Рентген симптомы рака желудка

Рентген симптомы рака желудка thumbnail

Рентгенологическое исследование представляет собою один из важнейших методов, способствующих своевременному выявлению рака желудка. Идеалом является, конечно, ранняя диагностика, но даже ранняя констатация наличия прямых рентгенологических признаков рака желудка не может быть безусловно отнесена к ранней диагностике. Рентгенологическое исследование, проведенное с учетом функциональных и прямых признаков рака, позволяет установить опухоль в таких ее проявлениях, когда клинически не возникает еще предположение о ее наличии. Возможности рентгенодиагностики, вооруженной современным техническим оснащением и хорошо разработанной методикой исследования, в настоящее время намного расширились, и круг нераспознаваемых опухолей постепенно и значительно суживается. В первую очередь этому способствует изучение рельефа слизистой оболочки желудка, благодаря чему стало доступным распознавание «малых» форм рака. Далее большую роль в выявлении подобных форм играют методы функциональной диагностики.

Пониманию рентгенологической картины рака желудка способствуют представления о разных патологоанатомических формах его. Применительно к рентгенологическому методу исследования наиболее удобным является деление рака желудка на четыре основных типа (В. А. Дьяченко, 1956; И. А. Шехтер, 1959; В. А. Фанарджян, 1961, 1964, и др.):
1.       Полипозный рак, являющийся резко ограниченной опухолью.
2.       Чашеподобный или блюдцеобразный рак, представляющий собою изъязвляющуюся опухоль округлой или овальной формы. Изъязвление опухоли находится в центре ее. Края опухоли валообразны и резко отграничены от непораженных стенок желудка. Они похожи на большие каллезные язвы (рис. 89).

Рис. 89. Блюдцеобразный рак желудка (рентгенограмма).

Дефект наполнения с большим бариевым депо в центре нижней трети тела ближе к малой кривизне.

3.       Изъязвленная опухоль с прорастанием окружающих тканей желудка.
4.       Диффузный рак, сопровождающийся плотной инфильтрацией стенки и диффузно распространяющийся по ней. Стенки желудка сморщиваются, циркулярно охватывают пораженный отдел желудка и суживают его просвет.

Приведенные формы являются основными, и в большинстве случаев рак желудка представляет собою поражение, в котором может быть более или менее выраженное сочетание этих форм.

Некоторые язвы с самого начала представляют собою рано изъязвляющиеся опухоли, вследствие чего создают рентгенологическую картину, характерную для язвы желудка. Gutman (1951) и его сотрудники считают, что в подавляющем большинстве язвы, особенно крупные, располагающиеся в антральном отделе, представляют собой раковые язвы. Такие формы могут относиться к так называемому «малому раку» желудка.

Общая рентгенологическая симптоматика рака сводится к изменениям рельефа слизистой оболочки, образованию дефекта наполнения, карциноматозной нише, изменению форм желудка, к изменению перистальтики и нарушению моторной функции.

Начальные признаки возникновения злокачественного новообразования вызывают стойкие деформации рельефа слизистой, которые во многом напоминают воспалительные изменения «гипертрофического» типа, часто именуемые: «злокачественный рельеф». Такие стойкие деформации рельефа слизистой оболочки подчас трудно дифференцировать с воспалительными изменениями или с опухолевой инфильтрацией. Часто рентгенологическая картина без учета сопутствующих функциональных особенностей в области участка патологии не может еще привести к правильному решению диагностической задачи. Существенную помощь при таких обстоятельствах оказывает применение уже описанной выше пирамидоно-адреналиновой пробы и использования методов стимуляции перистальтики желудка.

При исследовании рельефа слизистой оболочки желудка видно, как складки обрываются, приближаясь к опухоли. Резкий обрыв складок у края опухоли наблюдается преимущественно при экспансивно растущих опухолях. Исчезновение складок без резкого обрыва может наблюдаться при опухолях, развивающихся в подслизистом слое. В таких случаях можно наблюдать постепенный переход от места поражения к нормальной слизистой. Складки, расположенные по периферии опухоли, неподатливы при пальпации, в отдельных случаях вытянуты или уплощены. Иногда пораженный участок может быть гладким, но чаще при «злокачественном рельефе» в результате неровностей опухоли и изъязвлений на ее поверхности в отдельных местах образуются мелкие и бесформенные скопления контрастного вещества в виде неравномерных пятен небольшой величины. Такой рельеф может оказаться типичным для злокачественного новообразования.

