Рентген при раке желудка фото
55 Рентгенологические признаки опухоли желудка.
Доброкачественные опухоли желудка –полипы разной природы, лейомиомы , фибромы и пр. –обусловливают патологические изменения рельефа слизистой оболочки На фоне складок слизистой определяется округлый дефект (просветление) с ровными очертаниями Складки слизистой не прерываются ,а раздвинуты и обходят новообразование При «тугом» наполнении доброкачественная опухоль может скрыться за тенью контрастной массы Чтобы выявить новообразование , производят прицельные снимки с компрессией: на них опухоль обусловливает округлый или овальный дефект наполнения с четкими , иногда мелковолнистыми контурами Перистальтика сохранена Но врач должен помнить , что маленькая раковая опухоль до поры до времени может вызывать сходную картину Поэтому во всех подобных случаях прибегают к гастроскопии и биопсии опухоли
Раковые опухоли желудка обусловливают самые разнообразные рентгенологические симптомы Наиболее частым синдромом является сужение просвета желудка с образованием дефекта наполнения Классификация анатомических форм рака желудка , предложенная В.В. Серовым , дает возможность дифференцированно обрисовать рентгенологическую картину разных типов рака При бляшковидном раке на слизистой оболочке возникает ограниченное утолщение размером 1-2см На рентгенограммах выявляется неровность контура тени контрастного вещества в области опухоли , выпрямление этого контура или даже плоский дефект наполнения Здесь уместно еще раз подчеркнуть важность симптома неровности контура тени желудка , ибо именно этот признак позволяет сравнительно рано обнаружить опухолевые разрастания
При полипозном , или грибовидном , раке в просвет органа вдается бугристое образование , сидящее на слизистой оболочке широким основанием Рентгенологически эта форма рака определяется легче, чем бляшковидная , так как при ней имеется ограниченное уменьшение просвета желудка с отчетливым дефектом наполнения округлой формы с волнистыми или неровными очертаниями
Изъязвленный рак также распознается сравнительно легко, если он имеет вид блюдцеобразного ,или чашеподобного , то есть опухоли с приподнятыми в виде валика краями и распадающимся центром На рентгенограммах определяется дефект наполнения ,в центре которого имеется скопление бария в форме удлиненного пятна, расположенного параллельно длинной оси органа Контуры этого пятна (ниши) неровны Иногда оно как бы висит отдельно от желудка , будучи отграничено от тени контрастного вещества светлым полукруглым ободком
Очень коварна для диагностики уже упоминавшаяся выше первично-язвенная форма рака При ней раковый инфильтрат приводит к образованию язвы в самом начале своего развития На слизистой оболочке желудка возникает небольшая язва, которая при внешнем осмотре и рентгенологическом исследовании мало отличается от пептической язвы Возникает синдром ограниченного расширения просвета желудка с образованием ниши Решающее значение в разграничении доброкачественной и злокачественной язвы приобретает гастробиопсия Надо также подчеркнуть , что в отличие от пептической язвы при этой форме рака , несмотря на активное консервативное лечение, в течение 1-1,5 мес не происходит уменьшение и затем исчезновение язвы
Инфильтративно-язвенный рак –обычно поздняя фаза роста опухоли В ее основе лежит распространенная инфильтрация стенки желудка с изъязвлением Для этой формы опухоли характерен синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки Складки слизистой становятся толстыми , неровными , малоподвижными Затем границы между складками исчезают , и контрастное вещество распределяется по поверхности неравномерно , образуя бесформенные скопления в местах изъязвлений
Наконец, диффузный рак –опухоль , которая растет в слизистой оболочке , подслизистом и мышечном слоях и приводит к резкому утолщению стенки желудка Чаще всего при гистологическом исследовании обнаруживают фибропластический скиррозный рак На рентгенограммах отмечается сужение просвета желудка, который в области опухоли превращается в узкую деформированную трубку, не меняющую своего вида при прохождении контрастной массы Контуры тени желудка в месте поражения слегка неровны; на границе с непораженными отделами определяется небольшой уступ Складки слизистой оболочки неподвижны и отсутствуют Рельеф внутренней поверхности органа часто напоминает рисунок шагреневой кожи
Прободная язва на обзорной рентгенограмме желудка не выявляется. Для ее определения следует выполнить специальные методы – тугое наполнение или двойное контрастирование.
При полном разрушении стенки воздух выходит в брюшную полость и формирует жизнеугрожающее состояние. Чтобы не допустить патологию, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) или гастрография.
В последнее время преимущество в диагностике прободной язвы и рака желудка отдается зондовым методам. Они не приводят к облучению пациентов, поэтому являются безопасными.
