клинического периода без проявлений желтухи напрямую зависит от месторасположения злокачественного новообразования и приближенности к желчевыводящим протокам. Если опухоль достигла хвостовой части или тела поджелудочной, продолжительность дожелтушного периода дольше. При прорастании опухоли в головку поджелудочной и внепеченочные протоки период без признаков механической желтухи сокращается.
По мере прогрессирования симптомы рака приобретают большую клиническую значимость:
- появление желтушности кожных покровов и глазных склер, что свидетельствует о попадании желчи в системный кровоток;
- повышение температуры до 38°;
- посветление кала и потемнение урины;
- умеренный зуд кожи;
- вялость, адинамия, заторможенность;
- ощущение горечи во рту;
- анорексия;
- боли приобретают постоянный характер.
Если раковая опухоль пережимает желчные ходы, появляется асцит брюшной полости, гнойное поражение желчного пузыря (эмпиема). На 3–4 стадиях развивается карциноматоз брюшины, прогрессирует истощение. Изредка рак прогрессирует молниеносно, основное проявление заключается в мощной интоксикации и септическом поражении крови.
Диагностика
Длительное бессимптомное течение онкопатологии приводит к тому, что в 70% случаев болезнь выявляют на поздней стадии, когда рак неоперабельный. Диагностика рака желчного пузыря на начальных стадиях затруднительна по ряду причин:
- отсутствие специфических признаков патологии;
- схожесть клинической картины с иными болезнями билиарной системы — холециститом, циррозом;
- анатомические особенности расположения желчного пузыря — орган располагается за печенью, что затрудняет возможность применения пальцевого исследования и визуальных методов.
Комплексное обследование при подозрении на раковую опухоль в желчном пузыре начинается с осмотра больного и пальпации брюшной области. При пальцевом исследовании выявляется увеличенная печень, выступающая за край реберной дуги и увеличенный в объеме желчный. Иногда удается прощупать инфальтраты в брюшинной полости. Типичным признаком при наличии злокачественной опухоли выступает увеличенная селезенка.
При диагностике рака обязательно проводят ряд лабораторных анализов:
- печеночные пробы — специальное исследование с биохимическим анализом крови для выявления сохранности функциональных способностей печени по дезинтоксикационной активности; при проведении печеночных проб выявляют показания билирубина (включая фракции), щелочной фосфотазы, альбумина, протромбиновое время;
- выявление специфического маркера СА 19–9, увеличение концентрации которого достоверно указывает на течение онкологических процессов в органах пищеварительной системы.
Из высокоточных инструментальных методов при подозрении на онкологию показано ультразвуковое исследование желчного пузыря и печени. На УЗИ выявляют размеры органов, значительно превышающие норму, что свидетельствует об активном росте опухоли. При раке ультразвук показывает неравномерно уплотненные стенки пузыря, неоднородность структуры. Дополнительно могут визуализироваться метастазы в печени. Для уточнения стадии рака и интенсивности процесса метастазирования прибегают к расширенной сонографии брюшины.
Для подтверждения и уточнения диагноза помимо УЗИ проводят дополнительную инструментальную диагностику:
- холецистография — рентген желчного пузыря с контрастом позволяет оценить состояние стенок органа, наличие патологических процессов;
- чрескожная чреспеченочная холангиография — инвазивный метод рентгеноконтрастного изучения состояния желчных протоков;
- диагностическая лапароскопия необходима для оценки ситуации относительно операбельности опухоли и эффективности операции.
Тактика лечения
При выборе оптимальной тактики лечения необходимо учитывать стадию онкопатологии, активность процесса метастазирования, возраст и общее состояние больного. В ситуациях, когда рак диагностируется после его резекции по причине холелитиаза, проведенная операция приносит положительные результаты. При прорастании опухоли в соседние органы операция часто бывает невыполнимой из-за тесных связей с кишечником, поджелудочной железой.
На начальных стадиях рака (Т1-Т2) и при местнораспространенном онкологическом процессе показано проведение простой или расширенной холецистэктомии (удаление патологически измененного желчного пузыря). При раке желчного пузыря с единичными метастазами в печень (стадия Т3) помимо холецистэктомии прибегают к резекции пораженной доли печени, дополнительно могут удалить ДПК и поджелудочную железу.
При неоперабельной стадии рака показаны хирургические вмешательства паллиативного характерна, цель которых — облегчение негативной симптоматики и продление жизни больного. Часто прибегают к эндоскопическому стентированию — установке трубок в желчные ходы для нормализации оттока желчи. Иногда приходится формировать наружный свищ для выведения желчи.
К дополнительным мероприятиям после оперативных вмешательств и при неоперабельном раке относят:
- химиотерапию — курсовое введение химических медикаментов, убивающих клетки раковой опухоли; химиотерапия позволяет уменьшить болевой синдром и нормализовать состояние, но несет много побочных эффектов (недомогание, рвота, утрата аппетита);
- лучевую терапию — метод с использованием высокоэнергетических рентгеновских лучей, цель которого — коагуляция раковых клеток и подавление роста новообразования;
- радиационную терапию с приемом сенсибилизаторов применяют в комплексе с лучевой, что повышает положительный результат от лечения и продлевает жизнь на несколько лет.
Народная медицина против онкопатологии
Народная медицина предлагает лечить рак желчного с помощью фитотерапии. Однако важно уяснить — народные способы относятся к вспомогательной терапии и не заменяют основного лечения. В борьбе с раком желчного пузыря особой популярностью пользуются рецепты:
- настой кукурузных рылец — на 10 г сырья добавляют 300 мл кипятка и варят полчаса. Пьют отвар по 20 мл на прием, дважды за сутки, полный курс длится 45 дней;
- настойка белены черной — на 20 г сырья добавляют 500 мл водки, настаивают 14 дней; пьют по 2 капли до приема пищи, один раз за день;
- смесь сока редьки и меда в одинаковых пропорциях употребляют по 50 г на прием дважды за сутки, до приема пищи.
Прогноз и превентивные меры
Прогноз на выживаемость при раке желчного пузыря неблагоприятен. По сравнению с опухолями прочих органов, рак желчного в подавляющем большинстве случаев подтверждается в нерезектабельных стадиях. Невозможность иссечения ракового новообразования, множественные метастазы в соседних органах и лимфоузлах не дают шанса на благоприятный исход — смерть больных наступает в срок до 4–6 месяцев. Информация о выживаемости после операций по удалению опухоли противоречива — до 40% больных живут еще 5 лет.
Специфическая профилактика болезни отсутствует. Для снижения и ослабления действия негативных факторов, провоцирующих развитие онкопатологии, важно соблюдать элементарные правила: своевременно лечить болезни пищеварительного тракта, придерживаться здорового образа жизни, поддерживать оптимальный вес, не допуская ожирения.
Source: kiwka.ru