Вдаваясь в просвет желудка, опухоли вызывают дефект наполнения, при котором слепок желудка представляется неполным, а вследствие расположения в его полости добавочного мягкотканного образования контрастная тень желудка уменьшена соответственно положению, величине и форме опухоли. Дефект наполнения, возникающий в результате раковой опухоли, имеет обычно неправильные, как бы изъеденные, нечеткие контуры.

Хорошо выявляются дефекты наполнения при опухолях, расположенных по малой и большой кривизне, а также опухолях свода и паракардиальной части желудка, если вести просвечивание в специальном положении больного с некоторым наклоном в краниальном направлении.

Дефект наполнения представляет собой симптом, возникающий при разрастании любой патологической ткани, и поэтому должны быть исключены все влияния, могущие вызывать этот симптом и таким образом симулировать наличие опухоли. К таким факторам могут быть отнесены экстравентрикулярные опухоли, а также остатки пищи в желудке и газы в толстой кишке, оказывающие давление на стенки желудка и вызывающие такую же картину, как и опухоль, вдающаяся в просвет желудка. Кроме того, краевой дефект наполнения в редких случаях может быть маскирован спазмом. В случаях возникновения затруднений, связанных с возможностью наличия симулирующих факторов, приходится прибегать к повторному исследованию для выявления степени стойкости изменений, особенно при влиянии газов и остатков пищи.

Читайте также:  Излечение рака желудка народными средствами

На границах опухоли со здоровой тканью между светлым дефектом наполнения и темной контрастной массой образуются остроконечные или клиновидные уступы, представляющие собою патогномоничный для дефекта наполнения признак (рис. 90).

При раке, склонном к быстрому распаду, нередко приходится наблюдать образование кратеров, напоминающих нишу при каллезной язве, что часто представляет собою дифференциально-диагностические трудности, не всегда поддающиеся окончательному разрешению. Это обычно бывает при маленьких изъязвляющихся опухолях. При наличии больших дефектов наполнения явления распада распознаются достаточно легко и так же легко могут быть отнесены за счет опухоли.

Рис. 90. Рак желудка (рентгенограмма).

Дефект наполнения в области тела при экзофитной опухоли.

Диффузно-инфильтрующая форма рака отличается тем, что не вызываем обычного дефекта наполнения, а сопровождается более или менее распространенным сужением просвета, до известной степени равномерным. В большинстве случаев это скирр, располагающийся чаще всего в нижних отделах. В таких случаях инфильтрация распространяется циркулярно (рис. 91). При обычном исследовании неопластическая инфильтрация не отграничивается так легко от здоровой ткани, как при других формах рака.

Рис. 91. Рак желудка, скирр.

Полиграмма — отсутствие перистальтики тела желудка.

Изменение формы желудка при поражении раком может зависеть от ряда причин. Иногда при больших опухолях дефект наполнения вызывает резкие деформации тени желудка, сообщая последнему причудливую форму. В таких случаях требуется дифференциация с обширными перигастритами, которые сопровождаются четкой контурностью и сохраняющейся перистальтикой.

Распространенная инфильтрация, сопровождающаяся образованием фиброзной ткани, может вызывать значительные сморщивания желудка и приводить к уменьшению его объема.

Все формы рака желудка сопровождаются рядом функциональных симптомов. Важнейшим из них является прекращение перистальтики на месте возникающей опухоли. Вопрос о наличии или отсутствии перистальтики в обычной практике решается рентгеноскопически, но далеко не всегда удается с достаточной отчетливостью наблюдать это явление за экраном. Большую помощь в этом оказывает изучение перистальтики на полиграмме и при рентгенокинематографии, благодаря чему удается отчетливо обнаруживать отсутствие перистальтических волн на месте расположения опухолевой инфильтрации. Несмотря на то, что исследование рельефа слизистой значительно расширило возможности распознавания начальных форм злокачественных новообразований желудка, некоторые случаи представляют еще затруднения, преодолеть которые можно, прибегая к полиграфии и рентгенокинематографии.