Мы считаем, что зондовая гастродуоденоскопия при подозрении на язвенные дефекты или рак тонкого кишечника должна дополняться рентгеновским контрастированием. Чтобы аргументировать такое мнение, приведем в статье некоторые интересные факты, полученные при практической деятельности наших врачей-рентгенологов.
Рентген в диагностике прободной язвы
Язва прободная сопровождается наличием воздуха в брюшной полости. Его обнаружение при выполнении рентгенографии требует срочного хирургического вмешательства – резекции желудка или ушивания язвенного дефекта.
Исследование с помощью зонда (ФГДС) позволит увидеть только язвенный дефект слизистой оболочки, но определить его перфорацию в дистальной части сложно, так как в месте повреждения наблюдается скопление крови и инфильтративной жидкости. Только тяжелое состояние пациента позволит предполагать прободение стенки.
Рентгеновская гастроскопия с барием при прободении противопоказана, так как данный контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость он не рассасывается и провоцирует острый перитонит (воспаление брюшины).
Как на рентгене определить прободную язву
Рентгеновские признаки прободения желудка определяются на снимках симптомом серпа – скопление воздуха под правым куполом диафрагмы. Признаки с большой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у человека прободная эрозия кишечника, хотя клинических симптомов может и не быть.
Прицельные снимки луковицы двенадцатиперстной кишки: а – рельефная ниша; б – луковица на контуре
На качество рентген-исследования влияет объем воздушного содержимого брюшного полости. Незначительные его количества могут своевременно не обнаружиться, что направляет врача по ложному следу.
Другие синдромы перфорации кишки:
- Газовый пузырь в верхних отделах брюшной полости. Он смещается при положении на спине в подреберную область.
- В боковом положении пациента серповидное просветление располагается сверху под грудиной.
- Язва неясной этиологии вначале подтверждается потреблением шипучей воды. Образующийся газ выходит через отверстие и повторно обнаруживается на рентгенограмме.
- Для четкого контрастирования язвенного дефекта можно воспользоваться водорастворимым контрастом (гастрографин), но не барием. Контрастное вещество при перфорации стенки органа выйдет в брюшную полость. Достаточно 20 мл гастрографина для диагностики заболевания.
Если язва не обнаруживается после применения всех вышеописанных рентгенодиагностических методов, можно применить ФГДС, хотя на фоне спазматических сокращений зонд ввести в желудок проблематично. Рассчитывать на его информативность сложно, поэтому предлагаем изучить косвенные признаки прободения:
- При нагнетании воздуха аппаратом Боброва у человека усиливается боль.
- Синдром де Кервена – ограниченный спазм и повышенная перистальтика желудка наблюдается при язве на малой кривизне.
- Остаток взвеси контраста в полости органа через 6 часов после исследования за счет повышенного накопления слизи.
На основе вышеприведенной информации можно сделать заключение о том, что язва прободная при рентгеновском исследовании обнаруживается чаще. Почему-то врачи считают эзофагодуоденоскопию лучше при диагностике данной патологии, поэтому назначают ее чаще, чем гастрографию.
Рентгеновские признаки классической язвы:
- ниша при контрастировании;
- дефект наполнения при наличии инфильтративного вала;
- «указывающий перст» на стороне большой кривизны за счет спастического сокращения мышечных волокон;
- прохождение перистальтической волны через область повреждения.
Как при рентгенографии выявить рак желудка
Схема малого рака: а – исходная опухоль; б – при двойном контрастировании; в – при тугом наполнении
Язва желудка на снимке представляет собой нишу с узкой шириной и большой глубиной. Рак может представляться рентгенологически как дефект наполнения или как «плюс-тень».
Первым признаком, который позволит сделать предположение о наличии у пациента злокачественной опухоли, является дополнительная тень на фоне газового пузыря желудка при росте образования экзофитно (внутрь).
Чтобы подтвердить наличие патологической ткани в стенке желудка, при просвечивании врач наблюдает за стенкой органа. Рак формирует плотную ткань, через которую не проходит перистальтическая волна.
При выполнении зондовой гастродуоденоскопии можно обнаружить рак и взять биопсию тканей с патологического узла. Из-за данного свойства ФГДС при раке желудка считается более предпочтительным методом, чем контрастная гастрография. Рентген может выявить лишь рак кардиальной розетки, где отсутствует подслизистый слой и четко прослеживаются на снимках изменения при росте эндофитной опухоли.
При дозированной компрессии кардиальный рак проявляется следующими симптомами:
- неровность контура при тугом наполнении барием;
- симптом «шприца» — сужение просвета желудка при концентрическом росте опухоли;
- утолщение стенки при двойном контрастировании.
