Рентгеноконтрастный конкремент в желчном пузыре
Чем опасен желчный конкремент
Желчный конкремент– это маленькие жесткие гранулы, образующиеся в желчном пузыре, попросту говоря, камни в желчном пузыре. Очень часто болезнь протекает бессимптомно, но она опасна тем, что может привести к развитию холецистита. 
По размеру камни могут быть такими маленькими, как головка в иголке или большими, как грецкий орех. До сих пор врачам не совсем понятна основная причина, образования желчного конкремента, но точно известно, что избыток холестерина в желчи играет далеко не последнюю роль при этом заболевании.
Симптоматика желчного конгремента
В случае, если камень блокирует канал, который транспортирует желчь из желчного пузыря в желудок, у больного случается приступ острой боли (колики) в области живота. Также могут наблюдаться такие симптомы:
Хотя, как мы уже говорили, в большинстве случаев симптомы этой болезни никак не проявляются и человек с камнями в желчном пузыре может жить много лет, не подозревая об их наличии.
Диагностировать желчный конкремент можно несколькими способами:
Лечение желчнокаменного конкремента
Бессимптомные протекание желчного конкремента не требуют лечения. Наличие же камней, которые сопровождаются периодическими болезненными атаками, требуют немедленного лечения. Чаще всего пациенту предлагают операцию по удалению самого желчного пузыря. Операция называется холецистэктомия. После удаления желчного пузыря, желчь напрямую проходит из печени в кишечник. Существует относительно новый вид операции, называемой лапароскопическая холецистэктомия. Такой вид операции уменьшает пребывание пациента в больнице и ускоряет процесс выздоровления, но она не рекомендуется лицам, которые имели в прошлом операции на брюшной полости. В процессе этой операции, доктор делает 4 разреза в брюшной полости и вставляет туда лапароскоп (специальный жесткий эндоскоп, который предназначен для операций на брюшной полости) и катетер с миниатюрной видеокамерой. Видеокамера позволяет видеть желчный пузырь и все внутренние органы, которые находятся по соседству. Применяются также безоперационные способы удаления камней :
- измельчение камней с помощью ударно-волновой терапии;
- медикаментозное растворение желчных камней (нужно обязательно учитывать, что это может занять как минимум несколько месяцев).
Профилактика появления желчных камней
Практически любое заболевание можно предотвратить, если внимательно следить за своим здоровьем. Для предотвращения образования камней в желчи врачи советуют:
- при повышенном уровне холестерина потреблять такие продукты, в которых меньше холестерина и большое количество крахмала и клетчатки;
- если у вас есть избыточный вес, совмещайте правильное питание и физические нагрузки, чтобы похудеть без вреда для организма;
- воздержитесь от курения, которое может привести к появлению камней в желчном; женщины, у которых ранее были камни в желчном пузыре, должны отказаться от противозачаточных таблеток с эстрогеном, так как этот гормон может быть причиной появления желчного конкремента.
Диагностика желчнокаменной болезни
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Заболевание сопровождается характерной клинической картиной. При печёночной (жёлчной) колике выявляют типичные симптомы:
• Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанное с сотрясением напряжённого жёлчного пузыря.
• Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно жёлчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи), на высоте вдоха он рефлекторно обрывается из-за сильной боли.
• Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Изобразительные методы исследования представлены достаточно широко. Каждый из них имеет свои преимущества и слабые стороны, они существенно различаются по стоимости, доступности и риску для пациента. За исключением УЗИ, ни один из инструментальных методов диагностики не должен быть использован без специальных показаний.
УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трёхмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ. Чувствительность и специфичность метода при этом заболевании достигает 95% (рис. 56- 4).
Рис. 56-4. Ультразвуковое исследование жёлчного пузыря: конкременты в области шейки (указаны стрелкой).
Помимо отсутствия лучевой нагрузки на больного и персонал и финансовой доступности метод позволяет за относительно короткий срок обследовать значительное количество пациентов. При УЗИ определяют наличие и локализацию конкрементов в жёлчном пузыре, признаки воспаления (или деструкции) стенки жёлчного пузыря, расширение внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, оценивают состояние поджелудочной железы. Информативность УЗИ значительно снижается при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении.
Эндоскопическое УЗИ — инвазивный и более дорогостоящий метод. Различают внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 100%. Выполняют эти исследования при фиброэзофагогастродуоденоскопии и лапароскопических операциях специальным датчиком.
Непрямая холецистохолангиография.
Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямыми, так как он основан на способности клеток печени выделять с жёлчью контрастное вещество, которое, попадая в жёлчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии стриктур общего жёлчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Отрицательные стороны этого метода — лучевая нагрузка на больного и персонал и относительная дороговизна метода. Эффективность метода — не более 50-60%. В настоящее время его применяют крайне редко.
Прямая холангиография основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в жёлчном пузыре или жёлчных протоках во время операции либо после неё. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз (рис. 56-5).
Рис. 56-5. Различные варианты прямой интраоперационной (а, б) и послеоперационной (в) холангиографии.
ЭРХПГ — своего рода золотой стандарт в диагностике холангиолитиаза. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введении во внепечёночные жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете общего печёночного и общего жёлчного протоков выглядят как дефекты наполнения различного размера (рис. 56-6).
Рис. 56-6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: тени конкрементов в расширенном общем жёлчном протоке.
Несмотря на лучевую нагрузку, метод, помимо диагностики, позволяет выполнить ряд лечебных манипуляций, таких как ЭПСТ, экстракция конкремента из общего жёлчного протока, механическая литотрипсия. Эти особенности метода в ряде ситуаций (холедохолитиаз, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки) позволяют избежать длительной и травматичной операции на жёлчных протоках.
Билиосцинтиграфия.
В основе этого способа диагностики лежит контроль движения меченного 99mТс радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Дорогостоящий метод, требующий специальной аппаратуры. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография представляются высокоинформативными, но дорогостоящими и доступными далеко не всем стационарам методами.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Основная задача дифференциальной диагностики при ЖКБ — определение того факта, что жалобы пациента обусловлены ЖКБ, а не каким-либо другим заболеванием, имеющим похожие клинические проявления. В противном случае лечение окажется неэффективным и пациент будет предъявлять прежние жалобы. Ниже приведены сходные по клинической картине болезни.
Заболевания жёлчного пузыря:
— бескаменный холецистит;
— лямблиоз, описторхоз, актиномикоз;
— холестероз;
— аденома и аденомиоматоз;
— злокачественное новообразование.
Заболевания других органов:
— хронический гепатит;
— хронический панкреатит;
— хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь;
— рефлюкс-эзофагит;
— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
— мочекаменная болезнь с правосторонней почечной коликой;
— опухоль правой половины толстой кишки.
Дифференциальную диагностику основывают как на анализе клинической картины, так и на результатах инструментальных методов. В связи с этим, помимо УЗИ брюшной полости, необходимо выполнять ряд дополнительных исследований: ЭГДС, колоноскопию, ЭКГ, рентгеноскопию грудной и брюшной полостей и т.д.
A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов
Компьютерная томография желчного пузыря
После наложения холедохоэнтероанастомоза, сфинктеротомии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) в просвете внутрипеченочных желчных протоков обычно появляются гиподенсные пузырьки воздуха. Такое наличие воздуха следует всегда дифференцировать с газом вследствие развития абсцесса при анаэробной инфекции.
Расширение внутрипеченочных желчных протоков называют холестазом. Он может развиваться в результате закупорки желчных протоков конкрементами или новообразованием (желчных протоков, поджелудочной железы, фатерова сосочка).
Если хирургическим путем холестаз ликвидировать невозможно, для декомпрессии желчных протоков имплантируют стент.
Форма и размеры желчного пузыря зависят от времени, прошедшего после последнего приема пищи. Диагноз водянки желчного пузыря устанавливают только при резко выраженном расширении, когда размеры его в нескольких проекциях превышают 5 см. Обычно коэффициент ослабления желчи немногим выше воды (0 HU), но сгущение желчи приводит к его повышению до 25 HU.
В просвете желчного пузыря могут определяться конкременты с обызвествлением различной степени выраженности. В билирубиновых и холестериновых конкрементах обычно видна бокаловидная или кольцевидная кальцификация). Если конкременты блокируют пузырный проток или при его воспалении развивается стеноз, из-за седиментации может сформироваться осадок желчи повышенной плотности — «сладж». Конкременты в общем желчном протоке лучше обнаруживаются при использовании тонких срезов. Это связано с тем, что на срезах стандартной толщины мелкие конкременты легко пропустить.
Хронические воспалительные процессы
Холецистолитиаз приводит к хроническому воспалению желчного пузыря с заполнением его конкрементами, сморщиванием, развитием острого холецистита или эмпиемы (определяется по неравномерно утолщенной стенке). Хронический воспалительный процесс повышает риск злокачественного перерождения тканей. Развитие фарфорового желчного пузыря с обызвествлением в виде скорлупы может быть расценено как предраковое состояние.