Отсутствие признаков наличия перистальтики после фармакологического воздействия стимуляторами ее, особенно при применении полиграфии и рентгенокинематографии, всегда свидетельствует об имеющейся опухолевой инфильтрации.

Большие трудности возникают при распознавании рака свода и паракардиальной области желудка. Уточнению диагностики в подобных случаях также может способствовать изучение перистальтики этого отдела главным образом с помощью метода полиграфии, в положении вниз головой с наклоном стола до такой степени, когда свод желудка становится его нижним полюсом. Тогда давление контрастной жидкости на стенку свода вызывает сокращение мускулатуры и на полиграмме появляются множественные волны, которые отражают либо перистальтику свода, либо тонические сокращения его стенок. И в том и в другом случае появление на полиграмме множественных волн характеризует сократительную деятельность мускулатуры, которая отсутствует в случае наличия опухолевой инфильтрации либо наблюдается при неопорожненной стенке свода.

Симптом утолщения стенки свода желудка нельзя считать надежным для определения опухолевой инфильтрации, так как нередко кажущееся утолщение стенки свода может симулироваться проекционными извращениями. Уточнению распознавания опухоли свода в подобных случаях может способствовать предложенная нами функциональная проба с учетом изменчивости формы свода на вдохе и выдохе при форсированном дыхании в момент проведения исследования в положении исследуемого лежа с наклоном в краниальном направлении. При отсутствии опухолевой инфильтрации наблюдается уплощение и вытягивание в ширину свода при глубоком вдохе и округленность его очертаний при выдохе. Подобную функциональную пробу мы назвали «симптомом респираторной изменчивости свода», которая приобретает свое значение, когда возникает подозрение на утолщение его стенок.

Рак кардиальной части приходится дифференцировать с поражением надкардиальной части пищевода. При рентгеноскопии бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, вызывая значительное расширение его, доходящее в крайних, длительно протекающих случаях до очень больших степеней, уподобляясь расширению при ахалазии пищеводно-желудочного перехода. Масса спускается в желудок узкой неровной полосой, обтекая бугристые, «изъеденные»
контуры опухоли, выявляя ряд крупных или мелких дефектов наполнения. Уже без контрастного исследования часто удается видеть теневое образование на фоне газового пузыря. При исследовании с контрастной взвесью видно, как последняя иногда фонтано-образно разбрызгивается, переходя из узкого места в широкое. Этот симптом разбрызгивания, хотя и не является патогномоничным, так как встречается и при перегибах, не связанных с новообразованием, указывает на ригидность зияющего кольца и может дать довольно ранние указания на наличие раковой инфильтрации при отсутствии видимого дефекта наполнения. В отдельных случаях оказывает помощь вдувание воздуха или прием внутрь двууглекислой соды с виннокаменной кислотой. Тогда на фоне увеличенного воздушного пузыря отчетливо выявляется затемнение, обусловленное опухолью, становящейся контрастной по отношению к окружающему ее газу.

Читайте также:  Привкус гнили во рту при раке желудка

В последние годы для разрешения трудностей, возникающих при решении вопроса о наличии рака паракардиального отдела, применяется метод париетографии. Суть заключается в том, что создается газоконтрастная среда в полости брюшины путем наложения пневмоперитонеума, что сочетается с введением воздуха в желудок через зонд (рис. 92). Далее производится томография. На таком комбинированном газоконтрастном фоне на томограммах отчетливо выявляются тень опухоли и ее соотношения с диафрагмой и соседними органами. Париетография оказывается весьма эффективной и при опухолях других локализаций (Porcher), особенно при инфильтрации стенок без выраженного дефекта наполнения.

Рис. 92. Париетография желудка. Опухоль паракардиальной области.

Объяснение в тексте.