Вышеописанные признаки имеют разные степени выраженности: от неровного контура в несколько миллиметров до 4 см. Эти симптомы выявляются чаще всего, независимо от того, какой рак у человека.
Авторы и известные рентгенологи описывают триаду рентгеновских признаков опухоли кишечника:
- Дефект наполнения (при большом экзофитном образовании).
- Отсутствие перистальтики в месте патологии.
- Атипичный рельеф при двойном контрастировании.
Рак тела и верхнего отдела желудка лучше выявляется при наполнении желудка воздухом после прохождения контраста в нижележащие части желудочно-кишечного тракта. Рак приводит к деформации контура при тугом наполнении при эндофитном росте образования. Экзофитный рост новообразования обуславливает дефект накопления на рентгенограмме.
Итоговым результатом статьи следует считать решение о том, что язва и рак лучше выявляются при сочетании рентгена с эзофагогастродуоденоскопией. Уменьшать роль рентгенографии желудка с барием при выявлении язвенных дефектов и злокачественных опухолей не следует. Эндофитные (растущие внутрь стенки) формы рака рентгенография способна выявить раньше ФГДС.
Фото рентгенограммы: малая углубленная раковая опухоль с небольшим изъязвлением (указано стрелкой)
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА
Основные клинические симптомы (синдром «малых признаков» по А. И. Савицкому (1951) Немотивированная общая слабость, потеря аппетита вплоть до отвращения к некото рым пищевым продуктам (в первую очередь к мясному), желудочный дискомфорт, быстрое насыщение, чувство переполнения желудка, не резко выраженные болевые ощущения, беспричинное прогрессивное похудание, анемия, депрессия, потеря интереса к жизни, труду и окружающим. Боль не имеет постоянства, и какой либо закономерности, не бывает острой и сильной, она тупая, разлитая, нечетко локализованная.
Основные формы роста: экзофитная, эндофитная (подслизистый рост), инфильтративно-язвенная. Смешанные формы!
Экзофитная форма В начальной стадии напоминает полипообразное, не совсем правильной формы разрастание (то есть дефект наполнения), с умеренной ригидностью и отсутствующей способностью к моделированию. Подчас бывает трудно отличить от полипа (ФГС!). Вместе с тем, если дефектов несколько и они расположены изолированно – то это за полип. Если одиночный, с признаками дольчатости и тем более в нем депо (то есть изъязвление) – это опухоль.
Экзофитная форма В дальнейшем, по мере роста опухоли, при котором ее основной массив находится в желудке, появляется краевой или центральный (на рельефе) дефект наполнения, который имеет бугристые неровные контуры, с обрывом складок слизистой на границе с опухолью. Опухоль ригидная, как правило — мало- или безболезненная. При наличии изъязвлений могут быть депо бария неправильной форма, чаше не глубокие, то есть не достигающие основания опухоли. Контуры желудка в зоне расположения опухоли теряют нормальные очертания, становятся неравномерно зазубренными, ригидными. Просвет желудка уменьшается. Если поражение не затрагивает мышечные слой, то перистальтика сохраняется. Если перистальтика в зоне опухоли отсутствует, то это будет свидетельствовать о распространении опухолевой инфильтрации на мышечный слой.
Эндофитная форма Для данной формы характерно длительное отсутствие клинических признаков. Опухоль растет в подслизистом слое. Опухоль вызывает утолщение стенки, без заметного прорастания слизистой и серозы. Диагностировать в начальной стадии крайне трудно как рентгенологически, так и эндоскопически. Японцы в сомнительных случаях используют лапароскопию с биопсией под рентгеновским контролем. Роль УЗИ и КТ.
Эндофитная форма В начальной стадии может проявиться локальным ригидным утолщением складки слизистой или локальной сглаженности ее рельефа. При ограниченном поражения контура желудка появляется его выпрямленность и отсутствие в этой зоне перистальтики (симптом «плавающей дощечки» ).
Эндофитная форма По мере роста опухоли, то есть распространения вглубь и по длине, превалирующим симптомом будет симптом ригидности. Он будет проявляться в виде выпрямленности и втянутости контура, отсутствием перистальтики. Здоровые стенки образуют нависание над пораженным участком. При поражении субкардии появляется не расправляющийся каскадный перегиб. При локализации по малой кривизне она укорачивается и антральный отдел провисает. При локализации в области угла желудка он становиться выпрямленным. Характерен сглаженный или так называемый «застывший» рельеф слизистой, который не моделируется при пальпации. При пальпации характерен симптом соскальзывания.