Источники: https://udoktora.net/chem-opasen-zhelchnyiy-konkrement-video-13093/, https://medbe.ru/materials/khirurgiya-zhelchevyvodyashchikh-putey/diagnostika-zhelchnokamennoy-bolezni/, https://ilive.com.ua/health/kompyuternaya-tomografiya-zhelchnogo-puzyrya_84943i15987.html
Комментариев пока нет!
МРТ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ
Нужен хороший врач, клиника или услуги диагностики?
Ищите и записывайтесь здесь – это удобно и дешевле, чем в клинике!
КОНКРЕМЕНТЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
- Что это такое конкременты желчного пузыря это твердые округлые образования в желчном пузыре, состоящие из желчных пигментов, холестерина и солей кальция в различных пропорциях.
- Распространенность конкрементов желчного пузыря в популяции составляет 10-15%;
- Конкременты желчевыводящих путей выявляются у 10% пациентов с клинической картиной хронической желчекаменной болезни .
- Факторы риска желчекаменной болезни: избыточный вес, женский пол, большое количество беременностей в анамнезе, возраст старше 40 лет, генетическая предрасположенность, сахарный диабет, мальабсорбция желчной кислоты (как при болезни Крона).
Этиология, патофизиология, патогенез
- Концентрация холестерина больше нормы и/или уменьшение содержания желчных кислот и фосфолипазы в крови ведет к формированию микрокристаллов;
- Снижение моторной функции и воспаление способствуют формированию камней;
- Размерыконкрементов желчного пузыря варьируют в пределах 1-20 мм;
- Смешанные холестериновые камни, в состав которых входят билирубин и соли кальция, составляют около 80% всех конкрементов;
- 10% камней чисто холестеринового происхождения;
- 10% составляют пигментные камни;
- Конкременты желчного протока обычно поступают из желчного пузыря;
- Только коричневые пигментные камни формируются прямо в просвете желчных протоков (в области сужений и в аномальных протоках).
Данные методов визуализации
- Методы выбора — УЗИ, КТ (при осложнениях), МРХПГ (при наличии камней в желчных протоках).
Камни желчного пузыря :
- внутрипросветные образования сферической формы вдоль стенок пузыря;
- подвижные.
Камни желчного протока:
- внутрипросветные образования сферической формы;
- могут вызывать обструкцию.
- водянка желчного пузыря;
- острый холецистит и холангит;
- перфорация желчного пузыря;
- механическая желтуха;
- острый панкреатит.
- Яркие отражения высокой эхоплотности, обычно с задней акустической тенью;
- Камни желчного протока обычно труднее выявить, и в 10% случаев не удается определить заднюю акустическую тень;
- Диагностическая точность выше при расширении желчных протоков.
- Дефекты наполнения с низкой интенсивностью сигнала в желчном пузыре и желчных протоках на Т2-взвешенных изображениях и при МРХПГ;
- Не применяется для диагностик
(Подобрать оптимальный диагностический МРТ и/или КТ центр по параметрам, Вы можете в нашем каталоге клиник. )
и маленьких камней (менее 3 мм);
(Подобрать оптимальный диагностический МРТ и/или КТ центр по параметрам, Вы можете в нашем каталоге клиник. )
у обструкции желчных путей;
b)МРХПГ. Конкременты визуализируются как участки отсутствия сигнала.
- Плотность камней желчного пузыря высоко вариабельна (от плотности, характерной для жировой или мягких тканей, до плотности кальцификатов);
- 75-75% всех камней содержат достаточное количество оксида кальция, чтобы выявить их в желчи;
- КТ тонкими срезами и реконструкция желчных протоков по протяжению (мультиспиральная КТ) облегчают диагностик
(Подобрать оптимальный диагностический МРТ и/или КТ центр по параметрам, Вы можете в нашем каталоге клиник. )
у камней желчевыводящих протоков;
- Дефекты наполнения желчных протоков;
- РХПГ с терапевтической целью показано при наличии симптомов обструкции желчных протоков камнями.
- Чувствительность очень высока для визуализации камней желчевыводящих протоков;
- Тем не менее оно не позволяет произвести экстракцию камней во время исследования.
Симптомы холелитиаза или желчекаменнной болезни следующие:
- Чувство распирания и тяжести после еды;
- Тупая боль в эпигастрии, часто после употребления определенных продуктов, например жирной пищи или кофе;
- Желчная колика обычно характерна для транзиторной обструкции пузырного протока
- Болезненность при пальпации в правых верхних отделах живота;
- При камнях желчного протока ( холелитиаз ) обструкция обычно приводит к холангиту, который характеризуется коликой, желтухой, рвотой и лихорадкой.