Встречающиеся при раке нарушения двигательной функции могут проявляться как в задержке эвакуации, так и в ускорении ее. При экзофитных формах рака задержка эвакуации наблюдается главным образом при локализации опухоли в области антрального отдела и привратника. Часто образуется туморозный канал, по которому контрастная взвесь проходит узкой извилистой полосой, вырисовывая неровные, изъеденные контуры участков, отграничивающих пробег контрастного вещества. Очень часто при этой локализации рака между полостью желудка и двенадцатиперстной кишкой образуется разрыв, считающийся одним из характерных признаков наличия рака.

При скирре чаще наблюдается ускоренная эвакуация из-за инфильтрации привратника, в результате чего он теряет свою обычную функциональную «игру» и зияет. Контрастное вещество быстро переходит в тонкую кишку, и можно наблюдать одновременно заполненный желудок, двенадцатиперстную и тонкую кишку.

Как и при язве, но значительно реже, при раке желудка встречаются местные и регионарные циркулярные спазмы на противоположной кривизне, что является показателем раздражения мускулатуры желудка.

Часто желудок претерпевает значительные изменения в отношении смещаемости, которая резко нарушается вследствие наличия обширных сращений с окружающими тканями. Особенно это касается пальпаторной смещаемости в области дефекта наполнения или инфильтрации.

Захватывая соседние органы, раковый процесс в случаях распада может вызвать сообщения между желудком и соседними органами, образуя фистулы, свищи желудка. Чаще всего возникают фистулы между желудком и толстой кишкой. В таких случаях при рентгенологическом исследовании видно, как контрастная взвесь из желудка быстро и непосредственно заполняет толстую кишку, легко определяемую по типичной картине гаустрации.

При рентгенологическом исследовании в настоящее время обнаруживается большинство опухолей желудка, и хотя еще нельзя сказать, что все опухоли доступны рентгенодиагностике в любом их проявлении, количество рентгенологически нераспознаваемых опухолей желудка прогрессивно уменьшается. Этому способствует не только улучшение методики, но и разработка рентгеновской симптоматики «малых форм» рака с учетом функциональных нарушений, могущих определить видимые анатомические изменения.

Источник

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Основные клинические симптомы (синдром

Основные клинические симптомы (синдром «малых признаков» по А. И. Савицкому (1951) Немотивированная общая слабость, потеря аппетита вплоть до отвращения к некото рым пищевым продуктам (в первую очередь к мясному), желудочный дискомфорт, быстрое насыщение, чувство переполнения желудка, не резко выраженные болевые ощущения, беспричинное прогрессивное похудание, анемия, депрессия, потеря интереса к жизни, труду и окружающим. Боль не имеет постоянства, и какой либо закономерности, не бывает острой и сильной, она тупая, разлитая, нечетко локализованная.

Основные формы роста: экзофитная, эндофитная (подслизистый рост), инфильтративно-язвенная. Смешанные формы!

Основные формы роста: экзофитная, эндофитная (подслизистый рост), инфильтративно-язвенная. Смешанные формы!

Экзофитная форма В начальной стадии напоминает полипообразное, не совсем правильной формы разрастание (то есть

Экзофитная форма В начальной стадии напоминает полипообразное, не совсем правильной формы разрастание (то есть дефект наполнения), с умеренной ригидностью и отсутствующей способностью к моделированию. Подчас бывает трудно отличить от полипа (ФГС!). Вместе с тем, если дефектов несколько и они расположены изолированно – то это за полип. Если одиночный, с признаками дольчатости и тем более в нем депо (то есть изъязвление) – это опухоль.

Экзофитная форма В дальнейшем, по мере роста опухоли, при котором ее основной массив находится

Экзофитная форма В дальнейшем, по мере роста опухоли, при котором ее основной массив находится в желудке, появляется краевой или центральный (на рельефе) дефект наполнения, который имеет бугристые неровные контуры, с обрывом складок слизистой на границе с опухолью. Опухоль ригидная, как правило — мало- или безболезненная. При наличии изъязвлений могут быть депо бария неправильной форма, чаше не глубокие, то есть не достигающие основания опухоли. Контуры желудка в зоне расположения опухоли теряют нормальные очертания, становятся неравномерно зазубренными, ригидными. Просвет желудка уменьшается. Если поражение не затрагивает мышечные слой, то перистальтика сохраняется. Если перистальтика в зоне опухоли отсутствует, то это будет свидетельствовать о распространении опухолевой инфильтрации на мышечный слой.