Эндофитная форма При диффузном циркулярном поражении тела желудка или антрального отдела появляется симптом «ригидной трубки», для которого характерны плосковогнутые контуры с нависанием пограничных отделов. Обычно проявляется при тугом заполнении. При тотальном поражении проявляется так называемой микрогастрией.
Инфильтративно-язвенная форма При данной форме превалирует распад опухоли в плоском опухолевом инфильтрате, в первую очередь распространяющемся на слизистый слой. По мнению ряда авторов, это не особая форма рака, а фаза развития различных форм. Основной симптом – ниша или депо бария, чаще плоская, неправильной формы с неровными контурами и не выходящая за контур желудка. Ниша чаще располагается на фоне плоского, подчас трудно различимого дефекта наполнения, который может выглядеть на рельефе как участок хаотично сглаженного рельефа слизистой, а при исследовании на контуре – как несимметричный плоский вал. Как правило, пораженный участок желудка ригиден, втянут, перистальтика отсутствует.
Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака n n n В 10% крайне трудно. Клиника: при язве ведущим является местный симптом – боль, а при раке –общеклинические – слабость, похудание, снижение аппетита и т. д. Рвота 1: 1, кровавая 2: 1 (язва: рак) При раке чаще отсутствует предшествующий желудочный анамнез. Возраст. До 40 лет язва: рак — 3: 1. после 50 — 1: 1 Размеры: до 1 см превалируют доброк. , 2 -3 – поровну, более 4 см — к раку (старики!? ). Это из – за выраженности болевого синдрома и соответственно сроков обращаемости
Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака язвенноинфильтративный рак 1. Желудок натощак часто «мокрый», гипертоничный 2. Форма правильная, коническая или округлая на рельефе 3. Поперечник меньше глубины 4. Длинник поперек желудка 5. Симптом кольца – перешеек 6. Симметричный эластичный вал 7. Выходит за контур Сухой, нормо- или атоничный Не правильная Поперечник больше глубины Длиник вдоль желудка Может быть подрытость краев Несимметричный ригидный вал Не выходит за контур
Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака 8. Локальная пальпация резко болезненна Слабая разлитая болезненность или нет 9. Конвергенция часто, доходит до депо Реже, не доходит до депо 10. Слизистая желудка гиперпластина Чаще атрофична 11. Перистальтика сохранена Отсутствует
Рак кардиального отдела желудка 1. Дефект наполнения или дополнительная тень 2. Утолщение свода желудка. 3. Деформация, уменьшение или отсутствие газового пузыря 4. Сужение кардиального отдела пищевода и задержка прохождения бария. 5. «Удлиненный» абдоминальный отдел пищевода (м. б. неровность контуров) 6. Симптом обтекания 7. Симптом разбрызгивания 8. Злокачественная перестройка рельефа слизистой (хаотичность и неравномерная сглаженность) 9. Симптом зияния кардии (желудочно-пищеводный рефлюкс) 10. Увеличение угла Гиса (в норме 40 градусов, при опухоли до 90) 11. Укорочение малой кривизны 12. Зияние кардии при эндофитном раке
Стеноз привратника (по Тагеру) Раковый стеноз 1. Анамнез короткий 2. Расширение желудка умеренное 3. Пилорический канал симметричен, удлинен 4. Основание луковицы нависает над пилорическим каналом 5. Рельеф слизистой пилорического канала отсутствует 6. Обе кривизны гладкие или плоско вогнутые или слегка зазубрены Рубцово- язвенное сужение Анамнез длительный Резкое, подчас огромных размеров Ассиметричен, не удлинен Часто деформирована, не нависает Сохранен, может быть язв. ниша и конвергенция складок Одна укорочена, по другой могут быть карманообразные выпячивания
Стеноз привратника (по Тагеру) Раковый стеноз 7. Пальпируется безболезненное уплотнение (часто хрящевой плотности), соскальзывание. 8. Перистальтика полностью отсутствует в зоне поражения 8. Фарм пробы – спазмолитики, морфин отрицательны. 9. Кислотность понижена 10. Аппетита нет Рубцово- язвенное сужение Или ничего, или резко болезненное нечетко отграниченное уплотнение Может прослеживаться Положительные Повышена часто Часто сохранен
Задачи рентгенолога в диагностике рака желудка 1. Выяснить: есть или нет признаки опухолевого поражения 2. Определить основной характер роста 3. Установить внутренние границы, то есть распространенность опухоли внутри желудка (перистальтика, эластичность стенок, нависание) 4. Определить распространение за пределы желудка (подвижность, расстояние желудка до позвоночника) 5. Выявить наличие местных осложнений ( стенозы, перфорация) 6. Определить возможные дополнительные обследования и показания к ним
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
25
26 27
28 29
30