Принципы лечения холелитиаза
- Холецистэктомия показана при симптоматическом холелитиазе. Для удаления желчного пузыря при желчекаменной болезни применяется лапароскопия .
- При небольших размерах конкрементов желчного протока показано эндоскопическое удаление;
- В случаях, когда эндоскопическое вмешательство невозможно, допустимо выполнение чрескожного дренирования и экстракции камней (например, чрескожная холангиоскопия и контактная литотрипсия), в качестве альтернативных методик малоинвазивного хирургического лечения при конкрементах в желчном пузыре .
Течение и прогноз
- У 15-20% всех пациентов, страдающих калькулезным холециститом, развиваются клинические признаки заболевания. В целях предупрепреждения прогрессирования желчекаменной болезни профилактика развития осложнений должна занимать ведущие позиции в лечении: соблюдение диеты, коррекция веса, употребление достаточного количества жидкости в течение дня.
- Смертность от осложнений менее 1%.
Что хотел бы знать клиницист?
(?) Наличие конкрементов в желчном протоке
— Значительная дилатация желчного протока
— При некоторых типах опухоли проток поджелудочной железы также может быть расширен
— Прямая визуализация опухоли (поджелудочной железы, желчного протока или фатерова сосочка
— Нет достоверных признаков опухоли
— Проток поджелудочной железы нормальный или слегка расширен
— Желчный проток обычно конусообразно сужен
Первичный склерозирующий холангит
— Бусы на вне- и внутрипеченочных желчных протоках
— Фиброзные изменения печени
Папилломыжелчного протока
— Множественные мелкие внутрипросветные полипы
— Умеренное контрастное усиление
— У детей (очень редко)
— Дефекты наполнения, напоминающие грозди винограда
Выбор метода визуализации камней желчного протока зависит от вероятности их наличия (РХПГ используется при высокой вероятности, а МРХПГ — при низкой).
19.1. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Заключение о наличии конкрементов в желчном пузыре можно сделать на основании выявления в полости желчного пузыря ги-перэхогенной структуры, за которой следует ультразвуковая тень, и свободного перемещения этой структуры при перемене положения тела чаще в нижележащую часть желчного пузыря (рис. 52). Конкременты в желчных протоках, как правило, не смещаются в процессе исследования, за исключением случаев, когда желчные протоки значительно расширены.
Если структура, выявленная в желчном пузыре, неподвижна, проводят дифференциальный диагноз с полипами и очаговым холе-стерозом. Однако необходимо иметь в виду, что в ряде случаев конкременты могут быть фиксированными к стенке желчного пузыря и неподвижными (при выраженном воспалительном процессе или растущей опухоли). Вид небольшой фиксированной структуры иногда представляет перегиб стенки при деформации желчного пузыря. За местом перегиба следует ультразвуковая тень.
Конкременты бывают единичными и множественными. Наиболее сложно выявить конкременты, расположенные в шейке желчного пузыря (вколоченные в нее), поскольку за структурой шейки может быть ультразвуковая тень. Чаще это происходит при перегибах шейки, утолщении ее стенок при шеечном холецистите. При затруднениях эвакуации желчный пузырь увеличивается в объеме, возникает водянка.
Наиболее отчетливо видны единичные коцк ременты, которые окружены желчью, а также взвешенные в желчи конкременты. При сморщенном желчном пузыре, множественных, очень крупных и очень мелких конкрементах их выделить довольно трудно. При подозрении на наличие конкрементов необходимо начинать осмотр желчного пузыря строго натощак, проводить многоосевое полипозиционное исследование; при необходимости выявления смешения структуры следует просить больного попрыгать или походить, пзвращаться на кушетке; исследование продолжают во время вдоха с поворотами, не упуская из виду желчный пузырь, при этом меняют режим работы прибора.
При выявлении очень мелких структур предлагают больному быстро изменить положение тела и выталкивать живот; при таких условиях эти структуры всплывают и становятся заметными. Очень мелкие конкременты иногда трудно отличить от так называемого желчного осадка, состоящего из кристаллов холестерина, желчных солей, пигментных гранул и т. д. (рис. 53). 5а мелкими конкрементами (1—2 мм) ультразвуковой тени не следует, но если они при определенных обстоятельствах собираются ручкой, появляется непостоянная ультразвуковая тень.
Необходимо также обращать внимание на неровности внутреннего контура противоположной эхозонду стенки желчного пузыря. Это могут быть рассыпанные мелкие конкременты, желчный песок, хлопья, вязкий осадок, а также кажущееся выпрямление заднего контура желчного пузыря.