Эндофитная форма Для данной формы характерно длительное отсутствие клинических признаков. Опухоль растет в подслизистом

Эндофитная форма Для данной формы характерно длительное отсутствие клинических признаков. Опухоль растет в подслизистом слое. Опухоль вызывает утолщение стенки, без заметного прорастания слизистой и серозы. Диагностировать в начальной стадии крайне трудно как рентгенологически, так и эндоскопически. Японцы в сомнительных случаях используют лапароскопию с биопсией под рентгеновским контролем. Роль УЗИ и КТ.

Эндофитная форма В начальной стадии может проявиться локальным ригидным утолщением складки слизистой или локальной

Эндофитная форма В начальной стадии может проявиться локальным ригидным утолщением складки слизистой или локальной сглаженности ее рельефа. При ограниченном поражения контура желудка появляется его выпрямленность и отсутствие в этой зоне перистальтики (симптом «плавающей дощечки» ).

Читайте также:  Рак большой кривизны желудка на рентгене

Эндофитная форма По мере роста опухоли, то есть распространения вглубь и по длине, превалирующим

Эндофитная форма По мере роста опухоли, то есть распространения вглубь и по длине, превалирующим симптомом будет симптом ригидности. Он будет проявляться в виде выпрямленности и втянутости контура, отсутствием перистальтики. Здоровые стенки образуют нависание над пораженным участком. При поражении субкардии появляется не расправляющийся каскадный перегиб. При локализации по малой кривизне она укорачивается и антральный отдел провисает. При локализации в области угла желудка он становиться выпрямленным. Характерен сглаженный или так называемый «застывший» рельеф слизистой, который не моделируется при пальпации. При пальпации характерен симптом соскальзывания.

Эндофитная форма При диффузном циркулярном поражении тела желудка или антрального отдела появляется симптом

Эндофитная форма При диффузном циркулярном поражении тела желудка или антрального отдела появляется симптом «ригидной трубки», для которого характерны плосковогнутые контуры с нависанием пограничных отделов. Обычно проявляется при тугом заполнении. При тотальном поражении проявляется так называемой микрогастрией.

Инфильтративно-язвенная форма При данной форме превалирует распад опухоли в плоском опухолевом инфильтрате, в первую

Инфильтративно-язвенная форма При данной форме превалирует распад опухоли в плоском опухолевом инфильтрате, в первую очередь распространяющемся на слизистый слой. По мнению ряда авторов, это не особая форма рака, а фаза развития различных форм. Основной симптом – ниша или депо бария, чаще плоская, неправильной формы с неровными контурами и не выходящая за контур желудка. Ниша чаще располагается на фоне плоского, подчас трудно различимого дефекта наполнения, который может выглядеть на рельефе как участок хаотично сглаженного рельефа слизистой, а при исследовании на контуре – как несимметричный плоский вал. Как правило, пораженный участок желудка ригиден, втянут, перистальтика отсутствует.

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака n n n В 10% крайне трудно. Клиника:

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака n n n В 10% крайне трудно. Клиника: при язве ведущим является местный симптом – боль, а при раке –общеклинические – слабость, похудание, снижение аппетита и т. д. Рвота 1: 1, кровавая 2: 1 (язва: рак) При раке чаще отсутствует предшествующий желудочный анамнез. Возраст. До 40 лет язва: рак — 3: 1. после 50 — 1: 1 Размеры: до 1 см превалируют доброк. , 2 -3 – поровну, более 4 см — к раку (старики!? ). Это из – за выраженности болевого синдрома и соответственно сроков обращаемости

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака язвенноинфильтративный рак 1. Желудок натощак часто

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака язвенноинфильтративный рак 1. Желудок натощак часто «мокрый», гипертоничный 2. Форма правильная, коническая или округлая на рельефе 3. Поперечник меньше глубины 4. Длинник поперек желудка 5. Симптом кольца – перешеек 6. Симметричный эластичный вал 7. Выходит за контур Сухой, нормо- или атоничный Не правильная Поперечник больше глубины Длиник вдоль желудка Может быть подрытость краев Несимметричный ригидный вал Не выходит за контур

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака 8. Локальная пальпация резко болезненна Слабая разлитая болезненность

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака 8. Локальная пальпация резко болезненна Слабая разлитая болезненность или нет 9. Конвергенция часто, доходит до депо Реже, не доходит до депо 10. Слизистая желудка гиперпластина Чаще атрофична 11. Перистальтика сохранена Отсутствует

Рак кардиального отдела желудка 1. Дефект наполнения или дополнительная тень 2. Утолщение свода желудка.

Рак кардиального отдела желудка 1. Дефект наполнения или дополнительная тень 2. Утолщение свода желудка. 3. Деформация, уменьшение или отсутствие газового пузыря 4. Сужение кардиального отдела пищевода и задержка прохождения бария. 5. «Удлиненный» абдоминальный отдел пищевода (м. б. неровность контуров) 6. Симптом обтекания 7. Симптом разбрызгивания 8. Злокачественная перестройка рельефа слизистой (хаотичность и неравномерная сглаженность) 9. Симптом зияния кардии (желудочно-пищеводный рефлюкс) 10. Увеличение угла Гиса (в норме 40 градусов, при опухоли до 90) 11. Укорочение малой кривизны 12. Зияние кардии при эндофитном раке

Стеноз привратника (по Тагеру) Раковый стеноз 1. Анамнез короткий 2. Расширение желудка умеренное 3.

Стеноз привратника (по Тагеру) Раковый стеноз 1. Анамнез короткий 2. Расширение желудка умеренное 3. Пилорический канал симметричен, удлинен 4. Основание луковицы нависает над пилорическим каналом 5. Рельеф слизистой пилорического канала отсутствует 6. Обе кривизны гладкие или плоско вогнутые или слегка зазубрены Рубцово- язвенное сужение Анамнез длительный Резкое, подчас огромных размеров Ассиметричен, не удлинен Часто деформирована, не нависает Сохранен, может быть язв. ниша и конвергенция складок Одна укорочена, по другой могут быть карманообразные выпячивания

Стеноз привратника (по Тагеру) Раковый стеноз 7. Пальпируется безболезненное уплотнение (часто хрящевой плотности), соскальзывание.

Стеноз привратника (по Тагеру) Раковый стеноз 7. Пальпируется безболезненное уплотнение (часто хрящевой плотности), соскальзывание. 8. Перистальтика полностью отсутствует в зоне поражения 8. Фарм пробы – спазмолитики, морфин отрицательны. 9. Кислотность понижена 10. Аппетита нет Рубцово- язвенное сужение Или ничего, или резко болезненное нечетко отграниченное уплотнение Может прослеживаться Положительные Повышена часто Часто сохранен

Задачи рентгенолога в диагностике рака желудка 1. Выяснить: есть или нет признаки опухолевого поражения

Задачи рентгенолога в диагностике рака желудка 1. Выяснить: есть или нет признаки опухолевого поражения 2. Определить основной характер роста 3. Установить внутренние границы, то есть распространенность опухоли внутри желудка (перистальтика, эластичность стенок, нависание) 4. Определить распространение за пределы желудка (подвижность, расстояние желудка до позвоночника) 5. Выявить наличие местных осложнений ( стенозы, перфорация) 6. Определить возможные дополнительные обследования и показания к ним

1 2

1 2

3 4

3 4

5 6

5 6

7 8

7 8

9 10

9 10

11 12

11 12

13 14

13 14

15 16

15 16

17 18

17 18

19 20

19 20

21 22

21 22

23 24

23 24

25

25

26 27

26 27

28 29

28 29

30

30

Источник