Последнее может быть связано с наличием уровня конкрементов. Самой задней стенки при этом не видно, а за конкрементами следует ультразвуковая тень, которая смещается в зависимости от изменения уровня.
Очень крупные конкременты (диаметром более 25—30 мм) в небольшом желчном пузыре часто путают с отрезком кишки, содержащим газ. Двойная арка см. Отключенный желчный пузырь), выявляемая при этом, может отражать также состояние кишки, если в ней, кроме газа, имеются жидкое содержимое и каловые комки. Для отграничения этих состояний необходимо изменить положение тела больного, направление сканирования, а также провести пальпацию под контролем ультразвукового экрана для смещения газового пузыря в кишке.
Определить состав конкрементов по их виду не всегда возможно, однако нередко удается охарактеризовать их поверхность, форму. В отдельных случаях удастся проследить структуру камня, ее слоистость, что особенно важно при динамическом наблюдении, в частности при наблюдении за растворением желчных камней, а также при их дроблении.
В некоторых случаях, однако, можно предположить природу конкремента по косвенным признакам. Так, небольшие холестериновые камни практически не дают ультразвуковой тени; наличие солей кальция способствует появлению значительных отражений от поверхности камня, в результате чего внутренняя структура его становится невидимой, а заметна только поверхность, отражающая передний рельеф камня, за которой следует ультразвуковая тень.
За аморфными замазкообразными массами ультразвуковой тени не видно. Замазка меняет свои очертания в процессе исследования (рис. 54).
Желчные камни — диагностика
Выделяют три типа желчных камней . холестериновые, пигментные и смешанные камни, в состав которых, помимо билиарного пигмента и холестерина, входят соли кальция.
Возникновение пигментных камней связывают с гемолизом и инфекцией желчных путей, холестериновые и смешанные камни чаще встречаются у женщин при ожирении, а также при нарушении кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот в результате оперативных вмешательств или при заболеваниях тонкой кишки, таких, как болезнь Крона.
Типы образующихся камней сильно зависят от расовой принадлежности. В желчных путях может образовываться как один конкремент, так и много.
Рентгеноконтрастные камни. Небольшой процент желчных камней содержат достаточно кальция, и их можно обнаружить с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Примесь газа в камнях также встречается очень редко. Подтвердить наличие камней в желчных путях можно с помощью холецистографии, которая в последнее время уступает место ультразвуковой диагностике.
Рентгенопрозрачные камни. Более 80% желчных камней рентгенопрозрачны в связи с низким содержанием кальция. Пероральная холецистография способна только подтвердить их присутствие, если желчный пузырь хорошо функционирует и обладает способностью накапливать контрастное вещество.
УЗИ. в силу быстроты, аккуратности, неинвазивности и безопасности, признано предпочтительным методом в диагностике желчно-каменной болезни. При УЗИ камни определяют по образуемым ими акустическим теням. Мелкие камни выявляют с помощью компьютерной томографии. К альтернативным методам исследования относят магнитно-резонансную холангиографию и ЭРХП (применение последней в диагностике легких случаев не оправдано).
1,2 — Холестериновый камень (1) и пигментные камни (2).
3 — Разновидности камней желчного пузыря: холестериновый камень (а), смешанные камни (б-г), пигментные камни (д).
а — Множественные мелкие обызвествленные камни желчного пузыря при компьютерной томографии (обозначены стрелкой).
б — Камни желчного пузыря при МРТ.
в — На снимке два необызвествленных желчных камня.
Концентрические кольца имеют неравномерную толщину, два темных пятна (обозначены стрелками) обусловлены присутствием газа (преимущественно азота). Компьютерная томография.
а — Рентгенография правого верхнего квадранта печени выявила много обызвествленных мелких (2-3 мм) многогранных камней в желчном пузыре.
б — Рентгенография правого верхнего квадранта печени выявила 11 крупных (5-10 мм) обызвествленных камней в желчном пузыре.
в — Желчный пузырь, заполненный 20 рентгенопрозрачными камнями полигональной формы, диаметром 3-5 мм, обнаруженными при пероральной холецистографии.а — Изображение желчного камня с круглой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется книзу от желчного пузыря.
б,в — Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка).
Ультразвуковая тень расположена позади камней.
Источники: https://mritest.ru/article/Hirurgija/ZHelchnyj_puzyr_i_zh/Konkrementy_zhelchno, https://www.rusmedserver.ru/med/gastro2/71.html, https://meduniver.com/Medical/gastroenterologia/gelchnie_kamni.html
Комментариев пока нет!
